Orthophonie et soins palliatifs
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ORTHOPHONIE et SOINS PALLIATIFS Données et Objectifs Agnès GASC-BRABANT – Orthophoniste Mémoire pour le diplôme inter universitaire en Soins Palliatifs et Accompagnement Directeur du diplôme : Professeur J.P. MARIE Responsable pédagogique : Docteur J.M. LASAUNIERE 3-2 Troubles de la déglutition 3-2-1 Physiologie de la déglutition la déglutition ou acte d’avaler réalise le transport des aliments de la bouche jusqu’à l’estomac en assurant la protection des voies aériennes. Elle est divisée classiquement en trois temps : temps oral, temps pharyngé et temps oesophagien. Seuls les deux premiers temps sont impliqués dans une dysphagie oropharyngée. Temps oral Il se divise en deux parties : la phase préparatoire et le temps oral proprement dit. La phase préparatoire donne à la nourriture des propriétés physico-chimiques appropriées à une bonne déglutition. Elle comporte une succession d’actes volontaires : préhension et introduction des aliments dans la cavité buccale, mastication et insalivation, contention du bal alimentaire dans la cavité buccale. Cette phase nécessite donc la coordination des différents phénomènes neuromusculaires : fermeture labiale, tonicité de la musculature faciale, mouvement de la mâchoire et de la langue, bombement antérieur du palais mou. Le temps oral proprement dit correspond au transport du bol alimentaire rassemblé en masse unique sur la face dorsale de la langue vers le pharynx. Les récepteurs sensitifs de l’isthme du gosier au contact du bol alimentaire induisent le temps pharyngé alors que le larynx est encore ouvert. Temps pharyngé Ce temps réalise le transport des aliments au travers du pharynx jusqu’à l’œsophage en assurant la protection des voies aériennes. Les composantes neuromusculaires sont : - La fermeture vélopharyngée, - L’occlusion laryngée, - L’ascension et la projection antérieure du larynx, - Le péristaltisme pharyngé, - L’ouverture du sphincter supérieur de l’œsophage. La propulsion du bol est réalisée par le mouvement en arrière du dos de la langue associé à la contraction péristaltique du pharynx. L’ouverture du sphincter supérieur permet le passage des aliments dans l’œsophage avec la continuité entre le péristaltisme pharyngé et le péristaltime oesophagien. La protection des voies aériennes L’exclusion des voies respiratoires est assurée en premier lieu par l’inhibition respiratoire centrale. En haut, le cavum est obturé par la fermeture vélopharyngée prévenant le reflux vers les fosses nasales. En bas, l’occlusion du larynx débutant au niveau des cordes vocales, se poursuit vers le haut, permettant aux particules alimentaires qui seraient rentrées dans le larynx d’être chassées dans le pharynx. Elle est favorisée par l’ascension et la projection antérieure du larynx qui, associées au recul de la base de langue, place le larynx sous la masse de la langue et comolète la bascule en arrière de l’épiglotte. La synchronisation et la coordination entre tous ces événement sont nécessaires à la bonne réalisation de la déglutition. Les dysphagies apparaissent dans un grand nombre de pathologies, tumorales ou dégénératives : - Paralysies pseudo-bulbaires - Parkinson - SLA - SEP - Syndrome choréique - Paralysies faciales périphériques ou centrales - Maladies neuromusculaires (dystrophies de Duchenne, myopathie, myasthénie) - Pathologies tumorales cérébrales ou laryngées - Chirurgies partielles du larynx - Lésions post-chirurgicales, traumatismes après canule (intubation, trachéotomie) - Toxoplasmoses cérébrales, leucencéphalopathies multifocales progressives (LEMP) La fa figue et un épuisement tant physique que moral sont aussi des facteurs très importants. 3-2-2 les fausses routes – formation patient/entourage/équipe compte tenu de la description de la physiologie de la déglutition, il apparaît que les troubles de déglutition peuvent se rencontrer dans plusieurs domaines : des anomalies anatomiques et neuromusculaires sont à la base du trouble, anomalies qui peuvent être secondaires à une atteint neurologique (déficit sensitivomoteur, mouvements anormaux) ou à une atteinte morphologique (résections chirurgicales, pathologies des structures du carrefour aérodigestif). Dans l’évaluation de troubles de la déglutition, une toux systématique à la prise d’un aliment doit éveiller la possibilité d’une dysphagie oro-pharyngée. Les gestes à connaître sont : Le patient doit être, dans la plupart des cas, assis à 60° dans son lit ou au fauteuil. La position couchée est en général un facteur de risque : la pesanteur aide au passage des aliments en position assise alors qu’en position couchée l’effort à produire pour la bascule du bol alimentaire est plus importante. Installer un climat de calme pour le patient pour éviter les angoisses liées aux difficultés de déglutition. (éviter trop de bruit et de présence qui « l’obligerait » à répondre aux questions posées) Éviter aussi que la fatigue du patient soit trop intense (ex. : toilette du matin très épuisante) car cela induirait des tensions qui favoriseraient les fausses routes. L’ensemble des contractions musculaires générées par la déglutition entraîne une fatigue importante donc et la fatigabilité est rapide. Il s’agit de ne pas imposer au patient l’ingestion de tout son plateau, seulement ce qui lui fait plaisir et si le choix en est donné, prendre le plat principal. L’association d’un fractionnement des repas dans la journée est plus facile pour des patients qui se fatiguent vite. Il faudrait envisager un petit déjeuner, une collation en milieu de matinée, le déjeuner avec seulement le plat principal, une collation dans l’après midi, le dîner, et encore une éventuelle collation en début de soirée. L’apport calorique serait étalé sur un temps plus long permettant au patient de se ressourcer entre chaque prise. D’autre part, le temps de repas ne doit pas dépasser ¾ d’heure : au delà, la fatigue est souvent source de fausses routes difficiles à contrôler, avec risque de vomissement du repas. Le choix des textures est aussi très important dans la prévention des fausses routes : les structures mixées sont plus aisées sans que celles-ci soient trop liquides ni trop épaisses. Si la composition est trop liquide, l’ajout de flocons de purée est possible. Sil elle est trop épaisse, le lait, par exemple, sera utilisé. Pour les patients qui souhaitent persister dans la prise de liquides, les boissons gazeuses sont stimulantes pour les parois musculaires et limitent la fausse route. Il existe des épaississants d’alimentation distribués dans les pharmacies, permettant de faire des liquides gélifiées. L’utilisation de la gélatine alimentaire, vendue dans le commerce est également possible pour certaines boissons comme le café, le thé ou certains sirops. 3-2-3 Manœuvres de protection des voies aériennes lors de la déglutition Pour limiter, tant que faire se peut, une fausse route qui fatigue beaucoup par une toux réflexe incontrôlable, l’apprentissage de positions adaptées lors de la déglutition est indispensable. Les conditions décrites dans le paragraphe précédent étant respectées, le respect des consignes suivantes et ce, à chaque prise, est primordiales : - détente des épaules et respiration calme - prise du bolus avec maintien en bouche avec repose sur la table du verre ou de la fourchette, mastication et positionnement du bolus sur la langue, - blocage de la respiration, - abaissement du menton vers la poitrine dans l’axe médian - déglutition - toux si nécessaire sans relever la tête si le patient sent que tout le bol alimentaire n’est pas passé, - déglutition à nouveau, - relever la tête et respiration. Il est évident que ce geste répété à chaque déglutition nécessite une grande patience et une rigueur systématique. 3-2-4 Massages faciaux Généralités Les massages faciaux peuvent intervenir dans toute rééducation du visage soit en début de séance pour échauffer et assouplir la fibre, tout en facilitant la circulation sanguine soit en cours ou en fin de séance pour relâcher les tissus, détendre et relaxer les muscles après le training musculaire qui leur a été imposé. Dans certaines pathologies, le massage restera parfois un des derniers actes de rééducation pour accompagner le malade jusqu’à la fin de sa prise en charge (maladies neurodégénératives). Le travail débute du centre du visage vers l’extérieur, par massages légers, muscle par muscle et selon le cas, groupe musculaire par groupe musculaire : Les gestes techniques utilisés sont : l’empaumage, le pétrissage, l’effleurement, le lissage, le stretching, et le décollement. L’adaptation au patient est indispensable. Les zones massées seront : le front, l’œil, le nez , les joues, les lèvres, le memton, les peauciers du cou et dans certains cas, la langue et le plancher buccal. L’apport de cet acte procure, d’une manière assez générale, un bien être au malade qui se trouve « libéré » de certaines tensions. Les maladies qui peuvent bénéficier de massages sont nombreuses : paralysies faciales centrales et périphériques pathologie de l’appareil manducateur traumatismes accidentels chirurgie carcinologique maladies neurodégénératives maladies congénitales et néo-natales.
