Lorraine FERRER

Prise en Charge des
BRADYCARDIES
aux Urgences.
Définition
La Bradycardie est définie par une fréquence cardiaque
inférieure à 60 battements / minute.
La bradycardie est dite absolue si la fréquence cardiaque
est inférieure à 40 battements / minute.
Diagnostic clinique.
Diagnostic par la prise du pouls.
Les bradycardies sont parfois asymptomatiques et
découvertes lors d’un ECG effectué à titre systématique.
Dans les autres cas la bradycardie est symptomatique:
- Malaise ou syncope de Stocke Adams.
- Insuffisance cardiaque.
- Symptomatologie d’effort : perte de connaissance,
dyspnée, douleur thoracique ….
- Manifestation d’insuffisance circulatoire cérébrale.
Étiologies
Causes intrinsèques de dysfonction:
- Dégénérescence idiopathique (due à l’âge).
- Nécrose myocardique.
- Maladie infiltrante : Sarcoïdose, Amyloïdose,
Hémochromatose.
- Collagénose : sclérodermie, Lupus érythémateux.
- Remplacement Valvulaire
- Maladie génétique.
- Maladie infectieuse: Endocardite, maladie de Chagas.
Étiologies
Causes extrinsèques de dysfonction:
- Stimulation du système autonome para sympatique.
- Syncope ou malaise vaso vagal.
- Hypersensibilité du sinus carotidien.
- Causes médicamenteuses: β bloquant, Inhibiteur Calcique,
Clonidine, Digoxine, Amiodarone ……
- Hypothyroïdie.
- Hypothermie.
- Syndrome d’apnée du sommeil.
- Hypertension intracrânienne.
- Trouble hydro électrolytique: Dyskaliémie.
Classification
Dysfonction sinusale.
- Paroxystique : ondes P normales régulières avec
disparition brusque d’une onde P : Bloc sino atrial BSA.
- Permanente:
ondes P normales < 60/ minutes ⇒ Bradycardie sinusale
onde P anormales, négatives en D2 D3 aVF + PR court
⇒ arrêt sinusal + échappement jonctionnel.
onde P non visibles + rythme ventriculaire lent
⇒ arrêt sinusal + échappement ventriculaire.
Classification
Bloc Auriculo Ventriculaire.
- Toutes les ondes P conduisent + espace PR > 0,20 sec ⇒ BAV I
- Certaines ondes P ne conduisent pas ⇒ BAV II.
QRS irréguliers et une onde P bloquée de temps en temps:
⇒Allongement de l’espace PR : Périodes de Luciani Wenckebach.
⇒ Espace PR constant : Mobitz II
QRS réguliers rapport constant entre P et QRS : ⇒ BAV II 2/1, 3/1 ….
- Pas de relation entre P et QRS ⇒ BAV III.
Bradycardie Sinusale
Signe ECG :
- Fréquence cardiaque < 60/ min.
- Rythme sinusal régulier avec chaque onde P
suivie d’un QRS non modifié.
- Espace PR < 0,20 sec.
Complique 25 à 40 % des IDM
Parfois associée à une hypotension : Syndrome de Bezold
Jarish.
Bradycardie Sinusale
Mécanisme :
- Avant 6 heures:
hypertonie vagale
prédisposant aux troubles
du rythme ventriculaire.
- Après 6 heures:
transitoire, dysfonction du
nœud sinusal , non
péjorative.
Bradycardie sinusale
Hypothermie.
Bradycardie sinusale.
T°< 32° C.
Onde J d’Osborne.
T° < 28°C
Bloc Auriculo Ventriculaire
Les BAV sont liés à une altération de la conduction au
niveau du nœud auriculo ventriculaire, du faisceau de His
ou de ses branches.
Plusieurs types de BAV existent en fonction des
caractéristiques électro cardiographiques.
BAV du premier degrés
BAV I : correspond à un simple ralentissement de la
conduction atrio ventriculaire et s’exprime par un
allongement de l’intervalle PR au delà de 0, 20 seconde.
Le plus souvent sans traduction clinique.
Incidence 63/10000.
BAV du premier degrés
Mécanisme:
Trouble de la conduction
nodal : ralentissement
de la vitesse de
l’influx.
BAV du premier degrés
Ralentissement au niveau du nœud atrio ventriculaire.
Nœud Sinusal
Oreillette onde P
Nœud AV
Ventricule QRS
BAV du premier degrés
A.4-1
BAV du deuxième degrés.
Le BAV II est défini par la présence d’ondes P non suivies
par une réponse ventriculaire.
Il existe 2 types de BAV II:
- onde P bloquée de manière périodique après un
allongement progressif de l’espace PR: Mobitz I ou
période de Luciani Wenckebach.
- onde P bloquée de manière inopinée sans modification
de l’espace PR : Mobitz II. Il peut aussi exister un rapport
constant entre les onde P bloquée et les ondes suivies de
QRS : 2/1, 3/1, 4/1 ……
BAV du deuxième degrés.
Mécanisme:
- Mobitz I ⇒ atteinte AV,
ralentissement de la
conduction de l’influx
habituellement terminée
par une rupture isolée de
la conduction.
- Mobitz II ⇒ interruption
intermittente de la
conduction de l’excitation
au niveau du nœud AV,
blocage en dessous ou au
dessus du faisceaux de His
BAV du deuxième degrés.
Mobitz I ou Luciani Wenckebach
Nœud sinusal
Oreillette onde P
Nœud AV
Ventricule QRS
BAV II Luciani Wenckebach
BAV du deuxième degrés
Mobitz II
Nœud Sinusal
Oreillette onde P
Nœud AV
Ventricule QRS
BAV II Mobitz 2
BAV du troisième degrés.
Correspond à une interruption complète de la conduction
auriculo ventriculaire.
Classiquement responsable d’une syncope de Stocke
Adams avec parfois évolution vers un arrêt cardio
respiratoire.
Il complique fréquemment un infarctus du myocarde, de
façon péjorative lors d’atteinte inférieure ou septale.
Incidence 1,1/ 10000.
BAV du troisième degrés.
Mécanisme: interruption
complète de la conduction
de l’excitation au niveau du
nœud AV
⇒ Blocage au dessus du
faisceaux de His: QRS fins.
⇒ Blocage en dessous du
faisceaux de His: QRS
élargis.
BAV du troisième degrés.
Séparation complète des oreillettes et des ventricules:
rythme de remplacement bas situé, identifiable par des
QRS larges.
Nœud sinusal
Oreillette onde P
Nœud AV
Ventricule QRS
BAV du troisième degrés.
Bloc sino auriculaire.
Il existe normalement un délai entre la dépolarisation
sinusale et le début de l’onde P, correspondant à la
conduction sino auriculaire. Celle ci n’est pas visible sur
l’ECG de « surface ».on désigne sous le terme de BSA les
déficiences de la conduction sino auriculaire.
Cette anomalie se traduit à l’ECG par des modifications
de l’intervalle entre les ondes P, l’espace PR restant
normal.
Bloc sino auriculaire.
Interruption intermittente
ou persistante de la
formation de l’excitation
dans le nœud sinusal.
Remplacement par un
rythme nodal ou
jonctionnel ou
ventriculaire.
Bloc sino auriculaire.
Pause avec absence d’onde P.
Nœud sinusal
Oreillette onde P
Nœud AV
Ventricule QRS
Bloc sino auriculaire.
Bloc sino auriculaire.
Il existe plusieurs formes ECG de BSA:
-BSA 2ème degré type Wenckebach: absence d’onde P
sinusal lors de raccourcissement de l’intervalle PP, la durée
de la pause < 2 x l’intervalle PP de base.
-BSA 2ème degrés de type Mobitz: pause auriculaire, avec
intervalle PP constant et une durée de pause = 2 x
intervalle PP.
-BSA 2/1, 3/1 : pause auriculaire dont la durée est un multiple
exact de l’intervalle
-BSA 3ème degré: absence de plusieurs onde P sinusale, avec
une durée de pause > 2 x intervalle PP
Prise en charge des
Bradycardies
Prise en charge des
Bradycardies
Bradycardie
bien supportée ⇒ Respect.
Mais attente armée !!!
- Surveillance: pouls, TA , conscience …
- Préparation :ATROPINE et EES
Traitement de la cause : dyskaliémie,
Syndrome coronarien, intoxication …..
Prise en charge des
Bradycardies
Bradycardie
mal supportée:
- Collapsus.
- Fc < 40 / minute
- Trouble de la conscience
- Signe de choc.
⇒ TRAITEMENT
Prise en charge des
Bradycardies
Médicamenteux:
- Atropine 0,5 mg : bolus de 0,5 mg toutes les 2 à 3
minutes sans dépasser 3 mg ⇒ accélère le rythme nodal
sino auriculaire, améliore la conduction auriculo
ventriculaire.
- Isoprénaline: 5 ampoules dans 250 ml de G 5%
améliore la conduction auriculo ventriculaire et accélère la
fréquence du foyer d’échappement ventriculaire, mais pro
arythmogène et risque de majoration des phénomènes
ischémiques ⇒ non recommandée actuellement.
Prise en charge des
Bradycardies
Médicamenteux:
- Dopamine: effet inotrope positif (↑contractilité) et
chronotrope positif (↑ rythme) à forte dose, mais
également pro arythmogène et augmente la consommation
en O2 du myocarde.
- Adrénaline: effet inotrope (contractilité),
chronotrope (rythme) , dromotrope (conductibilité),
bathmotrope (excitabilité) positif, mais pro arythmogène.
⇒ Recommandées en 2ème intention.
Prise en charge des
Bradycardies
Entraînement Electro Systolique Externe:
- Électrode antérieure placée à l’intersection du 5ème
espace intercostal gauche et de la ligne médio claviculaire,
électrode postérieure latéro vertébrale gauche en regard de
la région cardiaque.
- Fréquence cardiaque entre 60 et 70 bpm.
- Augmenter l’intensité jusqu’à la plus faible intensité
efficace ⇒ 50 à 120 mA.
Prise en charge des
Bradycardies
Entraînement Electro Systolique Externe:
- objectif ⇒ restaurer une hémodynamique efficace.
⇒ vérifier la « capture » sur le scope :
chaque QRS précédé d’un spike.
- nécessite le plus souvent une sédation : Morphinique,
Kétamine, MEOPA ……
Prise en charge des
Bradycardies
Traitement de la cause:
- Syndrome coronarien aiguë.
- Dyskaliémie.
- Intoxication.
- Hypothermie.
- ……………..
Administrer O2 en fonction SpO2
Monitorage ECG- Scope
2 VVP
LVA et VA si détresse
ATROPINE 0,5 mg IV
OUI
Efficace ?
Signe d’intolérance
PA < 90 mmHg
Fc < 40 bpm
Choc cardiogénique
NON
OUI
EESE disponible ?
NON
NON
Risque d’ asystole ?
OUI
NON
EESE
1ère intention : ATROPINE 0,5 mg IV
à répéter toutes les 2 à 3 min sans dépasser
3 mg
2ème intention: DOPAMINE 2 à 10 µg/kg/min
3ème intention : ADRENALINE 2 à 10 µg/kg/min
NON
Efficace ?
Transfert dans un service de cardiologie interventionnelle.
OUI