Etiologie Cardiaque
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Pole Cardio Cour I Insuffisance mitrale Etiologie Cardiaque Maladie de Basedow Rhumatisme La rétraction des feuillets : Rétrécissement mitraux secondaire a IM rhumatismale. Anneau mitral est dilaté, cordage court. Maladie coronaire - Rupture de pilier Restriction Endocardites infectieuse mitrale - Perforation d’un feuillet Rupture de cordages Végétations Endocardique Lipique - Lésion valvulaire proche du rhumatisme, car lésion post inflammatoire o Lésion o Rétraction o Végétation Ligman Sacxg Endocardite Marastique Im traumatique après Physiopathologie - Postcharge diminué - Pression oreillette gauche augmenté Fraction dejection augmenté Volume d’éjection diminué Volume telesystolique diminué Chronique Compensé - Insuffisance compensé Dilatation oreillette gauche : V augmente o Pression rdeient normale Volume telediastolique augmenté Fraction d’ejection augmenté Decompensé - Réelevation de la pression dans l’oreillette gauche Volume dejection diminue Fraction dejection diminué Diagnostique Symptôme - Dyspnée d’effort Œdème aïgu du poumon Palpitations fibrillation auriculaire Souvent asymptomatique découverte du souffle Auscultation - - - Souffle systolique caractéristique o Doux en jet de vapeur o Holosystolique Si protodystolique IM restrictive (fonctionelle) Si teledystolique Prolapsus o Iradie dans l’aisselle Parfois vers la base du cœur : Prolapsus Feuillette MP) Click mésosysolique o Témoigne d’un prolapsus Protosystolique dependant de la posture B2 dédoublé - o Du fait de la diminution du volume aortique la valve aortique se ferme plus tôt que la valve pulmonaire o Uniquement IM sévère B3 si IM sévère o Roulement diastolique car flux augmenté o Vidange rapide de l’oreillette (profil restrictif du ventricule qui ne se laisse pas dilaté) Échographie Doppler Cardiaque - - - - Confirme le diagnostique o Précise le mécanisme et l’étiologie Prolapsus Cordage rompu Capotage du feuillete dont le bord libre depasse l’anneau Ballonisation Anneau mitral dilaté Aspect redondant des feuillets Quantifie l’insuffisance mitrale o AU doppler Si diametre du jet a l’origine supérieur a 6mm Revoir pour la surface du jet Débit de regurgitation supérieur a 50% Débit aortique – débit mitrale /débit mitral Mesure de la zone de convergence IM sévère si supereiru a 40mm² Varie proportionellement au volume de la fuite Doppler pulsé Etudie le flux veineux pulmonaire La regurgitation reflux a sens inverse dans les veines pulmonaires Evalue la fonction myocardique o Diametre de l’oreillette o Diametre du ventricle gauche Telesystolique > 45mm o Pression artérielle pulonaire systolique Incidence : o Transthoracique : pointe du cœur en haut o TransOesophagienne : Oreillette gauche en haut ECG - Radio Fibrillation auriculaire rythme sinusal Surcharge auriculaire gauche - Cardiomegalie Dilatation OG o Double contour Dilatation VG Angiographie ventriculaire gauche - Mesure la fraction d’éjection Quantification du volume régurgitant Mesure de la fraction de régurgitation o Gradé Hémodynamique - Cathétérisme droit et gauche o Pression capillaire pulmonaire élevé avec grande onde V o Surtout si IM aigue ou chronique décompensée Coronarographie - Effectué systématiquement en préopératoire si H>40ans ou F>50ans TRAITEMENT Chirurgie - - - - - Bilan préoperatoire o Ecchodopler o Coronarographie o EFR Plastie mitrale o Réparation valvulaire Technique de choix possible dans ¾ des cas Mise en place d’un anneauprosthetique Remplacement valvulaire mitral o Prothese mécanique Exige traitement Anticoagulant o Bioprothèse Fabriqué par des tissu animaux Bœuf ou porc Ne necessite pas de traitement anticoagulant Complication o Thrombose/Embolie o Dégénerescence Indication o Présence de symptôme o Asymptomatique mais possibilité de plastie Age < 75ans Car survie++ S’il existe Dysfonction VG débutante Fraction dejection diminué Diametre augmenté Pression pulmonaire augmenté o > 50mmHg Souffle Echodoppler cardiaque IM sévère ? OUI Dysfonction VG debutante -> Angiogrpahie + coronaire -> Chirurgie NON Surveillance Doute Echo transoesophagienne Valve Aortique Retrecissement Aortique - La plus frequente des valvulopathie Prévalence atteint 2% a l’âge de 65ans 4% à 85ans Etiologie Dégénerative o 52% Maladie de Mönckeberg - Forme la plus frequente Atteinte le sujet afé Favorisée par l’HTA Anatomopathologie - Calcification iniltrant les cuspides Absence de fusion commissurale Possible envahissmenet du septum IV Coulée calcaire mitrale Bicuspidie Aortique o Malformation congénitale o 36% 1 à 2% de la population sont atteint de bicuspidie pas forcément pathologique. Le retrecissement se mnifeste assez tôt vers 50ans. Anathomopathologie - Deux cupside au lieu de trois Parfois un Raphé Rarement insuffisance aortique isolée Fréquente dystrophie de l’aorte avec dilation ou anevrisme de l’aorte ascendante. - Rhumatismal o 9% o Rare en France, se manifeste tôt o Anathomopatho Fusion des commissures Fibrose et calcification sdes cuspides Fréquente IA associée Fréquente atteinte multivalvulaire Autre o 3% o RA congenital en Dome Diaphragme sous valvulaire o Polyarthrite rhumatoïde o Maladie de Paget o Hypercholestérolémie familliale. o Pour toutes les étiologies, il peut exister une insiffisanc aortique associée de degré variable. - Physiopathologie L’obstacle à l’éjection induit une surcharge de pression Entraine une hypertrophie du ventricule gauche - - Fonction diastolique altéré précocement a cause de l’hypertrophie o Précocement diminué o Pression de remplissage élevé Fonction systolique o Altérée au stade évolué Ischémie myocardique o Car augmentation de la pression intramurale o Perfusion du sang dans les branches perforantes abolie ou diminué touchant principalement les couches profonde du myocarde. Diagnostique Symptômes - Angor D’effort o Ischémie myocardique Syncope d’effort o Risque de mort subite Dyspnée d’effort o Classification NYHA Œdème aigu du poumon Rarement asymptomatique o Découverte du souffle Signes physique - Poul peu ample Pression artérielle différentielle diminuée Choc de pointe dévié à gauche et augmenté Frémissement systolique : menubrium et base du cou Ausculation - - Souffle o Intense, Rapeux o 2e EIC droit o Irradiant vers la pointe et les vsx du cou o Maximum en mésosystole o Plus tarif en cas de sténose serrée o L’intensité ne reflete pas toujours le degré de sténose o Augmenté après une diastole longue o A distance de B1 et avant B2 B2 diminué ou abolie au foyer aortique Click protosystolique o Bruit d’ouverture d’une valve encore souple (sujet jeune) Au stade d’insuffisance VG o Voir cours. Echographie Cardiaque - Confirme le diagnostique Précise le mécanisme et l’étiologie Quantifie la sténose aortique o TM monoplan Evalue l’hypertrophie ventriculaire gauche o Bidirectionel Retrecissement valvulaire o Doppler Mesure du gradient vventriculoaortique Le doppler fourni la valeur du gradient ventriculoaortique moyen Intégration d la courbe de vélocité Si supérieur a 50mmHG RA serré. Surestimation ou sousestimation haut débit ou insuffisance. Degré d’insuffisance aortique Aorte ascendante Calcification pariétales Dilatation Malfonction tricupside associé ? o Equation de continuité Bidi doppler - Surface voie ejection* velocité voie ejection = surface aortique * velocité aortique Si surface aortique inferieur a 0,5 cm²/m²(surface totale du corps) sténose est serrée. Cad environ 0,8. o Test a la dobutamine SI RA avec dysfonction ventriculaire gauche Souffle de faible intensité Gradient bas Fraction d’éjection abaissée Evalue la fonction myocardique o Epaisseur du septum Incidence : o Transthoracique : pointe du cœur en haut o TransOesophagienne : Oreillette gauche en haut ECG - - Hypertrophie VG o Augmentation de Sokolow SV1 + R V5 > 35mm o Onde T négatives en V4-V6 Hypertrophie OG Trouble du rythme o Extra Systole Ventriculaire Radiographie - Cardiomégalie modéré Parfois dilatation de l’aorte ascendante Chez le sujet agé : Calcification valve, paroi aorte. Forme évoluée : Dilatation : VG, OG, Artère pulmonaire Hémodynamique - - - Cathétérisme gauche par voie fémorale rétrograde ou trans-septale o Surface aortique par la formule de Gorlin Aspect de la courbe aortique o Dissociée du ventricule et sommet retardé o Incisure dicrote peu marquée o Pression systolique abaissée o Temps déjection augmenté Gradient o Pic a pic o Maximum o Moyen Cathétérisme droit o Pression artérielle pulmonaire - o Mesure des débits et index cardiaques o Mesure de la pression capillaire pulmonaire En pratique le cathétérisme est rarement effectué car dangereux, l’indication est fait par l’echo doppler. Angiographie sus-sigmoïdienne et coronarographie - Préopératoire Traitements Le traitement est chirurgical si le terrain l’autorise - Bilan préopératoire o Même que l’insuffisance mitrale Chirurgie o A cœur ouvert avec circulation extracorporelle o Prothèse Bioprothèse Avantageuse chez le sujet agé car ne nécessite pas de traitement anticoagulant Risque de dégénérescence Prothèse mécanique Traitement anticoagulant chez le sujet jeune Résultat plus prolongé
