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La VVC
Chapitre 3
Mme NOVEL
Définition
VVC : voie veineuse centrale.
L’extrémité distale d’une VVC se situe au niveau de la veine cave supérieure, de la veine
inférieure ou de la veine iliaque.
Une VVC peut être introduite par la veine jugulaire interne ou par la veine sous-clavière.
La VVC correspond à un cathéter radio-opaque mis en place par voie percutanée ou chirurgicale
(cathéter en polyuréthane ou en silicone).
C’est un acte médical (sous assistance IDE) non-anodin, invasif.
La surveillance et l’entretien de la VVC sont sous la responsabilité IDE.
Santé publique
10 à 20% des infections sont liées aux cathéters. Elles peuvent avoir des répercussions graves de
santé, avec mise en jeu du pronostic vital.
Le risque d’infection par cathéter est accru par :
- La durée d’implantation.
- Le site jugulaire.
- L’existence de foyers infectieux annexes.
Le plus souvent, ces infections sont d’origine cutanée.
La prévention repose donc sur :
- Le lavage des mains.
- La référence à des protocoles écrits.
- L’adhésion de l’ensemble de l’équipe à ces règles.
Indications
-
Urgence et état de choc.
Déficit du capital veineux périphérique.
Perfusion et injection de produits toxiques.
Mise en place d’une alimentation parentérale.
Utilisation massive de soluté de remplissage.
Exploration hémodynamique.
Transfusions massives.
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Mais il faut toujours se poser la question : « est-ce nécessaire ? N’y a-t-il pas d’autres
alternatives ? »
NB : une solution hypertonique ou hypotonique n’est JAMAIS injectée sur une VVP (cela abîme
la veine).
Les cathéters et les voies d’abord
-
Cathéters veineux longs (de 15 à 30 cm) radio-opaques, simple, double ou triple lumière.
Cathéters flottants à thermo-dilution ou cathéters de Swan Ganz.
Cathéters de Sheldon (utilisés en dialyse).
Préparation du patient
-
-
En dehors du contexte d’urgence, effectuer une préparation classique du patient :
o Zone de rasage.
o Asepsie.
o Shampoing (si jugulaire).
o Toilette.
o Réfection du lit.
o Chemise d’opéré propre.
Ménage fait.
Aucune allée et venue dans la chambre pendant la pose.
Installation en Trendelenbourg : la ponction veineuse augmente dans les gros vaisseaux
du thorax et du cou, le geste est facilité, le risque d’embolie gazeuse est limité.
Matériel
Médecin :
- Masque et charlotte.
- Sarrau stérile.
- Gants stériles.
IDE :
- Masque et charlotte.
- Surblouse.
- Gants non stériles.
Matériel de pose
-
Gamme antiseptique.
Matériel d’anesthésie locale.
Kit de VVC (1 à 3 lumières).
Prolongateurs, rampes et robinets.
Soluté et perfuseur.
2 grands champs stériles dont un fendu.
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-
Bistouri et fils de suture.
Compresses et pansements stériles.
Technique de pose
-
Repérage anatomique.
Désinfection IDE puis médicale.
Installation du patient en Trendelenbourg.
Champage.
Anesthésie locale.
Ponction, pose, reflux et suture.
Pansement transparent daté (refait tous les 3 jours).
Adaptation des lignes de perfusion.
Réinstallation du patient.
Radio pulmonaire.
Entretient de la VVC
-
Faire une asepsie rigoureuse lors de toutes les manipulations.
Se laver les mains avant et après la réfection du pansement.
Porter des gants stériles pour toutes les manipulations sur le cathéter (pansement,
branchement).
Utiliser des compresses bétadinées pour toute manipulation sur les robinets.
Réduire les manipulations au strict nécessaire (laisser les perfusions terminées en place).
Changer le bouchon stérile après chaque utilisation.
Ne jamais laisser de site d’injection sans bouchon.
Mettre la rampe sur un support.
Protéger la rampe au moins pour les transports.
Faire la réfection du pansement dès qu’il est souillé ou décollé et selon les protocoles
(tous les 3 ou 4 jours).
Changer les lignes veineuses et la rampe en même temps.
Réfection du pansement
-
A réaliser après la toilette, après le ménage de la chambre et après la réfection du lit.
Seules les personnes impliquées dans le soin sont présentes.
Garder la porte fermée.
Préparer et purger la nouvelle ligne veineuse et la rampe dans le champ stérile.
Faire les manipulations avec des compresses bétadinées.
Installer le patient au dernier moment en décubitus dorsal strict (sans oreiller).
Retirer le pansement sale.
Avoir une asepsie rigoureuse et porter des gants stériles.
S’assurer que le cathéter n’est pas déplacé.
Clamper et remplacer la ligne de perfusion.
Déclamper.
Vérifier le retour sanguin.
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-
Fixer une boucle de sécurité.
Réinstaller le patient.
NB : tous les prélèvements peuvent être effectués sur la VVC (après une purge).
Transmissions
Elles se font dans le dossier de soins, sur les fiches de suivi et sur les documents du service …
- Type de cathéter posé, site d’insertion.
- Date de pose.
- Date de suivi et de réfection du pansement.
- Date du changement de boîtier et des lignes veineuses.
- Date d’ablation.
- Mise en culture, antibiogramme éventuel.
Complications
Embolie gazeuse
Sévère, parfois mortel, c’est un passage d’air (ou de gaz) dans le sang.
Mécanisme : toute brèche veineuse située à une altitude supérieure à l’oreillette droite se trouve
en pression négative et aspire l’air. L’air suit alors la circulation ou passe directement de
l’oreillette droite à l’oreillette gauche, pour ensuite migrer dans le cerveau et les coronaires
(pouvant provoquer une ischémie ou un arrêt cardiaque).
Signes : dyspnée, angoisse, tachycardie, troubles neurologiques, choc.
CAT :
- Mettre le patient en position de Trendelenbourg.
- Aspirer tout l’air possible par le cathéter.
- Compresser le point de ponction.
- Clamper la VVC.
- Poser l’O2 à haute concentration.
- Prévenir le médecin.
Prévention :
- Tout malade perfusé ne doit pas se déplacer sans surveillance.
- Utiliser des raccords luer-lock (système à visse).
- Préférer les poches aux flacons.
- Mettre des bouchons sur tous les robinets.
- Refaire les pansements et retirer la VVC en position de Trendelenbourg.
Changement de position
-
Fil de suture desserré.
VVC non fixée à la peau.
Cathéter déplacé.
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CAT :
- Ne jamais renfoncer un cathéter sorti.
- Mettre des strip de maintien.
- Appeler le médecin.
- Vérifier la longueur du cathéter à partir du point de ponction.
Prévention :
- Surveiller la fixation du cathéter.
- Effectuer une boucle de sécurité sur le pansement.
- Vérifier le reflux à chaque prise de poste.
Thrombose
Signes : débit de perfusion insuffisant, modification de la PVC (pression veineuse centrale),
pression augmentée déclenchant la pompe volumétrique.
CAT :
- Défaire le pansement et vérifier le cathéter.
- Essayer de déboucher avec une petite seringue et du sérum phy, par des petits
mouvements d’aspiration.
- Ne jamais injecter.
- Appeler le médecin si c’est inefficace.
Prévention :
- Effectuer une comptabilité des produits utilisés.
- S’assurer d’un débit permanent des perfusions.
- Faire une rinçure héparinée en cas d’arrêt de perfusion.
- Vérifier le reflux à chaque changement d’équipe.
Infection
Signes : rougeur, suintement, écoulement local, hyperthermie, hydrothermie, frissons, marbrures.
CAT :
- Faire un prélèvement local.
- Réaliser des hémocultures sur PM.
- Prévenir le médecin.
Prévention :
- Faire une surveillance régulière du point de ponction.
- Avoir une asepsie rigoureuse.
Epanchement thoracique
Un épanchement peut être du à un pneumothorax, à un hémothorax ou à une tamponnade.
Signes : dyspnée, tachycardie, HTA, pâleur, lividité, angoisse, hausse de la PVC.
CAT :
- Retirer la perfusion.
- Poser l’oxygène.
- Appeler le médecin.
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- Réaliser un cliché pulmonaire sur PM.
Prévention :
- Avoir une technique rigoureuse de mise en place.
- S’assurer des contrôles radio obligatoires.
- Vérifier le reflux positif à chaque prise de poste.
Hémorragie
Elle peut être provoquée par un ttt anticoagulant, une rupture de la continuité des lignes de
perfusions ou une perturbation des mécanismes de coagulation.
Signes : extériorisation, hématome local.
CAT :
- Refaire le pansement.
- Réaliser un pansement hémostatique en cas de saignement local.
- Apeller le médecin.
- Fermer les robinets.
- R2aliser les gestes d’urgence vitale si besoin et en cas d’hémorragie générale.
Ablation
Raisons : inutilité de la VVC, obstruction, infection locale ou généralisée, présomption
d’infection.
L’ablation est un acte réalisé sur PM ; la mise en culture distale n’est pas systématique (sauf en
cas d’infection).
Technique de l’ablation
-
Installer le patient en position de Tredelenbourg pour éviter une embolie gazeuse.
Respecter une asepsie rigoureuse.
Demander de l’aide si une mise en culture est nécessaire (prévoir un poudrier stérile et des
ciseaux).
Comprimer le point de ponction quelques minutes, puis réaliser un pansement compressif.
Laisser le patient à plat au moins 15 min à la fin du soin.
Surveillance IDE
-
S’assurer de la présence d’un reflux positif à chaque prise de poste.
Fixer correctement le cathéter à la peau.
Réaliser une anse de sécurité en dessous du plan dorsal.
S’assurer que le système luer-lock est correctement vissé.
Conserver les voies non utilisées fermées.
Préférer les poches aux flacons.
Conserver un débit permanent.
Effectuer une rinçure à l’héparine à l’arrêt de la perfusion.
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Expliquer au patient qu’il ne doit pas se déplacer sans surveillance.
Refaire les pansements en position Tredenlenbourg.
Réaliser le pansement avec une asepsie rigoureuse.
Surveiller les signes infectieux.
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