Insuffisance cardiaque
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L’insuffisance cardiaque Chapitre 17 Mme PACINI I) Rappels 1) Composition du cœur * Le péricarde est la tunique qui enveloppe le cœur. * Le cœur est parcouru par un certain nombre de vaisseaux : - Les 2 artères coronaires. - La VCS. - La VCI. - Les 4 veines pulmonaires. - L’aorte. - L’artère pulmonaire. * Le myocarde est composé de 2 oreillettes et de 2 ventricules. * Les valves sont au nombre de 4 : - Les valves auriculo-ventriculaires (entre les oreillettes et les ventricules) : la valve mitrale à gauche, la valve tricuspide à droite. - Les valves ventriculo-artérielles (entre les ventricules et les artères) : la valve aortique à gauche, la valve pulmonaire à droite. 2) Fonctionnement du cœur * La systole correspond à la contraction du muscle cardiaque. Elle débute par la fermeture des valves auriculo-ventriculaires et se termine par la fermeture des valves aortiques et pulmonaires. C’est elle qui provoque le 1er bruit du cœur. La systole est la période la plus courte, la période d’éjection. * La diastole correspond au relâchement et au remplissage du cœur. Elle débute par la fermeture des valves aortiques et pulmonaires et se termine par la fermeture des valves auriculoventriculaires. C’est elle qui provoque le 2ème bruit du cœur. La diastole est la période la plus longue, la période de remplissage. * La petite circulation (= circulation pulmonaire) est une zone de basses pressions. * La grande circulation (= circulation systémique) est une zone de hautes pressions. * Le cœur permet le débit cardiaque. * Les poumons permettent l’oxygénation. * Les vaisseaux transportent cet oxygène, à l’aide de l’Hb. * Les muscles utilisent cet apport d’O2. S B1 D B2 B1 Les bruits du cœur * La FC au repos est d’environ 70-80 battements / min. * La régulation autonome, c’est-à-dire par les myocytes, stabilise la FC à 100 battements / min. Mais la régulation nerveuse (le système sympathique accélère la FC et diminue la PA, le système Page 1 sur 6 parasympathique ralentit la FC et augmente la PA) et la régulation hormonale (catécholamines et système rénine-angiotensine-aldostérone) permettent de maintenir le FC de repos à 70-80. II) Epidémiologie L’insuffisance cardiaque est fréquente ; elle touche 500.000 à 1.000.000 de patients en France. La mortalité est de 50% à 5 ans. III) Définitions Insuffisance cardiaque (IC) : incapacité du cœur à assurer un débit cardiaque suffisant qu’elle qu’en soit la cause. IC gauche : conséquente d’une atteinte du cœur gauche. IC droite : conséquente d’une atteinte du cœur droit. IC globale : conséquente d’une atteinte du cœur gauche et du cœur droit. IC aiguë : IC survenant pendant quelques heures ou quelques jours. IC chronique : IC qui revient constamment sur de nombreuses années. IC systolique : contraction insuffisante du ventricule, entraînant une altération de l’éjection (la + fréquente). IC diastolique : relâchement insuffisant du ventricule, entraînant une altération du remplissage (30% des cas) (= IC à fonction systolique conservée). Insuffisance cardiaque ▼ Baisse du débit cardiaque Baisse de la PA ▼ Mécanismes de compensation (le système sympathique augmente la FC, la PA et la contractilité) (le système rénine-angiotensine augmente le volume sanguin et la vasoconstriction périphérique) ▼ Compensation insuffisante ▼ Symptômes +++ IV) La prise en charge 1) Quel type d’insuffisance cardiaque ? L’IC gauche fait apparaître des signes de surcharge, en amont du ventricule gauche : - Œdème des poumons (provoquant une noyade des alvéoles). - Dyspnée d’effort puis de repos. - Toux nocturne. - Orthopnée (dyspnée en position allongée) et polypnée. - Sensation d’oppression +++. - Crépitants à l’auscultation. Page 2 sur 6 NB : la dyspnée est quantifiée grâce à la classification de la NYHA : - Classe 1 : dyspnée pour des efforts importants inhabituels. - Classe 2 : dyspnée pour des efforts importants habituels (marche rapide, en côte, escaliers > 2 étages). - Classe 3 : dyspnée pour des efforts peu intenses (marche sur terrain plat, escaliers < 2 étages). - Classe 4 : dyspnée permanente de repos. L’IC droite fait apparaître des signes de surcharge, en aval du ventricule gauche : - Œdème des membres inférieurs (mous, blancs, indolores, bilatéraux, gardant le signe du godet). - Hépatomégalie molle et douloureuse. - Turgescence jugulaire. L’IC terminale fait apparaître des signes de bas débit cardiaque, en aval du cœur : - Asthénie. - Anorexie, cachexie, fonte musculaire. - Tachycardie, hypoTA. - Oligo-anurie. - Confusion et/ou agitation. - Baisse du débit de perfusion des organes. Récapitulatif : IC gauche = œdème des poumons. IC droite = œdème des membres inférieurs, hépatomégalie, turgescence jugulaire. IC terminale = bas débit cardiaque, baisse du débit de perfusion des organes. Le taux de mortalité de l’IC est de 50% à 5 ans (décès par troubles du rythme, par OAP ou par bas débit). 2) Quelle cardiopathie sous-jacente ? L’IC gauche : - TOUTES les cardiopathies (à un stade évolué). - Coronaropathies +++. - Valvulopathies. - Atteintes musculaires : o Génétiques (cardiopathie dilatée ou hypertrophique). o Toxiques (alcool, chimiothérapie). o Surcharge (amylose, hémochromatose). - HTA (cardiopathie hypertensive). L’IC droite : - Pathologies du parenchyme pulmonaire (BPCO, emphysème). - Pathologies vasculaires pulmonaires (embolie pulmonaire, HTA portale). Page 3 sur 6 - Pathologies du VD (infarctus du VD, tamponnade). IC gauche +++. 3) Quels facteurs déclenchants ? - Non-prise ou erreur de prise du ttt. Ecart de régime (excès de sel). Ischémie myocardique (angor, infarctus). Infection (pulmonaire +++). Troubles du rythme (arythmies). Poussée d’HTA. Aggravation spontanée de la maladie. V) Les examens complémentaires La radiographie thoracique : - Permet d’identifier le type d’IC (présence d’un gros hile, œdème alvéolaire). - Met en avant les facteurs déclenchants (infection …). - Identifie la cardiopathie sous-jacente (cardiomégalie). L’électrocardiogramme : - Pose le diagnostic d’IC (non spécifique). - Met en avant les facteurs déclenchants (infarctus, arythmie). - Identifie la cardiopathie sous-jacente (hypertrophie, séquelles d’infarctus). L’échographie cardiaque : - Permet d’identifier le type d’IC (atteinte du VD, du VG). - Met en avant les facteurs déclenchants (endocardite, rupture du pilier mitral). - Identifie la cardiopathie sous-jacente (valvulopathie, séquelles d’IDM, cardiopathie dilatée ou hypertrophique). - Quantifie la dysfonction ventriculaire +++ (donne la fraction d’éjection échographique). Les examens biologiques : - Pose le diagnostic d’IC (BNP : normalement sécrétée par le cœur, le dosage augmente fortement en cas de souffrance cardiaque (suite à un relargage dans le sang)). - Met en avant les facteurs déclenchants (marqueurs d’une infection : CRP, marqueurs d’un IDM : troponine, CPK). - Evalue le retentissement de l’IC (fonction hépatique et/ou rénale). La scintigraphie myocardique : - Identifie la cardiopathie sous-jacente (angor, IDM). - Quantifie la dysfonction ventriculaire +++ (donne la fraction d’éjection isotopique). Le cathétérisme cardiaque droit : - Mesure les pressions intra-cardiaques. Page 4 sur 6 La coronarographie : - Pratiquée en cas d’étiologie ischémique. - Permet une ventriculographie. - Quantifie la fraction d’éjection angiographique. Les examens paracliniques : - Rechercher la cardiopathie sous-jacente. - Rechercher les facteurs déclenchants. - Rechercher le degré de sévérité de l’IC (une fraction d’éjection normale est à 70%). VI) Ttt de l’IC - - Ttt des symptômes : o Améliorer les symptômes (IC aiguë). o Améliorer l’espérance de vie (IC chronique). Ttt des facteurs déclenchants. Ttt de la pathologie sous-jacente (si possible). VII) Ttt de l’IC chronique - - - - Traiter les symptômes : o Régime sans sel strict ou peu sodé. o Diurétiques (les doses son adaptées aux signes congestifs). o Vasodilatateurs (dérivés nitrés per os ou en patchs trans-cutanés). Mettre le cœur au repos : o Bloquer le système rénine-angiotensine-aldostérone (inhibiteurs de l’enzyme de conversion, inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II, Aldactone * SPIRONOLACTONE. o Bloquer le système sympathique (β-bloquants). Traiter la cardiopathie sous-jacente si possible : o Angioplastie coronaire ou pontage. o Chirurgie de la valvulopathie. o Ttt anti-hypertenseur. o Arrêt de l’alcool. o Evacuation de l’épanchement péricardique compressif. Eduquer le patient : o Respect du régime. o Bonne prise du ttt. o Correction des facteurs de risque cardio-vasculaire. o Surveillance du poids o Surveillance de la dyspnée et des oedèmes des chevilles. Attention, pour tous ces ttt : - Introduire à faible dose. - Augmenter lentement et progressivement les doses. Page 5 sur 6 - Prendre en compte le risque hypotenseur. Surveiller les effets secondaires. VIII) Ttt de l’IC réfractaire - Inotropes positifs par voie veineuse (DOBUTAMIBE). Stimulateurs triple chambre +/- défibrillateur. Cœur artificiel. Transplantation cardiaque. L’IC est une pathologie fréquente, grave et multi-factorielle. Il est important de raisonner en 3 temps : type d’IC, cardiopathie sous-jacente, facteurs déclenchants. Il existe de nombreuses possibilités thérapeutiques (médicamenteuses ou non) et l’éducation du patient est primordiale. Page 6 sur 6
