PSYCHIATRIE

REANIMATION - URGENCES
LES ETATS DE CHOC
I - DEFINITION
Syndrome regroupant l'ensemble des symptômes cliniques dus à une insuffisance aiguë et durable, d'origine
circulatoire, de la perfusion des tissus.
Les échanges gazeux et énergétiques au niveau cellulaire sont compromis.
Déficit en oxygène.
II - DIAGNOSTIC CLINIQUE ET BIOLOGIQUE
A - CLINIQUE
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Pression artérielle abaissée < 80 mmHg
Troubles du comportement : angoisse, délire
Pâleur, sueurs
Cyanose périphérique
Tachycardie
Pouls filant
Dyspnée
Extrémités froides
Marbrures cutanées prédominant au-dessous des genoux
Oligurie, éventuellement confirmée par un sondage vésical
Tous ces symptômes signent une souffrance viscérale diffuse.
B - BIOLOGIQUE
a) Acidose métabolique d'origine lactique
Production importante d'acide lactique liée à la souffrance cellulaire
 Gaz du sang
 Réserve alcalines abaissées
 pH < 7,4
 Taux de lactates artériels +++


b) Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
Ionogramme sanguin : K élevé
Ionogramme urinaire

c) Cytolyse
Surveillance des transaminases


d) CIVD
Hémostase complète
NFS : plaquettes diminuées
III - PHYSIOPATHOLOGIE
Trois éléments :
 Une pompe : le myocarde (infarctus : choc cardiogénique)
 Un circuit : les vaisseaux
 Choc par obstacle : embolie
 Choc hypovolémique relatif
 Un volume circulant : le sang (hémorragie : choc hypovolémique vrai)
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Mécanismes responsable du choc :
Pompe
Volume circulant
Circuit
Type de choc



Cardiogénique

 vraie
Fuite
Hypovolémique vrai

 relative
Dilatation
Hypovolémique relatif


Obstacle
Embolie pulmonaire
IV - LE MONITORAGE
1) PRESSION ARTERIELLE SANGLANTE
On mesure la pression par un cathéter.
2) PRESSION VEINEUSE CENTRALE
Par un cathéter.
3) CATHETERISME CARDIAQUE DROIT
Sonde de Swann-Gantz montée par une veine jugulaire ou sous-clavière.
Passe par la veine cave supérieure, l’oreillette droite, le ventricule droit, l’artère pulmonaire.
Donne :
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



Pression dans l'oreillette droite
Pression artère pulmonaire
Pression dans les capillaires pulmonaires
Débit cardiaque
Résistances périphériques
4) ECHOGRAPHIE TRANSŒSOPHAGIENNE
Monitorage non invasif.
V - ETIOLOGIE
A - CHOC HYPOVOLEMIQUE
1) HYPOVOLEMIE VRAIE
a) Hémorragie
Externe ou interne.
b) Brûlures étendues
Excavation importante de liquide, en particulier dans les phlyctènes.
Pertes volémiques importantes
c) Déshydratation
Pertes liquidiennes importantes :
 Vomissements
 Diarrhées
2) HYPOVOLEMIE RELATIVE
a) Choc anaphylactique
Vasoplégie importante liée à la prise du produit allergisant.
b) Choc neurogénique
c) Intoxication médicamenteuse
Vasoplégie.
B - CHOC CARDIOGENIQUE
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1) DEFAILLANCE PRIMITIVE
a) Infarctus du myocarde
Choc aigu.
b) Cardiomyopathie dilatée
2) D'ORIGINE MECANIQUE
a) Valve
b) Paroi ventriculaire
C - CHOC OBSTRUCTIF EXTRACARDIAQUE
a) Péricardite
Tamponnade.
b) Embolie pulmonaire
D - CHOC SEPTIQUE
Infection généralisée qui déclenche l'état de choc.
Associe un peu du choc hypovolémique et du choc cardiogénique.
VI - SIGNES CLINIQUES
A - CHOC HYPOVOLEMIQUE
Présence de signes cliniques.
Effondrement de la pression veineuse centrale (PVC).
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a) Hypovolémie vraie
Hémorragie
Brûlures étendues
Déshydratation
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

b) Hypovolémie relative : vasoplégie
Choc anaphylactique : lié à l’injection ou prise du produit allergisant
Choc neurogénique
Intoxication médicamenteuse
B - CHOC CARDIOGENIQUE
Défaillance primitive du myocarde ou d'une valve.
Signes de choc + signes d'IVG, IVD.
C - CHOC SEPTIQUE
Complication d'une infection bactérienne sévère, principalement bacilles Gramm –.
Signes :
 Hyperthermie : > 38,5°
 Hypothermie : < 36,5°
 Frissons
On fait une hémoculture.
Évolution en 2 phases hémodynamique :
1) PHASE INITIALE HYPERKINETIQUE
De débit cardiaque est conservé.
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Mais la pression est diminuée
2) PHASE HYPOKINETIQUE
Effondrement du débit cardiaque.
Élévation des pressions de remplissage.
3) SDRAA ASSOCIE (SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË DE L'ADULTE)
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a) Identification du germe
Hémocultures
Prélèvements multiples
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
b) Recherche de la porte d'entrée
Cathéter
Sonde urinaire
Manœuvre endoscopique
Péritonite
Angiocholite
Foyer septique intra-abdominal postopératoire
Échographie abdominale.
Scanner.
D - EMBOLIE PULMONAIRE
État de choc.
Recherche de signes d'embolie pulmonaire :
 Gaz du sang : hypoxie + hypocapnie
 Dosage des D-dimères par la méthode Elisa
 Angioscanner
 ECG
VII - TRAITEMENT
Deux actions à mener de façon conjointe :
 Traitement symptomatique
 Traitement de la cause
A - MESURES D'URGENCE
a) Abord veineux
b) Cathé central
c) Swann-Gantz


d) Apport d'oxygène
Oxygène nasal par une sonde
Dans les cas plus graves : ventilation artificielle
B - TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
1) RETABLISSEEMNT D'UNE VOLEMIE EFFICACE
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

Sang et dérivés
Colloïdes : gélatines artificielles
Cristalloïdes : solutés iso ou hypertoniques
2) CORRECTION DE L'ACIDOSE METABOLIQUE
L'acidose aggrave la souffrance cellulaire.
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Elle limite l'action des catécholamines.
On injecte du bicarbonate de sodium molaire ou semi-molaire.
C - CHOC HYPOVOLEMIQUE RELATIF
1) CHOC ANAPHYLACTIQUE
a) Adrénaline IV en PSE
b) On remplit par des cristalloïdes
Ringer-lactate.
2) INTOXICATIONS MEDICAMENTEUSES
a) Remplissage par gélatines
b) Composante cardiogénique
DOBUTREX.
D - CHOC SEPTIQUE
Traitement en fonction du profil hémodynamique.
Intérêt de la noradrénaline : LÉVOPHED.
Traitement de la cause :
 Antibiothérapie empirique ou adaptée
 Éradication de la porte d'entrée
E - LE CHOC CARDIOGENIQUE
1) INFARCTUS DU MYOCARDE
Dobutamine : DOBUTREX.
Traitement des troubles du rythme.
Vasodilatateur.
2) EMBOLIE PULMONAIRE
DOBUTAMINE.
Traitement fibrinolytique
 Embolectomie en urgence.
3) INTOXICATIONS
DOBUTAMINE.
Élimination du toxique
* Antidote.
4) TAMPONNAGE CARDIAQUE
Ponction péricardique en urgence.
Correction d'une hypovolémie.
F - LES MEDICAMENTS
Voir fiche technique : les médicaments cardio et vasoactifs (Catécholamines)
VIII - CATHETERISME
1) MESURE DE LA PVC
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Mesure de la pression par un cathéter veineux central dont l'extrémité est située dans la veine cave.
Donne un bon reflet de la volémie du patient : pression juste à l'entrée du cœur.
Hypovolémie :
 Chute de la tension artérielle
 PVC basse
Si la PVC reste élevée, il s'agit d'un problème de pompe ; pas de volume.
Le cathé est introduit par la veine sous-clavière ou la jugulaire interne.
Il est relié à un flacon de perfusion et à une colonne dont les graduations sont en cm.
Quand on veut mesurer la pression, on clampe et on lit la pression en cm d'eau.
Le patient en hypovolémie va être à 0.
Une volémie normale est entre 8 et 10.
Le patient allongé en décubitus dorsal, le 0 est donné par le niveau de l'oreillette droite.
Jonction tiers supérieur, 2/3 inférieurs de l'épaisseur du thorax.
2) SONDE DE SWANN-GANTZ
Sonde à 4 embouts :
 Lumière proximale : pression dans l'oreillette
 Lumière distale : artère pulmonaire
 Thermistance : mesure du débit cardiaque
 Lumière du ballonnet
a) Mesure du débit cardiaque
Injection d'un embole glacé de 10 cc dans l'oreillette droite par l'orifice proximal.
Mesure à l'arrivée de l'embole dans l'artère pulmonaire.
b) Mesure de la pression capillaire
On gonfle le ballon (ne surtout pas oublier de le dégonfler).
La sonde reste de 24 à 48 heures. Si le patient n'est pas sorti d'affaire après 72 h, mauvais pronostic.
3) COMPLICATIONS
a) Liées à la ponction veineuse
Geste pas évident : configurations anatomiques particulières.
Erreurs de technique :
 Ponction artérielle accidentelle
 Pneumothorax
 Embolie gazeuse : appel d'air à l'introduction de l'aiguille
 Hémothorax et hémomédiastin
 Chylothorax
 Hémorragie rétropéritonéale
 Complications nerveuses
 Perforation trachéale
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b) Liée au passage du cathéter
Arythmie : extrasystoles ventriculaires
Perforation de la paroi : tamponnade
Bloc de branche droit transitoire : rare
Nœuds de la sonde, impossible à retirer : chirurgie
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c) Liées à la présence du cathé
Infection : porte d'entrée importante
Thrombose veine d'accès : d’autant plus de risque que le cathé reste longtemps
Infarctus pulmonaire
Rupture de l'artère pulmonaire
Lésion endocardiaque droite
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