Prescription de l`éducation - rlm

PRESCRIPTION DANS LE CADRE D’UN
TRAJET DE SOINS DIABÈTE DE TYPE II
PRESCRIPTION DANS LE CADRE D’UN
TRAJET DE SOINS DIABÈTE DE TYPE II
Vignette patient
Vignette patient
Education au diabète
Pour les patients n’ayant
PAS ENCORE REÇU d’éducation de départ.
Education au diabète
Pour les patients n’ayant
PAS ENCORE REÇU d’éducation de départ.
 Education de départ à domicile (5 x 30 min)
 Education de départ à domicile (5 x 30 min)
 Education de départ via 1 centre de convention,
UNIQUEMENT en raison d’une situation médicale
complexe ou d’un manque d’éducateur en 1ère ligne
 Education de départ via 1 centre de convention,
UNIQUEMENT en raison d’une situation médicale
complexe ou d’un manque d’éducateur en 1ère ligne
Pour les patients ayant
DÉJÀ REÇU l’éducation de départ
Pour les patients ayant
DÉJÀ REÇU l’éducation de départ
 Education complémentaire (maximum 5 x 30 min)
Nombre : ………. x 30 min
 Education complémentaire (maximum 5 x 30 min)
Nombre : ………. x 30 min
Séances à réaliser dans les 365 jours qui suivent
la première prestation d’éducation de départ
Séances à réaliser dans les 365 jours qui suivent
la première prestation d’éducation de départ
 Education de suivi (maximum 2 x 30 min /an)
Nombre : ………. x 30 min
 Education de suivi (maximum 2 x 30 min /an)
Nombre : ………. x 30 min
 Education supplémentaire, en cas de problème
(contrôle insuffisant, changement de traitement...
(Maximum 4 x 30 min/an)
Nombre : ………. x 30 min
But :
.........................................................................................
..........................................................................................
.........................................................................................
 Education supplémentaire, en cas de problème
(contrôle insuffisant, changement de traitement...
(Maximum 4 x 30 min/an)
Nombre : ………. x 30 min
But :
.........................................................................................
..........................................................................................
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 Education pour le renouvellement du glucomètre
(possible après 3 ans ; 1 séance de 30 min)
 Education pour le renouvellement du glucomètre
(possible après 3 ans ; 1 séance de 30 min)
Renseignements (facultatif)
Renseignements (facultatif)
HbA1c :
Traitement suivi :
HbA1c :
Traitement suivi :
Remarques :
Remarques :
Cachet du médecin prescripteur :
Cachet du médecin prescripteur :
Date :
Signature :
Date :
Signature :