Exploration biochimique de l\`hypophyse

EXPLORATION DE
L’HYPOPHYSE
Thibault Cavey
AHU Service de Biochimie – Toxicologie
CORTEX Cérébral
+
-
TRH
CRH
GnRH
GHRH
MSH-RH
Somatostatine
Dopamine
Ocytocine
Vasopressine (ADH)
Hypophyse
antérieure
MSH
b-endorphin
ACTH
Corticosurrénales
Hypothalamus
FSH
LH
Gonades
TSH
GH
Hypophyse
postérieure
Prolactine
Thyroïde
Effets directs
sur diverses fonctions
HYPOPHYSE ANTÉRIEURE
Exploration biologique de l’antéhypophyse
• 5 axes antéhypophysaires :
• fonction somatotrope
• fonction lactotrope
• fonction corticotrope
• fonction thyréotrope
• fonction gonadotrope
• Exploration fonction par fonction
• Clinique  préciser la fonction atteinte et la situation de la perturbation
• Dosages statiques et épreuves dynamiques (stimulation et freinage)
• Mesure conjointe :
hormones hypophysaires + hormones produites par la glande stimulée
Exploration biologique de l’antéhypophyse
Conditions pré-analytiques :
• Tube sec sans gel (bouchon rouge)
• pour la quasi-totalité des hormones
• Tube aprotinine – EDTA (bouchon rose)
• pour les hormones fragiles (ACTH)
• aprotinine = inhibiteur des enzymes protéolytiques
 pour éviter la dégradation des hormones
par les protéases endogènes
• Transport des tubes à 4°C dans de la glace fondante
 pour éviter la dégradation des hormones
Exploration biologique de l’antéhypophyse
Dosage par compétition
• RIA, EIA, FIA, CIA
• Ag à doser entre en compétition avec l’Ag marqué
• concentration inversement proportionnelle au signal
• manque de sensibilité dans les valeurs faibles
Exploration biologique de l’antéhypophyse
Dosage par méthode sandwich
• concentration d'Ag proportionnelle au signal
• Ac monoclonaux nécessaires : plus sensible et spécifique
• un Ac fixé aux parois et reconnaissant un épitope de l’Ag - un autre Ac
marqué reconnaissant un autre épitope
Fonction
somatotrope
Hypothalamus
GHRH +
Somatostatine -
50% du total
des cellules hypophysaires
Hypophyse
antérieure
Sécrétion pulsatile
Décharges provoquées
_
Somatostatine
(stress, exercice musculaire, sommeil
profond, jeûne, glycémie, AA…)
Hormone de croissance - GH
Synthèse hépatique
de somatomédines (IGF-1…)
Effets
périphériques
Régulation des métabolismes
glucidique (hyperglycémie par ↗ néoglucogénèse),
lipidique (lipolyse) et protidique
Croissance et développement
os et cartilages (jusqu’à la puberté)
Exploration biologique de la fonction somatotrope
Hormone de croissance - GH
Peptide de 191 AA
Se présente sous 2 formes :
• 90% : liée à l’α2-macroglobuline et à la GH-BP = 22 kDa
 activité biologique +++
• 10% : libre = 20 kDa
Dosage :
• Test immunologique sandwich (type chimiluminescence)
Exploration biologique de la fonction somatotrope
Dosages statiques : taux de base très variable +++ (peu informatif)
matin à jeun GH < 1 à 5 ng/ml - pic GH > 20 ng/ml
Dosages dynamiques +++
• Epreuves de stimulation  mesure pic GH (à ≠ temps)
• charge en acides aminés (chlorhydrate de L-Arginine ou d’Ornithine)
• hypoglycémie insulinique (injection IV insuline)
• épreuve de sommeil profond
exploration des déficits en GH
• épreuve au GHRH (Growth Hormone Releasing Hormone par injection IV)
localisation de l’atteinte : hypophysaire ou hypothalamique
Réalisation après substitution des autres insuffisances anté-hypophysaires (risque de ↘
de la réponse de la GH) et à jeun
Exploration biologique de la fonction somatotrope
Dosages dynamiques +++
• Epreuves de freinage  mesure GH (à ≠ temps)
• hyperglycémie provoquée (administration de 75 g de glucose)
exploration acromégalie
• test à la somatostatine (injection SC 100 μg d’octréotide)
sujets acromégales : valeur pronostique
 efficacité traitement par analogues de la somatostatine
Autre dosage : mesure de IGF-1 (Insuline Growth Factor 1)
 appréciation indirecte fonction somatotrope
• production d’IGF-1 étroitement liée à la sécrétion d’hGH
• dosage par test immunologique sandwich (type radiométrique)
diagnostic (2e intention) et suivi acromégalie /
effet traitement par GH recombinante en cas déficit en GH
Fonction
lactotrope
Hypothalamus
TRH +
Dopamine -
10 - 30% du total
des cellules hypophysaires
Hypophyse
antérieure
Variations circadiennes avec pic nocturne
Prolactine - PRL
Développement et croissance
des glandes mammaires
≠ stimuli +
(grossesse, allaitement,
sérotonine, œstrogènes, effort…)
Croissance des follicules ovariens
Lactogenèse
Stimulation et maintien de la lactation
chez les femmes après accouchement
Exploration biologique de la fonction lactotrope
Prolactine- PRL
Peptide de 198 AA
Se présente sous plusieurs formes :
• Monomérique de 23kDa : "little prolactine" = seule forme active
• Dimères ou trimères (inactifs)
• Monomère associé une IgG : "big-big prolactine" ou macroprolactine
(inactif)
Dosage :
• Test immunologique sandwich (type chimiluminescence)
Exploration biologique de la fonction lactotrope
chez le femme : trouble du cycle menstruel, galactorrhée
chez l’homme : impuissance, gynécomastie, baisse de la libido
Dosages statiques +++ :
normal < 15 à 20 ng/ml (femme et homme)
Dosages dynamiques :
• Epreuves de stimulation
• stimulation par la TRH : élévation du taux de PRL parallèle à celui de la TSH
dans certaines situations particulières
• Epreuves de freinage
• par la bromocriptine (Parlodel®) : n’est plus employé
Fonction
thyréotrope
Hypothalamus
TRH +
5% du total
des cellules hypophysaires
_
Hypophyse
antérieure
Thyroid Stimulating Hormone - TSH
Régulation de la fonction thyroïdienne
Hormones thyroïdiennes T4 et T3
_
Exploration biologique de la fonction thyréotrope
Thyroid Stimulating Hormone - TSH
Glycoprotéine de 28 kDa
Composée de 2 sous-unités reliée par des liaisons non covalentes:
• sous-unité α : structure quasi commune à GH – FSH - LH
• sous-unité β : spécifique  activité biologique
Dosage :
• Test immunologique sandwich (type chimiluminescence)
Exploration biologique de la fonction thyréotrope
Dosages statiques :
TSH : évaluation de la fonction thyroïdienne +++ (examen de 1e intention)
+/- hormones thyroïdiennes (HT)
TSH
T4
Hyperthyroïdie
↘
↗ ou N
Hypothyroïdie
↗
↘ ou N
Adénome thyréotrope, résistance aux HT
↗ ou N
↗
Insuffisance hypophysaire thyréotrope
↘ ou N
↘
Dosages dynamiques :
• Epreuves de stimulation :
• épreuve à la thyrolibérine (TRH) : mesure de la TSH (rarement utilisé)
exploration du niveau de l’atteinte :
hypothalamus / hypophyse / thyroïde
Fonction
gonadotrope
Hypothalamus
GnRH +
20% du total
des cellules hypophysaires
Hypophyse
antérieure
Sécrétion pulsatile
rythmée par le cycle menstruel, l’œstradiol,
la testostérone et les inhibines
Gonadotrophines - FSH - LH
Ovaires
régulation et contrôle
cycle menstruel
Croissance et maturation
des follicules
FSH et LH
Fonctions
gonadiques
Testicule
spermatogénèse
FSH
Exploration biologique de la fonction gonadotrope
Gonadotrophines - FSH - LH
Glycoprotéines (32kDa et 29,5kDa)
Composée de 2 chaînes :
• sous-unité α : structure quasi commune à GH – TSH
• sous-unité β : spécifique  activité biologique
Dosage :
• Test immunologique sandwich (type chimiluminescence)
Exploration biologique de la fonction gonadotrope
Taux de base variables en fonction du sexe et de l’âge, de l’évolution du
cycle menstruel
Comparaison  hormones gonadotropes hypophysaires (FSH et LH)
 hormones cibles (œstradiol, progestérone, testostérone)
Adultes : aménorrhées – suivi des ménopauses – ovaires polykystiques
Enfants : retard pubertaire – maladies congénitales chromosomiques
Dosages statiques :
FSH - LH
Œstradiol
Progestérone
Testostérone
Déficit des glandes cibles
↗
↘
Insuffisance hypophysaire gonadotrope
↘ ou N
↘
fluctuation taux testostérone
 vérification nécessaire
Exploration biologique de la fonction gonadotrope
Dosages dynamiques :
• Epreuves de stimulation :
• test à la gonadolibérine = GnRH ou LH-RH (par injection IV)
exploration réserve hypophysaire en gonadotrophines
 réponse + si ↗ FSH et LH
mesure de
FSH et LH
Insuffisance hypophysaire
taux de base ↘ et absence de réponse
Atteinte hypothalamique atteinte hypophysaire d'intensité moyenne aménorrhée psychogène - anorexie mentale
réponse normale
Ovaires polykystiques
réponse dissociée : ↗ LH > FSH
Dysgénésie ovarienne (syndrome de Turner)
taux de base ↗ et réponse ↗↗
• test au Clomifène = analogue des œstrogènes (per os)
entre en compétition avec hormone naturelle au niveau des récepteurs HH
par rétroaction : activation fonctions FSH et LH (stimulation indirecte hypothalamus)
exploration insuffisance de la fonction gonadotrope
capacité fonctionnelle HH / traitement à visée ovulatoire
Fonction
corticotrope
10% du total
des cellules hypophysaires
Cellules à POMC
Hypothalamus
CRF +
_
Hypophyse
antérieure
Rythme sécrétoire circadien
POMC
Dépend du cycle menstruel
Stimuli + par un stress
Adrénocorticotrophine humaine – ACTH
Corticosurrénale
Cortisol
_
Exploration biologique de la fonction corticotrope
Adrénocorticotrophine humaine – ACTH
Dérive de la POMC (proopiomélanocortine) = précurseur de 267 AA
 clivage équimolaire : ACTH, MSH, β-endorphine…
ACTH = polypeptide de 39 AA – 4500 Da
• 24 1ers AA : responsables de l'activité biologique
Dosage :
• Test immunologique sandwich (type radiométrique)
Exploration biologique de la fonction corticotrope
Exploration des insuffisances corticosurrénales – hyperplasies
surrénales congénitales – hypercorticismes glucocorticoïdes
Dosages statiques : ACTH + cortisol
• taux normaux d’ACTH : 10-50 pg/ml à 8h
• taux normaux de cortisol : 100 ± 30 ng/ml à 8h
• fluctuations circadiennes +++
• taux max entre 6h et 9h
• taux très ↘ de l’ACTH et du cortisol de 18 à 24 heures (<10 pg/ml et 20 μg/l
respectivement)
ACTH
Cortisol
Déficit hypophysaire corticotrope
↘
↘
Déficit surrénalien primitif
↗
↘
• élévation lors du stress +++
• Rq : mesure du cortisol libre urinaire (FLU) intéressante pour dépister une hypersécrétion de
cortisol, mais peu sensible pour dépister une insuffisance surrénalienne
Exploration biologique de la fonction corticotrope
Dosages dynamiques :
Epreuves de stimulation
• Epreuves à la Métopirone (per os) : mesure ACTH, cortisol et 11 désoxycortisol
blocage de la synthèse des stéroïdes au niveau de la 11-hydroxylase :
normal : ↘↘ cortisol avec ↗ ACTH (niveau de base X2) et 11 désoxycortisol
( stimulation des composés en amont du bloc (11 désoxycortisol)
insuffisance hypophysaire : absence d’↗ ACTH et du 11 désoxycortisol
hyperfonctionnement hypophysaire (Maladie de Cushing) : ↗ forte ACTH
• test à l’ACTH (Synacthène = ACTH synthétique) (injection entre 8 et 9h)
normal : ↗ cortisol 1 heure après (taux > au moins 200 ng/ml)
insuffisance surrénale : absence de réponse
insuffisance corticotrope, réponse limitée (des surrénales longtemps non stimulées
répondent mal), mais si l’insuffisance hypophysaire est récente, la réponse peut être normale
Exploration biologique de la fonction corticotrope
Dosages dynamiques :
Epreuves de stimulation
• test à la corticolibérine (CRH) (par injection IV) : stimulation tissu hypophysaire
normal : ↗ ACTH et cortisol (de 100 %) 1 heure après injection
déficit hypophysaire : absence de réponse
• hypoglycémie insulinique (par injection IV)
normal : ↗ ACTH et cortisol (de 100 à 200%) 1h après injection
couplée avec dosage hormone de croissance
épreuve + pour l’axe corticotrope si cortisol > 200 ng/ml
Exploration biologique de la fonction corticotrope
Dosages dynamiques :
Epreuves de freinage : à la dexaméthasone
• Dépistage d’un hypercorticisme
• freination courte (freinage "minute") : 1 mg à minuit
• freination faible (ou "standard") : 2 mg en 4 prises pendant 2 jours
• Diagnostic étiologique d’un hypercorticisme ACTH dépendant
• freination forte : 8 mg en 4 prises pendant 2 jours
apprécier la possibilité de freination de l’axe corticotrope
normal : cortisol ↘↘ (< 18 ng/ml) après freination courte ou faible
maladie de Cushing (origine hypophysaire) :
↘ incomplète après freination faible mais ↘ nette après freination forte
syndrome de Cushing paranéoplasique : absence de réponse au freinage fort
Pathologies de
l’hypophyse antérieure
Adénomes
hypophysaires
Insuffisance
hypophysaire
Pathologies de
l’hypophyse antérieure
Adénomes
hypophysaires
Insuffisance
hypophysaire
Adénomes hypophysaires
Développement à partir de l’antéhypophyse
Grand fréquence des adénomes occultes (10 à 20%) / adénomes avec
expression clinique (0,02%)
Tumeurs bénignes +++ secrétant ou non des hormones avec potentiel
invasif local parfois important
Classification :
• microadénomes < 10 mm, limités à la selle turcique
• les macroadénomes + volumineux, pouvant s’étendre vers le
chiasma, les sinus caverneux et sphénoïdal, voire les structures
cérébrales
Adénomes hypophysaires
Diagnostic clinique
Signes endocriniens d’hypersécrétion hypophysaire
liée à la lignée cellulaire atteinte
Adénomes hypophysaires :
• monosécrétants :
• développement à partir d’une seule lignée cellulaire
• adénome à GH, PRL, FSH/LH, ACTH ou TSH
• mixtes : GH/PRL +++ (GH/TSH ou FSH/LH/PRL)
• non sécrétants
Diagnostic clinique
Complications :
• Signes tumoraux (macroadénome +++)
par envahissement +/- compression des structures proches
avoisinantes
• céphalées frontales ou rétro-orbitaires
• vers le haut avec compression du chiasma optique : atteintes de l’acuité
visuelle et du champ visuel (hémianopsie temporale ou bitemporale)
• latéralement vers le sinus caverneux (le + souvent asymptomatique) :
paralysie oculomotrice (diplopie) par atteinte des nerfs oculomoteurs passant
dans la paroi externe du sinus (III, IV)
Diagnostic clinique
Complications :
• Insuffisance antéhypophysaire (+ rare) :
• fonctionnelle : l’hypersécrétion de certaines hormones peut freiner la
sécrétion d’autres hormones
• exemple : insuffisance gonadotrope lors des hypersécrétions de PRL et de
cortisol freinant le GnRH…
• due à un envahissement direct puis une destruction des cellules
hypophysaires saines par la tumeur
• due à une compression ou à un envahissement de la tige pituitaire
gênant les communications entre l’hypothalamus et l’hypophyse
Exploration
Bilan systématique
Bilan hormonal hypophysaire complet
recherche d’une sécrétion anormale
et d’une insuffisance antéhypophysaire
+
Imagerie cérébrale par IRM +/- TDM scanner
+
Bilan ophtalmologique en cas de macroadénome
(acuité visuelle, oculo-motricité, champ visuel au Goldman)
Adénomes hypophysaires
Adénome hypophysaire à GH
acromégalie
Adénome hypophysaire à prolactine
prolactinome
Adénomes hypophysaires
Adénome hypophysaire à GH
acromégalie
Adénome hypophysaire à prolactine
prolactinome
Acromégalie
Sécrétion anormale d’hormone de croissance GH
Maladie rare (50 à 70/1000000) de l’adulte
Adénomes hypophysaires à cellules à GH :
• soit purs (le plus fréquent)
• soit mixtes (GH + PRL)
Macroadénomes invasifs ++ (diagnostic tardif), microadénomes possibles
Signes cliniques : hypersécrétion de GH
• atteinte morphologique (installation progressive) : tête, cou, extrémités, tronc
• atteinte cardiovasculaire : HTA, cardiomyopathie
• troubles métaboliques : intolérance au glucose (GH = hormone
hyperglycémiante), troubles phosphocalciques
Signes tumoraux (macroadénome) – insuffisance hypophysaire –
hyper-PRL (adénome mixte)
Acromégalie – diagnostic biologique
Bilan hormonal hypophysaire complet
avec recherche d’une sécrétion anormale
et d’une insuffisance antéhypophysaire
Acromégalie – diagnostic biologique
Dosages statiques de GH :
• taux de base très variable +++ (peu informatif) : ↗ lors stress,
possiblement N lors acromégalie
• cycle de GH (sécrétion journalière)
Dosages dynamiques +++
• Epreuves de freinage
• hyperglycémie provoquée (administration de 75 g de glucose)
 mesure GH à ≠ temps : -15, 0, 30, 60, 90, 120, 180 min
exploration acromégalie
freinage de la GH < 1ng/ml  N
absence de freinage ou freinage incomplet (voire ↗)  acromégalie
Acromégalie – diagnostic biologique
Dosage de IGF-1 (Insuline Growth Factor 1)
• production d’IGF-1 étroitement liée à la sécrétion d’hGH
• action de GH par l’intermédiaire de IGF-1
 appréciation indirecte fonction somatotrope
• ½ vie IGF-1 > GH
 reflet + précis de la production quotidienne de GH
exploration lorsque réponse à l’hyperglycémie peu contributive
suivi thérapeutique
Acromégalie – formes cliniques
Enfants et adolescents :
• si hypersécrétion de GH avant la puberté et la soudure des cartilages de
conjugaison :
gigantisme +/- signes acromégalie (acromégalo-gigantisme)
• diagnostic clinique : accélération croissance staturale enfant > 2 DS par
rapport à normale
• diagnostic biologique : identique à celui de l’acromégalie chez l’adulte
Formes associées :
• adénomes mixtes sécrétant PRL +++ (TSH et ACTH + rares)
Adénomes hypophysaires
Adénome hypophysaire à GH
acromégalie
Adénome hypophysaire à prolactine
prolactinome
Adénomes à prolactine
Cause la + fréquente d’une hypersécrétion de PRL non
médicamenteuse
70% de l’ensemble des adénomes (microadénomes ou macroadénomes)
Signes cliniques : hypersécrétion de PRL
• galactorrhée chez la femme
• hypogonadisme (par altération de la pulsatilité de la GnRH hypothalamique)
• chez l’enfant : impubérisme
• chez la femme : spanioménorrhée avec anovulation, voire aménorrhée
secondaire et infertilité
• chez l’homme : troubles de la libido, impuissance, +/- gynécomastie et
oligospermie
Signes tumoraux (macroadénome) – insuffisance hypophysaire
Adénome à PRL – diagnostic biologique
Bilan hormonal hypophysaire complet
avec recherche d’une sécrétion anormale
et d’une insuffisance antéhypophysaire
Adénome à PRL – diagnostic biologique
Dosages statiques de PRL
normal : PRL < 15-20 ng/ml (femme et homme)
si PRL > 200 ng/ml  évocateur +++ d’un adénome à PRL
Dosages dynamiques : si absence ↗↗ de la PRL
• Epreuves de stimulation
• stimulation par la TRH : élévation du taux de PRL parallèle à celui de la TSH
différencier : pathologie tumorale /
cause d’hyperPRL non tumorale
Formes cliniques d’hyperprolactinémie
Etiologies médicamenteuses :
• Neuroleptiques, antagonistes dopaminergiques…
à rechercher en 1e intention
Pathologies (autres que adénome hypophysaire à PRL) :
• adénomes mixte sécrétant GH +++ (TSH + rare)
• hyper PRL par déconnexion de la tige HH : ↘ du contrôle négatif de la
dopamine sur la sécrétion de PRL
• compression de la tige HH par un macroadénome autre qu’à PRL
• pathologies inflammatoires / infiltrantes de l’hypothalamus / de
la tige HH (sarcoïdose)
• traumatismes crâniens avec section de la tige HH
• pathologies tumorales (craniopharyngiome, métastases, tumeur
hypothalamique)
• insuffisance rénale…
PRL
< 200 ng/ml
Test
dynamique
Pathologies de
l’hypophyse antérieure
Adénomes
hypophysaires
Insuffisance
hypophysaire
Insuffisance hypophysaire
Déficit des fonctions antéhypophysaires :
• déficit de sécrétion des ≠ hormones ACTH, TSH, LH, FSH, GH ou PRL
Totale ou partielle
• +/- déficit post-hypophysaire  pan-hypopituitarisme
Lors de l’insuffisance d’une des fonctions :
 bilan complet clinique et biologique des autres fonctions +++
 évaluation du niveau du déficit : hypophysaire ou
hypothalamique et recherche de son étiologie
Signes cliniques
Lors de l’insuffisance d’une des fonctions :
 bilan complet clinique des autres fonctions +++
Installation progressive
Recherche des signes cliniques d’un déficit des fonctions :
• gonadotrope
• somatotrope
Ordre chronologique
• thyréotrope
d’apparition
• corticotrope
• lactotrope
Si pan-hypopituitarisme :
• association à un diabète insipide
Signes biologiques
Lors de l’insuffisance d’une des fonctions :
 bilan complet biologique des autres fonctions +++
Exploration biologique d’un déficit gonadotrope
Dosages statiques :
• chez la femme :
Déficit des glandes cibles
FSH - LH
↗
Œstradiol
↘
Insuffisance hypophysaire gonadotrope
↘ ou N
↘
Déficit des glandes cibles
FSH - LH
↗
Testostérone
↘
Insuffisance hypophysaire gonadotrope
↘ ou N
↘
• chez l’homme :
Dosages dynamiques : épreuves de stimulation
• test à la gonadolibérine = GnRH ou LH-RH (par injection IV)
exploration réserve hypophysaire en gonadotrophines
 réponse + si ↗ FSH et LH
Insuffisance hypophysaire
taux de base ↘ et absence de réponse
Atteinte hypothalamique
réponse normale
Exploration biologique d’un déficit somatotrope
Dosages statiques : taux de base très variable +++ (peu informatif)
Dosages dynamiques +++ : épreuves de stimulation
 mesure pic GH (à ≠ temps)
• hypoglycémie insulinique (injection IV insuline) = test de référence
avec surveillance clinique et de la glycémie
• charge en acides aminés (chlorhydrate de L-Arginine ou d’Ornithine)
normal si pic GH > 20 ng/ml
déficit sévère si taux de GH < 10 ng/ml
• épreuve au GHRH (Growth Hormone Releasing Hormone par injection IV)
localisation de l’atteinte : hypophysaire ou hypothalamique
Exploration biologique d’un déficit corticotrope
Dosages statiques :
ACTH
Cortisol
Déficit hypophysaire corticotrope
↘
↘
Déficit surrénalien primitif
↗
↘
Dosages dynamiques :
• test à l’ACTH (Synacthène = ACTH synthétique) (injection entre 8 et 9h)
normal : ↗ cortisol 1 heure après (taux > au moins 200 ng/ml)
ACTH normal ou ↘
+
absence de réponse du cortisol au test à l’ACTH = Synacthène
évocateur d’un déficit hypophysaire corticotrope
Exploration biologique d’un déficit corticotrope
Confirmation par une épreuve de stimulation
Dosages dynamiques :
Epreuves de stimulation
• épreuve à la Métopirone (per os) : blocage de la dernière étape de la
synthèse du cortisol
insuffisance hypophysaire : absence d’↗ ACTH et du 11 désoxycortisol
• test à la corticolibérine (CRH) (par injection IV) : stimulation tissu
hypophysaire (peu utilisé)
• hypoglycémie insulinique (par injection IV) : la synthèse de CRH et donc
d’ACTH et de cortisol stimulée par l’hypoglycémie
Exploration biologique d’un déficit thyréotrope
Dosages statiques :
TSH
T4
Hyperthyroïdie
↘
↗ ou N
Hypothyroïdie
↗
↘ ou N
Adénome thyréotrope, résistance aux HT
↗ ou N
↗
Insuffisance hypophysaire thyréotrope
↘ ou N
↘
Exploration biologique d’un déficit lactotrope
Dosages statiques : un seul dosage plasmatique de PRL est suffisant
Etiologies
Origine hypophysaire :
• tumoral : macroadénomes
destruction de l’hypophyse par la tumeur
• vasculaire : maladie de Sheehan
nécrose aiguë de l’hypophyse antérieure secondaire à un
choc hémorragique, survenant dans le post-partum
• radiothérapie hypophysaire, inflammation…
Origine hypothalamique : IH + diabète insipide +/- hyperPRL (par
déconnexion)
• tumeurs (craniopharyngiome), maladies de système…
HYPOPHYSE POSTÉRIEURE
Marqueurs de la posthypophyse
Neurohormones synthétisées par
les neurones magnocellulaires
de l’hypothalamus antérieur
ocytocine (OT )
vasopressine ou hormone antidiurétique
(AVP ou ADH)
Axones des neurones parcourant la tige pituitaire
jusqu’à l’hypophyse postérieure :
stockage et sécrétion des 2 neurohormones
Action directe sur les organes effecteurs
Marqueurs de la posthypophyse
Hypothalamus
SNC
Hypophyse
postérieure
Sécrétion pulsatile
par jets successifs
↗ lors de la grossesse
Ocytocine (OT)
Régulation +
de la sécrétion de PRL
Cellules musculaires lisses
Stimulation des
contractions utérines
Glandes mammaires
expulsion du lait
à la fin de la grossesse
pendant allaitement
Marqueurs de la posthypophyse
Ocytocine (OT)
½ vie brève et concentration plasmatique spontanée
très variable dans le temps et par patiente
Dosage par méthodes radio-immunologiques
ou enzymo-immunologiques
Exploration rapport mère – enfant lors accouchement
Marqueurs de la posthypophyse
Hypothalamus
↗ osmolalité plasmatique > 285 mosm/kg
(osmorécepteurs)
Hypovolémie (barorécepteurs)
Hypophyse
postérieure
Vasopressine ou hormone antidiurétique
(AVP ou ADH)
Régulation de l’équilibre hydro-hormonal
Action rénale : réabsorption H2O
Contrôle de l’osmolalité plasmatique
Activité vasomotrice
Marqueurs de la posthypophyse
Vasopressine ou
hormone antidiurétique
(AVP ou ADH)
Dosage par radio-immunoanalyse
Valeurs de référence ≠ selon position couchée ou debout
Sécrétion ADH dépendante de l’orthostatisme
Indication : exploration des diabètes insipides
Vasopressine ou
hormone antidiurétique (AVP ou ADH)
Exploration du syndrome polyuro-polydipsique (SPP) du diabète insipide
SPP
volume des urines de 24h > 3 litres
(ou 30 ml/kg de poids corporel)
+
soif importante
Déficit total ou partiel de l’AVP
Insensibilité à l’AVP
Traumatisme crânien
Post-chirurgical
Tumeurs hypophysaires /
craniopharyngiome
Modification perméabilité à l’H2O des cellules
principales du tube collecteur du rein
Résistance du tube collecteur à l’AVP
↗ osmolarité urinaire impossible
Diabète insipide central
Diabète insipide néphrogénique
Exploration biochimique
1e étape : test de restriction hydrique
• Hospitalisation : surveillance hydratation (clinique et natrémie et poids)
• Arrêt de la prise liquidienne
• Chaque heure
• recueil des urines : mesure de l’osmolarité urinaire (par rapport à
l’osmolarité plasmatique) et mesure du volume urinaire
• prélèvement plasmatique : mesure AVP
↗ Osm urine si polydipsie primitive (potomane)
→ Osm urine si diabète insipide (urine reste diluée)
AVP < 4,8 pmol/l sans restriction hydrique
AVP entre 4,4 et 7 pmol/l après restriction hydrique
Mesure de l’ADH plasmatique à ≠ temps de déshydratation puis
comparaison à des valeurs normales
Exploration biochimique
2e étape : test au dDVAP
• dDVAP = agoniste du récepteur vasopressine (Minirin®) (voie SC ou
IM)  réabsorption H2O
↗ Osm urine si déficit en AVP = diabète insipide central
→ Osm urine si résistance au test = diabète insipide néphrogénique
Exploration biochimique
Diabète sucré
(diurèse osmotique)
Glycosurie
Diabète insipide Diabète insipide
central
néphrogénique
Polydipsie
primaire
+
1- Test de restriction hydrique
-
-
2- Réponse à l'ADH
Osmolarité urinaire
Natrémie
[AVP] plasmatique
+
-
1→ 2↑
> 140 mmol/l
ou nulle
1→ 2→
> 140 mmol/l
> 140 mmol/l
Appropriée à Na
+
1↑
< 140 mmol/l
Appropriée à Na