Mise en place percutanée de cathéter de dialyse péritonéale (CDP

Mise en place percutanée de cathéter
de dialyse péritonéale (CDP) :
Technique, Indications,
Complications
L. Bellmann, O. Pellerin, C. D’auzac,
C. Jacquot, M. Sapoval
Objectifs
• Décrire la technique de mise en place
percutanée radiologique de cathéters de
dialyse péritonéale (CDP)
Historique
• Les Radiologues Interventionels (RI) mettent en
place quotidiennement de nombreux types de
cathéters vasculaires pour un certain nombre
d’indications (chimothérapie, antibiothérapie,
hémodialyse…)
• La pose de cathéter de dialyse péritonéale est un
geste largement méconnu dans l’arsenal du RI.
• Les CDP sont préferés chez un nombre croissant
de patients qui ne peuvent bénéficier d’une
transplantation rénale ou d’hémodialyse.
Introduction 1/2
• Au début des 1950 : le CDP était utilisé
d’abord pour traiter les patients avec une
insuffisance rénale aigue.
• 1976 : la dialyse péritonéale ambulatoire
continue a été introduite et continue à gagner
en popularité comme une thérapie efficace
pour les patients en insuffisance rénale
chronique.
Introduction 2/2
• USA :
rapport de l’U.S. Renal Data System 2000 :
340,000 individus sont en dialyse, parmi
lesquels 30,000 utilisent la dialyse
péritonéale.
• En France :
Æ Registre de Dialyse Péritonéale de Langue
Française (RDPLF)
http://www.rdplf.org
Répartition des centres : nombre de patients sous DP
en 2009 (RDPLF)
Répartition des centres : nombre moyen de
patients par jour en 2009 (RDPLF)
Répartition des centres en fonction du nombre de
nouveaux patients pris en 2009 (RDPLF)
Durée de DP : patients traités entre
1999 – 2009 (RDPLF)
Répartition des âges des patients traités par
DP en France Métropolitaine en 2009
(RDPLF)
Niveau d’autonomie des patients
sous DP en 2009 (RDPLF)
Matériel
• Les CDP sont faits de silicone ou polyuréthane avec
une ou deux bagues en Dacron.
• Le silicone ou polyuréthane permet le
développement d’un épithélium squameux autour du
cathéter.
• La bague en Dacron permet le développement d’un
tissu fibreux
Æ fixe la bague en position
Æ évite la migration bactérienne de la peau vers
la
cavité péritonéale.
Le cathéter de dialyse péritonéale
idéal
• Doit être pouvoir mis en place
facilement sans traumatisme
• Fonctionne sur une longue période
• Radio-opaque
• Confortable
• Facile à utiliser par le patient
• A un faible taux d’infection (notamment
du à la bague en Dacron)
Différentes Techniques :
RI vs Chirurgicale
• Le CDP est inséré dans la cavité abdominale
- soit chirurgicalement,
- soit par laparoscopie,
- soit par voie percutanée sous scopie.
• Chaque technique a ses avantages et ses
inconvénients.
• Il n’y a pas de consensus sur la méthode
idéale d’insertion.
• La plupart des études comparant les
méthodes chirurgicales et percutanées sont
rétrospectives et contradictoires.
Technique Chirurgicale
• La technique chirurgicale permet
- un placement profond de la bague
dans le plan musculaire.
• Cependant, elle ne permet pas une
visualisation optimale des adhésions.
Technique Laparoscopique
• Cette technique permet :
- une bonne visualisation du péritoine, et donc un
placement précis du CDP
- une hernioplastie laparoscopique dans le même
temps
que l’insertion du CDP.
• Cependant,
- elle nécessite du matériel spécialisé,
- les médecins ont besoin d’acquérir un
entrainement
particulier dans les techniques laparoscopiques
- plus de fuites sont observées du fait d’une plus
large
Techniques Chirurgicale et
Laparoscopique
• La technique chirurgicale est préférée pour :
- les patients obèses
- les patients aux antécédents de chirurgie
abdominale
- dans les cas de CDP où une adhésiolyse est
nécessaire.
• Les techniques chirurgicale et laparoscopique
sont
- couteuses
- nécessitent une anesthésie générale
Technique de RI
• Le cathéter de dialyse péritonéale est
mis en place de façon percutanée selon
la technique de Seldinger sous scopie
et anesthésie locale.
Indications
• Insuffisance rénale terminale
• Enfants (en attente de transplantation rénale)
• Insuffisance rénale associée à une insuffisance
cardiaque
Dialyse péritonéale vs Hémodialyse
• La DP est préférée chez les patients
- avec un mauvais état vasculaire
- diabétiques ou avec des antécédents
cardiovasculaires.
• Les patients préfèrent la DP parce qu’elle permet
une plus grande indépendance.
• Mais certaines complications sont plus fréquentes
avec la DP, voire oblige son arrêt.
Avantages DP vs hémodialyse
• Plus grande stabilité en terme
- d’hémodynamique
- de volume de fluide extracellulaire
- d’état nutritionnel et de la coagulation
- d’état général
Inconvénients DP vs
Hémodialyse
• Durée longue des échanges de fluide
• Nécessité d’échange strictement stérile
Æ Complications : péritonites
• Perte protéique
Evaluation Préprocédure 1/3
• Le CDP doit être inséré 1–2 mois avant le
début de la dialyse pour permettre la
cicatrisation autour de la bague en dacron
(permettant d’éviter les fuites) et donner
suffisamment de temps au patient pour
apprendre à réaliser les échanges.
• Les patients peuvent débuter leur
entraînement à la dialyse péritonéale avec de
faible volume quelques semaines après la
mise en place du CDP.
• Bilan pré interventionnelle :
numération, hémostase, groupage rhésus.
Evaluation Préprocédure 2/3
• Examen Clinique :
- état cutané abdominal
- antécédents chirurgicaux.
Les patients avec de multiples antécédents
chirurgicaux abdominaux ou de multiple CDP
sont envoyés au chirurgien pour une mise en
place chirurgicale à ciel ouvert ou sous
laparoscopie.
• La procédure est expliquée en détails au
patient.
• Planifier le site d’entrée :
Evaluation Préprocédure 3/3
• La veille de la procédure : préparation
digestive au polyéthylène glycol.
• Rasage de la zone d’intervention.
• Douche à la chlorhexidine.
• Antibioprophylaxie pré-interventionnelle :
céphazoline (vancomycine en cas d’allergie)
• Voie veineuse.
• Monitorage continu durant la procédure des
signes vitaux du patient : scope, oxymétrie, TA.
Méthode d’insertion du CDP
1/5
• Le CDP est généralement placé sur le
coté gauche, sauf si le patient a déjà eu
un cathéter ou une cicatrice chirurgicale
qui risquerait de gêner le
fonctionnement du cathéter du fait
d’adhésions.
• Tous les patients sont maintenus
suffisamment conscient pour coopérer
en tendant leurs muscles abdominaux
et en contrôlant leur respiration.
Position du Cathéter de DP
En salle de Radiologie Interventionnelle…
Le Matériel
Cathéter de Dialyse Quinton,
Sherwood Medical, St. Louis,
MO
Désilet Pelable 18 Fr
Alêne de Faller
(Æ tunnelisation)
Bagues en Dacron permettant l’étanchéité du tunnel et la fixation du CDP
Méthode d’insertion du CDP
2/5
• Vessie vide (+/- sonde de Foley)
• Anesthésie locale : infiltration de la peau et du tissu
sous-cutané avec de la lidocaine adrénalinée 2%
• Incision de 5 cm, 1–2 cm sous et 2–3 cm latéralement
à l’ombilic.
Ce point d’entrée permet au cathéter de descendre
dans le pelvis et évite l’artère épigastrique inférieure.
• Dissection jusqu’au fascia antérieur du muscle grand
droit.
• Une aiguille de 22-gauge est insérée avec un angle de
45°, en direction du bas pelvis. La bonne position de
l’aiguille dans la cavité péritonéale est confirmée par
injection de 3–5 cc de produit de contraste, qui
silhouette les anses digestives.
Méthode d’insertion du CDP
3/5
• Un guide de 0.035 (Rosen, Cook) est inséré à travers
l’aiguille, sous contrôle scopique.
• Après confirmation de sa position dans le pelvis, un
cathéter de 5-French est placé sur le guide. Du
produit de contraste peut de nouveau être injecté à
travers le cathéter pour confirmer la position.
• Ensuite un désilet pelable de 18F est placé sur le
guide et l’introducteur est retiré.
• Le cathéter de dialyse péritonéale (Quinton,
Sherwood Medical, St. Louis, MO) est inséré sur le
guide à travers le pelable.
Après incision et dissection
- Ponction au cathlon
- Mise en place du désilet pelable
Méthode d’insertion du CDP
4/5
• La ligne radio-opaque du CDP permet la
confirmation de sa position dans le pelvis.
• La position idéale de la boucle du cathéter est
sur une vue antérieure et transversale entre la
vessie et le rectum.
• La bague profonde en dacron est fixée dans le
fascia antérieur du muscle grand droit avec
des points de Vicryl 2.0.
• Pour confirmer le bon fonctionnement du
cathéter : 500 ml de dialysat sont infusés
rapidement et le reflux est évalué.
Positionnement…
…du guide puis du cathéter de DP
Sous repérage scopique (Face et Profil)
Méthode d’insertion du CDP
5/5
• Le trajet de tunnelisation est angulé vers le bas et à
distance de l’incision initiale pour éviter les plicatures et
réduire le risque d’infection du trajet et du point
d’entrée.
• Le CDP est mis en place à l’aide d’un tunnelisateur,
avec la seconde bague en dacron enfouie dans le tissu
sous-cutané afin d’être colonisée par les fibrocytes.
• Fermeture du tissu sous-cutané par des points de Vicryl
3.0 et de la peau par un fil nylon 3.0.
• Surveillance pendant la nuit.
• Le CDP est évalué une fois par semaine avec un faible
volume (500 ml) lors de sessions de formation, et des
échanges complets (2.5–3.0 l) sont débutés 2–3
semaines après l’insertion.
Fermeture
Suture du fascia antérieur du muscle grand droit
Tunnelisation et Suture Cutanée
A l’aide de l’alêne de Faller
Complications
• Infection 6-30%
(infections du tunnel, du site de sortie,
péritonite)
• Dysfonctionnement mécanique 12-20%
• Collections liquidiennes, adhésions
péritonéales, hernies, et fuites.
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42 patients
23 femmes et 19 hommes
âge médian : 46.5 ans
âges extrêmes : 22–70 ans
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Péritonite (19p, 45.2%)
Abcés (3, 7.1%)
Hémorragie (1p, 2.3%)
Dilatation intestinale par des adhésions (3p, 7.1%)
Fuite de liquide de dialyse au point d’entrée cutané (6p,
14.3%)
Hernie (5p, 11.9%) 4 dans la zone d’incision et 1 inguinale
Hématome (5p, 11.9%)
Perforation digestive (2p, 4.7%)
Ischémie digestive (1p, 2.3%)
Pancréatite aigue (2p, 4.7%)
Malposition du cathéter révélée au scanner (1p, 2.3%)
Deux patients sur 5 (4.7%) sont décédés après choc
septique; 1 autre d’un arrêt cardio-respiratoire
Complications : péritonite
• Complication la plus fréquente.
• Symptomatologie :
fièvre, douleur abdominale , et dialysat trouble
• Parfois : péritonite récurrente
2−10 épisodes de péritonite par patient
nombre moyen : 5
• La cause la plus fréquente de péritonite était
bactérienne (staphylocoque,n = 24; 57.1%)
Conclusion
• La mise en place percutanée sous repérage
scopique des cathéters de dialyse
péritonéale est une technique sûre qui peut
être facilement réalisée par un Radiologue
Interventionnel entrainé.
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