05.03.2010
UE.2.6.S2
Le traitement de la dépression
I.
Généralités
1. Le lieu de soins
a) L’hospitalisation
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-
-
Indications = gravité de l’état dépressif
 Sémiologie
 Troubles psy associées
 Histoire de la maladie
 Environnement social
Modalités de l’hospitalisation
 80% hospitalisation libre
 20% hospitalisation sous contrainte (HO, HDT)
Objectifs de l’hospitalisation
 Protection du malade, surtout suicide
 Protection/entourage néfaste
 Bilan
o Recherche d’une pathologie associée
o Permet de voir les contre-indications à un traitement
o Bilan psychologique
b) Ttt ambulatoire
-
II.
Ttt de l’état aigu
Prévention des rechutes
Place de psychothérapie
Autres ttt
Les antidépresseurs
1. Leur découverte
-
-
Les deux classes principales ont été découvertes en 1957
Les IMAO… en observant l’effet de l’iproniazide sur les tuberculeux, Nathan KLINE a eu l’idée
de l’utiliser sur les déprimés => Marsilid®
Les imipraminiques : le labo Geigy a demandé à Roland KUHN de tester une molécule proche
de la chlorpromazine (1er neuroleptique)… par manque d’efficacité chez les schizophrènes. Il
l’essaie chez des déprimés => Tofranil®
IMAO et imipraminiques (=tricycliques) constituent les antidépresseurs de 1ère génération
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Les antidépresseurs de 2nd génération sont ni tricyclique ni IMAO
On y trouve des molécules isolés (VIVALAN® = premier AD dépourvu d’action
anticholinergique, ATHYMIL®…)
Et la famille des « IRS » (inhibiteur de la recapture de la sérotonine), dont le plus médiatique,
à la fin des années 1980 fut le PROZAC®
Puis d’autres molécules st venus notamment le IRSA
Les AD agissent sur les synapses.
Leur action repose sir l’hypothèse que DEPRESSION = DEFICIT EN MONO AMINE



Sérotonine (5HT)
Noradrénaline (NA)
Dopamine (probablement)
Les AD disponibles agissent sur ces substances, surtout sur la sérotonine et la noradrénaline. Mais il
ne s’agit pas de molécules « propres ». Ils agissent sur d »autres substances.
Ce qui occasionne des effets indésirables ou des contre indications dans leur emploi :
-
Activité anticholinergique
En sont dépourvus : IMAO, IRS, Miansérine
Antihistaminique
Effet alpha-adrénolytique
Egalement effet sédatif central et hypotension périphérique
2. Classification
En fonction du profil thérapeutique :
-
Sédatif : LAROXYL*, SURMONTIL*, LUDIOMIL*, ATHYMIL*
« Stimulants » : IMAO, IRSNA
Mixtes
En fonction de l’appartenance chimique et/ou du mode d’action


Antidépresseurs de 1ère génération : tricyclique (ou imipraminique) et IMAO (Inhibiteur
de la Mono-Amine Oxydase)
Antidépresseur de 2nde génération
Les AD :
-
IMAO
Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS ou IRS)
Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA)
Autres AD
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3. Indications/effets des AD
-
Dépressions
Troubles du sommeil
Troubles anxieux
TOC
Troubles du contrôle de l’impulsivité
Syndrome douloureux neurogènes
Enurésie
4. Principales contre-indications
-
IMAO classique : insuffisance hépatique, phéochromocytome, femme enceinte
Imipraminiques :
 Contre Indications Absolue : Glaucome à angle fermé
 Troubles utéro-prostatique, IDM récent
5. Principales effets secondaires
Psychique
-
Fatigue
Recrudescence anxieuse
Troubles de la vigilance et du sommeil
Levée de l’inhibition
Virage maniaque de l’humeur
Confusion mentale
Délire
Atteinte des performances cognitives
Neurologiques
-
Tremblement
Manifestations épileptiques
Dyskinésies, syndrome parkinsoniens
Digestif
-
Sécheresse de bouche
Nausées/vomissement
Constipation
Atteintes hépatiques
Prise de poids
Cardiovasculaires
-
Hypotension orhtostatique
(Crises hypertensives avec IMAO)
Troubles du rythme
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Génito-urinaire
-
Dysurie
Troubles sexuels
Oculaire
-
Perturbation accommodation
Augmentation de la tension intra-oculaire
Autres
-
Bouffées de chaleur, hypersudation
Perturbation hématologique
Gynécomastie, galactorrhées
Syndrome sérotoninergie (excès de sérotonine) : Etat conventionnel avec agitation et trouble
divers (digestif…)
6. Les ttt associées
Théoriquement AD en monoprescription
Mais en pratique…
a) Anxiolytiques





BZD (benzodiazépine) : accoutumance
Antihistaminiques H1 : ATARAX®
Carbamates : EQUANIL®
Buspirone : BUSPAR®
Neuroleptique
b) Antipsychotiques
-
Neuroleptique classiques
Antipsychotiques (« neuroleptiques atypiques »)
c) Correcteurs
-
-
De l’hypotension orthostatique
De la sécheresse buccale
SULARLEM S25®
AEQUASYAL®
Constipation
Tremblement : β bloquant à petites doses
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d) Autres AD
Règle G de prescription des AD :
-
-
III.
Choix de la molécule
 Profil dépression
 Fonction des antécédents
 Fonction du terrain
Cas particulier des IMAO de 1ère génération
Interactions médicamenteuses –régime pauvre en Tyramine et tryptophane
Elimination des contre-indications
Choix de la voie d’administration : PER OS, IV, IM
Surveillance du traitement : efficacité – tolérance
Posologie
Traitement associé
Délai d’action (en informer le patient)
Changement d’un traitement des antidépresseurs
Durée du traitement des antidépresseurs (environ 6 mois)
L’électro-convulsivo-thérapie (ECT) ou sismothérapie
1. Aspect historique

Ca date des années 50.
Arrivée dans les années 40 par les Italiens.
Observation : moins de dépression chez les épileptiques.
Recherche pour déclencher une crise d’épilepsie à l’aide d’un courant électrique.
Electrochoc au lit du malade sans anesthésie.
Entraîne des convulsions importantes et impressionnantes ainsi que des factures.
2. Principe
-
Provocation d »une crise d’épilepsie au moyen d’un stimulus électrique
Des études comparant ECT vrai et stimulé (années 1950) puis 1980) démontrent la nécessité
de la crise
3. Indications
En 1ère intention : dépression grave à risque vital (idées suicidaires importantes, nutritionnel)
En 2nde intention : dépression résistante (essai de plusieurs des antidépresseurs avec échec),
beaucoup de contre-indications pour la prise d’antidépresseur, aux terrains (personne âgée : mieux
toléré que les antidépresseurs), ATC de réussite d’une ECT, terrain fragile (démence, maladie de
Parkinson).
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4. Contre indication
Absolue :
Une hypertension intracrânienne
Relative :
- Contre-indications à l’anesthésie (insuffisance cardiaque, allergie)
- Décollement de rétine
- Problèmes neurologiques (tumeur intra cérébrale, anévrisme)
- Infarctus myocardique récent
- Ttt anticoagulant
- Grossesse
5. Modalités pratiques
-
-
Bilan préalable :
 Grossesse
 Poids
 Prise de sang – ECG
 Bilan neurologique (hypertension intracrânienne (HTIC), fond d’œil, EEG, scanner
cérébral…)
 Radiologie complète du rachi n’est plus préconisée.
 Consultation pré-anesthésie
Accord préalable
Anesthésie et curarisation
Le choc
Après le choc
Importance de la présence soignante
La cure (3 séances par semaine pendant 3 semaines)
6. Les effets secondaires
-
-
Effets confusogènes : troubles confusionnels, troubles de la mémoire
Troubles mnésiques :
 Amnésie antérograde : oubli les nouveaux éléments au fur et à mesure
 Amnésie rétrograde : oubli des faits anciens
Avant fractures de la colonne vertébral et des vertèbres
Effets secondaires des anesthésies générales
Troubles subjectifs : céphalées, nausée, troubles confusionnel (après le réveil :
désorientation…), troubles de la mémoire
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IV.
-
V.
La psychothérapie
Thérapie complémentaire à la chimiothérapie
Psychothérapie de soutien en période aigue
Aspect informatif
Thérapie plus structuré au-delà
Les thérapies cognitivo-comportementales : le déprimé privilégie les informations
extérieures négatives
 Inférence arbitraire : interprétation (si le docteur est gentil avec moi, c’est que mon cas
est grave)
 Généralisation
 Personnalisation
La prévention des rechutes
1. Le lithium
-
TERALITE*, NEUROLITHIUM
Bilan préalable : bonne fonction rénale, éliminer l’éventualité d’une grossesse, ECG (troubles
du rythme), EEG (diminution du seuil épileptogène), bilan thyroïdien (peut entraîner une
hypothyroïdie)
-
Adhésion et information du patient
-
Lithémie efficace : 0,5 à 0,8 (pour la TERALITHE 250) ou 0,8 à 1,2 (pour la TERALITHE 400 LP)
LP : Libération prolongée
2. Autres thymorégulateurs
-
Carbamazépine : TEGRTOL*
Valproate de sodium : DEPAKOTE*, DEPAKINE*, DEPAMIDE*
Olanzapine : ZYPREXA*
Pas d’Autorisation de Mise sur le Marché :
 Lamotrigine : LAMICTAL
 Gabapentine : NEUONTIN
 Tropiramate : EPITOMAX
3. ECT de maintenance (ambulatoire)
4. Antidépresseur au long court : Dans les rechutes de dépression
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VI.
Situations cliniques particulières
1. Dépression résistante
-
-
Critère de dépression résistante
Rechercher du facteur de résistance
o Organique
o Addictif : alcool
o Médicament dépressiogène
Evaluer l’environnement social et la personnalité
Traitement : Lithium, L-thyroxine, association d’antidépresseur, ECT
2. Le SAD : « Saesonal Affectiv Disordeur »
Dépression saisonnière : Hyperphagie + Hypersomnie + Prise de poids
 Luminothérapie
2. Autres traitements
1. Agrypnie
Privation de sommeil  Expérimental
Dans la dépression le sommeil paradoxal arrive tôt et donc on veut retarder ce sommeil paradoxal en
privant de sommeil pendant la 2ème partie de nuit. Il y a un effet qui n’est pas durable.
2. Stimulation magnétique transcrânienne
Expérimental
-
Introduction d’un chant magnétique de fréquence au niveau du préfrontal gauche.
-
Ressemble à la sismothérapie
-
Utilisé dans le traitement des troubles de l’humeur mais aussi de Parkinson et de la
Schizophrénie.
3. Stimulation du nerf vague
10ème nerf du système crânien qui se connecte sur les aires de l’humeur du cerveau.
Equivalent du pacemaker, les électrodes sont branchées sur le nerf vague (Problème au moment du
choc : modification de la voix, malaises…).
Peu utilisé en France.
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