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L'anticoagulation
Brochure d'information à l'intention du patient
offerte par la Fondation Suisse de Cardiologie
Dans différentes maladies, comme l'infarctus du myocarde, l'artériosclérose
(atteinte des artères par des dépôts de graisses, durcissements et calcifications) et la
thrombose (caillot de sang dans un vaisseau sanguin), de même qu'après de
nombreuses opérations, il est nécessaire de «fluidifier» le sang à l'aide de
médicaments, c'est-à-dire de diminuer sa faculté de coaguler. La collaboration du
patient est indispensable pour atteindre une fluidification optimale avec le moins
possible d'effets indésirables.
Cette brochure de la Fondation Suisse de Cardiologie vous aidera à mieux
comprendre les principes de la coagulation du sang et de l'anticoagulation. Elle ne
doit ni ne peut se substituer aux informations et indications de votre médecin
traitant. Car il est le seul à connaître votre passé médical et à pouvoir assumer tous
vos problèmes. Si la lecture de cette brochure fait surgir des questions ou des
doutes, veuillez donc vous adresser à votre médecin.
Pourquoi faut-il fluidifier le sang ?
Le cœur est la pièce la plus importante du système circulatoire. Son travail consiste
à fournir du sang riche en oxygène et en substances nutritives aux différents
organes, par l'intermédiaire d'artères de plus en plus fines. Cet apport sanguin doit
être suffisant pour maintenir en vie les organes.
Si une artère est obstruée par un caillot de sang (thrombus), le sang ne peut plus
passer, et cela peut avoir des conséquences dramatiques. Si c'est une artère
cérébrale qui est touchée, il se produit une attaque avec éventuelle paralysie d'un
côté du corps (hémiplégie). Si c'est une artère du cœur (coronaire) qui est obstruée
par une thrombose, cela entraînera un infarctus du myocarde. L'obstruction d'une
artère des membres inférieurs peut imposer l'amputation de tout ou partie de la
jambe atteinte (figure 1, pages 3 et 4).
Figure 1 : Conséquences de la thrombose artérielle
Selon la localisation du caillot de sang, le cerveau, le cœur
ou la jambe sont menacés.
Les thromboses apparaissent généralement dans des
artères dont la paroi est déjà atteinte par des dépôts
et des calcifications (artériosclérose), et qui sont
rétrécies (figure 2). Si un caillot se détache de la
paroi de l'artère, il est emmené par le courant
sanguin. Il ira se nicher plus loin, dans une artère
plus fine, où il bloquera la circulation du sang. Il
s'agit alors d'une embolie. L'embolie pulmonaire est
l'une des embolies les plus fréquentes ; un caillot, provenant généralement des
veines profondes des membres inférieurs, se détache et vient se bloquer dans le
poumon.
Figure 2 : Artériosclérose et thrombose
Un caillot obstrue généralement une artère là où elle est déjà altérée par l'artériosclérose.
Comment une thrombose se constitue-t-elle ?
L'apparition d'une thrombose est la résultante d'interactions complexes entre le
revêtement interne de l'artère, les plaquettes sanguines et deux systèmes circulant
dans le sang : la coagulation et la fibrinolyse, ou système de dissolution des caillots
(figure 3).
Figure 3 : Mécanismes de la thrombose et cibles possibles du traitement
Les plaquettes sanguines, ou thrombocytes, sont de petits disques de forme
irrégulière, de moins d'un centième de millimètre de diamètre. Leur tâche
principale est de s'accoler à l'endroit d'une brèche dans la paroi des vaisseaux, et de
la colmater. Normalement, il y a juste le nombre de plaquettes qu'il faut pour
colmater cette brèche. Mais il se produit parfois une réaction exagérée, qui peut
aller jusqu'à l'obstruction totale du vaisseau endommagé. C'est ce qui se passe
lorsque l'agrégation plaquettaire - terme médical désignant ce processus - parvient à
déclencher dans le sang d'autres mécanismes de la coagulation. De plus, les
plaquettes libèrent des substances qui favorisent la progression de l'artériosclérose.
Lors de la coagulation, il se produit dans le sang une réaction en chaîne qui aboutit
à ce qu'une protéine du sang, le fibrinogène, se solidifie en fibrine. Ce phénomène
peut être comparé à la solidification du blanc d'œuf à la cuisson.
La fibrinolyse est la tentative de l'organisme de dissoudre la fibrine coagulée. La
fibrinolyse (lyse veut dire dissolution) est donc une réaction de défense de
l'organisme contre les caillots déjà formés.
Comment fluidifier le sang ?
Le sang peut être fluidifié de trois manières :
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diminution de l'adhésivité des thrombocytes : inhibition de l'agrégation des
thrombocytes
interruption de la réaction en chaîne aboutissant à la coagulation :
anticoagulation
assistance de l'organisme dans la dissolution des caillots de sang : fibrinolyse
Comme le terme usuel «anticoagulation» ne désigne que le second type de
fluidification du sang, il vaudrait mieux parler de moyens et de médicaments antithrombotiques (inhibiteurs de la coagulation).
Moyens et médicaments anti-thrombotiques
Mesures de prévention
La fumée - sans parler de ses autres conséquences nocives - active l'agrégation des
thrombocytes. L'activité physique quant à elle active les processus fibrinolytiques.
Une activité physique régulière et l'abandon de la cigarette sont ainsi des mesures
préventives simples, qui contribuent à éviter l'apparition d'une artériosclérose et
d'une thrombose. Mais la suppression des autres facteurs de risque, comme diabète,
hypertension artérielle et cholestérol sanguin augmenté, sont tout aussi importants.
Si tout cela ne peut empêcher la survenue d'une thrombose ou d'une artériosclérose
sévère, il est alors absolument nécessaire de recourir à des médicaments fluidifiant
le sang. Ce qui peut également être le cas après certaines interventions
chirurgicales, pour un temps limité.
Inhibition de l'agrégation des thrombocytes
De nombreuses substances bloquent l'agrégation des plaquettes de manière plus ou
moins marquée. Le plus connu et le plus économique des inhibiteurs de l'agrégation
plaquettaire est sans aucun doute l'aspirine. Elle diminue le risque de thrombose
déjà à des doses (100 à 300 milligrammes par jour) de deux à cinq fois inférieures à
celles utilisées pour traiter le mal de tête banal. Des études à large échelle ont pu
démontrer que la prise d'aspirine à faibles doses améliorait très nettement les
chances de survie après un infarctus du myocarde. L'aspirine est donc un
médicament indiqué aussi bien pour le traitement que pour la prévention des
thromboses. Raison pour laquelle elle est prescrite à pratiquement tous les patients
qui ont été victimes d'un infarctus ou d'une attaque.
L'aspirine, ou les médicaments ayant un effet semblable, sont également utilisés
après des interventions sur les artères, par exemple après un pontage (bypass) ou
une dilatation (par une sonde à ballonnet) des artères coronaires ou des jambes.
Aux faibles doses indiquées, et même en traitement à très long terme,l'aspirine n'a
pratiquement aucun effet secondaire (uniquement une très faible augmentation du
risque d'hémorragie). En cas d'intolérance à l'aspirine, la principale alternative est
représentée par la ticlopidine (Ticlid), un médicament très efficace qui nécessite
toutefois des précautions d'emploi particulières sous forme de contrôles répétés de
la formule sanguine au cours des trois premiers mois de traitement.
Anticoagulation
Le but de l'anticoagulation - comme son nom l'indique - est de bloquer la
coagulation du sang. Il existe pour ce faire deux types d'anticoagulants : l'héparine
et ses dérivés, et les antagonistes de la vitamine K (antagoniste veut dire quelque
chose comme adversaire). La vitamine K joue un rôle capital dans la coagulation.
Les dérivés de l'héparine s'administrent en perfusion ou en injection sous-cutanée,
surtout au cours des premiers jours suivant l'accident. Les antagonistes de la
vitamine K se prennent généralement en même temps, et leurs représentants les
plus connus sont le Sintrom et le Marcoumar. Ces médicaments ne déploient leur
plein effet qu'après plusieurs jours.
La dose nécessaire des antagonistes de la vitamine K varie d'un individu à l'autre.
C'est pourquoi il faut souvent pratiquer des contrôles sanguins au début. Dès que la
fluidification est bien établie, les intervalles s'espaceront à trois à quatre semaines.
Mais même sous contrôle soigneux et régulier de l'anticoagulation, il est possible
qu'il se produise des hémorragies indésirables, des gencives ou de l'estomac par
exemple. Le médecin pèsera donc soigneusement et de cas en cas les bénéfices et
les risques d'une anticoagulation, et se posera toujours la question de la nécessité de
la poursuite d'une telle fluidification du sang.
Le Marcoumar et le Sintrom ont des interactions avec d'autres médicaments pris en
même temps, pouvant accentuer ou atténuer leur effet anticoagulant. Les personnes
sous traitement anticoagulant ne doivent donc prendre aucun autre médicament
avant d'en parler à leur médecin. Est particulièrement dangereuse la prise
concomitante d'antagonistes de la vitamine K et d'aspirine, ou d'autres médicaments
anti-inflammatoires. Cela exige une surveillance étroite de la part du médecin.
Les anticoagulants s'utilisent surtout en cas de thrombose veineuse et d'embolie
pulmonaire. Les dérivés de l'héparine s'injectent sous la peau pour prévenir les
thromboses veineuses et les embolies pulmonaires, après interventions
chirurgicales ou dans d'autres situations à risque. Ils sont en outre employés dans
les premiers mois suivant un infarctus du myocarde, en cas de troubles du rythme
cardiaque et après interventions sur les artères coronaires ou les membres
inférieurs.
Thrombolyse
Les médicaments à effet thrombolytique ou fibrinolytique sont des substances qui
activent la fibrinolyse et favorisent la dissolution des caillots de sang. Ils sont
administrés essentiellement dans les heures suivant un infarctus, dans le but de
reperméabiliser l'artère coronaire obstruée par un caillot de sang. Utilisés à temps,
ils contribuent à améliorer sensiblement la survie après infarctus. Les
thrombolytiques s'administrent en injection ou perfusion intraveineuse. La mise en
route simultanée, souvent nécessaire, d'une anticoagulation par anti-agrégants
plaquettaires ou anticoagulants présente un certain risque d'hémorragie. Mais le jeu
en vaut très nettement la chandelle, d'autant plus que cette phase est de courte
durée.
Comment se fait le contrôle de l'anticoagulation ?
Que l'anticoagulation se fasse par anti-agrégants plaquettaires ou par antagonistes
de la vitamine K, il faut que le médecin en réévalue la nécessité au moins une fois
par année. Un traitement de Marcoumar ou de Sintrom exige en plus des contrôles
sanguins réguliers (au moins une fois par mois). C'est le seul moyen d'éviter que
l'anticoagulation soit trop forte (risque d'hémorragies) ou insuffisante (risque de
thromboses).
Le degré d'anticoagulation peut se mesurer à l'aide de deux paramètres différents :
le temps de prothrombine, ou «Quick", ou l'INR (abréviation d'International
Normalized Ratio). Le Quick est donné en pour-cent. Plus sa valeur est basse, plus
l'anticoagulation est forte. Il faut savoir, à propos du Quick, que le résultat peut
varier d'un laboratoire à un autre, en fonction des différents réactifs utilisés pour ce
test. Ce qui rend difficile l'équilibre de l'anticoagulation par la méthode de Quick
chez des personnes qui voyagent beaucoup.
Par contre, l'INR ne dépend pas du laboratoire qui pratique cet examen, pas plus
que des substances utilisées ; sa validité est donc universelle. L'INR idéal dépend
de la maladie de base. Pour les thromboses veineuses ou les embolies pulmonaires,
il doit se situer entre 2 et 3. Pour les maladies du cœur, et surtout après intervention
sur des valves cardiaques, et pour les troubles artériels des membres inférieurs, il
faut qu'il soit compris entre 3 et 4,5. La tendance actuelle est de pratiquer une
anticoagulation moins prononcée.
L'INR est important surtout pour des personnes qui voyagent beaucoup, et qui
doivent de ce fait faire contrôler leur anticoagulation par différents laboratoires. Les
résultats de l'INR - tout comme ceux du Quick - doivent toujours être reportés dans
la carte de traitement anticoagulant (figure 4).
Figure 4 : Exemple d'une carte de traitement anticoagulant
Prenez la dose prescrite régulièrement (1), respectez les dates prévues pour le contrôle de
l'anticoagulation (2), reportez le résultat du laboratoire sur la carte, sans oublier l'INR (3), et
demandez à votre médecin traitant toutes les précisions sur l'INR idéal dans votre cas (4).
Remarques importantes pour toute anticoagulation
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Ayez toujours sur vous la carte de traitement anticoagulant, et
présentez-la chaque fois que vous voyez un nouveau médecin ou un
nouveau dentiste.
Tenez-vous en à la dose prescrite, et prenez les comprimés si
possible toujours à la même heure.
Ne prenez aucun nouveau médicament sans en avoir préalablement
parlé à votre médecin.
Rappelez à votre médecin (et surtout à d'autres médecins ou
dentistes) que vous êtes anticoagulé(e) s'il vous prescrit un nouveau
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médicament.
Refusez toute injection intramusculaire (les injections dans une
veine ou sous la peau sont autorisées) ; il y a risque d'hématome.
Les femmes projetant une grossesse doivent en parler à leur
médecin, pour qu'il adapte le traitement anticoagulant ; car une
anticoagulation peut se faire au cours de la grossesse, entre autres
par des dérivés de l'héparine.
Ne buvez pas trop d'alcool.
Annoncez tout signe d'hémorragie à votre médecin.
Ne pratiquez aucun sport violent.
Faites contrôler régulièrement vos paramètres d'anticoagulation.
Que faire en cas d'hémorragie ou d'interruption du
traitement ?
Sous anticoagulation, les hémorragies durent plus longtemps. En cas de blessure
superficielle sans importance, il suffit de comprimer la plaie jusqu'à cessation de
l'hémorragie, et de la traiter comme n'importe quelle autre plaie. Aucune autre
mesure particulière n'est nécessaire. En cas de plaie plus profonde ou plus étendue,
il vous faut consulter votre médecin. Si l'hémorragie ne tarit pas, il s'agira
éventuellement d'interrompre le traitement antithrombotique. Ce qui est également
indispensable avant toute intervention programmée, dentaire ou chirurgicale.
Avec un anti-agrégant plaquettaire (par exemple l'aspirine), il suffit d'interrompre le
médicament. 5 à 7 jours plus tard, les plaquettes seront à nouveau pleinement
fonctionnelles, et il n'y aura plus aucun risque d'hémorragie.
Lors d'une anticoagulation par antagonistes de la vitamine K, il faut également
quelques jours jusqu'à ce que l'effet du médicament disparaisse : environ 2 à 3 jours
pour le Sintrom, et 5 à 10 jours pour le Marcoumar. L'anticoagulation peut au
besoin être corrigée plus rapidement par l'administration de vitamine K (Konakion).
Dans les situations d'urgence, en cas d'hémorragie dramatique par exemple, les
facteurs de coagulation nécessaires sont administrés directement en injection ou en
perfusion.
Au terme du traitement, faut-il interrompre
progressivement l'anticoagulation ?
Les antagonistes de la vitamine K ne sont éliminés que très lentement de
l'organisme, ce qui fait qu'après interruption du traitement, il ne se produira pas
d'augmentation abrupte de la coagulation. Cela vaut également pour l'aspirine et les
autres médicaments du même type. Les thrombocytes définitivement inhibés dans
leur fonction sous l'effet du traitement meurent en quelques jours, et sont
constamment remplacés par des jeunes, au pouvoir agrégant intact, provenant de la
moelle osseuse.
L'effet de l'aspirine disparaît totalement après 10 à 14 jours au plus tard. Il n'est
donc pas nécessaire d'interrompre progressivement ces médicaments, qu'il s'agisse
des antagonistes de la vitamine K ou des anti-agrégants plaquettaires.
La Fondation Suisse de Cardiologie remercie
les maisons suivantes qui, grâce à leur
généreux soutien, ont permis la réalisation de
cette brochure :
Bayer (Schweiz) AG, Zurich
Ciba-Geigy SA, Pharma Suisse, Bâle
Roche Pharma (Suisse) SA, Reinach
Sanofi Winthrop AG, Münchenstein
La présente brochure vous est offerte par la Fondation Suisse de Cardiologie. La
Fondation s'efforce de publier régulièrement du matériel d'information destiné aux
personnes saines et aux patients afin de leur donner des renseignements objectifs
sur les maladies du cœur et des vaisseaux, ainsi que sur la manière de les prévenir
et de les traiter. Par ailleurs, la Fondation Suisse de Cardiologie soutient et finance
des projets de recherche dans le domaine des maladies cardiovasculaires. Ces deux
tâches ne vont pas sans mises de fonds considérables. Par un don, vous nous
permettrez de poursuivre notre activité au service des cardiaques et de toute la
population. Nous vous en remercions à l'avance.
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