Troubles respiratoires et détresse respiratoire en fin de vie
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Troubles respiratoires et détresse respiratoire en fin de vie Dusp 2017 Dyspnée • Sensation subjective de manque d’air ou d’inconfort respiratoire. • 50 pour cent des patients sont dyspnéiques en fin de vie . Source d’angoisse • Pour le patient • Pour ses proches • Pour l’équipe soignante • Angoisse pour le patient:exemple de Madame L • Angoisse pour les proches • Anticiper à chaque fois que cela est possible Evaluation clinique • En soins palliatifs, souvent, la seule clinique nous oriente dans la conduite à tenir • Observation: regarder le patient calmement se présenter créer un climat de confiance Evaluation clinique:observation • Dyspnée de repos ,d’effort,orthopnée • Dyspnée inspiratoire(laryngée ou trachéale haute +oucornage) • Dyspnée expiratoire(+ ou -sifflement des dyspnées bronchiques) • Tirage sus sternal,intercostal(mise en jeu des muscles respiratoires accessoires) • Cyanose:coloration bleue violacée de la peau et des muqueuses, Pâleur • + ou – saturomètre(facteur objectif) Evaluation clinique:Interrogatoire • • • • • Pendant l’observation Si le malade peut parler malgrè sa dyspnée Parfois les choses s’arrangent! Antécédents Savoir à quel stade de la maladie on est: fondamental(chimiothérapie la semaine dernière , arrêt de tout traitement étiologique ….) • Ecouter le patient(parfois il parlera de ses directives anticipées..nous dira de voir avec sa personne de confiance…ses proches…) • Parfois aide des proches,étude du dossier médical si disponible Evaluation clinique:examen physique • Fréquence respiratoire:(fréquence des mouvements respiratoires par minute.) • Trop lente:bradypnée (<15/mn) • Pauses? • Trop rapide:polypnée superficielle(>25/mn) Examen physique:auscultation • Murmure vésiculaire:bruit normal de la respiration(aboli?diminué?bruits surajoutés?) • Râles crépitants (fin d’inspiration):pneumonie,oedeme pulmonaire,fibrose interstitielle…. • Râles sous crépitants (aux deux temps):pneumonie,poumon cardiaque,bronchite chronique • Ronchus et sibilance:pathologie bronchique,DDB,asthme • La Bouche Examen physique:signes associés • Sueurs,douleur,expectoration(aspect?) • Température • Quand on a fait cet examen dans le calme>>lien avec le patient ,ses proches • Quand on a fait cette évaluation clinique on doit savoir si le patient est gêné par sa dyspnée ou si c’est le médecin ou ses proches? Evaluation paraclinique • Examens paracliniques à discuter au cas par cas: • Selon faisabilité,avec l’accord du patient • À condition qu’il y ait un impact sur la prise en charge(l’occasion d’une discussion collégiale…): • Ecg,biologie,radio poumon,échographie au lit du patient,scanner,gazométrie:très peu,oxymétrie Evaluation • A renouveler régulièrement • Passages fréquents • Information claire au patient(en ayant appris ce que l’on pense qu’il peut entendre) et à ses proches ETIOLOGIE de la dyspnée • Parfois altération préexistante de la fonction respiratoire(BPCO,Asthme,Insuffisance cardiaque…maladie neurologique) • Evolutivité d’une maladie tumorale:lésions pulmonaires primaires ou secondaires,lymphangite carcinomateuse,épanchement pleural*,syndrome cave supérieur*…dyspnée inspiratoire bruyante des tumeurs ORL…. • Œdème pulmonaire (insuffisance cardiaque?) • Pneumopathie • Iatrogène(fibrose pulmonaire post radiothérapie,toxicité de certaines • chimiothérapie…) Autres: embolie pulmonaire,anémie,épanchement ascitique,péricardique,maladie neuromusculaire(sla…)dyspnée métabolique • Angoisse Dyspnée et Anxiété • Cas clinique :Mr F. Epanchement pleural • Définition:liquide ou air entre le feuillet viscéral de la plèvre dont est revêtu le poumon et le feuillet pariétal qui tapisse la cage thoracique,espace normalement virtuel • Epanchement liquidien =pleurésie fréquent en fin de vie • Dyspnée, toux, douleur, diminution du murmure vésiculaire,matité déclive,abolition des vibrations vocales=classique . Parfois associé et surtout dyspnée … • Radio de thorax peut être faite au lit,comme l’échographie pleurale selon les équipes… • Ponction :participe au diagnostic avec faible rendement(aspect du liquide,cytologie,bactériologie,souvent nécéssité biopsie..selon stade de la maladie ,état général du patient),peut apporter soulagement immédiat de la dyspnée ; • Problème fréquent:récidive PLEURESIE • Récidivante: • Thoracoscopie sous AG:prélèvements guidés par la vue,talcage pour éviter la récidive • Si trop altéré talcage par le drain • Parfois mise en place de cathéter tunnélisé (pleurx) sous ALocale:vidange possible au domicile par l’équipe de l’HAD . (cher) • Parfois ponctions itératives à la demande Syndrome cave supérieur • La VCS draine le sang veineux de la tête et de la moitié supérieure du tronc. • Le syndrome CS :obstruction du retour veineux (compression extrinsèque, infiltration de la paroi par une tumeur ou thrombose.) Cancer poumon,sein,lymphomes…. • Signes cliniques:œdème cervicofacial et des paupières,en pélerine,cyanose cervicofaciale,turgescence jugulaire…oedeme des structures profondes,hypertension veineuse cérébrale.. Syndrome cave superieur • Diagnostic:Angioscanner thoracique(selon faisabilité),injection bibrachiale • Traitement: • • • • • • Discussion avec équipe d’oncologie référente Oxygénothérapie Position semi assise Corticothérapie Anticoagulation +ou- tt endovasculaire(stent cave) Traitement de la dyspnée • Mesures non pharmacologiques dans tous les cas: • Ambiance calme • Position assise • Aérer • Vérifier les orifices!(nez,bouche) • Adapter les soins(toilette,kiné?...) Traitement symptomatique • Oxygénothérapie? • À discuter..pas systématique • Confort du patient ,pas pour rassurer les soignants ou les proches, assèche,bruits glou glou • Masque avec ou sans réservoir,lunettes.. Traitement etiologique quand possible • Anémie:transfusion?(collégialité-Cas clinique Mr H) • Epanchement pleural(air>>drain,liquide>>cf supra) • Bronchospasme: Aérosols de bronchodilatateurs: -Béta2mimétiques: Salbutamol ventoline*- Terbutaline bricanyl* +ou-Anticholinergiques:bromure d’ipratropium atrovent* Corticothérapie Etiologie suite • Pneumopathie:Antibiothérapie (cas par cas) • Insuffisance cardiaque(savoir jusqu’ou l’ on va ) diurétiques • Lymphangite carcinomateuse corticothérapie(po,iv,ss cut 1à2mg/kg) • Syndrome cave sup(cf supra) • Embolie pulmonaire(faisabilité d’une anticoagulation) • Pericardite (drain?) • Dyspnée inspiratoire orl :Corticothérapie,trachéotomie? • Maladie neuromusculaire ex sla directives anticipées …. • IRA des IRC anticipation ,discussion collégiale réa,urg,soins palliatifs.. Echec de toutes ses mesures soulager cette dyspnée • Soins palliatifs,on maîtrise le contexte…Accord du patient ,explication des traitements+ouinformation des proches • Le médicament de la dyspnée : Morphine ou opioide équivalent (pas la mort fine) Action sur les centres respiratoires:diminue la sensibilité des chémorécepteurs bulbaires>>diminue la fréquence et l’amplitude respiratoire donc diminue la sensation de soif d’air Morphine • Naif de morphine: 10à 20 mg par jour per os:2.5à5 mg toutes les 4 heures • Oramorph:solution buvable:1 goutte=1.25mg de morphine • Actiskénan 5 mg • Oxycontin suspension buvable • Oxynormoro 5mg • Attention 1mg d’oxycodone=2mg de morphine • Per os :1h pour efficacité • Déjà sous morphine :augmenter de 10 à 20 pour cent et réévaluer régulièrement • Per os impossible :ss cutané(environ ½),iv(environ1/3) Morphine • • • • Tables d’équivalence Chaque patient est unique Passer souvent(une partie du tt) Adapter le tt au stade de la maladie :passer un cap ? • Accepter le cas échéant le principe du double effet(Leonetti claeys ) Anxiolytiques • Plus anxieux >>>plus polypnéique • Benzodiazépines à demi vie courte Per os: Lorazepam témesta*1à2mg 1 à 4 f/j Alprazolam xanax* 0.25à2mg/j SScut ou IV: Midazolam hypnovel*:0.1mg/h>>>5mg/h Temporaire,relais tt per os Anxiolyse et Sédation • Anticipation si possible ex:cancer bronchique • Si avec les tt précédents pas d’amélioration,dyspnée terminale discussion collégiale d’une sédation • Temps de discussion avec le patient +ou-ses proches • Perte des capacités de relation(besoin de voir un proche,besoin religieux….) • Pas aider à mourir mais aider à vivre jusqu’à ce que la mort survienne du fait de la maladie Protocole de sédation • SFAP • Midazolam • Ville>>had,réseau de soins ,rétrocession par pharmacie hospitalière • Induction 1mg toutes les 2ou3mns jusqu’à rudkin* à 4 puis entretien par 50 pour cent de la dose nécessaire par heure(iv ou ss cut préparation ds sérum physiologique 1mg=1ml) • Indicatif Me L 1mg jamais reveillée ,parfois 5 mg,jamais endormi mais • apaisé… Poursuivre soins de confort et accompagnement patient et proches Echelle de rudkin • 1 Patient complètement éveillé et orienté • 2 Patient somnolent • 3 Patient avec les yeux fermés mais répondant à l’appel • 4 Patient avec les yeux fermés mais répondant à une stimulation tactile légère(traction sur le lobe de l’oreille) • 5 Patient avec les yeux fermés et ne répondant pas à une stimulation tactile légère Encombrement • Prevention - Identifier les patients à risque - Evaluation régulière, explications au patient et proches Encombrement:mesures non pharmacologiques • Diminution des apports hydriques en privilégiant les soins de bouche • Position adaptée(repas) • Adapter l’alimentation • Discussion collégiale poursuite alimentation orale ou entérale • Kiné parfois • Aspiration et oxygène:cas par cas • Râles agoniques:expliquer,anticiper… Encombrement:tt médicamenteux • Anticholinergiques si hypersécrétion -Bromhydrate de scopolamine: Scopolamine* amp à 0.5mg sscut ou iv(0.5à1 amp /8h)ou sap continue(maxi 8 ampoules) patch:scopoderm*1mg pour 72h(non remboursé en ville) 1à 4 patch/72h Effets secondaires:rétention d’urine,sècheresse buccale,confusion massive possible régressive en qqs heures (-de confusion avec le buthylscopolamine scoburen* mais pas AMM pour encombrement) Encombrement :tt médicamenteux -bronchodilatateurs +ou-corticoides si bronchospasme -diurétiques si IC -ATB:cas par cas selon gravité,espérance de vie… discussion collégiale Toux • • • • Antihistaminiques:polaramine,sirop ex toplexil* Morphine Aérosols sérum physiologique Tt étiologique si possible Hémoptysie • Expectoration de sang d’origine sous glottique(sang rouge au décours d’un effort de toux) • Très angoissant pour le patient et les proches • Recherche étiologique au cas par cas (souvent on a la cause en soins palliatifs) • Arrêt des médicaments aggravants(aspirine,ains,anticoagulants) • Exacyl*(acide tranexamique,action antifibrinolytique):ampoules à 500mgIVL 3 ou 4 fois par 24h • Radiothérapie,embolisation d’artères bronchiques? • Hémoptysie massive>>>sédation
