Le traitement de la dépression
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05.03.2010 UE.2.6.S2 Le traitement de la dépression I. Généralités 1. Le lieu de soins a) L’hospitalisation - - - Indications = gravité de l’état dépressif Sémiologie Troubles psy associées Histoire de la maladie Environnement social Modalités de l’hospitalisation 80% hospitalisation libre 20% hospitalisation sous contrainte (HO, HDT) Objectifs de l’hospitalisation Protection du malade, surtout suicide Protection/entourage néfaste Bilan o Recherche d’une pathologie associée o Permet de voir les contre-indications à un traitement o Bilan psychologique b) Ttt ambulatoire - II. Ttt de l’état aigu Prévention des rechutes Place de psychothérapie Autres ttt Les antidépresseurs 1. Leur découverte - - Les deux classes principales ont été découvertes en 1957 Les IMAO… en observant l’effet de l’iproniazide sur les tuberculeux, Nathan KLINE a eu l’idée de l’utiliser sur les déprimés => Marsilid® Les imipraminiques : le labo Geigy a demandé à Roland KUHN de tester une molécule proche de la chlorpromazine (1er neuroleptique)… par manque d’efficacité chez les schizophrènes. Il l’essaie chez des déprimés => Tofranil® IMAO et imipraminiques (=tricycliques) constituent les antidépresseurs de 1ère génération 1 05.03.2010 UE.2.6.S2 - Les antidépresseurs de 2nd génération sont ni tricyclique ni IMAO On y trouve des molécules isolés (VIVALAN® = premier AD dépourvu d’action anticholinergique, ATHYMIL®…) Et la famille des « IRS » (inhibiteur de la recapture de la sérotonine), dont le plus médiatique, à la fin des années 1980 fut le PROZAC® Puis d’autres molécules st venus notamment le IRSA Les AD agissent sur les synapses. Leur action repose sir l’hypothèse que DEPRESSION = DEFICIT EN MONO AMINE Sérotonine (5HT) Noradrénaline (NA) Dopamine (probablement) Les AD disponibles agissent sur ces substances, surtout sur la sérotonine et la noradrénaline. Mais il ne s’agit pas de molécules « propres ». Ils agissent sur d »autres substances. Ce qui occasionne des effets indésirables ou des contre indications dans leur emploi : - Activité anticholinergique En sont dépourvus : IMAO, IRS, Miansérine Antihistaminique Effet alpha-adrénolytique Egalement effet sédatif central et hypotension périphérique 2. Classification En fonction du profil thérapeutique : - Sédatif : LAROXYL*, SURMONTIL*, LUDIOMIL*, ATHYMIL* « Stimulants » : IMAO, IRSNA Mixtes En fonction de l’appartenance chimique et/ou du mode d’action Antidépresseurs de 1ère génération : tricyclique (ou imipraminique) et IMAO (Inhibiteur de la Mono-Amine Oxydase) Antidépresseur de 2nde génération Les AD : - IMAO Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS ou IRS) Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) Autres AD 2 05.03.2010 UE.2.6.S2 3. Indications/effets des AD - Dépressions Troubles du sommeil Troubles anxieux TOC Troubles du contrôle de l’impulsivité Syndrome douloureux neurogènes Enurésie 4. Principales contre-indications - IMAO classique : insuffisance hépatique, phéochromocytome, femme enceinte Imipraminiques : Contre Indications Absolue : Glaucome à angle fermé Troubles utéro-prostatique, IDM récent 5. Principales effets secondaires Psychique - Fatigue Recrudescence anxieuse Troubles de la vigilance et du sommeil Levée de l’inhibition Virage maniaque de l’humeur Confusion mentale Délire Atteinte des performances cognitives Neurologiques - Tremblement Manifestations épileptiques Dyskinésies, syndrome parkinsoniens Digestif - Sécheresse de bouche Nausées/vomissement Constipation Atteintes hépatiques Prise de poids Cardiovasculaires - Hypotension orhtostatique (Crises hypertensives avec IMAO) Troubles du rythme 3 05.03.2010 UE.2.6.S2 Génito-urinaire - Dysurie Troubles sexuels Oculaire - Perturbation accommodation Augmentation de la tension intra-oculaire Autres - Bouffées de chaleur, hypersudation Perturbation hématologique Gynécomastie, galactorrhées Syndrome sérotoninergie (excès de sérotonine) : Etat conventionnel avec agitation et trouble divers (digestif…) 6. Les ttt associées Théoriquement AD en monoprescription Mais en pratique… a) Anxiolytiques BZD (benzodiazépine) : accoutumance Antihistaminiques H1 : ATARAX® Carbamates : EQUANIL® Buspirone : BUSPAR® Neuroleptique b) Antipsychotiques - Neuroleptique classiques Antipsychotiques (« neuroleptiques atypiques ») c) Correcteurs - - De l’hypotension orthostatique De la sécheresse buccale SULARLEM S25® AEQUASYAL® Constipation Tremblement : β bloquant à petites doses 4 05.03.2010 UE.2.6.S2 d) Autres AD Règle G de prescription des AD : - - III. Choix de la molécule Profil dépression Fonction des antécédents Fonction du terrain Cas particulier des IMAO de 1ère génération Interactions médicamenteuses –régime pauvre en Tyramine et tryptophane Elimination des contre-indications Choix de la voie d’administration : PER OS, IV, IM Surveillance du traitement : efficacité – tolérance Posologie Traitement associé Délai d’action (en informer le patient) Changement d’un traitement des antidépresseurs Durée du traitement des antidépresseurs (environ 6 mois) L’électro-convulsivo-thérapie (ECT) ou sismothérapie 1. Aspect historique Ca date des années 50. Arrivée dans les années 40 par les Italiens. Observation : moins de dépression chez les épileptiques. Recherche pour déclencher une crise d’épilepsie à l’aide d’un courant électrique. Electrochoc au lit du malade sans anesthésie. Entraîne des convulsions importantes et impressionnantes ainsi que des factures. 2. Principe - Provocation d »une crise d’épilepsie au moyen d’un stimulus électrique Des études comparant ECT vrai et stimulé (années 1950) puis 1980) démontrent la nécessité de la crise 3. Indications En 1ère intention : dépression grave à risque vital (idées suicidaires importantes, nutritionnel) En 2nde intention : dépression résistante (essai de plusieurs des antidépresseurs avec échec), beaucoup de contre-indications pour la prise d’antidépresseur, aux terrains (personne âgée : mieux toléré que les antidépresseurs), ATC de réussite d’une ECT, terrain fragile (démence, maladie de Parkinson). 5 05.03.2010 UE.2.6.S2 4. Contre indication Absolue : Une hypertension intracrânienne Relative : - Contre-indications à l’anesthésie (insuffisance cardiaque, allergie) - Décollement de rétine - Problèmes neurologiques (tumeur intra cérébrale, anévrisme) - Infarctus myocardique récent - Ttt anticoagulant - Grossesse 5. Modalités pratiques - - Bilan préalable : Grossesse Poids Prise de sang – ECG Bilan neurologique (hypertension intracrânienne (HTIC), fond d’œil, EEG, scanner cérébral…) Radiologie complète du rachi n’est plus préconisée. Consultation pré-anesthésie Accord préalable Anesthésie et curarisation Le choc Après le choc Importance de la présence soignante La cure (3 séances par semaine pendant 3 semaines) 6. Les effets secondaires - - Effets confusogènes : troubles confusionnels, troubles de la mémoire Troubles mnésiques : Amnésie antérograde : oubli les nouveaux éléments au fur et à mesure Amnésie rétrograde : oubli des faits anciens Avant fractures de la colonne vertébral et des vertèbres Effets secondaires des anesthésies générales Troubles subjectifs : céphalées, nausée, troubles confusionnel (après le réveil : désorientation…), troubles de la mémoire 6 05.03.2010 UE.2.6.S2 IV. - V. La psychothérapie Thérapie complémentaire à la chimiothérapie Psychothérapie de soutien en période aigue Aspect informatif Thérapie plus structuré au-delà Les thérapies cognitivo-comportementales : le déprimé privilégie les informations extérieures négatives Inférence arbitraire : interprétation (si le docteur est gentil avec moi, c’est que mon cas est grave) Généralisation Personnalisation La prévention des rechutes 1. Le lithium - TERALITE*, NEUROLITHIUM Bilan préalable : bonne fonction rénale, éliminer l’éventualité d’une grossesse, ECG (troubles du rythme), EEG (diminution du seuil épileptogène), bilan thyroïdien (peut entraîner une hypothyroïdie) - Adhésion et information du patient - Lithémie efficace : 0,5 à 0,8 (pour la TERALITHE 250) ou 0,8 à 1,2 (pour la TERALITHE 400 LP) LP : Libération prolongée 2. Autres thymorégulateurs - Carbamazépine : TEGRTOL* Valproate de sodium : DEPAKOTE*, DEPAKINE*, DEPAMIDE* Olanzapine : ZYPREXA* Pas d’Autorisation de Mise sur le Marché : Lamotrigine : LAMICTAL Gabapentine : NEUONTIN Tropiramate : EPITOMAX 3. ECT de maintenance (ambulatoire) 4. Antidépresseur au long court : Dans les rechutes de dépression 7 05.03.2010 UE.2.6.S2 VI. Situations cliniques particulières 1. Dépression résistante - - Critère de dépression résistante Rechercher du facteur de résistance o Organique o Addictif : alcool o Médicament dépressiogène Evaluer l’environnement social et la personnalité Traitement : Lithium, L-thyroxine, association d’antidépresseur, ECT 2. Le SAD : « Saesonal Affectiv Disordeur » Dépression saisonnière : Hyperphagie + Hypersomnie + Prise de poids Luminothérapie 2. Autres traitements 1. Agrypnie Privation de sommeil Expérimental Dans la dépression le sommeil paradoxal arrive tôt et donc on veut retarder ce sommeil paradoxal en privant de sommeil pendant la 2ème partie de nuit. Il y a un effet qui n’est pas durable. 2. Stimulation magnétique transcrânienne Expérimental - Introduction d’un chant magnétique de fréquence au niveau du préfrontal gauche. - Ressemble à la sismothérapie - Utilisé dans le traitement des troubles de l’humeur mais aussi de Parkinson et de la Schizophrénie. 3. Stimulation du nerf vague 10ème nerf du système crânien qui se connecte sur les aires de l’humeur du cerveau. Equivalent du pacemaker, les électrodes sont branchées sur le nerf vague (Problème au moment du choc : modification de la voix, malaises…). Peu utilisé en France. 8
