MEDIASTIN ANTERIEUR ET SUPERIEUR

MEDIASTIN ANTERIEUR ET SUPERIEUR
Localisation :
Au dessus de la région cardiaque.
Limite antérieure : sternum + grill costal
dorsale : plan frontal qui délimite le médiastin moyen(plan de la trachée)
supérieure : orifice supérieur du thorax
inférieure : plan des orifices des gros vaisseaux
latéral : plèvres médiastinales
A l’intérieur on trouve des éléments vasculaires :
- Veine cave craniale (en arrière du grill costal) située à droite de l’aorte qui traverse
les 3 médiastins dans cette région.
- La partie initiale de l’Aorte ou aorte ascendante
- Artère pulmonaire, à gauche de l’aorte, s’enroule autour d’elle.
- Les nerfs phréniques, pneumogastriques
- Le thymus
I- LA VEINE CAVE CRANIALE :
- Circuit veineux de drainage profond de l’extrémité céphalique et du membre
supérieur.
- Naît de l’union de 2 troncs brachio-céphaliques , à hauteur du 1er cartilage
costal , formés eux-même par la réunion de 2 veines :
- la veine jugulaire interne
- la veine sous -clavière
- La veine cave craniale est avalvulée. Elle se dirige en bas et en arrière pour
rejoindre la face supérieure de l’atrium droit. Le versant latéral droit est marqué par le
passage du nerf phrénique.
- Le confluent jugulo subclavier gauche ou confluent de Pirogoff reçoit par sa face
postérieure l’abouchement du conduit thoracique : structure lymphatique drainant les
4/5 du corps.
- Le confluent jugulo subclavier droit reçoit l’abouchement de la grande veine
lymphatique qui draine le restant du corps humain.
Le confluent droit est vertical et court , alors que le gauche est horizontal et placé en
arrière du Manubrium sternal .
Rapports de la veine cave craniale :
En avant : plastron sterno-costal. Entre la v.c.craniale et le plastron, le cul de sac
costo-médiastinal ventral.
En arrière : la trachée et le pédicule pulmonaire droit formé de la bronche souche
droite, de l’artère pulmonaire droite, 2 veines pulmonaires droites et des vaisseaux
bronchiques. Autour on trouve la veine azygos qui forme une crosse qui se place en
arrière puis au dessus du pédicule pulmonaire. L’abouchement sur la v.c. craniale se
fait en T4.
A gauche : crosse de l’aorte (partie ascendante)
A droite : - nerf phrénique issu de la 4ème racine cervicale qui descend le long de la
v.c. craniale, chemine sur la plèvre médiastinale jusqu’au diaphragme qu’il innerve.
II- L’AORTE :
-L’origine se situe au niveau de la valvule sigmoïde aortique en arrière de la valvule
sigmoïde pulmonaire.
-Seule la potion d’aorte ascendante appartient au médiastin antérieur ( entièrement
dans le péricarde .
- L’aorte est dilatée à son origine : sinus de Valsalva (petit sinus) ou naissent les
artères coronaires.
- Partie ascendante : le trajet est oblique en haut, en arrière, à droite jusqu’au niveau de
l’origine du tronc artériel brachio-céphalique. Diamètre = 25mm. Elle est intra
péricardique dans la quasi-totalité de son trajet. La terminaison est caractérisée par une
2ème dilatation : grand sinus.
III- L’ARTERE PULMONAIRE :
- Intra péricardique
- Naît du ventricule droit au niveau de la sigmoïde pulmonaire.
- L’artère pulmonaire contourne l’aorte par sa gauche. Elle se divise en 2 branches :
 Branche droite : la plus volumineuse, la plus longue.
En arrière de l’aorte et de la veine cave craniale, elle
franchit 2 crosses vasculaires : sous la crosse de l’aorte et
sous la crosse de la veine azygos.
 Branche gauche :
Elle rejoint immédiatement le pédicule pulmonaire gauche.
- Entre l’artère pulmonaire, sa bifurcation et la crosse de l’aorte, il existe un espace qui
contient les plexus cardiaques.
- Le ligament artériel se situe entre l’artère pulmonaire et la partie horizontale de la
cosse de l’aorte = reliquat du canal artériel.
- En arrière on trouve le nerf récurrent gauche qui contourne la crosse de l’aorte. Il
peut être lésé lors d’opération.
IV- LES NERFS PHRENIQUES :
Ils proviennent de la 4eme racine cervicale .
Ils pénètrent par l’orifice cranial du thorax en se plaçant en ventral du muscle scalène
ventral .
Dans le thorax ils sont satellites des veines. (veine cave craniale)
Ils se disposent entre le plan artériel devant le plan veineux. Ils sont satellites de la
veine cave craniale puis de la plèvre pariétale jusqu’au diaphragme.
La section des nerfs phréniques entraîne une paralysie pulmonaire.
V- NERF PNEUMOGASTRIQUE GAUCHE :
Il traverse la partie haute du médiastin antérieur.
VI- THYMUS :
- Organe lymphoïde participant à la différenciation des lymphocytes.
- Bilobée, placée dans un espace appelé la loge thymique , immédiatement en arrière
du sternum .
- Le thymus évolue jusqu’à la puberté puis involue à l’age adulte pour être remplacé
par des lobules graisseux .
Localisation de la loge thymique :
- Paroi antérieure : sternum + ligament sterno-péricardique supérieur, aponévrose
cervicale superficielle et moyenne.
- Paroi postérieure : lame thyro-péricardique qui naît de la base supérieur du larynx et
englobe l’isthme de la thyroïde puis le tronc brachiocéphalique pour se terminer sur le
péricarde.
Tumeurs : thymôme.
MEDIASTIN MOYEN
Limites :
haut : orifice sup. du thorax
Bas : diaphragme
Avant : cœur + gros vaisseaux
Arrière : face antérieure de l’œsophage
Latéralement : plèvres médiastinales et pédicules pulmonaires .
Cette région est traversée par :
- la crosse de l’aorte
- la crosse de l’azygos
- les nerfs pneumo gastriques
LA TRACHEE
I- CONSTITUTION :
- Conduit composé de fibrocartilages.
- L’ origine se situe à la partie basse du larynx.
- La terminaison est en T4 par deux bronches souches.
- Une partie cervicale : 6 cm
- Une partie thoracique : 6 cm
- Elle est faite d’un ensemble d’ anneaux cartilagineux ouverts en arrière et tapissés
par une muqueuse interne qui sécrète le surfactant et du conjonctif en externe.
- Le calibre moyen est de 12-15 mm.
- Il y a 15 à 20 anneaux trachéaux. Le cartilage est en forme de fer à cheval. Les 2
extrémités sont occupées par des fibres musculaires = muscles trachéaux.
- Il existe une gaine fibro-élastique qui tapisse l’extérieur des cartilages et qui forme
entre les cartilages en avant le ligament inter annulaire et en arrière entre chaque
muscle trachéal le ligament transverse .
La trachée se termine en T4 en 2 bronches souches :
- Droite : inclinée de 20 degrés par / à la verticale
- Gauche : inclinée de 50 degrés par / à la verticale
L’orientation bronchique entraîne une obstruction plus fréquente à droite. La
bifurcation qui forme un angle de 70° est marquée par une pièce cartilagineuse : la
carène.
III- LES RAPPORTS DE LA TRACHEE :
 Rapports antérieurs : les éléments du médiastin antéro-supérieur , la veine cave
craniale , la portion ascendante de l’aorte , les vaisseaux du cou ( tronc artériel
brachio-céphalique a droite , carotide interne gauche et artère sub clavière
gauche à gche ) , les nerfs pneumogastrique et vague .
 Rapports postérieurs : les éléments du médiastin postérieur.
 l’œsophage, à gche de la trachée , formant un angle oeso-trachéal où
chemine le nerf laryngé supérieur ou nerf récurent gche
 l’aorte thoracique descendante : c’est le rapport postérieur gauche de la
bifurcation (elle chemine en arrière et à gauche de l'œsophage)
 Le conduit/canal thoracique.
 Rapports droits :
 La crosse de la veine azygos qui va surplomber la division de la trachée
(bronche souche droite +++) et le pédicule pulmonaire droit
 Le nerf pneumogastrique droit
 Le tronc artériel brachio-céphalique en cranial de la veine azygos
 Au niveau du pédicule pulmonaire , éléments lymphatiques se plaçant entre
la trachée et la crosse de l’azygos
 Rapports gauches :
 l’artère carotide commune gauche en crânial,
 l’artère sous-clavière gauche en crânial,
 la crosse de l’aorte passe en pont au-dessus du pédicule pulmonaire gauche
et dévie sur la droite la partie terminale de la trachée en lui imposant une
empreinte , c’est le bouton aortique
 nerf vague gauche qui donne naissance au nerf récurrent gauche
-
Rapports craniaux :
artère carotide commune gauche
artère sous clavière
ganglions lymphatiques avec en arrière la veine hémi-azygos accessoire