Cours n°3 : endocrinologie 2/03/2011 Les examens en endocrinologie Rappels anat-physio Pancréas endocrine : o Glucagon (cellules α) o Insuline (cellules β) o GHRIH ou somatostatine (cellules δ) sécrétée aussi par hypothalamus Médullosurrénale : o adrénaline o noradrénaline Parathyroïdes : o Parathormone Thyroïde : o Calcitonine (cellules C) Régulation des sécrétions hormonales Régulation par rétro-contrôle ou « feed-back » à partir du substrat : o régulation de l’insuline : hyperglycémie stimulation de la sécrétion d’insuline diminution de la glycémie o régulation de la calcitonine : hypercalcémie stimulation de la sécrétion de calcitonine diminution de la calcémie o régulation de l’aldostérone par le rapport Na+/ K+ sanguins et surtout taux de la kaliémie : hyperkaliémie stimulation de la sécrétion d’aldostérone diminution de la kaliémie à partir de l’hormone, par rétro-contrôle hypothalamo-hypophysaire : o Cortisol o T3 et T4… sous contrôle du système nerveux : o le déclenchement de la sécrétion des catécholamines (adrénaline et noradrénaline) s’effectue par voie nerveuse. o Le système nerveux sympathique stimule la médullosurrénale. Régulation des sécrétions hormonales Plusieurs mécanismes peuvent intervenir dans la régulation d’une hormone: o Exemple régulation de l’aldostérone : o directement : par le rapport Na+/ K+ sanguins et surtout le taux de la kaliémie : - ↑ kaliémie ↑ sécrétion d’aldostérone ↓ kaliémie (substrat) (et inversement) o indirectement par système rénine – angiotensine - activé par une hypotension, une baisse de la volémie, - inhibé par une HTA Différentes méthodes d’exploration : o 1. En évaluant le résultat de l’action de l’hormone, par exemple : pilosité axillaire et pubienne pour les androgènes surrénaliens glycémie pour l’insuline calcium et phosphore sanguins et urinaires pour la parathormone o 2. En dosant l’hormone (ou ses dérivés) dans le sang ou les urines : Cortisol sanguin et urinaire T3, T4 VMA urinaire (métabolite de l’adrénaline et noradrénaline) o 3. En comparant les sécrétions hormonales stimulantes et stimulées dosages d’hormones hypophysaires (de stimulation) comparés aux dosages d’hormones périphériques (stimulées) o 4. Par des épreuves dynamiques pour étudier le rétrocontrôle de stimulation pour rechercher une insuffisance de freinage pour rechercher une hypersécrétion o 5. En étudiant le fonctionnement de la glande : Scintigraphie thyroïdienne Exploration des fonctions endocriniennes Particularités des examens en endocrinologie : o 1.Réalisation des examens selon des protocoles très précis : Arrêt médicamenteux parfois Horaires de prélèvements précis Stimulation par ingestion ou injection de produit médicamenteux Conditions de conservation ou transport des tubes (glace…) o 2.Interprétation des résultats en fonction de plusieurs facteurs (âge, sexe, pathologies associées, état nutritionnel, stress, effort …) Le pancréas et la régulation glycémique Exploration du pancréas et de la régulation glycémique o Glycémie à jeun et post prandiale (2 h après le début du repas) o Glycosurie, acétonurie (bandelettes ou labo) o HGPO (hyperglycémie provoquée par voie orale o Hémoglobine glycosylée ou glyquée o Fructosamines o Test au glucagon avec insulinémie, peptide C o Protéinurie des 24 h o Micro-albuminurie Glycémies Glycémie à jeun après au moins 8 h de jeûne o normal : 0,7-1,1g/l (labo) soit 3,8 - 6,1mmol/l o diabète : GAJ 1.26g/l soit 7 mmol/l à 2 reprises o Glycémie post-prandiale : 2 h après le début du repas o normal : GPP 1,4g/l soit 7,7 mmol/l o diabète : GPP 2 g/l soit 11,1 mmol/l o Conversion mmmol/l ou g/l : o diviser les mmol/l par 5,55 pour convertir en g/l o multiplier les g/l par 5,55 pour convertir en mmol/l Glycosurie, acétonurie Glycosurie o sur un échantillon d’urines (10 ml) o ou sur urines de 24h o Acétonurie o sur urines fraîchement émises o bandelette urinaire o normales : absence HGPO Inutile si 2 glycémies à jeun ³ 1.26 g/l : diabète Intérêt : aide au diagnostic dans cas limités : o GAJ normale, GPP élevée o grossesse à 24-28 SA (ATCD familiaux, obésité…) Technique : o - Patient à jeun depuis au moins 8 heures - 75 g de glucose dans 250ml d’eau à absorber en moins de 5 minutes - Glycémies veineuses aux temps 0 / 30 / 60 / 90 et 120 min Résultats : o Diminution de la tolérance au glucose si : Glycémie T0 < 1.26 g/l et G au T120 comprise entre 1.4 g/l et 2g/l o Diabète si T120’ 2g/l Hémoglobine glyquée Intérêt : o reflète le niveau moyen de la glycémie au cours des 2 à 3 derniers mois. Prélèvement et résultats : o pas nécessaire d'être à jeun o normale : 4 à 6 % o objectif classique pour un DID : HbA1C < 7 %. o objectif à personnaliser par l ’endocrinologue : HbA1C < 6 % (grossesse) HbA1C < 8 % (sujet âgé) Fructosamines Définition : o protéines glyquées du sérum à l’exception de l’hémoglobine Intérêt : o reflète le niveau moyen de la glycémie au cours des 2 à 3 dernières semaines. o après changement traitement, o pour suivi femme enceinte prélèvement et résultats : o patient à jeun o Résultat en μmol/l (normale 190-280 μmol/l ) Test au glucagon Principe et intérêt o Stimulation indirecte de la sécrétion d’insuline par hyperglycémie déclenchée par le glucagon o Appréciation de la sécrétion résiduelle d’insuline. Le dosage de peptide C permet de distinguer l’insuline endogène et exogène Protocole o sujet à jeun prélèvement au temps 0 : glycémie, peptide C, (+ ou - insuline) o injection IV lente de 1 mg de Glucagon et prélèvements aux temps 4, 6, 10 et 20 min o Dosages : peptide C + glycémies correspondantes) (+ ou - insuline) o Résultats : à jeun 2à 2.5µg/L de plasma ; PP:7µg/L de plasma Élimination urinaire 60 à 100µg/24 h Protéinurie des 24h- microalbuminurie Protéinurie des 24h Quand protéines: bandelette positive Cause infection urinaire ou glomérulopathie du diabétique. microalbuminurie Taux normal < 30 mg/24h Patient vide sa vessie, reste couché au moins 8h,urine dans un bocal (prélèvement, noter volume U et temps de décubitus) L'hypophyse : axe somatotrope Exploration de l’hypophyse : axe somatotrope Dosages sanguins de GH (sécrétion pulsatile) et d'IGF1 (synthèse hépatique) Test de freinage de la GH (ou STH) o sous hyperglycémie orale ou HGPO o Intérêt : L’hyperglycémie freine la production de GH, réalisé en cas de suspicion d’hypersécrétion de GH c’est à dire d’acromégalie. Tests de stimulation de la GH : o sous GRF (ou GRH) Le GRF stimule la libération de la GH par les cellules antéhypophysaires somatotropes o sous arginine ou sous ornithine Ce sont 2 acides aminés qui le taux de GH o sous hypoglycémie L’hypoglycémie induite par l’injection d’insuline stimule la libération de GH : examen réalisé sous surveillance constante d’un médecin o Intérêt : Réalisés en cas de suspicion de déficit en GH ou bilan antéhypophysaire Un exemple : test de stimulation de la GH sous arginine Test à pratiquer à jeun de préférence Déroulement : o Mise en place d’un cathéter avec obturateur d’une perfusion de soluté isotonique de NaCl à 0,9%, munie d ’un robinet à 3 voies o T-15 : prélever un dosage de GH (5ml de sang sur tube sec) o T0 : prélever un dosage de GH injecter en 30 min la dose prescrite de chlorhydrate d’arginine o T30 : arrêter la perfusion prélever un dosage de GH o T60 - T90 - T120, prélever un dosage de GH o bien identifier chacun des tubes et noter les temps Acheminement rapide au labo par Tri labo ou agent du service (délai maximum : 2 heures) Les surrénales et axe corticotrope Exploration des corticosurrénales et axe corticotrope H. glucocorticoïdes o Cycle du cortisol o Cortisol libre urinaire ou FLU o ACTH plasmatique o Tests au synacthène immédiat et retard (ACTH synthétique) o Tests de freinage à la dexaméthasone Cycle du cortisol Intérêt : o La cortisolémie a un rythme circadien (dit aussi nycthéméral). La sécrétion est maximale à 8h le matin puis décroit. o Dépister cortisolémies anormales au cours de la journée. (suspicion de syndrome de Cushing) Déroulement : o Prélèvements toutes les 4h (ou plus rapprochés de 8h à 24h). o Dosage d'ACTH en // possible Cortisol libre urinaire appelé aussi FLU* Intérêt : o Reflet de la sécrétion de cortisol au cours de la journée.(suspicion de syndrome de Cushing) Recueil : o Urines de 24h, de 8h à 8h le lendemain matin. * FLU, car le cortisol est aussi appelé composé F. Test au synacthène immédiat (ACTH synthétique) Intérêt : o Test de stimulation des corticosurrénales o Permet de diagnostiquer l'origine hypophysaire ou surrénalienne d’ une insuffisance surrénalienne o Déroulement : à jeun et au repos o T0 : à 8h, prélever un cortisol plasmatique injecter en IV ou IM 0,25 mg de synacthène immédiat o T30 : prélever un cortisol o T60 : prélever un cortisol Résultat : o Réponse normale = augmentation de 50 à 100 % du taux de cortisol de base o Si insuffisance : absence de réponse en cortisol à la stimulation ACTH Test au synacthène retard Intérêt : o Similaire au test précédent o Exploration insuffisance surrénalienne par stimulation au synacthène retard®. et dosages du cortisol plasmatique et urinaire sur 4 jours. o Déroulement du test : suivre le protocole du service o Test au synacthène retard Exemple de déroulement : o Sujet à jeun depuis la veille et au repos depuis 15 à 30 minutes. o Prélèvement T0 à 8 heures (taux de base) puis injection IM de 1 mg chez l'adulte de synacthène retard®. o Prélèvements sanguins à T+30, T+60, T+120, T+240 minutes et à T+24 heures. o Prélèvements urinaires : J0 : recueil des urines de 24 heures. o J+1 : injection IM de Synachtène retard® o J+2 et J+4 : recueil des urines de 24 heures Tests de freinage à la dexaméthasone Intérêt : o administrer un glucocorticoïde (le Dectancyl) à doses plus ou moins importantes pour freiner l’axe corticotrope . o Explorer un hypercorticisme (suspicion de syndrome de Cushing) Freinage minute : o J0 : à 8 h, prélèvements de cortisol et ACTH o J0 : à minuit, ingestion de 1 mg de dexaméthasone (Dectancyl®) o J1 : à 8 h, prélèvement de cortisol et ACTH Freinage standard ou faible: o J -1 : sur PM, éventuellement, recueil urines des 24h pour dosage cortisol urinaire o J1 : à 8h, prélèvement de cortisol o J1 et J2 : à 8h, 14h, 20h, 24h, faire prendre 1 cp de Dectancyl® à 0,5 mg (2mg/24h) o J3 : à 8h, prélèvement de cortisol Résultats: si le freinage minute ou le freinage faible sont positifs, le diagnostic de Cushing est éliminé. Il existe d'autres protocoles de test de freinage Androgènes surrénaliens 17- Cétostéroïdes urinaires proviennent principalement du catabolisme des androgènes. o Intérêt : permet d’étudier la sécrétion d’androgènes surrénaliens chez la femme Exploration des médullosurrénales adrénalines et noradrénaline Dosage de VMA urinaire (acide vanilmandélique : métabolite commun de l’A et NA) dont l’élimination est <1mg/24h o Prélèvement : Bocal contenant 15 ml HCl + 15 ml d’eau pour recueil Recueil des urines de 24 h o Précautions : Aliments interdits 48 h avant : thé, café, banane, vanille qui interfèrent sur le dosage Patient au repos strict Pas d’examen radio avec produit de contraste Pas de prise d’ antihypertenseur Résultats : normale < 7 mg/24h Thyroïde et parathyroïde Exploration de la thyroïde et axe thyréotrope Dosages hormonaux : o T3L (triiodothyronine) et T4L (thyroxine) ou T3 et T4 totaux o TSH (thyréostimuline anté hypophysaire) Scintigraphie thyroïdienne (cf cours du médecin) o Administration d’iode radioactif o Captation par la thyroïde pour produire T3, T4 o Émission d’un rayonnement permettant Etude du degré de captation d’iode et de synthèse d’hormone Cartographie de la glande : homogénéité ou non de la fixation Exploration de la thyroïde/cellules C Intérêt : o Recherche d'un carcinome médullaire de la thyroïde Dosages : o Calcitonine plasmatique o Test à la pentagastrine (stimulation) La pentagastrine (analogue synthétique de la gastrine) puissant stimulant de la sécrétion de calcitonine Exploration des parathyroïdes Intérêt commun : recherche d'une hyperparathyroïdie (adénome) Examens sanguins : o Dosage de la PTH o Calcémie (normale : 2,3 – 2,6 mmol/l) et phosphorémie, calciurie o Scintigraphie parathyroïdienne (utilisant 2 traceurs Technetium 99m Sestamibi et Iode 123, en enregistrement simultané avec une technique de soustraction informatique; méthode actuellement la plus sensible). Conclusion Examens en endocrinologie souvent complexes : o Tests de freinage pour explorer les hypersécrétions o Tests de stimulation pour explorer les insuffisances hormonales Exécution des protocoles avec rigueur pour la fiabilité des résultats : o précautions, horaires de prélèvements o Information précise au patient Planification et organisation précises par l'IDE o Utilisation de cathéter court avec obturateur pour prélèvements multiples o Surveillance des effets secondaires lors des tests dynamiques