Victor Chabbert Digestif Pr SEITZ / Dr DAHAN 8 pages
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DIGESTIF – Dysphagie 09/02/15 GRANGEON Anastasia L2 CR : Victor Chabbert Digestif Pr SEITZ / Dr DAHAN 8 pages Dysphagie Plan A. Dysphagie : définition B. Étape 1 : Interrogatoire C. Étape 2 : Examens complémentaires I. FOGD II. TOGD III. TDM IV. Écho endoscopie D. Étape 3 : chercher un trouble moteur de l’œsophage E. Cause de la dysphagie I. Organique II. Fonctionnelle A. Dysphagie définition La dysphagie est une sensation de gêne ou d’obstacle à la progression du bol alimentaire survenant au cours de la déglutition (le patient dira : « quand je mange un gros bout de pain ça se bloque »). Elle peut être : Oropharyngée (assez haute) : sensation de blocage dans la région cervicale (causes ORL ou neurologiques) Œsophagienne : sensation de blocage dans la région rétrosternale 1/8 DIGESTIF – Dysphagie A l’interrogatoire, il faut distinguer la dysphagie de : - La satiété précoce : impression de blocage épigastrique survenant après plusieurs bouchées - L’anorexie : perte d’appétit - Globus hystéricus : sensation de striction cervicale liée à l’anxiété - Odynophagie : douleur ressentie lors de la progression des aliments dans l’œsophage mais sans blocage (« quand je mange ça me fait mal, mais les aliments passent ») La dysphagie Oropharyngée : difficulté à initier la déglutition et à propulser le bol alimentaire dans l’œsophage. Il s’agit d’une sensation de blocage dans la région cervicale La dysphagie Oesophagienne : blocage dans la région rétro sternale • La bouche œsophagienne qui est l’entrée dans l’œsophage se trouve à 15 cm des arcades dentaires, il s’agit de la bouche de Killian. • La carène est la bifurcation des bronches, elle se trouve à 24 cm des arcades dentaires. Les cancers de l’œsophage sus carénaires sont plus durs à opérer que les cancers sous carénaires. • Le cardia est la jonction entre l’œsophage et l’estomac, il se trouve à 40 cm des arcades dentaires. è Entre 15 et 19 cm : œsophage cervical è Entre 19 et 40 cm : œsophage thoracique L’œsophage est divisé en 3 parties. Tiers supérieur : 19 à 24 cm Tiers moyen : 24 à 32 cm Tiers inférieur : 32 à 40 cm 2/8 DIGESTIF – Dysphagie Dysphagie à la consultation : Il faut distinguer le problème grave du problème non grave. Il existe 2 types de dysphagies : La dysphagie organique ou lésionnelle : Obstacle mécanique dans la lumière œsophagienne (ex : cancer de l’œsophage). Il s’agit d’un problème grave. Elle est progressive, d’abord aux solides puis aux liquides. (Image d'un tuyau qui se bouche progressivement : au départ seuls les gros morceaux ne passent pas, cela se bouche de plus en plus et finalement, même les liquides restent bloqués.) Le stage ultime de la dysphagie organique c’est l’aphagie (on ne peut même plus avaler sa propre salive, besoin d’un crachoir) La dysphagie fonctionnelle : trouble moteur de l’œsophage (ex : achalasie) la contraction de l’œsophage est anormale. Non grave mais dérangeant. La dysphagie fonctionnelle est paradoxale : ce n’est pas lié à ce que l’on mange. Il y a souvent plus de blocage avec de l’eau qu’avec un gros bout de pain. Elle n’est pas progressive. B. Étape 1 : interrogatoire Lors de l'interrogatoire : • Localiser la gêne (cervicale ou thoracique ?) • Électivité pour les solides ou association avec une dysphagie pour les liquides • Mode de début (brutal ou non) • Évolution (progressive, intermittente) • Terrain (alcoolo-tabagisme, médicaments, maladie générale) • Signes associés ( RGO : Reflux Gastro Œsophagien, signes ORL et/ou respiratoires, fausses routes, hoquet, hypersialorrhée = beaucoup de salive dans la bouche car ils ne peuvent plus l’avaler) • Retentissement sur l’état général +++ (connaître le poids habituel du patient (poids de forme) et le poids actuel pour détecter un amaigrissement) La dysphagie fonctionnelle a très peu de retentissement sur l’état général. Le cancer de l’œsophage (dysphagie organique) a un impact important sur l’état général car les patients ne peuvent plus manger, ils n’ont plus faim. C. Étape 2 : Examens complémentaires Recherche prioritaire d’une lésion organique car elle peut être grave. Il existe plusieurs examens complémentaires possibles : ➔ FOGD +++ ➔ TDM thoracique ➔ Écho endoscopie ➔ TOGD 3/8 DIGESTIF – Dysphagie I. Fibroscopie Oeso-Gastro-Duodénale (FOGD) Devant une dysphagie, commencer par faire une FOGD (fibroscopie Oeso-Gastro-Duodénale), c’est un examen clé OBLIGATOIRE, en 1ere intention. Il s’agit du meilleur examen pour le diagnostic des tumeurs et des œsophagites, il permet de faire des biopsies pour affirmer le caractère cancéreux de la tumeur. Principe de la Fibroscopie : on rentre une caméra accrochée au bout d’un tube gradué en cm (permet de savoir à quel niveau se situe l’anomalie visible à la caméra) 2 résultats possibles : • Fibroscopie normale : dysphagie fonctionnelle (rechercher un trouble moteur œsophagien) • Fibroscopie anormale : dysphagie organique, obstruction mécanique de l’œsophage (due à un corps étranger : os de poulet, ou à un cancer) Images en FOGD : C’est un cancer extrêmement bourgeonnant, l’œsophage est bouché. Cancer avec un bourgeonnement en lobe d’oreille Tout petit cancer 4/8 DIGESTIF – Dysphagie D’autres examens sont envisageables : lorsque l’endoscopie n’est pas techniquement possible (sténose œsophagienne infranchissable), ou si elle n’est pas complètement contributive (aspect de compression extrinsèque avec muqueuse normale) II. Transit Oeso Gastro Duodénal TOGD La TOGD (transit Œso-Gastro-Duodénal) peut être faite en 2ème intention : on fait boire un verre de liquide radio-opaque au patient, puis on prend des clichés. On réalise une TOGD : ➔ Si endoscopie impossible ou incomplète (sténose infranchissable) ➔ Pour préciser la topographie et l'étendue d’un cancer de l’œsophage ➔ Pour objectiver une compression extrinsèque Œsophage normal III. Cancer de l’œsophage, il y a un rétrécissement, On observe une dilatation au dessus de ce rétrécissement TDM TDM : image de scanner En complément de l’Endoscopie : ➔ Pour faire le bilan de l’extension d’un cancer de l’œsophage (extension pariétale, ggl, viscérale) ➔ Pour chercher une lésion médiastinale Dans un cancer de l’œsophage, la paroi est épaissie, la lumière œsophagienne devient difficile à voir. 5/8 DIGESTIF – Dysphagie Cancer de l’œsophage avec prothèse œsophagienne Métastases hépatiques Parfois il peut y avoir une compression extrinsèque (quelque chose comprime l’œsophage). A l’endoscopie on voit la muqueuse normale mais le tube de l’endoscopie ne passe pas (il peut s’agir d’un problème médiastinal comme un cancer du poumon qui a envahi le médiastin et qui comprime l’œsophage). Cancer du poumon à petites cellules envahissant le médiastin et comprimant l’œsophage IV. Echo Endoscopie ➔ En complément de l’Endoscopie ➔ Pour différencier lésion sous muqueuse intramurale ou extrinsèque ➔ Pour faire le bilan d’extension d’un cancer de l’œsophage (plus précis que TDM) Principe de l'écho endoscopie : on rentre un tube au bout duquel est accroché une petit sonde échographique (et non plus une caméra), cela sert à voir la paroi de l’œsophage. Permet de ponctionner une adénopathie. Avec une fibroscopie on voit uniquement la muqueuse œsophagienne Avec l’écho endoscopie, on voit toute l’épaisseur de la paroi œsophagienne (permet de voir l’envahissement pariétal du cancer.) 6/8 DIGESTIF – Dysphagie D. Étape 3 : chercher un trouble moteur de l’œsophage On peut réaliser cette étape si : ➔ L’endoscopie est normale : pas de tumeur, pas de compression extrinsèque, pas d’œsophagite ➔ Les biopsies ont éliminé une rare œsophagite à éosinophile Il faut alors identifier le trouble moteur de l’œsophage puisque ce n’est pas une dysphagie organique. On réalise : - un transit œsophagien TOGD - surtout une Manométrie œsophagienne : on met un petit capteur dans l’œsophage qui va § Enregistrer la pression de repos du SIO (sphincter inférieur de l’œsophage), sa relaxation lors de la déglutition § Analyser le péristaltisme Il peut y avoir une hypertonie du SIO dans les dysphagies fonctionnelles, le sphincter ne se relaxe jamais. E. Causes de la dysphagie I. Dysphagie organique • Sténoses tumorales 2 types histologiques de cancers de l’œsophage : ➔ Carcinome épidermoïde ➔ Adénocarcinome : primitif œsophagien ➔ Exceptionnellement (pas a retenir) § Autres tumeurs malignes (sarcome) § Tumeur bénigne (léiomyome) § Compression tumorale extrinsèque • Sténoses non tumorales ➔ Œsophagite peptique : inflammation de l’œsophage causée par une remontée d’acide peptique L’œsophagite peut être causée par des reflux gastriques fréquents, qui entraînent une inflammation de l’œsophage, Si cette irritation devient constante, on peut aboutir à une œsophagite sténosante. L’inflammation chronique entraîne un rétrécissement de l’œsophage qui n’est pas tumoral et qui peut causer une dysphagie. ➔ Œsophagite caustique ou radique : destruction de l’œsophage causée par exemple par une absorption de Destop pour se suicider • Œsophagite non sténosantes ➔ Origine infectieuse ➔ origine médicamenteuse ➔ A éosinophiles 7/8 DIGESTIF – Dysphagie • Diverticules de Zenker II. Dysphagie Fonctionnelle PRIMITIVE : • Achalasie ++++ (ou méga œsophage idiopathique) o C’est le trouble moteur le plus fréquent o Il s’agit d'une absence de relaxation du SIO, le sphincter reste tout le temps contracté, avec disparition du péristaltisme o L’œsophage au-dessus du sphincter se dilate o Dysphagie paradoxale (pour les liquides, capricieuses) o Pas d’altération de l’état général o Œsophage en chaussette o FOGD : attention d’éliminer une tumeur infiltrante circulaire du cardia o Manométrie : hypertonie du SIO, absence de relaxation, absence totale du péristaltisme Traitement chirurgical ou par dilatation pneumatique. • Maladie des spasmes diffus de l’œsophage (œsophage qui se contracte de façon anarchique) • Œsophage casse noisette SECONDAIRE : • RGO • Collagénoses (sclérodermie) • Maladie touchant l’innervation œsophagienne (diabète…) Conclusion : La dysphagie est un blocage alimentaire au cours d’un effort de déglutition. Elle peut être cervicale ou thoracique. L’examen obligatoire devant toute dysphagie est la FOGD parce que le diagnostic à éliminer est le cancer de l’œsophage. Il ne faut pas rater une dysphagie organique. Cancer de l’œsophage : dysphagie progressive, portant initialement sur les solides avec amaigrissement rapide, altération de l’état général. 8/8
