correction cas clinique syncope n 1
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CORRECTION CAS CLINIQUE SYNCOPE N 1 1 Score de Glasgow Ouverture des yeux spontanée 4 à la demande 3 à la douleur 2 aucune 1 Réponse verbale orientée 5 confuse 4 inappropriée 3 incompréhensible 2 aucune 1 Meilleure réponse motrice obéit à la demande verbale 6 obéit à la douleur 5 évitement non adapté 4 décortication (flexion à la douleur) 3 décérébration (extension à la douleur) 2 aucune 1 Score initialement établi pour les traumatisés crâniens, en pratique utilisé pour les troubles de la conscience Indication d’IOT si score < ou = 8 2 Examens en urgence ECG Bilan biologique : ionogramme sanguin, créatininémie, numération formule sanguine, coagulation, enzymes cardiaques Radiographie du thorax de face 3 Electrocardiogramme 12 dérivations bradycardie à complexes larges, aspect de bloc de branche droit, dissociation complète auriculo ventriculaire. Ondes P régulières, QRS réguliers en rapport avec un bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré avec une fréquence ventriculaire à 50/min, fréquence atriale à 90/min Etiologies des BAV aigü IDM Inflammatoires, idiopathiques, dans le cadre d’un rhumatisme articulaire aigu ou de la maladie de Lyme Surdosage médicamenteux : digitalique, Ica, béta bloquant Hypervagotomie Chroniques Dégénérescnece du tissu de conduction auriculo ventriculaire (maladie de Lenègre) Lésions valvulaires aortiques Congénital 4 Prise en charge Immédiate mise en condition Poe d’une voie veineuse périphérique Oxygénothérapie nasale Surveillance continue électrocardiographique, TA Atropine 1mg IV hors contre indications NB : CI absolues : obstacle prostatique, glaucome à angle fermé Relatives : insuffisance coronarienne, hyperthyroïdie, bronchorée, ralentissement du transit, insuffisance rénale, déshydratation, tachycardie, insuffisance cardiaque EII : sécheresse bouche, tachycardie, mydriase et trouble de la vue, HTA et hallucinations Parasympatholytique Isuprel 5 ampoules dans 250cc Amélioration de la conduction AV et accélération de la fréquence d’échappement V Formellement contre indiqué si BAV par intoxication digitalique Correction des éventuels troubles hydro électrolytiques Traitement d’une éventuelle ischémie myocardique Secondaire Mise en place d’une sonde temporaire d’entraînement électro-systolique, sous scopie Si pas de SEES, possibilité d’un électro-entraînement trans-cutané via des patchs de stimulation Implantation d’un stimulateur cardiaque, sous anesthésie locale, en l’absence de troubles de la coagulation 5 ECG tachycardie à complexes larges, aspect de torsion autour de la ligne isoélectrique avec inversion de l’axe en faveur du diagnostic de torsade de pointe 6 Risque majeur risque vital engagé avec dégénérescence en fibrillation ventriculaire 7 CAT Coup de poing sternal voire défibrillation (CEE) si inefficace Accélération de la fréquence cardiaque (médicamenteuse ou par stimulation) Correction des troubles hydroélectrolytiques Arrêt des traitements favorisants Sulfate de magnésium intraveineux (effet stabilisateur de membrane) 8 Circonstances de survenue des torsades de pointe bradycardie hypokaliémie QT long Médicaments : disopyramide, dofétilide, ibutilide, procaïnamide, quinidine, sotalol, bepridil, amiodarone, trioxyxde d’arsenic, cisapride, Ica, érythromycine, dompéridone, méthadone CORRECTION CAS CLINIQUE SYNCOPE N 2 1 Hypothèse diagnostique syncope d’effort sur rétrécissement aortique devant survenue (course) Les circonstances de L’absence d’ATCD Le souffle systolique râpeux irradiant aux carotides NB : critères cliniques de sévérité d’un RAo : diminution ou abolition de B2, rechercher systématiquement un souffle diastolique en faveur d’une insuffisance aortique associée 2 ECG rythme sinusal régulier fréquence cardiaque 56/min axe normal (positif en D1 et VF) PR limite (200ms) QRS fins Indice de Sokolow (S1+R5 ou S2+R6) 21+12 = 33mm (normale < 35mm) Pas de trouble de la repolarisation 3 Examen prescrit échocardiographie-doppler cardiaque Bidi : calcifications des sigmoïdes aortiques Evaluation de la cinétique ventriculaire gauche Evaluation de la surface valvulaire aortique TM : FEVG DTDVG, DTSVG Diamètre chambre de chasse du VG, diamètre racine de l’aorte Recherche d’une hypertrophie ventriculaire gauche Doppler continu : gradient trans-valvulaire max et moyen Evaluation de la surface valvulaire aortique par équation de continuité Rechercher une autre valvulopathie associée, évaluer le retentissement droit (taille VD, IT, PAPs) 4 Etiologie rétrécissement aortique calcifié du sujet âgé , maladie de Monckeberg NB : taille normale de l’adulte de l’orifice aortique : 3 à 4 cm² RA serré si surface valvulaire < 0.7-1 cm² ; gradient moyen > 50 mmHg 5 Attitude thérapeutique remplacement valvulaire aortique bilan préopératoire cathétérisme cardiaque droit et gauche (débit trans valvulaire et gradient, surface valvulaire, coronarographie, ventriculographie, pressions droites) bilan sanguin (NFS, coag, iono, créat, groupage, rhésus) radiographie du thorax de face echodoppler des troncs supra-aortiques recherche foyer infectieux : panoramique dentaire (consultation +/- extraction sous antibioprophylaxie), radiographie des sinus
