II. Réalisation de l`ECG en pratique
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Séméiologie cardiaque. ECG NORMAL - - - - L’ECG fait partie actuellement de tout examen cardiologique au même titre que l’auscultation. C’est l’enregistrement en fonction du temps des variations des potentiels électriques induites par l’activité cardiaque. Les tissus de l’organisme sont conducteurs et cet enregistrement peut donc être réalisé à partir d’électrodes placés à des points déterminants. L’activité électrique prend naissance dans le nœud sinusal (paroi de l’oreillette droite). La particularité de ce nœud est qu’il est formé de cellules dites pacemakers qui sont capables de se dépolariser de manière cyclique. Le nœud sinusal décharge des impulsions à une fréquence de 70. Il est ralentit en permanence par le SN parasympathique, sinon il aurait une fréquence de 120. ... L’influx gagne le nœud atrio-ventriculaire, ici l’influx ralenti : c’est le coup de frein nodal. Ce ralentissement est à l’origine du segment [PR]. Ici l’influx se divise en deux branches : o Hémi-branches antérieur : paroi antérieure du cœur. o Hémi-branche postérieur : paroi postérieure du cœur. Onde T est la repolarisation, la recharge ionique du cœur. La dépolarisation se fait de l’endocarde à l’épicarde. La repolarisation se fait dans le sens inverse. L’électrode va enregistrer l’activité électrique du cœur : o Si l’activité électrique fuit l’électrode, la détection est négative. o Si l’activité électrique se rapproche de l’électrode, la détection est positive. Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010. Séméiologie cardiaque. - L’axe du cœur se déplacer vers la gauche et le bas (à 90°). Si le patient est longiligne l’axe du cœur sera plutôt vertical. Au contraire si le patient est trapu l’axe sera plutôt dévié vers la gauche. L’axe du cœur a tendance à être dévié vers la gauche avec l’âge (hypertrophie du cœur). - Une dérivation perpendiculaire au vecteur principale va enregistrer une dérivation isodiphasique (autant de positivité que de négativité. - Dans le plan frontal le triangle d’Einthoven est composé d’électrodes disposé : o Une au bras droit. o Une au bras gauche. o Une à la jambe. Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010. Séméiologie cardiaque. - - - Les dérivations bipolaires : o La dérivation D1 est entre le bras droit et le bras gauche. o La dérivation D2 est entre le bras droit et la jambe. o La dérivation D3 est entre le bras gauche et la jambe. Il y a aussi des dérivations unipolaires : o aVR pour le bras droit. o aVL pour le bras gauche. o aVF pour les jambes. Ces dérivations permettent de positionner le cœur dans le plan frontal. Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010. Séméiologie cardiaque. - - - On fait la projection du triangle d’Einthoven sur un cercle. o D2 est à +60°. o D1 est à 0°. o aVF à +90°. o D3 est à +120°. o aVL à -30°. o aVR à -150°. Enregistrement de l’activité dans le plan horizontal se fait grâce aux dérivations précordiales : o V1: 4ème EICD bord droit sternum. o V2: 4ème EICG bord gauche sternum. o V3: milieu droite V2-V4. o V4: 5è EICG ligne médio-claviculaire. o V5: ligne axillaire antérieure, niveau V4. o V6: ligne axillaire moyenne, niveau V4. o V7: ligne axillaire postérieure. o V8: pointe omoplate. o V9: gouttière para-vertébrale gauche. o V3R, V4R: idem à droite V3-V4. o VE: pointe xiphoïde. V3R et V4R utiles pour certains infarctus du ventricule droit. V7 V8 V9 utiles pour un infarctus limité de la paroi postérieur. Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010. Séméiologie cardiaque. - V1 et V2 explorent le ventricule droit. V3 et V4 explorent le septum inter-ventriculaire. V5 et V6 explorent la paroi du ventricule gauche. V7, V8 et V9 explorent la paroi postérieure. II. Réalisation de l’ECG en pratique - - Sujet en décubitus dorsal. Assurer le contact électrode- peau : o Rasage éventuel du torse. o Gel ou liquide de conduction Position des électrodes. Dérivation des membres: o Bras gauche (jaune). o Jambe gauche (verte). o Bras droit (rouge). o Jambe droite (noir). Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010. Séméiologie cardiaque. - - - - - - - Onde P : o Dépolarisation des oreillettes. o Positive car la dépolarisation se fait du haut vers le bas en D2 et D3, mais elle est négative en VF. o Durée de 80ms. o Ne doit pas dépasser 1,5 mm. o Pathologie : onde P diphasique avec une onde P pour l’oreillette droite et une autre pour l’oreille gauche. Complexe QRS : o Une onde négative initiale Q. o Une onde positive R. o Une onde négative terminale S. o Durée de 80ms. Onde T : o Repolarisation ventriculaire. o Elle va en général, mais pas toujours, dans le même sens que QRS. o Dans les dérivations frontales l’onde T est orientée comme le QRS. Cependant dans les dérivations précordiales droites l’onde T va dans le sens inverse. Intervalle PR : o Il est situé entre le début de P et le début de QRS. o Cet intervalle augmente avec l’âge (car la conduction est moins bonne. o Chez l’enfant il est à 120ms, et chez l’adulte il est à 200ms. L’espace QT : o Mesure la longueur de la repolarisation. o Il commence à l’onde Q et s’achève à la fin de l’onde T. o Pathologie : Il est allongé par certains médicaments lors d’une maladie appelée le « QTlong ». Peut être à l’origine de troubles du rythme graves. Etalonnage : o 1 cm : 1 mV. o 1 cm : 0,4 sec (25mm/sec). L’amplitude des ondes dépend de l’épaisseur du myocarde. Si les QRS sont très grands on peut diminuer de moitié l’étalonnage. Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010. Séméiologie cardiaque. - - - Onde Q : o Petit q inférieur à 5mV. o Grand Q supérieur à 5mV. ... Le courant est amené par le faisceau de His. Le premier vecteur est un vecteur de dépolarisation de septum qui est orienté vers le bas et la droite (onde Q). Ensuite le deuxième vecteur est un vecteur du ventricule droit et du ventricule gauche. Comme le ventricule gauche est plus muscle que le ventricule droit, le vecteur ventriculaire droit est annihilé par le vecteur du ventricule gauche. Le gros vecteur ventriculaire gauche se dirige vers le bas et la gauche (onde R). En dernier, un petit vecteur de dépolarisation de la partie basale du cœur (onde S). Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010. Séméiologie cardiaque. - - - - Si je me mets en D2 : o Une première onde négative due au vecteur septale qui le fuie. o Une onde R qui est très positive car le vecteur ventriculaire gauche se dirige vers D2. Si je me mets en VR : o Une onde P négative. o Une négativité de QRS. Si je me mets en V1 : o Une première positivé. o Une négativité de QRS car le vecteur ventriculaire gauche le fuit. Si je me mets en V6 : o Une petite onde Q négative. o Une grande onde R positive. Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010. Séméiologie cardiaque. - - - - L’axe du cœur est presque au niveau du D2. Or aVL est perpendiculaire à D2, donc aVL est isodiphasique. On peut remarquer sur l’ECG une légère arythmie respiratoire. En effet le gonflement de la poitrine est à l’origine d’une accélération du cœur. Segment ST : repolarisation précoce chez le jeune sportif, il est décalé. .. L’indice de Sokolow : SV1 + RV5 est normalement inférieur à 35mm. Il peut être dépassé physiologiquement chez les sujets jeunes très minces. Si chaque QRS est précédé par une onde P, on dit qu’on a un rythme sinusal. Rythme régulier avec une fréquence cardiaque de 70 btm/min Détermination de la fréquence cardiaque avec la distance séparent deux complexe QRS : 5 mm = 300 btm/min ; 10 mm = 150 btm/min ; 15 mm = 100 btm/min 20 mm = 75 btm/min ; 25 mm = 60btm/min Axe : o En D1 : 5-1 = 4mm => positif. o En aVF : 8mm => positif. o Complexe isoélectrique en aVL onc l’axe du cœur est perpendiculaire à celui-ci. o Axe = 45° PR 160 ms normal. QRS fin morphologie normale, complexe transitionnel ( r = s) en V2. ST isoélectrique normal. QT < 400 ms normal. Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
