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INSUFFISANCE CARDIAQUE I/ Définition Etat pathologique au cours duquel le coeur est dans l'incapacité d'assurer un apport sanguin approprié aux besoins de l'organisme. Insuffisance cardiaque gauche : – inaptitude du coeur à gauche à assurer un débit circulatoire suffisant aux besoins périphériques : congestion pulmonaire (stase de sang au niveau des poumons) Insuffisance cardiaque droite : – inaptitude du coeur droit à assurer l'évacuation du sang veineux provenant de tout l'organisme vers la circulation pulmonaire : congestion veineuse II/ Epidémiologie ✔ ✔ ✔ Fréquente : 500 000 à 1 000 000 de malades en France Grave : mortalité de 50% à 5 ans Important problème de santé publique : la prévalence de l'insuffisance cardiaque croit avec le vieillissement de la population III/ Physiopathologie débit cardiaque = FC * VES1 (5 à 6 l/ mn au repos) le VES dépend de 3 facteurs : – pré- charge – post- charge – contractilité myocardique 1 VES = Volume d'Ejection Systolique 15/04/06 1/10 les mécanismes responsable de l'insuffisance cardiaque : – augmentation de la pré- charge – augmentation de la post- charge – diminution de la contractilité myocardique les mécanismes d'adaptation : – tachycardie sinusale (stimulation du SN Sympathique) – rétention hydro­ sodée (action du Système Rénine- AngiotensineAldostérone) – dilatation du VG ou du VD – hypertrophie des parois du VG ou du VD IV/ Début de l'insuffisance cardiaque Lorsque ces mécanismes compensateurs sont dépassés, la diminution du débit cardiaque entraîne : une augmentation de la pression télédiastolique du VG OAP vaso- constriction artériolaire et veineuse pâleur cutané, marbrures, oligurie stase veineuse en amont du VD turgescence jugulaire, hépatomégalie, oedèmes des membres inférieurs V/ Clinique 1. Signes fonctionnels de l'insuffisance cardiaque gauche La dyspnée+++ : – 15/04/06 Classification de la NYHA : 2/10 ✔ ✔ Stade 1 = dyspnée pour des efforts importants Stade 2 = dyspnée anormale, qui apparaît pour des efforts dits « ordinaires » ✔ Stade 3 = dyspnée qui apparaît pour des efforts mineurs / limitation importante de l'activité physique Stade 4 = dyspnée de repos / toute activité impossible ➢ Habituellement : l'évolution du stade 2 vers le stade 4 se fait très lentement ✔ – Définitions : ~ orthopnée = dyspnée de décubitus ~ dyspnée paroxystique = dyspnée évoluant très rapidement, en quelques dizaines de minutes (voire en quelques minutes) – Les autres symptômes respiratoires : ✗ toux en quinte nocturne (décubitus) : traduit un oedème péri- bronchique oblige le malade à s'asseoir (équivalent d'orthopnée) • grésillement laryngé (en inspiration) : prémisse d'un OAP – ✗ – hémoptysie : expectorations mousseuses, roses saumonées contexte de dyspnée paroxystique (OAP) – ➔ ➔ Les signes généraux (hypodébit / stade avancé) : – asthénie – amaigrissement – anorexie – fatigabilité à l'effort – troubles des fonctions supérieures : confusion, altération de la mémoire, insomnie, anxiété 2. Signes fonctionnels de l'insuffisance cardiaque droite 15/04/06 3/10 Une hépatalgie d'effort : – sensation de gêne de l'hypocondre droit ou de l'épigastre à l'effort – qui disparaît dans les minutes qui suivent l'arrêt de l'effort – à un stade très avancé de l'insuffisance cardiaque droite, ces douleurs peuvent- être permanentes Des oedèmes des membres inférieurs : – traduisent la rétention hydro- sodée – – siégeant au niveau des parties déclives (membres inférieurs) mais aussi au niveau des lombes / fesses/ cuisses chez les sujets alités caractéristiques = ils sont blancs, mous, indolores, symétriques, bilatéraux, prennent le godet 3. Signes physiques Les signes cardiaques : – très grande variabilité+++ – tachycardie fréquente TA normale ou basse à l'auscultation = bruit de galop (rythme à 3 temps)2 / souffle d'insuffisance mitrale fonctionnel / souffle lié à une cardiopathie valvulaire causale – – Les signes pulmonaires : – variabilité qui dépend de la stabilisation de l'insuffisance cardiaque – râles crépitant (traduisent la présence d'eau au niveau des alvéoles pulmonaires / OAP) – épanchement pleural (le murmure vésiculaire est diminué à l'auscultation, matité à la percussion) : se retrouve en cas d'insuffisance cardiaque sévère ✔ Les signes extra cardio- pulmonaire (périphérique) : – insuffisance cardiaque droite = turgescence jugulaire (témoigne de l'augmentation de la Pression Veineuse Centrale) ✔ hépatomégalie (consistance normale, lisse, régulière, douleurs++ à la palpation) ✔ oedèmes des membres inférieurs 2 Normalement on entend 2 temps (boum, tah), là on en entend 3 (boum, tah, tah) 15/04/06 4/10 ✔ ascite ➢ insuffisance cardiaque gauche = signes d'hypodébit vasoconstriction cutanée (pâleur et froideur) diminution de la TA, avec pincement de la différentielle – ➢ VI/ Etiologies 1. De l'insuffisance cardiaque gauche cardiopathie ischémique (40% des causes) : – à l'occasion d'une crise d'angor (rare) – insuffisance ventriculaire aigue de l'IDM aigu – insuffisance ventriculaire gauche chronique à distance d'un IDM cardiomyopathie dilatée primitive (30% des causes) : – cause génétique, familial – coeur « mou » qui se contracte pas bien – – – cardiopathie valvulaire (10% des causes) : ✗ insuffisance ventriculaire gauche rétrécissement aortique insuffisance aortique insuffisance mitrale ✗ – insuffisance cardiaque gauche sans insuffisance ventriculaire gauche rétrécissement mitral ✗ dysfonctionnement prothétique (thrombose, ...) cardiopathie hypertrophique (10% des causes) : – post- hypertensive (l'HTA est la cause de l'hypertrophie) cardiopathie hypertrophique obstructive ou non (5% des causes) : – familial autres causes plus rares (5% des causes) 15/04/06 5/10 2. De l'insuffisance cardiaque droite causes cardiaques : ➔ insuffisance ventriculaire gauche+++ ➔ rétrécissement mitral péricardite constrictive (signes d'insuffisance ventriculaire droit + signes d'insuffisance ventriculaire gauche) valvulopathie du coeur gauche ➔ ➔ ✗ ✗ ✗ ✗ causes pulmonaires : – pathologie qui aboutit à une HTA pulmonaire insuffisance respiratoire chronique obstructive (bronchite chronique, asthme, ...) insuffisance respiratoire chronique restrictive (cyphoscoliose, obésité morbide, fibrose pulmonaire, ...) embolie pulmonaire HTA pulmonaire primitive VII/ Examens complémentaires A/ La radiographie pulmonaire cardiomégalie signes de congestion pulmonaire : – dilatation des veines lobaires supérieures – oedème interstitiel – oedème alvéolaire (image floconneuse / eau dans les alvéoles pulmonaires) Ce qui se verra dépendra de l'atteinte du patient et du stade de l'insuffisance cardiaque. B/ L'ECG pas de signe spécifique d'insuffisance cardiaque mais éléments évocateurs : – tachycardie sinusale – signes témoignant d'une cardiopathie sous- jacente 15/04/06 6/10 C/ L'échocardiographie Examen fondamental+++, systématique : – permet la visualisation de toutes les structures cardiaques (sauf les artères coronaires) et analyse la contractilité et la relaxation des ventricules ✔ diagnostique étiologique+++ ➢ on mesure la Fraction d'Ejection du Ventricule Gauche (= FEVG) FEVG = (Volume Télédiastolique – Volume Télésystolique) / Volume Télédiastolique ; chiffre normal = 60% – – mesure du débit cardiaque ✗ index cardiaque normal = 3 litres / m / m2 ➔ mesure de la pression artérielle pulmonaire en cas d'insuffisance tricuspide PA pulmonaire systolique < 35 mmHg = HTA pulmonaire modérée ➔ PA pulmonaire systolique > 35 et < 45 mmHg = – moyenne ➔ PA pulmonaire systolique > 45 mmHg = HTA HTA pulmonaire pulmonaire sévère D/ Le cathétérisme cardiaque objectif essentiel = – rechercher une atteinte coronarienne ou – surveiller l'évolution d'une coronaropathie mesure dynamique des pressions pulmonaires E/ L'épreuve d'effort évaluation fonctionnelle de l'insuffisance cardiaque mesure de la VO2 max = meilleur indice pronostic de l'insuffisance cardiaque – V02 max chez un adulte normal = 30- 50 ml/kg/mn – V02 max entre 20 et 30 ml/kg/mn = insuffisance cardiaque moyenne 15/04/06 7/10 – V02 max entre 15 et 20 ml/kg/mn = insuffisance cardiaque sévère – V02 max < 15 ml/kg/mn = insuffisance cardiaque grave avec imminence du recours à une transplantation cardiaque Mais attention : il y a des différences selon l'âge et le sexe de la personne. VIII/ Evolution, complications 1. Evolution Poussées d'insuffisance cardiaque aigue sur un fond d'insuffisance cardiaque chronique, jusqu'à l'insuffisance cardiaque terminale 2. Complications accidents thrombo- emboliques pulmonaires accidents thrombo- emboliques systémique globalisation de l'insuffisance cardiaque (insuffisance cardiaque droite + insuffisance cardiaque gauche) IX/ Ttt de l'insuffisance cardiaque a) Démarches administratives ✔ ✔ affection générant une prise en charge à 100% (liste des 30 maladies) mise en invalidité b) Les différentes phases du ttt 1. Ttt étiologique – – – – en cas d'insuffisance cardiaque gauche : lorsqu'il est possible = pontage aorto- coronaire remplacement valvulaire dans le cadre de l'insuffisance cardiaque droite : le ttt étiologique est fondamental stabilisation de la maladie pleuro- pulmonaire causale 2. Ttt préventif des poussées d'insuffisance cardiaque aigue 15/04/06 8/10 éducation du malade = règles hygiéno- diététique : – restriction sodée = 5g de sel /j – boisson = eau non gazeuse, sauf Perrier – activité physique quotidienne, mais sans atteindre le seuil de la dyspnée restriction hydrique : – 500 à 750 ml d'eau / j = rarement nécessaire vaccination anti- grippale ttt de toute infection ... 3. Ttt de fond = contrôle de l'état d'insuffisance cardiaque But = optimiser les conditions de travail du coeur : – en diminuant sa charge de travail – en améliorant sa contractilité Les médicaments : ➢ les vasodilatateurs = – diminution de la pré- charge et/ou de la post- charge IEC : Lopril – ARA II : Cozaar – Dérivés nitrés : Risordan – ➢ – – – les digitaliques = Digoxine effet inotrope + effet chronotrope – au repos ➢ les bêta­ bloquants = – Cardensiel+++, Kredex – diminution de l'activité sympathique effet vaso- dilatateur, augmentation de la FEVG indications = ttt de l'insuffisance cardiaque stable de stade 2 et 3 (surtout pas en – – 15/04/06 9/10 IV). ➢ – – – – – – – les médicaments inotropes = amines sympathomimétiques Dopamine, Dobutrex inhibiteurs des phosphosdiésterases (Corotrope) : ttt hospitalier Moyens de surveillance : ➔ clinique = insuffisance cardiaque gauche : auscultation pulmonaire insuffisance cardiaque droite : pesée (oedèmes) dans tous les cas : diurèse et TA Attention : toujours se méfier de ne pas dépasser l'objectif : déplétition hydrosodée trop importante = risque d'insuffisance rénale biologie = fonction rénale kaliémie natrémie BNP : Brain Natriuritic Peptide = protéine natriurétique qui indique l'état ➔ – – – – congestif / agit au niveau du rein pour faire uriner / on la retrouve quand le coeur est dépassé 4. Ttt non médicamenteux de l'insuffisance cardiaque avancée stimulation cardiaque multistes : technique très importante assistance circulatoire mécanique : – – contre- pulsions par ballonnet intra- aortique coeur artificiel transplantation cardiaque : – – – 15/04/06 ttt anti- rejet lourd peut rester 10 ans en place, après il est nécessaire de le changer peu de donneur 10/10
