Les antidépresseurs
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LES ANTIDEPRESSEURS I / Introduction Dépression : trouble thymique (affectif) - Humeur : caractérisée par tristesse profonde ; anxiété ;chagrin - Manifestations psychologiques associées : sentiment d’échec ; manque de confiance en soi ; auto-accusations - Manifestations somatiques : fatigue ; anorexie ; insomnie ou hypersomnies… Les antidépresseurs ont comme propriété de redresser l'humeur dépressive. Ils sont dits : « stimulants psychiques ou psychoanaleptiques » ou « thymo-analeptique » Sur le plan biologique, ils agiraient en augmentant la concentration des neurotransmetteurs dans l'espace synaptique. II / Classifications des antidépresseurs 1°) Classification chimique V Tableau A. les dérivés imipraminiques : On emploi aussi le terme « tricyclique ». B. Les inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (ISRS); existe depuis près de15 ans (Prozac®) C. Les inhibiteurs des mono-amine-oxydases (IMAO) D. Les autres antidépresseurs 2°) Classification Biologique Elle tient compte du mécanisme d'action des antidépresseurs sur les monoamines : d’où la notion d’antidépresseurs à action: - sérotoninergique - noradrénergique - dopaminergique. Lors d’une dépression on observe une déplétion des monoamines au niveau de la fente synaptique. Les antidépresseurs agissent en augmentant la concentration de ces monoamines par différents mécanismes : - inhibition de la « recapture » présynaptique des monoamines (Ex : ISRS) - activation de la libération des monoamines (Ex: Norset ®) - stimulation des récepteurs postsynaptiques 3°) Classification thérapeutique : - Antidépresseurs sédatifs ou anxiolytiques (Ex :amitriptyline) - Antidépresseurs intermédiaires (Ex :ISRS) - Antidépresseurs psychostimulants (Ex : IMAO) III Utilisation des antidépresseurs : 1°) Indications : :psychiatriques Syndrome dépressif Les antidépresseurs (v. tableau) représentent un outil thérapeutique majeur dans la prise en charge de la dépression à condition de respecter une bonne observance thérapeutique. Quand un antidépresseur est indiqué : - dépressions anxieuses antidépresseur sédatif - dépressions inhibées antidépresseur psychotonique - mélancolie et dépression majeure (urgence psychiatrique) prise en charge dans un service spécialisé :utilisation de TRT AD en perf. associé à des sédatifs puissants (neuroleptiques). Surveillance contre le risque de passage à l'acte autoagressif et/ou hétéroagressif. Dépression du sujet âgé (nvlles moléc.) ; de l’enfant (adapter poso./ Poids) Autres indications psychiatriques - Troubles obessionnels-compulsifs :Anafranil®; ISRS: Zoloft®, Prozac® - Attaques de panique - Phobie sociale et états anxieux post-traumatiques - Alcoolisme secondaire à un syndrome dépressif et Dépression en postcure de sevrage (toxicomanie) - Troubles sexuels - Troubles du sommeil : Antidépresseurs à faible dose (Laroxyl® 20 à 30 gouttes au coucher). Autres indications : - Enurésie :Bonne réponse aux AD tricycliques à faible dose - Céphalées et migraines :les AD tricycliques et IMAO sont des bonnes indications - Maladie de Parkinson… Posologies : voir tableau 2°) Effets II : Effets psychiques : - Fatigue (diff. A discerner de la path. Stt si AD sédatif) - Recrudescence anxieuse (avant amélior.risque suicidaire) - Troubles de la vigilance et du sommeil - Levée de l’inhibition psychomotrice ; virage maniaque - Confusion mentale, délire Effets Neurologiques : - Tremblement - Action proconvulsivante (stt avec AD les + anticholinergiques) - du seuil épileptogène Effets Digestifs : - Stt avec AD fortement anticolinergiques (imipraminiques) Sècheresse buccale… - Perturbations hépatiques : tricycliques ; IMAO -Nausée Vommissements ( ISRS ; ISRSNA) Effets Cardio-vasculaires : - Troubles tensionnels : Hypotension orthostatique (IMAO) troubles du rythme tachycardie secondaire… - Perturbation de l’ECG avec les tricycliques surtout Troubles génito-urinaires : - Dysurie (anticholineriques : rétention urinaire anurie) - Troubles sexuels (difficiles à différencier des troubles induits par la pathologie elle même) : Manifestations : troubles de la libido…. Troubles oculaires : Effet anticholinergiques des tricycliques stt : sécheresse oculaire ; troubles de l’accomodation ; glaucome… Troubles hématologiques (agranulocytoses) Troubles métaboliques (prise de poids avec IMAO certains ISRS ; parfois perte de poids : Prozac® ) Allergies Rhabdomyolyse Dépendance et syndrome de sevrage : discret mais possible sutout si arrêt brutal progressive des doses. Syndrome sérotoninergique :(Risque + + avec IMAO) Signes cliniques : confusion ; agitation ; sueurs ; frissons ; fièvre ; myoclonies… Remarque : intoxication aux AD (surdosage: gravité variable : très importante avec les tricycliques ou les IMAO, et moins avec les ISRS ou ISRSNA) En résumé : Les AD tricycliques (indications cf ci-dessus) sont les + anciens des AD commercialisés et peuvent présenter des effets indésirables +/fréquents : hypotension, constipation, sécheresse de la bouche et troubles visuels. Les AD + récents (ISRS ; ISRS-NA ; v tableau) sont en gén. bien tolérés, mais peuvent parfois présenter des effets II digestifs ( NV,) ou des troubles sexuels. Les IMAO : effet « fromage » 2°) Règles et précautions d'emploi des AD : • L'AD doit être prescrit à dose efficace pendant une durée minimale de 2 à 3 sem. afin de juger de son efficacité ou non. • En cas d'échec d'un antidépresseur, privilégier un autre AD de profil différent, ou de famille biochimique différente. • Tenir compte des antécédents de réponses + ou - à tel ou tel AD. • Une bonne information des effets II du TRT et du début d'action de l’AD est garant d'une bonne observance thérapeutique. • La durée moyenne d'un traitement par AD est de 6 à 12 mois. Arrêt : progressif ; par palliers • Prise en charge : Tjrs priviliéger la monothérapie antidépressive. Cas des IMAO : Pas d'association d'un antidépresseur tricyclique avec un IMAO. • Une fenêtre thérapeutique de 2 semaines est nécessaire pour substituer un antidépresseur tricyclique à un IMAO. • Pas d'alimentation riche en tyramine lors de l'institution d'un traitement par antidépresseur IMAO (alcool, bière, fromage fermenté, levure, banane, fève, chocolat...) risque hypertensif. • Pas d'association d'un antidépresseur IMAO : - avec des amines vasopressives (les substances agissant sur les voies noradrénergiques); - dérivés des amphétamines, opiacés (antalgiques à propriété morphiniques), antiparkinsoniens, anticoagulants. 3°) Surveillance antidépresseur : infirmière d’un traitement - Comme à chaque fois il faut s’assurer que le patient est observant quant à son TRT (poso ; rythme ; durée) ; sinon : rechercher la cause de non observance (effets II ; etc…) - Il faut s’assurer que les règles générales citées ci-dessus sont respectées * Surveillance sur le plan psychique : Pendant les premières semaines de traitement, la surveillance clinique est imp. car il peut se produire une levée de l’inhibition plus ou moins rapide, avec parfois des pulsions suicidaires, ou des inversions de l’humeur (état d’excitation ). => prévenir le risque suicidaire en enlevant tout objet tranchant, coupant, et médicaments de la portée du patient. De façon générale on doit surveiller l’état de conscience : nervosité, somnolence, insomnie etc… * Surveillance sur le plan physique : - Antidépresseurs imipraminiques : Ils peuvent entraîner en début de TRT : - une hypotension orthostatique => Prendre la tension couché/assis ainsi que le pouls ; conseiller de boire beaucoup. - des tremblements - des effets II cf NRL : bouche sèche, constipation, rétention urinaire, troubles sexuels, prise de poids - ISRS : Les signes principaux à surveiller sont les troubles digestifs (nausées, diarrhées, sécheresse buccale) qui disparaissent le plus svt après qques jours. - IMAO : Surveiller le risque d’effet « fromage » (aliment riches en tyramine) ; les troubles de la tension artérielle ; les délais nécessaires avant d’entreprendre un éventuel nouveau TRT avec un autre AD Quels que soient les méd. utilisés, d’autres effets sont à surveiller tels que : maux de tête, troubles sexuels… 4°) Contre-indications des antidépresseurs : Nombreuses ; En particulier et communes à tous les AD : - association avec les IMAO - Grossesse ; allaitement - hypersensibilité Certaines associations médicamenteuses sont contre-indiquées (v. chapitre interactions médicamenteuses) En particulier : C.I. des imipraminiques : glaucome à angle fermé ; rétention urinaire ; prudence chez patients cardiaques. C.I. des IMAO : - non sélectifs : HTA ; sujet âgé, AVC ; syndrome délirant ; certaines associations. - sélectifs : états maniaques et délirant ; association aux sympathomimétiques. C.I. des ISRS :Insuff. Rénale (citalopram) ; C.I. des ISRSNA : rétention urinaire (milnacipran). 5°) Intéractions des antidépresseurs : a) Interactions médicamenteuses : Les AD quels qu’ils soient sont fortement métabolisés au niv du foie par des enzymes : cytochromes P450 interactions importantes avec les médicaments inducteurs ou inhibiteurs de ces enzymes. On décrit des interactions entre les AD tricycliques et : - les barbituriques - les méd. qui ont des pptés anticholinergiques (certains antiH1 ; neuroleptiques ; antiparkinsoniens) …. On décrit en particulier des interactions entre IMAO et : - les autres antidépresseurs (C.I.) - les neuroleptiques : potentialisation d’effet secondaires tels que hypotension ; tachycardie - les inhibiteurs calciques et les dérivés nitrés : hypotension. La cimetidine (effet inhibiteur enzymatique) la durée d’action de nombreux AD b) Interactions avec l’alcool ; le tabac ; l’ alimentation : 1er passage hépatique); Alcool : des [ C ] d’AD ( Tabac : des [ C ] (induct° enz.) Alimentation : ou de la BD des AD. Attention aux aliments riches en tyramine. c) Interactions avec l’état pathologique : Attention aux insuffisances hépatiques et rénales adapter la posologie :
