La chirurgie bariatrique

La
chirurgie
bariatrique
Docteur
Blandine
Ga5a‐Cherifi
Mardi
12
Octobre
2010
L’obésité : une maladie chronique grave
L’obésité : une maladie chronique grave
Reeves GK et al, BMJ 2007
L’obésité : un problème de santé publique
Obépi 2009
Une pharmacopée pauvre
 Des essais en cours (Smith SR N Engl J Med 2010; Greenway FL, The Lancet 2010)
 Au cours des 24 derniers mois, retrait de l’antagoniste des récepteurs des
endocannabinoides de type 1 ( Rimonabant®) et de l’inhibiteur de la recapture de la
sérotonine et de l’adrénaline (Sibutral®)
 Une seule molécule est disponible: le Xénical, inhibiteur partiel des lipases. Perte de
poids : -2,9 kg (95% IC -2.5 à 3.2, 15 études) (Rucker D, BMJ 2007)
Étude DPP
(Diabetes Prevention Program)
Knowler WC, N Engl j Med, 2002
N = 3234 intolérants au glucose
Placebo
Metformine : 850 mg X 2 /j
Intervention hygiénodiététique
Les mesures hygiéno-diététiques
sont elles efficaces ?
Sacks,
FA
,
NEJM
2009
Une prise en charge difficile
La chirurgie de l’obésité : historique
1960 : USA : les court-circuits jéjuno-iléaux
1965-1970 : la gastroplastie verticale calibrée (Edward Mason)
1980-1985 : les cerclages épigastriques
1990 : le court-circuit gastrique
2000 : la sleeve gastrectomie
L
A
P
A
R
O
S
C
O
P
I
E
La chirurgie bariatrique :
les montages chirurgicaux
Nombre
annuel
d’actes
de
chirurgie
bariatrique
X7
de
1997
à
2006
La chirurgie bariatrique : Indications
Enquête CNAMTS 2002-2003 :
Rodde-Dunet MH et al. La chirurgie de l’obésité en France: résultats d’une enquête nationale.
Ann Chir 2005
 51 % des patients n’ont pas bénéficié d’une prise en charge médicale d’au moins un
an avant l'intervention chirurgicale
 45% des patients n’ont pas eu de bilan multidisciplinaire préopératoire
 Le consentement éclairé du patient opéré ne figure que dans 54% des dossiers
médicaux
 Pour 16% des patients l’opération est contre-indiquée : soit l’indice de masse
corporelle est inférieur aux seuils préconisés, soit en raison de la présence d’une autre
pathologie.
Téléchargeable sur www.has-sante.fr
La chirurgie bariatrique : Indications
 La prise en charge des patients candidats à une
intervention doit s’intégrer dans le cadre d’une prise en
charge médicale globale du patient obèse.
 La chirurgie bariatrique est indiquée par décision
collégiale, prise après discussion et concertation
pluridisciplinaire.
La chirurgie bariatrique : Indications
 En 2ème intention après échec d’un traitement médical,
nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit
pendant 6-12 mois
 En l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de
maintien de la perte de poids
 Patients
bien informés au préalable, ayant bénéficié d’une prise
en charge préopératoires pluridisciplinaires
 Patients
ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi
médical et chirurgical à long terme
La chirurgie bariatrique : Indications
 PaOents
avec
IMC
≥
40
kg/m2,
 PaOents
avec
IMC
≥
35
kg/m2
avec
au
moins
1
co‐
morbidité
suscepOble
d’être
améliorée
:
 Maladie
cardiovasculaire
dont
HTA,
 SAOS,
troubles
respiratoires
sévères,
 Maladies
ostéo‐arOculaires
invalidantes.
 Désordre
métabolique
sévère
en
part.
DT2,
Perte de poids avant la chirurgie avec IMC < seuil ≠ CI
La chirurgie bariatrique : Indications
La
prise
en
charge
des
personnes
obèses
adultes
Consultation (IMC > 30 kg/m²)
IMC > 35 et
complications ou
IMC > 40
Semaine éducative
Complications
décompensées,
grabatisation
Hospitalisation
conventionnelle
30 <IMC > 40
et absence
de complication
HDJ
4 séances d’éducation
thérapeutique
espacées de 1 mois
Consultations
Le
suivi
des
paOents
Semaine éducative
Evaluation
à 3, 6 et
12 mois
Suivi
hebdomadaire
12 semaines
( CERSO)
Chirurgie
de l'obésité
OrganisaOon
du
CERSO
Centre
d’Etude,
de
Recherche
et
de
Soins
de
l’Obésité
• 4
Groupes
de
10
paOents
• 12
séances
d’EducaOon
ThérapeuOque
hebdomadaires
 Médecin
 Kinésithérapeute
/enseignant
APA
 Diété6cienne
 Psychologue
• EvaluaOon
à
3,
6
et
12
mois
La
chirurgie
de
l’obésité
(recommandaOons
HAS
2009)
• Après
une
prise
en
charge
mulOdisciplinaire
d’au
moins
6
mois
(semaine
éducaOve
+
CERSO)
• Décision
en
Réunion
de
ConcertaOon
Pluridisciplinaire
(chirurgien,
médecin,
IDE,
diétéOcienne,
psychologue)
• Bilan
pré
opératoire
• Suivi
post
opératoire
(1,
3,
6,
9
et
12
mois
post
opératoire
puis
au
minimum
2/an)
La chirurgie bariatrique : Contre-Indications
• Les troubles cognitifs ou mentaux sévères
• Les troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire
• L’incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé
• La dépendance à l’alcool et aux substances psychoactives licites et illicites
• L’absence de prise en charge médicale préalable identifiée
• Les maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme ; les
contre-indications à l’anesthésie générale.
La chirurgie bariatrique : Indications
 Quelle technique pour quelle patient ?
Pas de consensus établi au niveau des recommandations françaises ou internationales
concernant le type d’intervention à réaliser en première intention.
Le choix des techniques chirurgicales doit prendre en compte d’autres critères que la
seule expérience des chirurgiens, notamment le rapport bénéfice/risque des différents
types d’intervention ou d’autres critères comme l’âge, l’IMC, les troubles du
comportement alimentaire...
La chirurgie bariatrique : Indications
 Quand faut il réintervenir?
• Les réinterventions peuvent être proposées en cas d’échec du traitement chirurgical ou
de complications.
• Les indications des réinterventions ne font pas l’objet d’un consensus international, et il
n’y a pas de données validées dans la littérature.
• Elles sont par ailleurs source de nombreux litiges entre les chirurgiens et la Cnamts,
cette dernière refusant de prendre en charge les réinterventions lorsque l’IMC actualisé
(après l’intervention initiale) n’est pas > 40 ou > 35 kg/m2 avec comorbidités.
La chirurgie bariatrique : les résultats
-13±14
-18±11
-27±12
La chirurgie bariatrique est efficace
Sjostrom et al. 2007
La chirurgie bariatrique est efficace
Sjostrom et al. 2007
La chirurgie bariatrique :
Elargir les Indications ?
La chirurgie bariatrique :
Augmenter la limite d’âge?
Le rationnel :
 Obépi 2009 : On est obèse de plus en plus longtemps : l’obésité touche 17.9 % des
plus de 65 ans , avec une augmentation des formes graves .
La littérature
 Etudes peu nombreuses
 Méthodologie critiquable : effectifs faibles, critères, périodes d’inclusion, techniques et
expériences des équipes variables , suivi moyen court, taux de perdus de vue élevé
Les résultats
 Perte de poids et amélioration des comorbidité moindres
 Mortalité et morbidité précoce supérieures
 Qualité de vie améliorée
La chirurgie bariatrique :
Augmenter la limite d’âge?
Les données actuelles, hétérogènes et de faible niveau de
preuve, ne permettent pas d’établir le rapport bénéfice/
risque de la chirurgie bariatrique au-delà de 60 ans. Après
60 ans, l’indication doit être posée au cas par cas en
fonction de l’âge physiologique et des comorbidités
associées (grade C).
La chirurgie bariatrique :
Diminuer la limite d’âge?
Le rationnel :
 Obépi 2009 : L’âge où 10 % de la population d’une génération avance de génération
en génération.
La littérature
 Etudes peu nombreuses
Les résultats
 Procédures bien tolérées
 Compliance / supplémentations et suivi potentiellement problématique
 Une étude prospective randomisée (anneau gastrique ajustable / mesures
hyginénodiététiques) O’Brien PE et al., JAMA 2010
La chirurgie bariatrique :
Diminuer la limite d’âge?
La chirurgie bariatrique des adolescents n’est pas abordée :
la chirurgie est exceptionnelle et la prise en charge des
adolescents doit être spécifique et différenciée de celle des
adultes.
La chirurgie
La chirurgie
bariatrique
bariatrique
est elle
: une
Diminuer
chirurgie la
métabolique
limite d’IMC?
?
La chirurgie bariatrique est elle une
chirurgie métabolique ?
Makary et al.Arch Surg.2010
La chirurgie bariatrique est elle une
chirurgie métabolique ?
Pories et al; 1995
La chirurgie bariatrique est elle une
chirurgie métabolique ?
Cumings DE et al, NEJM 2001
La chirurgie bariatrique est elle une
chirurgie métabolique ?
Laferrere et al. 2008
La chirurgie bariatrique est elle une
chirurgie métabolique ?
La chirurgie bariatrique est elle une
chirurgie métabolique ?
Néanmoins, en l’absence de données établies sur une
population plus large et à plus long terme, on ne peut
recommander pour l’instant la chirurgie bariatrique chez des
sujets diabétiques avec IMC entre 30 et 35 kg/m2 (accord
professionnel).
La chirurgie bariatrique
• Permet
d’obtenir
des
résultats
significaOfs
et
durables
dans
l’obésité
morbide
• Est
indiquée
en
cas
d’IMC
>
40kg/m2
ou35
avec
complicaOons
• Doit
être
réalisée
dans
le
cadre
d’une
prise
en
charge
mulOdisciplinaire
• Doit
faire
l’objet
d’études
mulOcentriques
prospecOves
avant
d’envisager
une
extension
des
indicaOons
Les
carences
Défaut d’assimilation
 acidité estomac par
réduction volume
 facteur intrinsèque
 assimilation fer, zinc,
Vitamine B12
Statut préopératoire
vitaminique
Epuisement ± rapide
des réserves de
l’organisme
3 mois pour Vit B1
4 ans pour Vit B12
Diminution des apports
Intolérance à certains aliments
Alimentation destructurée
Malabsorption
Court circuit du
duodénum et du
jéjunum proximal
• fer
• zinc
• magnésium
• calcium
• vitamine C, B1,
B9
• ± protéines
CinéOque
des
principales
carences
Clinique le plus souvent pauvre
Rigueur et régularité
du suivi biologique sont essentiels
Gasteger et al; 2008
CinéOque
des
principales
carences
Carences précoces
Fer
Zinc
Protéines
Vitamine D
Carences tardives
(après 1 à 2 ans)
Vitamine B12
Carences
exceptionnelles
Magnésium
Folates
Vit B1
(vomissements)
L’encéphalopaOe
de
Wernicke
Les
autres
complicaOons
neurologiques
Juhasz-Pocsine et al. Neurologic complications of
gastric bypass for morbid obesity, Neurology 2007
Myélopathie, neuropathie optique, encéphalopathie,
polyradiculopathie, polyneuropathie : 26 cas en 11 ans
Koffman et al. Neurologic complications after surgery
for obesity. Muscle Nerve, 2006
96 cas sur 9996 patients étudiés (0,08-16%)
Prévalence moyenne : 1,3 %
Une
situaOon
à
risque
:
la
grossesse
• La chirurgie améliore, via la perte de poids, la
fertilité des patientes
• Elle améliore les complications gravidiques et
fœtales liées à l’obésité maternelle
• Un délai de 18-24 mois doit être respectée entre
la chirurgie et le projet de grossesse
• Bilan nutritionnel systématique en début de
grossesse + surveillance régulière
• Suivi multidisiplinaire
Les
hypoglycémies
Service GJ. Et al. 2005
Les
hypoglycémies
Complications rares (prévalence estimée à 0,36%)
Apparaissent le plus souvent après la première année
postopératoire
Toujours post-prandiales
Toujours des signes de neuroglucopénie
Physiopathologie complexe : hyperplasie ces cellules β
après la chirugie, nésiodioblastose, hyperproduction de
GLP-1 ou d’autres incrétines
Les
hypoglycémies
1 Modifier
l’alimentaOon
2 Traitement
médicamenteux
3 Vérifier
volume
gastrique
1 Augmenté
:
nouvelle
chirurgie
de
réducOon
?
2 Correct
:
imagerie
pancréaOque
+
test
de
localisaOon
Z’Graggen et al. 2008
D’autres
complicaOons
• «
Psychologiques
»
• EsthéOques
• ….
Nécessité d’un suivi multidisciplinaire à long terme
Madame
Nathalie
B,
née
le
24/09/1970
• Obésité
depuis
l’enfance
• 2009
:
poids
max
:101kg
,
IMC
max
:
42kg/m2
:
CCG
• Mars
2010
:
– 43
kg,
IMC
=
19kg/m2
– AlimentaOon
fracOonnée
++,
sOgmates
biologiques
de
dénutriOon
– Refuse
une
prise
en
charge
psychiatrique
dans
sa
ville
d’origine
:
adressée
dans
le
service
Madame
Nathalie
B,
née
le
24/09/1970
• TOGD
:
sténose
+++
au
niveau
de
l’anastomose
gastro‐jéjunale,
infranchissable
à
la
FOGD
sous
AG
• 2
séances
de
dilataOon
pneumaOque
au
ballonnet
• Octobre
2010
:
46,2
kg,
IMC
=
20.4
KG/M2
Madame
Nathalie
D,
née
le
18/01/1973
• Prise
de
poids
depuis
l’adolescence
• 2004
:
poids
max
:
140
kg,
IMC
:
53
kg/m2
• 2007
:
poids
:
128
kg,
IMC
:
49
kg/m2
:
CCG
• 03/2010
:
92
kg,
IMC
:
35
• Juin
2010
:
rupture
familiale
et
professionnelle,
départ
à
Paris…
Madame
Sylvie
R,
née
le
06/09/1961
• Prise
de
poids
depuis
l’adolescence
• 2004
:
poids
max
:
106
kg,
IMC
:41,4
kg/m2
• 2008
:
CCG
• 03/2010
:
75
kg,
IMC
:
29
kg/m2
• Conjugopathie+++
Madame
Candice
H,
née
le
15/02/1987
• Prise
de
poids
depuis
l’adolescence
• 2008
:
poids
max
:
120
kg,
IMC
:46,8
kg/m2,
CCG
• 2009
:
71kg,
IMC
:
27,5
kg/m2
• 01/2010
:
grossesse
+
changement
de
région
• Juillet
2010
(DPA
:
octobre
2010)
:
carence
fer,
folates
vitamines
B12++++
Un
suivi
postopératoire
indispensable
• Le
suivi
et
la
prise
en
charge
du
paOent
:
• Doivent
s’intégrer
dans
le
programme
personnalisé
• De
façon
pluridisciplinaire
• Être
assurés
la
vie
durant
(risque
de
complicaOons
tardives)
• Fréquence
:
au
moins
4
fois
la
1ère
année,
puis
1
ou
2
fois/an
• ÉvaluaOon
et
conseils
sur
les
plans
:
• Obésité,
comorbidités,
adaptaOon
des
traitements
• AcOvité
physique
• Psychologique
• Chirurgical
• Recours
à
la
chirurgie
esthéOque