135. Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire

Sommaire
135. Thrombose veineuse profonde et
embolie pulmonaire
diagnostic, situations d’urgence et
prise en charge, attitude thérapeutique
et suivi
Points clés en imagerie
• Importance de bien poser l’indication de
l’imagerie et d’un arbre diagnostic cohérent
• Diagnostic clinique et biologique
- par excès = imagerie irradiante, injection d’iode,
coût
- par défaut = risque de complications cardio
respiratoires (mortalité 30% sans traitement).
Embolie pulmonaire, stratégie diagnostic
différente selon les centres de soins
•
Facteurs de risque de Maladie Veineuse Thrombo Embolique (transitoire ou
permanant), clinique, Radiographie Thorax, Gaz du sang artériels, ECG
•
D dimères en 1er (sauf âgé>70 ans, infection en cours, AVC…)
si - stop (sauf forte suspicion clinique)
•
Si + : echo doppler veineux des membres inférieurs (surtout si il existe des signes clinique de
thrombose veineuse profonde)
si thrombose veineuse profonde : traitement anticoagulants
si - : angioscanner (ou scintigraphie de ventilation / perfusion)
ou ARM (si contre indication formelle à l’iode)
•
Echo cœur en 1er au lit du patient si choc cardiogénique
•
Angiographie pulmonaire en toute dernière intention (pour ainsi dire, jamais)
Points clés en imagerie
Radiographie thoracique
normale (20% des cas)
signes de « cœur droit » = hypertrophie
de l’oreillette droite et du ventricule droit,
triade de Westermark (classique) :
dilatation de l’artère pulmonaire (gros hile
dense) en amont du thrombus +
hypovascularisation parenchymateuse
(hyperclarté) en aval thrombus +
ascension de la coupole homolatérale
stade plus tardif (> 24e heure) :
épanchement pleural, atélectasies en
bandes
opacités parenchymateuses
périphériques à base d’implantation sous
pleurale +- pseudo-tumoral = infarctus
pulmonaire ou comblement alvéolaire
hémorragique)
Ascension de la coupole diaphragmatique droite,
hypertrophie du hile droit (artère pulmonaire, flèche pointillée)
Echo doppler veineux des membres
inférieurs
examen bilatéral et symétrique++
•
•
•
•
•
Incompressibilité d’une veine
dilatée++
Matériel échogène endoluminal
(thrombus)
Circulation collatérale, absence ou
atténuation de la modulation
respiratoire au doppler,
ralentissement remplissage et
manœuvres de chasse
Du réseau sural à la veine cave
inférieure
Examen d’autant plus sensible
que la thrombose est proximale et
que le patient est symptomatique
Thrombus incomplet de la veine
Fémorale commune gauche
Scintigraphie pulmonaire
ventilation/perfusion
• Examen sensible mais non spécifique
• Réalisable si absence d’antécédent pulmonaire et radiographie
thoracique normale (possible en fin de grossesse)
• résultats en 3 classes : probabilité élevée, intermédiaire ou faible
• Une scintigraphie normale élimine (presque) une embolie
pulmonaire récente (VPN = 97%)
• L’existence de plusieurs zones segmentaires ventilées non
perfusées permet d’affirmer le diagnostic
Mais tableaux intermédiaires (non contributif) dans 2/3 des cas !
Nécessité de poursuivre de la démarche diagnostique
Angioscanner thoracique
examen clé
• Diagnostic positif
-
-
hypodensité intra artériel pulmonaire = thrombus intravasculaire
Flottant : en cocarde, en cible ou en rail selon le plan de coupe
Mural : périphérie de la lumière vasculaire avec un angle de
raccordement aigu
Le calibre de l’artère peut être augmenté
• Signes parenchymateux aspécifiques
-
Infarctus (syndrome de condensation triangulaire à base
pleurale) non rehaussé par l’injection d’iode
atélectasie sous-segmentaire
épanchement pleural
Thrombus dans l’artère pulmonaire inférieure gauche
partiellement obstructif
Infarctus pulmonaire
Embolie pulmonaire aigue
signes de gravité
•
degré d’obstruction artérielle,
topographie, nombre d’artères
thrombosées
•
Retentissement cardiaque
-
(diminution de la pré-charge,
hypertension artérielle pulmonaire
aigue)
Dilatation des cavités droites, rapport
diamètre transverse du VD/diamètre
transverse du VG > 1
septum inter-ventriculaire dévié vers le
ventricule gauche (septum paradoxal)
diminution du diamètre transverse du
VG
Dilatation du ventricule droit (flèche pointillée)
Septum dévié à gauche (flèche)
Embolie pulmonaire chronique
•
Signes directs
-
-
thrombus excentrés, parfois calcifié à angle de
raccordement obtus (pente douce) avec la paroi
vasculaire +- zones de re canalisation au sein du
vaisseau thrombosé
vaisseaux de taille diminuée, sténoses, obstructions
•
Signes indirects et aspécifiques
-
épaississements irréguliers ou nodulaires des parois
artérielles
interruption brutale d’opacification des artères distales,
rétrécissement abrupt du diamètre d’une artère
-
•
Signes d’HTAP cardiovasculaire et
parenchymateux
-
dilatation ventriculaire droite et déviation du septum inter
ventriculaire
dilatation des artères pulmonaires proximales +calcifications pariétales
rétrécissement des artères périphériques
dilatation des artères systémiques (bronchiques)
aspect de « perfusion en mosaïque » du parenchyme
pulmonaire
-
angioTDM : thrombus marginal
Embolie pulmonaire chronique
Sommaire
radiologie interventionnelle
Filtre cave
Indication
- Contre indication au
traitement anticoagulant
- échec traitement bien
conduit (extension d’une
phlébite proximale,
récidive)
Mise en place d’un filtre cave