LE MEDIASTIN POSTERIEUR
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27/10/05 de 10h à 12h Rochiccioli Anne-sophie Spina sarah LE MEDIASTIN POSTERIEUR C’est une zone de passage pour les éléments viscéraux (conduits vasculaires et digestifs). Certains vont de l’extrémité céphalique à l’abdomen, d’autres quittent ou rejoignent le cœur. Tous ces éléments sont dans un espace délimité en : - antérieure : plan dorsal de la trachée qui se prolonge en bas par le ligament triangulaire jusqu’au diaphragme. - inférieure : au niveau de T12 ce qui correspond aux insertions des piliers principaux du diaphragme. - postérieure : le rachis thoraco-lombaire. - crâniale : orifice supérieur du thorax. -latéralement : par les recessus costo-médiastinaux dorsaux droit et gauche Eléments principaux : 1-aorte thoracique : la crosse qui appartient au trois divisions du médiastin 2- l’oesophage qui traverse le médiastin postérieur et appartient aussi aux régions cervicale et abdominale 3- le système veineux azygos 4- structures nerveuses et lymphatiques : conduit thoracique et la chaîne sympathique (nerf pneumogastriques et phréniques) I- L’AORTE A. CROSSE AORTIQUE L’aorte quitte le cœur après la valve sigmoïde aortique. -Sa première partie dans le médiastin antérieur et supérieur constitue la portion ascendante, oblique en haut et à droite est caractérisée par la présence d’une dilatation se situant juste au dessus de la valve sigmoïde : le sinus de valsalva. -La deuxième partie est horizontale oblique en arrière et à gauche, croise le bord gauche de la trachée puis le bord gauche de l’œsophage. La jonction de la partie ascendante et de la partie horizontale est marquée par une dilatation : le grand sinus. 1 La partie horizontale est porteuse sur sa face supérieure de l’origine des troncs cervicaux encéphaliques, et se termine dans le médiastin postérieur par sa jonction avec l’aorte thoracique descendante. Cette zone de jonction est caractérisée par la présence d’un rétrécissement : l’isthme aortique ou de Stahel. Cette jonction est connue pour être le point de départ fréquent des dissections de l’aorte. l’aorte est constituée de trois tuniques. Elle peut voir sa média se déchirer du fait de l’hyper pression dans ce vaisseau. Cette déchirure s’étendant sur une plus ou moins grande partie de la tunique peut oblitérer l’ensemble des branches collatérales. Les dissections sont de plusieurs types, on les nomme dissections de type1 2 3 suivant leur zone de départ (aorte ascendante ou isthme de Stahel) Seule la partie ascendante de la crosse est recouverte de péricarde jusqu’au tronc artériel brachio céphalique. La crosse aortique a des rapports avec : A droite : la veine cave crâniale En avant et à gauche : l’artère pulmonaire puis ses branches dont la droite qui se place dans la concavité de la crosse La bifurcation trachéale dont la bronche souche gauche se place dans la concavité de la crosse En arrière l’œsophage en rapport droit de la crosse Dans la concavité de la crosse aortique entre la crosse et la bifurcation de l’artère pulmonaire on trouve deux éléments notables : Le plexus coeliaque avec notamment les nœuds ganglionnaires recevant les nerfs cardiaques Le ligament artériel naît de la bifurcation de l’artère pulmonaire à la partie inférieure de l’aorte horizontale. Ce ligament est un reliquat du canal artériel qui fait communiquer chez le fœtus le sang du ventricule gauche et celui du ventricule droit. Chez le fœtus il existe une communication entre l’atrium droit et l’atrium gauche : le foramen ovale ainsi qu’une communication entre le ventricule gauche et le ventricule droit. Le canal artériel se ferme à la naissance pour constituer chez l’adulte le ligament artériel (tissu fibreux). Lorsqu’il y a persistance du canal artériel l’oxygénation du sang est moins bonne car les sangs du ventricule droit et du ventricule gauche se mélangent (désaturation du sang). C’est une des causes de la cardiopathie congénitales qu’est la maladie bleue. Le canal artériel a un rapport essentiel avec l’origine du nerf récurrent gauche issu du nerf vague ou pneumogastrique. Les niveaux de naissance des nerfs récurrents sont différents à droite et à gauche : A droite : origine cervicale autour de l’artère sous-clavière droite A gauche : origine thoracique naît de la crosse de l’aorte 2 Lorsqu’il y a chirurgie par voie thoracique du ligament artériel (ou canal artériel) par ouverture du quatrième espace inter costal gauche, il peut y avoir une atteinte d’un nerf récurrent gauche entraînant une paralysie d’où l’apparition d’une voie bitonale c’est à dire à deux tons, graves et aigus (une des deux cordes vocales fonctionne mal). Les récurrents peuvent aussi être touchés lors d’une chirurgie thyroïdienne. B. AORTE THORACIQUE DESCENDENTE Elle s’étend de T4 à T12 obliquement de gauche à droite et de dorsal à ventral. Son calibre est de 2.5cm. La portion ascendante appartient au médiastin antérieur et supérieur. Elle prend une direction oblique en arrière et à gauche en fin de portion et forme la portion horizontale qui traverse le médiastin moyen. La jonction entre partie ascendante et horizontale est marquée par une dilatation : le grand sinus. L’aorte horizontale donne les plus grosses branches : le tronc cervicoencéphalique (alors que la portion ascendante ne donne que les artères coronaires). Rapports dorsaux de l’aorte : - conduit thoracique - système veineux azygos - chaîne sympathique thoracique qui chemine en latéro-vertébrale dans les recessus costo-médiastinaux dorsaux. Particulièrement en rapport avec la chaîne sympathique thoracique gauche Rapports ventraux : - pédicule pulmonaire gauche en avant de sa partie initiale - ligament triangulaire gauche et le ligament interpleural qui sont en rapport antérieur de sa partie basse - œsophage, qui s’intercale entre le ligament interpleural et l’aorte. Segmentation de l’aorte (très utile en chirurgie): - aorte ascendante = segment 1 - aorte horizontale = segment 2 - aorte descendante ( diaphragme) = segment 3 - aorte viscérale (aorte abdominale) = segment 4 - aorte sous rénale ( division au niveau de L4) = segment 5 3 Principales branches collatérales : De la partie ascendance de l’aorte : - artères coronaires droite et gauche au niveau du sinus de Valsalva. De la crosse aortique : - artères de l’extrémité céphalique et des membres supérieurs : Tronc artériel brachio-céphalique Artère carotide commune gauche Artère sous-clavière gauche Dans environ 4% des cas, on trouve entre l’artère carotide commune gauche et la sous clavier gauche une petite artère destinée à la thyroïde : l’artère thyroïde moyenne L’aorte thoracique descendante donne : Des branches bronchiques destinées à la vascularisation des bronches Des branches œsophagiennes (environ 5-6) sur toute la hauteur de l’œsophage thoracique. Des branches intercostales (12 paires) naissent du versant dorsal de l’aorte thoracique descendante et vascularisent les espaces intercostaux. Elles participent de façon indirecte à des anastomoses avec les artères thoraciques internes qui vascularisent la paroi antérieure en arrière du sternum et les artères épigastriques qui sont des branches des axes iliaques externes. Ces artères inter costales peuvent donner naissance entre T10 et T12 à une artère importante : l’artère du renflement lombaire dont le diamètre est d’environ 1 à 1.5mm et a sous sa dépendance la vascularisation de la moelle au niveau de la zone qui précède la queue de cheval. Dans les chirurgies vasculaires, il existe des risques de complications postopératoires : lorsqu’on clampe l’aorte au niveau de la région thoracique basse cela risque de boucher l’artère du renflement lombaire entraînant une paralysie bilatérale des deux membres inférieurs (3à4% de ces chirurgie). Ceci s’explique par une origine variable de l’artère du renflement lombaire : T9 à L1 L2. Artères phréniques craniales droite et gauche qui naissent de la portion thoracique de l’aorte descendante au dessus du diaphragme dans l’espace inframédiastinal postérieur. Artères phréniques caudales sont des collatérales de l’aorte abdominale et sont situées sous le diaphragme. Elles sont donc intra-abdominales et rétropéritonéales. A sa partie caudale l’aorte thoracique descendante traverse un espace compris entre : En arrière les muscles de la paroi thoraco-lombaire En avant les piliers du diaphragme 4 Ce cul de sac porte le nom de recessus infra médiastinal. C’est une zone muette (vide) se situant derrière le diaphragme pouvant être le siège de collections notamment en cas d’épanchement au niveau du médiastin. II- LOESOPHAGE : C’est un conduit musculaire qui permet le passage des aliments depuis le pharynx jusqu’à l’estomac. Cet organe est particulier par sa fonction et par le fait qu’il et le siège de pathologies cancéreuses (le cancer de l’œsophage est une des plus graves pathologie du médiastin car c’est un organe très postérieur localisé juste en ventral du rachis d’où de grandes difficultés d’explorations et d’accès chirurgical) Il traverse 3 régions : La région cervicale elle mesure 6 cm environ et se place entre le pharynx et l’orifice crânial du thorax. La région thoracique La région rétro péritonéale (abdominale). Elle est très courte et se jette dans l’estomac par le cardia. Il mesure 40 cm dans sa totalité. Partie thoracique = 18 cm de longueur pour un diamètre maximum de 30mm L’orifice supérieur de l’œsophage est à environ 15cm des arcades dentaires supérieures c’est à dire d la fin du pharynx. C’est un tuyau aplati qui ne s’ouvre qu’au passage du bol alimentaire. Il n’a pas d’action sécrétoire. C’est juste un tuyau de transfert. Il possède une musculature puissante, divisée en 3 couches, qui permet la progression du bol alimentaire. A- LA PARTIE THORACIQUE : Elle commence au niveau de l’orifice supérieur du thorax et présente un trajet en S italique. La partie supérieure étant refoulée vers la droite en raison de la présence de la crosse de l’aorte. Elle s’étend de T1 à T10. - L’œsophage n’y est pas régulier : il est d’abord orienté vers la droite de T1 à T4, et il présente au niveau de T4 un rétrécissement qui correspond à l’empreinte de l’aorte. Son orientation devient oblique vers la gauche jusqu’à l’orifice diaphragmatique T10 où il présente un deuxième rétrécissement lors de sa traversée du diaphragme. 5 A la jonction avec l’estomac, l’œsophage se dilate pour former l’ampoule épiphrénique. - L’œsophage est divisé en 3 parties, et possède 3 types de rapports : – T1 à T4 : étage sus azygo-aortique – entre les crosses : étage inter azygo-aortique – en dessous de la bifurcation trachéale et de la crosse de l’aorte : étage sous azygo-aortique 1) Espace sus azygo-aortique : a) Rapports dorsaux : La partie thoracique de l’œsophage est placé directement devant la colonne vertébrale de T1 à la jonction T3 / T4 En dorsal et latéral des deux côtés, on trouve : les chaînes sympathiques thoraciques dans les recessus costaux médiastinaux dorsaux, dans lesquelles on trouve le ganglion stellaire (= fusion du dernier ganglion cervical avec le premier ganglion thoracique). Les veines inter costales supérieures droites et gauches qui appartiennent en grande partie au système veineux azygos. En dorsal et à gauche on trouve le conduit thoracique b) Rapports ventraux : L’œsophage est lié à la trachée par un tractus fibreux (tissu cellulaire lâche), mais il déborde sur son côté gauche. Il détermine ainsi l’existence de l’angle œsotrachéal dans lequel chemine le nerf récurrent gauche. En avant, on trouve des rapports vasculaires et nerveux : - le tronc artériel brachio-céphalique accompagné en arrière du vague droit - la carotide commune gauche sur le versant gauche de la trachée - la sous-clavière gauche - le nerf vague gauche : en arrière de l’angle postérieur (angle dièdre) formé par la veine jugulaire interne et la carotide commune - le nerf phrénique plus à distance et plaqué contre la plèvre pariétale. - les troncs veineux brachio-céphaliques droit et gauche qui appartiennent au médiastin antérieur et supérieur. - la paroi pulmonaire des plèvres médiastinales -le thymus en avant du tronc veineux brachio céphalique L’oesophage présente peu de rapports droits (plèvre médiastinale et dôme pleural) d’où un abord chirurgical préférentiel par la droite. 6 2) Etage inter azygo-aortique : a) Rapports dorsaux : - corps vertébral de T4 - conduit thoracique - chaîne sympathique thoracique, en latéral qui se situe dans le recessus costo médiastinal dorsal - origine de la veine hémi-azygos accessoire b) Rapports ventraux : - bifurcation trachéale - ganglion lymphatique intertrachéal bronchique. - origine du nerf récurrent gauche c) Rapports latéraux : → À droite : crosse de la veine azygos qui surplombe le pédicule pulmonaire droit, le nerf vague droit et le nerf phrénique. C’est du côté droit qu se fait le plus facilement l’abord chirurgical de cette région. → À gauche : crosse de l’aorte, nerf vague gauche. Le pédicule pulmonaire gauche est situé sous la crosse de l’aorte, à distance près de la plèvre : le nerf phrénique gauche. 3) Etage sous azygo-aortique : - Disparition de la trachée. a) Rapports dorsaux : - aorte thoracique descendante - conduit thoracique - veine azygos du côté droit - chaîne sympathique latéralement Ces éléments sont séparés de l’œsophage par la présence d’un élément fibreux dépendant des ligaments triangulaires : expansion fibreuse du ligament inter pleural b) Rapports ventraux : - nerf pneumogastrique gauche devient pré oesophagien et le droit devient rétro esophagien. - recessus antérieur des ligaments triangulaires. - péricarde fibreux +++ - sinus oblique, ou cul-de-sac de HALLER 7 - atrium gauche plus en avant plus particulièrement au niveau de la gouttière oesophagienne qui se situe entre l’abouchement des veines pulmonaires droites et gauches c) Rapports droits et gauche Plèvres médiastinales droite et gauche III- SYSTEME VEINEUX AZYGOS : C’est un ensemble de veines qui ont pour fonction d’assurer le drainage pariétal (veines inter costales essentiellement) Il représente une voie anastomotique de suppléance entre la veine cave crâniale et la veine cave caudale. On parle d’anastomose cave/cave Il comprend trois veines principales : - la grande veine azygos (sur le flanc droit du rachis thoracique) - la veine hémi-azygos (sur le flanc gauche du rachis thoracique partie inférieure) - la veine hémi-azygos accessoire (sur le flanc gauche du rachis thoracique partie supérieure) 1) La grande veine azygos : Elle naît de l’espace infra-médiastinal postérieur : En arrière du diaphragme En avant de T10 T11 En dessous des culs de sacs des plèvres Elle naît à hauteur du 11ème espace intercostal par 2 racines : - la racine médiale, qui naît de la face dorsale de la veine cave caudale et qui traverse le diaphragme entre le pilier principal et accessoire du diaphragme. - la racine latérale, qui est formée par la réunion de la 12ème veine intercostale droite et d’une anastomose qui unit toutes les veines lombales = veine lombale ascendante. Veine lombale ascendante veine cave caudale 8 Ces 2 veines réunies passent sous le ligament arqué médial. La grande veine azygos chemine verticalement de T11 à T4 : elle collecte les veines intercostales et a un trajet ascendant dans les recessus costaux médiastinaux dorsaux puis elle change de direction pour devenir antéro posérieure. Elle forme la crosse de la veine azygos. Elle présente la crosse azygos au niveau de T4 => portion sagittale qui enjambe le médiastin moyen en passant au dessus du pédicule pulmonaire droit et qui se jette à la face dorsale de la veine cave crâniale. L’ensemble de la grande veine azygos reçoit des collatérales : - toutes les veines inter costales droites. Les trois premières étant le plus souvent regroupées en tronc commun qui rejoint la crosse de l’azygos - des veines médiastinales - des veines oesophagiennes - des veines bronchiques - des veines péricardiques Dans sa partie ascendante, la grande veines azygos reçoit les abouchements de : - la veine hémi-azygos (la rejoignant sur son flanc gauche) la veine hémi-azygos accessoire provient des trois premiers espaces gauches supérieurs Il existe assez souvent une 8ème veine intercostale gauche se jetant directement dans les veines azygos. parfois la 8ème veine inter costale est incluse dans l’hémi azygos inférieure 9
