Thrombose veineuse profonde
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Maladie veineuse thrombo-embolique : Quelle durée d’anticoagulation ? Dr Loig Varron Soirée Médicale 21 Novembre 2013 Introduction • Incidence annuelle des thromboses veineuses : 1/1000 • Embolie pulmonaire : 1/3 des cas, mortalité à 30 jours de 9 à 30% • Maladie chronique : 25% de risque de récidive à 5 ans Introduction • Risque de saignement majeur sous AVK – 3% par an • Incidents mortel : 20% de ces cas • Risque majoré – Age > 65 ans – AVC, OH chronique, diabète, Hémorragie digestive – Prise concomitante d’AAP Introduction Durée d’anticoagulation fonction de l’évaluation du rapport Risque de récidive / Risque Hémorragique FACTEURS CLINIQUES DE RISQUE DE RÉCIDIVE Caractère idiopathique (spontané) • Définition AFSSAPS 2009 : absence de facteurs majeurs • ACCP 2008, idem + : – Prise d’oestrogènes – Grossesse – Voyage > 8 heures Caractère idiopathique (spontané) • Risque élevé de récidive – 1,9 à 2,3 fois par rapport à la présence d’un facteur transitoire majeur • AFSSAPS 2009 : 6 mois d’anticoagulation – 3 mois suffisant si MVTE « provoqué » • Mais ACCP 2008 – Anticoagulation prolongée – Limitée aux patients « sans risque hémorragique et pour lesquels le monitorage de l’anticoagulation est faisable » Syndrome des antiphospholipides • Détection d’antiphospholipides ou anticoagulant circulant lupique associée à un événement thrombo-embolique – Répétée à 3 mois d’intervalle • Nécessite de maintenir une anticoagulation efficace à vie Cancer • Risque de récidive de MTEV : 2 à 4 fois si cancer évolutif, + si méta • Traitement initial par HBPM pour 6 mois – risque de récidive ˣ 3 et risque hémorragique ˣ 6 • Maintien anticoagulation au-delà de 6 mois – Si cancer évolutif ou toujours traité – Préférer HBPM, selon tolérance patient Localisation initiale • Pas de ≠ EP et TVP proximale • Mais récidive de MTEV affecte généralement le même site • Allongement durée anticoagulation en cas de choc initial sur EP ou HTAP résiduelle • Risque de récidive diminué si TVP distale : durée anticoagulation divisée par 2 Autres • Antécédent personnel de MTEV – Pas de surrisque 1er épisode provoqué – Risque 2 fois supérieur si 1er épisode spontané • Maintien d’une anticoagulation prolongée • Séquelles morphologiques – Compression incomplète persistante au doppler 1 an après TVP proximale dans 50% des cas – Facteurs de risque incertain – Augmentation durée anticoagulation si syndrome post-phlébitique sévère Autres • Sexe – Sexe Masculin : facteur de risque indépendant de récidive de la MTEV, Risque ˣ 4 – Pas de modification de durée selon les recommandations • Age – Augmentation du risque de 1er épisode avec l’âge – Mais pas d’augmentation du risque de récidive FACTEURS BIOLOGIQUES DE RISQUE DE RECIDIVE Quel bilan de thrombophilie ? • Restriction en pratique clinique – Déficits en inhibiteurs: Antithrombine, Protéine C, Protéine S • A réaliser en dehors du traitement AVK • A recontrôler sur un 2ème prélevement – Mutation Facteur V Leyden – Mutation F2G20210A de la prothrombine – Antiphospholipides • < 50 ans avec TVP idiopathique ou histoire familiale Quelles implications ? • Thrombophilie majeure : TTT à vie – Thrombophilie combinée – Homozygotie – Déficit antithrombine – Syndrome des antiphospholipides • Thrombophilie mineure – Pas de modification de la durée d’anticoagulant – Prévention des situations à risque Au total • SAPL, Cancer, Récidive, Thrombophilie majeure – Anticoagulation prolongée • Facteurs transitoire majeurs – TVP distale : 3 mois – TVP proximale ou EP : 6 mois • TVP idiopathique – 1 an minimum – Et après ? Quelle place pour l’aspirine ? • option chez les patients incapables de prendre le traitement anticoagulant ou ne voulant pas le prendre au long cours • Deux études: – WARFASA (the warfarin and aspirin study) publié en mai 2012 (NEJM) – ASPIRE (Aspirine to prevent Recurrent Venous Thromboembolism) publié en novembre 2012 (NEJM) Quelle place pour l’Aspirine ? Conclusion • Quelle sera la nouvelle stratégie au long cours après une TVP idiopathique: – AVK ? – Aspirine ? – Nouveaux anticoagulants oraux ? • Elément décisionnel: le risque hémorragique ? – =>Chez les patients à faible risque hémorragique: AVK ou aspirine – =>Chez les patients à fort risque hémorragique: aspirine ou rien.
