Introduction
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GB – DCEM1 Brunel - Simon Sémiologie médicale Pr. Ninet 22/10/07 Chapitre 4 (suite) Les examens paracliniques Cours du 22/10/07 I- Radiologie 1- ASP (suite et fin) 2- Radiologie digestive avec produit de contraste sous diverses incidences 3- Echo Tomographie 4- Tomodensitométrie (Scanner X) 5- I.R.M. (Imagerie par Résonance Magnétique) 6- Artériographie abdominale II- L’endoscopie 1 GB – DCEM1 Brunel - Simon Sémiologie médicale Pr. Ninet 22/10/07 Chapitre 4 (suite) Les examens paracliniques Cours du 22/10/07 I- Radiologie 1- ASP (suite et fin) On se sert beaucoup de l’ASP en urgence +++ : Pneumopéritoine et occlusions intestinales. 2 - Radiologie digestive avec produit de contraste sous diverses incidences On en fait de – en – mais existe encore. La radiographie se fait avec de la baryte, produit radio-opaque, que l’on fait avaler au patient pour ‘mouler’ l’estomac et l’intestin grêle ou qu’on insuffle en lavement pour observer le colon. On moule ainsi les contours du tube digestif pour en voir les reliefs. On peut constater les anomalies des parois, des muqueuses. Les radiologues ont également utilisé des clichés en double contraste : Baryte + Air (en insufflation anale) L’air permettant de déplisser les muqueuses. Toutefois, la baryte est très toxique +++ (surtout si elle se retrouve dans le péritoine) d’où l’utilisation de Gastrograffine, hydrosoluble, utilisée en cas de risque de passage dans le péritoine (de – en – utilisée au profit des techniques de radiologie plus modernes et moins invasives). Avantages Jusqu’ à récemment, restaient les seuls examens pouvant explorer l’ensemble du tube digestif : Transit Oesogastroduodénal (TOGD) à la baryte avec plusieurs clichés. Transit du grêle : consiste à faire avaler de la baryte un peu plus fluide que normalement (= Per Os) ou faire une entéroclyse (sonde dans l’estomac, qui permet de diffuser la baryte. Rend des clichés de meilleure qualité) difficile pour le patient. Sinon la baryte se dissout. Lavements barytés : canule intra rectale puis baryte + air. Examen sans préparation, il suffit juste que le patient soit à jeun. 2 GB – DCEM1 Brunel - Simon Sémiologie médicale Pr. Ninet 22/10/07 Défécographie : on remplit le rectum avec de la baryte. On mime la défécation en demandant au patient d’exonérer et on prend les clichés. Permet d’analyser les troubles de l’exonération ano-rectale = DYSCHESIE. On pourra ainsi voir des troubles de la motricité, un prolapsus (descente d’organe). Scopie (dynamique) + Graphie Comparaison des différents clichés (évolution). Insuffisances Donne des images indirectes des lésions : on voit des bourgeonnements… ça ressemble à… donc on suspecte les pathologies sans pouvoir les diagnostiquer avec assez de certitude : Suspicion sans certitude au niveau du processus histologique. Ne permet pas de prélèvements. Nécessite la coopération du patient : impossible si troubles de la déglutition (personnes âgées), en cas d’incontinence le patient ne retient rien ou encore risque de barytome si troubles de la fausse route (baryte dans les bronches Insuffisance respiratoire aiguë Risque vital) Ces pour ces raisons que ces examens se font de moins en moins. Toutefois, il existe encore quelques indications. Indications ENDOSCOPIE NON REALISABLE OU REFUSEE : Certains malades refusent encore certains gestes d’endoscopie d’où le maintien de ces techniques. ENDOSCOPIE INCOMPLETE : Troubles de la motricité : chez certains patients ayant des ATCD de chirurgie de l’abdomen, les tubes de coloscopie progressent mal d’où la nécessité d’un complément d’imagerie barytée. Sténoses infranchissables : quelques cas de sténose du pylore (ulcères + cancers), le tube d’endoscopie se noie dans l’estomac. → Imagerie barytée : si on fait des clichés tardifs on voit qu’un peu de baryte passe dans le duodénum. Compressions extrinsèques INDICATIONS PROPRES : Jusqu'à il y a 6 ou 7 ans, pour le grêle +++, le médecin n’avait à sa disposition que le transit du grêle mais désormais de nouveaux moyens existent. 3 GB – DCEM1 Brunel - Simon Sémiologie médicale Pr. Ninet 22/10/07 Transit à la Gastrograffine pour les fistules intra-rectales bien que désormais on utilise de préférence les techniques de scanner. Un certain nombre de chirurgiens aiment encore voir les clichés à la baryte : avec le TOGD on peut par exemple voir l’étendue de la lésion cancéreuse. Pour les hernies hiatales : Baryte en intra buccal, on retourne le patient et on peut voir le type de reflux. 3- Echo Tomographie L’échographie est apparue vers 1980. Avant, tout reposait sur les radios et le sens clinique. Des ondes ultrasonores se réfléchissent sur les interfaces des tissus d’impédances acoustiques différentes. On voit les structures des tissus. Place fondamentale dans l’examen de nombreuses parties du corps, non traumatisant (atraumatique, peut être répétée), simple à réaliser (au lit du malade) mais opérateur dépendant. Explore surtout les organes pleins: - Rein - Foie, vésicule biliaire et aussi voies biliaires (plus performant que le scanner pour la vésicule) - Rate - Pancréas - Adénopathies, ganglions rétro péritonéaux et péri aortiques. L’échographie peut aussi explorer l’appendice, les parois digestives intestinales et les vaisseaux en couplage avec le Doppler. Examen très intéressant que l’on peut répéter +++ Limitée par : Gaz intra abdominaux Ascite Patient pas ou peu échogène (obésité : difficile de voir la partie médiane du rétro péritoine) Avec le progrès, on a pu explorer l’appendice (évite les appendicectomies inutiles). On a du mal a explorer l’ensemble du tube digestif mais des sondes de haute fréquence permettent d’améliorer la résolution dans certains endroits : colon et fin de l’intestin grêle (maladie de Crohn). On a ajouté des systèmes de Doppler : progrès pour la vascularisation hépatique et les artères à destinée digestive. 4 GB – DCEM1 Brunel - Simon Sémiologie médicale Pr. Ninet 22/10/07 Sous échographie on peut aller ponctionner ce que l’on voit pour avoir des preuves histologiques (Bactériologie, Bacille de Koch, lésions métastatiques, ganglions…) Avant on prélevait uniquement des cellules (cytologie) mais maintenant on en ramène plus (aiguille plus grosse) Micro biopsies sous échographie, on peut désormais faire de l’histopathologie. 4- Tomodensitométrie = TDM (Scanner X) Apparu également vers 1980. On demande généralement des TDM abdomino-pelviens. Le scanner utilise des rayons X. Il réalise une analyse morphologique des structures pleines par reconstitution en fonction de la densité des tissus traversés par les rayons X. Au début, on pensait ne pouvoir observer que les organes pleins de l’abdomen. Les coupes horizontales étaient très espacées (jusqu’à 5 cm à une époque !). Puis progrès… Le SCANNER HELICOÏDAL (ou scanner spiralé ou scanner à rotation continue) qui permet d’avoir une démultiplication des coupes dans les 3 plans, très précises et proches les unes des autres permettant ainsi de reconstituer une image des structures de l’abdomen. On a même réussi à faire des reconstructions 3D. Depuis longtemps, on a trouvé l’intérêt d’opacifier les vaisseaux : peut même parfois aller imbiber certaines lésions très vascularisées. Acquisition rapide après injection : ANGIO-SCAN On a aussi des scanners sans PDC. Le patient doit être à jeun comme pour l’échographie. On peut toutefois lui faire avaler un liquide pour des contrastes digestifs (opacification digestive iodée). Depuis 4 ou 5 ans, on a voulu remplacer le transit du grêle et le lavement baryté par le scanner en remplissant le TD avec de l’eau : ENTEROSCANNER (on descend une sonde jusque dans l’estomac du patient puis on remplit d’eau son intestin grêle → on voit ainsi la lumière de l’intestin) et COLOSCANNER (un peu + compliqué car il faut que le colon ait été vidé de ses selles, c’est-à-dire purgé, comme pour une coloscopie. On met une canule intra rectale, de l’eau puis acquisition avec le scanner pour voir par exemple les polypes, diverticules, sigmoïdites…) Pas ou peu de limites techniques : 5 - personnes allergiques à l’iode - Insuffisance rénale si PDC - utilise les rayons X comme la radiographie simple de l’abdomen donc contre-indiqué chez la femme enceinte. GB – DCEM1 Brunel - Simon Sémiologie médicale Pr. Ninet 22/10/07 Les scanners interviennent très souvent après l’échographie dans la démarche diagnostique : parfois confirme le diagnostic ou outil diagnostic quand l’échographie est mauvaise. En terme général : Scanner + efficace que l’échographie. Intérêts : Quand écho ininterprétable Pour rétro péritoine, pancréas, ganglions… En cas d’urgence dans les occlusions intestinales (sans écho préalable mais un ASP), le scanner va analyser la cause de l’occlusion à la jonction entre intestin dilaté et intestin plat (volvulus, obstruction, brides, tumeur…) + Appendicite On peut aussi faire des ponctions guidées sous scanner lorsque la lésion est peu observable à l’échographie : Ponctions scanno-guidées. 5- I.R.M. (Imagerie par Résonance Magnétique) Utilise la résonance magnétique nucléaire. Permet d’obtenir des images tridimensionnelles. Est restée pendant longtemps la seule technique permettant d’avoir des images tridimensionnelles. Avantages Evite les rayons X et l’utilisation de PDC: avantage pour la femme enceinte ou lors de contreindications pour l’injection d’iode. Est quelquefois plus précise que le scanner. Par exemple pour les régions sous-péritonéale et ano-rectale. A certaines indications propres : Régions sous péritonéale, ano-périnéale… Etude du foie (Hémangiomes si lésions vasculaires hépatiques, hémochromatose qui donne un hypo signal du foie à l’IRM), des voies biliaires (Bili-IRM, Cholangio-IRM), des canaux pancréatiques (Wirsungo-IRM). Angio-IRM avec PDC (gadolinium) où l’on voit le tronc artériel abdominal mais laisse peu à peu la place à l’angioscanner avec reconstruction. 6 GB – DCEM1 Brunel - Simon Sémiologie médicale Pr. Ninet 22/10/07 Contre-indications Malade trop gros qui ne rentre pas dans le tube de l’IRM Si le patient a des pièces métalliques risquant d’être déplacées : Pas de patients avec pacemaker sous l’IRM +++, anciennes prothèses car les prothèses actuelles passent à l’IRM. 6- Artériographie abdominale Presque disparue à titre diagnostic. Avant 1980, il n’y avait rien à part la radiographie, on utilisait donc l’artériographie abdominale pour explorer les vaisseaux de l’abdomen. Persistent quelques indications : Pathologies artérielles abdominales comme un angor mésentérique.(douleurs abdominales post prandiales) Technique si on veut aller installer un stent dans un territoire artériel abdominal. Etudes préopératoires des tumeurs En cas d’hémorragies digestives gravissimes : la sonde d’endoscopie se noie dans le sang → artériographie avec possibilité d’embolisation. II- L’endoscopie Apparue depuis les années 1975. A cette époque, on ne disposait que de tubes rigides donc l’exploration était limitée. Maintenant, les tubes d’endoscopie sont en fibres de verre d’où le nom de fibroscopie : Amélioration de la tolérance et des performances. Un canal optique permet de voir, vision axiale de la lumière digestive éclairée. On peut également avoir des endoscopes à vision latérale (pour les voies biliaires, le canal de Wirsung…) On va passer des matériaux par des canaux opérateurs : cathéters permettant d’aspirer les sécrétions, prélèvements cytologiques, systèmes de brosses pour brosser les lésions et ramener des cellules. On peut également passer des pinces à biopsie pour réaliser des prélèvements visuels. Ce sont des matériaux très chers, réutilisables qu’il faut donc décontaminer. Exception faite du virus de la maladie de Creutzfeldt Jacob qu’on ne peut éliminer on doit jeter le matériel. 7 GB – DCEM1 Brunel - Simon Sémiologie médicale Pr. Ninet 22/10/07 On fait des endoscopies sans anesthésie (sans préparation) ou sous neuroleptanalgésie (Analgésie obtenue par administration associée d’un neuroleptique et d’un analgésique puissant. On obtient une analgésie complète, accompagnée d’une indifférence psychique et d’une certaine somnolence) ou sous anesthésie générale : Sans anesthésie pour les fibroscopies Oesogastroduodénales chez l’adulte et courte anesthésie chez l’enfant. On ne fait pas non plus d’anesthésie dans les coloscopies courtes. Les autres examens se font sous anesthésie générale. Maintenant, on dispose de systèmes de vidéo endoscopie, avec même des possibilités d’enregistrement et de stockage des données acquises. Avantages On peut prélever lors d’une endoscopie : diagnostic possible par biopsie dès que l’on rencontre une lésion. On se sert de l’endoscopie dans de nombreux traitements : Cancer de l’œsophage très évolué, prothèse à l’intérieur de l’œsophage pour l’alimentation du patient. Idem pour les prothèses biliaires et coliques. Dans les hémorragies digestives : on peut aller sténoser la varice qui saigne. Au niveau du colon, on peut enlever des lésions bénignes pré cancéreuses (polypes de l’intestin, polypes coliques). Progrès très important car on peut maintenant explorer presque tout (sauf une partie du grêle) : Gastroscopie (fibroscopie oesogastroduodénale) par la bouche (ou parfois par le nez dans les nasofibroscopies) avec anesthésie générale chez l’enfant. On peut aller au maximum jusqu’à l’angle duodéno jéjunal (110 cm). Endoscopie colique : Coloscopie courte sans anesthésie Coloscopie totale (130 cm) ou iléo coloscopie avec nécessité d’un colon parfaitement purgé, patient à jeun et sous anesthésie générale. Importance de la préparation +++. Le tube 8 GB – DCEM1 Brunel - Simon Sémiologie médicale Pr. Ninet 22/10/07 d’endoscopie traverse tout le colon jusqu’au caecum, après on essaye de cathétériser la valvule de Bauhin pour voir les 10 derniers cm de l’iléon. Recto Sigmoïdoscopie Endoscopie ano rectale (tubes rigides) : anuscopie, rectoscopie pour les problèmes proctologiques. Entéroscopie : pendant des années on n’a pu observer l’intestin grêle mais les tubes étant de plus en plus maniables et long, on peut désormais observer la majeure partie de l’intestin grêle. On va faire ce que l’on appelle les entéroscopies poussées : on passe un tube par la bouche et un par l’anus en essayant de les faire se rejoindre, mais ce n’est pas encore possible de les rejoindre totalement. Jéjunoscopie Iléoscopie On peut à l’aide des ces techniques réaliser des biopsies de l’intestin grêle : on recherche Helicobacter Pylori dans les ulcères gastro duodénaux, on recherche un syndrome de malabsorption (maladie coeliaque) ou encore on fait les investigations nécessaires en cas de suspicion de maladie de Crohn. D’autres techniques sont encore apparues. Echo endoscopie : sonde échographique au bout du fibroscope. Echo endoscopies oesophagiennes, gastriques, ano rectales pour dépister de petites lésions cancéreuses et des adénopathies métastatiques autour de ces petites lésions. Haute : œsophage, estomac, duodénum, pancréas+++ et VB+++. Basse : Recto sigmoïde pour l’extension de tumeurs, les ganglions et les tumeurs sous muqueuses. Capsules vidéos endoscopiques : le patient va avaler une capsule vidéo qui va filmer tout ce qui se passe dans l’intestin. Ensuite, élimination par les selles et analyse. Examen coûteux indiqué lorsque l’on a déjà exploré le TD et qu’aucune cause n’est encore mise en évidence (saignements récidivants, anémie ferriprive). 9 GB – DCEM1 Brunel - Simon Sémiologie médicale Pr. Ninet 22/10/07 Complications des endoscopies Si troubles de la coagulation (insuffisance hépatique, MDCT anti-agrégant plaquettaire ou anti-coagulant), risques de saignements, hémorragies +++ L’endoscopiste ne va pas tolérer les traitements par AINS (Aspirine), AVK (Sintrom) et anticoagulants (Plavix) : Nécessité d’arrêter les traitements environ 10 jours avant tout geste d’endoscopie. Perforation colique quand les coloscopies se faisaient sans anesthésie générale et que le patient était agité. Le risque de perforation est fort en cas de sigmoïdite, on préférera alors l’imagerie (coloscanner, lavement baryté ou Gastrograffine). Si colon sceptique : risque de septicémie 10 Sémiologie médicale Pr. Ninet 22/10/07 11 GB – DCEM1 Brunel - Simon Sémiologie médicale Pr. Ninet 22/10/07 12 GB – DCEM1 Brunel - Simon Sémiologie médicale Pr. Ninet 22/10/07 13 GB – DCEM1 Brunel - Simon Sémiologie médicale Pr. Ninet 22/10/07 14 GB – DCEM1 Brunel - Simon Sémiologie médicale Pr. Ninet 22/10/07 15 GB – DCEM1 Brunel - Simon
