Dyspnée: aspect médico
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Les troubles respiratoires La dyspnée Aspects médico-thérapeutiques Aspects médico-thérapeutiques Les opiacés Opiacés: mécanisme d’action • Action sur le centre respiratoire æ sensibilité centre respiratoire à ä pCO2 et æ pO2 æ réponse ventilatoire æ sensation de manque d’air • ? Action sur la fonction cardiovasculaire æ F.C. + æ T.A. (vasodilatation périphérique) • ? Action sur l’état cognitif Effet sédatif + anxiolytique Bourke ,J Physiol 1989; 419: 509 Opiacés: efficacité Jennings , Thorax 2002; 57: 939 Opiacés : efficacité (2) Efficacité chez le patient atteint d’un cancer Sources Population Type d’études Résultats Bruera 1993 Ann Int Med; 119: 906 10 C. pulmonaire RCT vs placebo Double aveugle + cross over (5 j) Effet + 45 ‘ Mazzocato 1999 Ann Oncol; 10: 1511 9 C. avancé RCT vs placebo Double aveugle + cross over (2 j) Effet + 45 ‘ Ben Aharon, JCO 2008; 26: 2396 Opiacés: dépression respiratoire « Elle s’est mise à respirer irrégulièrement, elle s’est agitée, ils sont venus avec une piqûre et elle est morte tout de suite après … » Opiacés: dépression respiratoire (2) Etude prospective non randomisée 27 patients atteint de cancer, BPCO, SLA et souffrant de dyspnée § 1 groupe opiacé naïf § 1 groupe sous opiacés puissants pour douleur ou dyspnée. Mesure EVA dyspnée, FR, pCO2,, SaO2 au T0, 15, 30, 60 et 90’ après l’administration d’un opioïde à action brève pour dyspnée. Réduction de la dyspnée (p < 0,001) Réduction de la fréquence respiratoire (p < 0,0001) Pas de changement significatif pCO2,, SaO2 Clemens, J Palliat Med 2008; 11: 204 Opiacés: dépression respiratoire (3) A redouter si doses excessives ê pO2 et é pCO2 précédée par somnolence, hypoventilation, ê fréquence respiratoire Opiacés: choix de la molécule • • Quelques publications isolées • Hydromorphone • Fentanyl Aucune information disponible • Oxycodone • Buprénorphine Opiacés: modalités pratiques Posologie initiale • Patient opiacé naïf 2,5 à 5 mg po / 4 h • Patient sous morphinique + 25 à 50 % de la dose antalgique • ! Surdosage c°patient âgé, insuffisant rénal, BPCO sévère • Administration régulière si caractère continu Administration à la demande si caractère intermittent ! Doses plus faibles que celles utilisées pour soulager une douleur Opiacés: modalités pratiques (2) Dose de réserve • 10 % de la dose totale de 24 h, max. toutes les 4 heures Adaptation de la posologie • + 25 à 50 % de la dose totale antérieure (Allard 1999) Titrer selon la réponse obtenue et la fréquence respiratoire Opiacés: modalités pratiques (3) Voie d’administration • • Privilégier la voie orale avec passage possible à la forme retard (Abernethy 2003) Réserver la voie sous cutanée ou intraveineuse aux situations d’urgence, aux troubles de la déglutition et du transit 30 mg morphine po = 15 mg sous cutané = 10 mg iv Opiacés: cas clinique • Femme de 68 ans • Hypernéphrome généralisé Lymphangite pulmonaire • Dyspnée au moindre effort • Opiacé naïve Administration d’un opiacé ? • Solution orale de morphine (Oramorph®) • 2,5 à 5 mg toutes les 4 h ou éventuellement à la demande • Laxatif (et antiémétique) Opiacés: cas clinique (2) • Femme de 68 ans • Hypernéphrome généralisé Lymphangite pulmonaire • Dyspnée au moindre effort • FG < 30 ml/minute • Opiacé naïve Administration d’un opiacé ? • Solution orale de morphine (Oramorph®) • 2,5 mg toutes les 6 h ou éventuellement à la demande • Laxatif (et antiémétique) Opiacés: cas clinique (3) • Femme de 68 ans • Hypernéphrome généralisé Lymphangite pulmonaire • Dyspnée persistante malgré 5 mg de solution orale de morphine toutes les 4 h Adaptation de l’opiacé ? • Solution orale de morphine (Oramorph®) • 7,5 à 10 mg toutes les 4 h • En réserve: 5 mg, maximum toutes les 4 heures Opiacés: cas clinique (4) • Femme de 68 ans • Hypernéphrome généralisé Lymphangite pulmonaire • Dyspnée soulagée par 10 mg de solution orale de morphine toutes les 4 h Adaptation de l’opiacé ? • Comprimé de morphine à libération retard (MS Contin® 10 mg) • 30 mg toutes les 12 h • En réserve: 6 mg, maximum toutes les 4 heures Opiacés: cas clinique (5) • Femme de 68 ans • Hypernéphrome généralisé Métastases osseuses Lymphangite pulmonaire • Douleur bien soulagée par Durogésic 50 μgr/h (= ± 120 mg morphine po /24h) • Dyspnée au moindre effort Adaptation de l’opiacé ? • Poursuite du Durogésic • Solution orale de morphine (Oramorph®) • 5 à 10 mg toutes les 4 h ou éventuellement à la demande Opiacés: cas clinique (6) • Femme de 68 ans • Hypernéphrome généralisé Lymphangite pulmonaire • Dyspnée habituellement soulagée par la prise de 20 mg de solution orale de morphine toutes les 4 heures • Crise de dyspnée après une mobilisation Adaptation de l’opiacé ? • Ampoule de sulfate de morphine (10 mg/ml) 6 mg morphine sous cutané immédiatement • Poursuite de la solution orale de morphine 20 mg toutes les 4 heures • Anticiper la survenue d’une nouvelle crise avec 12 mg de solution orale de morphine (45 min avant mobilisation) Opiacés: aérosol Mécanisme d’action - Action sur les récepteurs morphiniques alvéolaires - < 15 % résorption systémique Efficacité sur la dyspnée de 5 à 30 mg de morphine nébulisée Farncombe 1994 Palliat Med; 8: 306 Posologie - A diluer dans 2 à 3 ml sérum ϕ - 2,5 à 10 mg par 4 h - ä 25 - 50 % Toxicité - Toxicité systémique réduite - Bronchospasme (conservateur) - Gout amer, picotements … Opiacés: aérosol (2) Sources Population Type d’étude Résultats Davis 1996 Palliat Med; 10: 64 79 Cancer RCT versus placebo Double aveugle 2 jours Pas de différence Noseda 1997 Eur Resp 10; 1079 17 Cancer (3) RCT versus placebo Double aveugle (10/20 mg) 4 jours Pas de différence Grimbert 2004 Rev Mal Resp; 21: 1091 12 Cancer RCT versus placebo Double aveugle + cross over 2 jours Pas de différence Aspects médico-thérapeutiques Les benzodiazépines Benzodiazépines: efficacité 7 études randomisées contrôlées : cancer (3) + BPCO (4) Navigante (non publiée) 63 (2 exclus) Cancer RCT vs morphine Double aveugle Midazolam (8 mg/jour) Effet + (ns) Harrison 2004 MSc thesis (non publiée) 26 (9 exclus) Cancer RCT vs placébo Double av + cr. over (5 j) Lorazépam (1 mg/j) Pas d’effet Navigante 2006 101 (31 exclus) J Pain Sympt Manag; 31: 36 Cancer RCT simple aveugle 1. Morphine + midazolam 2. Morphine 3. Midazolam Effet 1 > 2 > 3 (ns) Simon , Cochrane 2011: issue 3 Benzodiazépines: efficacité (2) Conclusion 1. Aucun effet significatif sur la dyspnée 2. Pas d’effet préventif sur l’apparition de la crise de dyspnée 3. Toxicité (somnolence) : Morphine > BZD > placebo 4. Pas ≠ liée au type de BZD, dose, voie, fréquence, durée de tt … Simon , Cochrane 2011: issue 3 Benzodiazépines: modalités pratiques Indications Etat anxieux ou dépressif associé 2. Crise de panique respiratoire 3. Symptôme réfractaire 1. Alprazolam Lorazépam Chlorazépate Diazépam Midazolam 0,25 à 1 mg 0,5 à 2 mg 5 à 10 mg 2,5 à 10 mg 10 - 60 mg po po, sc, iv po, sc, iv po, ir, iv sc, iv cont par 6 à 8 h par 6 à 8 h par 8 à 12 h par 8 à 12 h par 24 h Benzodiazépines : détresse respiratoire Indications • Gêne respiratoire intolérable et constante au repos • Anxiété intense face à l’impression d’une mort imminente • Tachypnée (FR > 28 respirations/min) • Effort marqué pour prononcé 2 à 3 mots • Attention obnubilée par un besoin d’air • Tirage intercostal et sus-claviculaire • Agitation quasi constante accompagnée ou non d’une confusion, d’un encombrement respiratoire, d’une cyanose Traitement symptomatique Les corticoïdes Corticoïdes: modalités pratiques Mécanisme d’action § Effet anti-inflammatoire (décompression) Effet bronchodilatateur § Euphorie, stimulation de l’appétit ... Indications 1. Lymphangite 2. Bronchospasme 3. Pneumonie post-radique 4. Compression des V.A.R.S 5. Syndrome cave supérieur Corticoïdes: modalités pratiques (2) Choix de la médication et de la posologie • • Méthylprednisolone (po, iv) • 40 à 120 mg/ 24 h à 4 à 32 mg/ 24 h Dexaméthasone (po, sc, iv) 0,75 mg dexaméthasone = 4 mg méthylprednisolone • 5 à 15 mg/ 24 h à 1 à 5 mg/ 24 h • ? Escalade de dose (25 à 100 mg/ 24 h) Privilégier les fortes doses durant de courtes périodes Aspects médico-thérapeutiques L’oxygène Oxygène: efficacité Source Population Etude Résultat Philip 2006 J Pain Symptom Manage; 32: 541 51 cancer 17 Sa O2 < 90 % RCT vs AC 4 l/min Pas d’effet RCT vs AC 4 l/min Pas d’effet Abernathy 2010 Lancet 4; 376: 784 239 (64 % cancer) RCT vs AC PaO2 >55 mmg Hg 2 l/min Pas d’effet Ahmedzai 2004 Br J Cancer; 90: 366 12 cancer Sa O2 > 90 % Effort (marche) RCT vs AC 8-10 l/min Pas d’effet Bruera 2003 Palliat Med; 17: 659 33 cancer SaO2 > 90 % Hb > 10 gr% RCT vs AC 5 l/min Pas d’effet Bruera 1993 Lancet; 342: 13 14 cancer Sa O2 < 90 % RCT vs AC 5 l/min Effet + Booth 1996 38 cancer Am J Resp Crit Care Med; 153: 1515 6 Sa O2 < 90 % Oxygène : efficacité (2) é Survie chez le patient BPCO avec paO2 < 55 mm Hg Si > 16 heures sur 24 h (y compris durant la nuit) Oxygène : modalités pratiques Indication 1. Hypoxie (SaO2 < 90 %) 2. Test thérapeutique + (pO2 > 60, SaO2 > 90 %) Lunettes nasales préférables Toxicité • • • Dépendance psychologique (peur du manque) Sécheresse de bouche ! Carbonarcose (BPCO) • PCO2 < 50 : 3 à 5 litres / minute • PCO2 > 50 : 1 à 2 litres / minute ! Ne pas s’en contenter en se disant « j’ai fait quelque chose » Aspects médico-thérapeutiques LES ANTICHOLINERGIQUES Anticholinergiques: introduction Symptomatologie durant les 48 dernières heures de vie Bruits respiratoires anormaux Troubles urinaires Douleur Agitation Dyspnée Nausée et vomissement Transpiration Mouvement clonique, spasme Confusion 56 % 53 % 51 % 42 % 22 % 14 % 14 % 12 % 9% Lichter, J Palliative Care 1990; 6 : 7 Anticholinergiques: introduction (2) Prévalence: 41 à 92 % des patients en fin de vie Délai médian: 57 (± 23) h avant le décès Origine de l’encombrement respiratoire • • • Sécrétions salivaires et bronchiques Œdème pulmonaire Aspiration de solide et de liquide Facteurs de risque § § Cancer du poumon Agonie de longue durée Bennett. Palliative Medecine 2002; 16: 369 Kass. J Pain Symptom Manage 2003; 26: 897 Anticholinergiques: efficacité Mécanisme d’action æ sécrétions salivaires et respiratoires Effet broncho-dilatateur Efficace dans 2/3 des cas [ 48 à 92 % ] • 1/2 réponse précoce (< 4 h) 1/2 réponse tardive • Sécrétions oro-pharyngées > bronchiques ? Surinfection, œdème pulmonaire, aspiration • Prévient l’apparition de nouvelles sécrétions ! N’assèche pas les sécrétions déjà présentes Bennett, Palliative Medecine 2002; 16: 369 Kass, J Pain Symptom Manage 2003; 26: 897 Anticholinergiques: choix de la médication Choix de la médication et posologie Voie Posologie Hyoscine sc, iv Scopolamine ® (0,25 mg/1 ml) 0,25 à 0,5 mg/ 4 h Glycopyrronium Robinul ® (0,2 mg/1 ml) sc, iv 0,2 à 0,4 mg/ 4 h Atropine (0,5 mg/ 1 ml) sc, iv 0,25 à 0,5 mg/2 à 4 h Butylhyoscine Buscopan ® (20 mg/1 ml) sc, iv 5 à 10 mg/ 4 à 6 h Anticholinergiques: toxicité Toxicité Rétention urinaire Constipation Sécheresse buccale Troubles de l’accommodation (mydriase) Modification du rythme cardiaque dose dépendant • Bradycardie à faible dose – Tachycardie à dose élevée • Robinul < Scopolamine Toxicité neurologique centrale • Scopolamine : sédation, confusion, agitation paradoxale • Atropine : Agitation, confusion • Robinul : Pas de toxicité centrale Anticholinergiques: modalités pratiques (2) Mesures associées • Réduction de l’apport hydrique Arrêt des fluidifiants (mucolytiques) Drainage postural (position semi-assise, décubitus ¾ latéral) Aspiration naso-pharyngée et/ou bronchique (à évaluer) Discussion d’un traitement par furosémide • Information et soutien des proches • • • • Bennett, Palliative Medecine 2002; 16: 369 Anticholinergiques: aspiration bronchique Utile en cas d’échec ou avant l’introduction des anticholinergiques ! Acte traumatique, parfois vécu comme une agression ! L’aspiration appelle l’aspiration Anticholinergiques: introduction (3) Vécu des proches face à l’encombrement respiratoire 0 (pas du tout stressant) 0 % des proches • 1 4,6 % • 2 15 % • 3 26 % • 4 (très stressant) 52 % • Étude rétrospective (n = 208 proches) Morita. J Pain Symptom Management 2004; 27: 98 Aspects médico-thérapeutiques LES ANTITUSSIFS Antitussifs : introduction Incidence • 50 % des cancers terminaux • 80 % des cancers pulmonaires Physiopathogénie • Réflexe visant à éliminer des voies respiratoires du matériel étranger ou des sécrétions excessives • > stimulation des nerfs sensitifs V.A.R supérieure et inférieure, cavum, oreille, plèvre, oesophage à nerf vague à centre de la toux à réflexe moteur = inhalation d’air à fermeture de la glotte ä pression thoracique à expiration brutale sous pression Souvent corrélée à l’insomnie, la fatigue, les nausées, la douleur … Antitussifs : traitement étiologique • Infection aigue ou chronique • Antibiotique Bronchodilatateur, corticoïde • Insuffisance cardiaque G • Diurétique, IEC, β- bloquant • Fausse déglutition • • Interruption du médicament • Epanchement pleural • Asthme et BPCO • • IEC Positionnement, adaptation de la texture alimentaire • Drainage pleural • Reflux gastro-instestinal • IPP, métoclopramide, positionnement • Ecoulement nasal postérieur • Décongestionnant, antihistaminique, corticoïde Derek , Oxford Textbook of Palliative Medicine 2004, pp. 899 Antitussif: traitement symptomatique Toux grasse productive - Humidification de l’air inspiré - Nébulisation sérum φ - Mucolytique - Aérosol de bronchodilatateur - Drainage postural, kiné Toux grasse et non productive - Antitussif - Anticholinergique - Aspiration Toux sèche irritative - Antitussif - Corticoïde - Aérosol d’anesthésique local Antitussifs : opiacés Codéine, morphine, oxycodone, hydromorphone, méthadone et dextrométhorphane (antag. NMDA) Pas de données suffisantes pour recommander une molécule Si opioïde administré pour une douleur ou une dyspnée: • • • ä 25 à 30 % posologie de départ Association 2 morphiniques ≠ Effet synergique dextrométhorphane • Codéine • • • 10 à 20 mg – DA : 4 heures ! Métaboliseur lent Sédation, nausées, constipation … • Dextrométhorphane • • 10 à 15 mg – DA : 4 à 6 heures Peu de sédation, nausées … Antitussifs : anesthésiques locaux Quelques report case encourageants • Lingerfelt 2007, Support Oncol; 5: 301 • Burns 2000, Hosp Pharm; 35: 1349 Mécanisme d’action inconnu • ? Action sur les récepteurs alvéolaires juxta-capillaires Posologie • Bupivicaine 0,25 % 5 ml ttes 4 - 8 h • Lidocaine 2 % 5 ml ttes 4 – 6 h • Nébulisation à faible débit Toxicité • Bronchospasme (? conservant) - CI asthme • Fausse déglutition - Eviter alimentation < 30 à 60’ • Mauvais goût, raucité de la voix Aspects médico-thérapeutiques Les hémostatiques Hémostatiques: introduction Est-ce une hémoptysie ? Un rejet par la bouche de sang provenant des voies aériennes sous-glottiques Quel est son degré de gravité ? 1. L’importance du saignement (! > 50 à 100 ml) 1 cuillère à soupe = 10 ml 2. Un contexte d’insuffisance respiratoire La mort est causée par l’asphyxie du patient et non par un choc hémorragique Hémostatiques: introduction Épidémiologie • 20 à 25 % des cancers du poumon • < 5 % hémoptysie massive • 0,007 % hémoptysie unique et mortelle Étiologie • 47 à 70 % > cancer du poumon • Cancer primitif > métastases pulmonaires • Carcinome carcinoïde > autres histologies • ä risque si surinfection pulmonaire (abcès, aspergillose…), bronchectasies, embolie pulmonaire Hémostatiques : modalités pratiques Hémoptysie modérée et répétée • Hémostatique oral • Acide tranexamique 1gr suivi par 500 mg po ou iv / 8 h • Radiothérapie (> 80 % réponse), embolisation … • Arrêt des anticoagulants, anti-agrégants, AINS … • Support psychosocial Hémoptysie massive • Définir le projet thérapeutique Prévoir un protocole de sédation • Positionnement (décubitus contro-latéral), présence ….
