Co-infection HVB –HVC CO-infection VIH – HVB et HVC
publicité
Co-infection HVB –HVC CO-infection VIH – HVB et HVC Abdelfattah CHAKIB Faculté de médecine et de pharmacie de Casablanca Service des maladies infectieuses, CHU Ibn Rochd 06 61 42 91 64 [email protected] XI émes Journées scientifiques de l’A.G.E.R.T 22 juin 2013, Marrakech Pourquoi une personne peut être infectée par plusieurs virus ? • Les virus ( VHA,VHB, VHC, VHD, VIH ) appartiennent à des familles différentes • Il n’y a pas d’immunité croisée • Les virus se partagent certains modes de transmission • Facilitation de l’entrée de certains virus par d’autres Les sérologies HIV, HVB, HVC et un titrage de l’Ac Hbs doivent être systématiquement demandées en cas découverte d’une hépatite B, C ou d’une infection VIH Quelles sont les conséquences de la co-infection ? Diagnostic Histoire naturelle Traitement Évolution Clinique Aggravation Interactions des antiviraux cirrhose Plus rapide … Aggravation hépatopathie cancer Plus fréquent Biologique Toujours tenir compte d’une infection pour gérer l’autre Co-infection hépatites virales A-B A-C B-C B-D Co-infection VHB – VHC Épidémiologie VHB 350 millions VHC 170 millions VHC + VBH ? Porteurs Ag Hbs : séroprévalence VHC : 5% - 30 % Patients HVC : séroprévalence VHB : 2% - 10 % Transmission VHB Parentérale (7 j ) Sexuelle : 30 – 80 % Verticale : 10 – 100 % Horizontale: Famille : 5 % Institutions : 40 % Nosocomiale : 30 % VHC Toxicomanie Dialyse HSH Vacc HVB : oui Vacc HVC : non Parentérale ( 16 h ) Sexuelle : très rare Verticale : 5 % 15 % si VIH + Horizontale Nosocomiale : 3 % Interactions virologiques entre VHB et VHC • Foie: même tropisme • Foie : même site de réplication sans interférences au niveau de l’hépatocyte Bellecave P, Gouttenoire J, Gajer M, Brass V, Koutsoudakis G, Blum HE, et al. Hepatitis B and C virus coinfection: a novel model system reveals the absence of direct viral interference. Hepatology 2009;50:46–55 • Inhibition réciproque de la réplication du VHB et VHC • Core du VHC et NS5A inhibent le VHB ? J Gastroenterol Hepatol 2008;23:512–520 Curr Hepat Rep 2010;9: 260–269. hépatite aigue VHC/VHB • Co-infection aigue VHB + VHC • Très rare et rarement documentée • Surtout après AES, transfusion ou chez UD IV • Hépatite fulminate et subfulminate ( 12 % ) • Surinfection aigue du VHB par le VHC • Diagnostic retardé: apparition tardive des Ac • Intérêt de l’ARN VHC chez porteur chronique VHB • Au cours de la surinfection, une diminution transitoire voire disparition de ADN VHB souvent constatée avec parfois séroconversion HBe, voire Hbs • Hépatite fulminate : 3 % - 23 % avec mortalité à 10% hépatite aigue VHC/VHB (2 ) • Surinfection aigue du VHC par le VHB • Charge virale VHC diminue et devient parfois indétectable • Séroconversion Hbe est plus rapide hépatite chronique VHC/VHB • Profils virologiques • AgHBe négatifs dans plus de 85 % • Profil le plus fréquent : « réplication VHC active- réplication VHB inactive » • Surveillance trimestrielle de la charge virale VHC et VBH pendant 6 à 12 mois • Suivi au long cours de la sérologie HVB : clairance de l’Ag HBs est le double par rapport au monoinfecté • Sévérité de la maladie hépatique • Lésions hépatiques plus sévères • Prévalence de la cirrhose : 1 fois et demi • Risque accru de carcinome hépatocellulaire • Hépatite B occulte Donato F, Boffetta P, Puoti M. A meta-analysis of epidemiological studies on the combined effect of hepatitis B and C virus infections in causing hepatocellular carcinoma. Int J Cancer 1998;75:347–354. Infection occulte B et HCV chronique Etiologies • Taux faible AgHBs ou fixation à un Ac • Infection B « résolue » • Mutations du gène S codant pour les protéines HBs (G145R) ou mutation du gène de polymérase • Freinage ou masquage de la réplication du VHB par le VHC Co-infections occulte B et C : Ø Description plus récente Ø 76 patients avec lésions hépatiques Ø AgHBs,anti-HCV, ADN-HBV,ARN-HCV négatifs Ø Recherche ADN-VHB et ARN-VHC intra-hépatiques Traitement de la co-infection VHB VHC Traitement de la co-infection VHB VHC Traitement de la co-infection VHB / VHC HVC traités • SVR comparable monoinfecté • Risque de réactivation du VHB en cours ou après clairance du VHC • Traiter la réactivation par Inhibiteurs nuclélosidiques ou nucléotidiques ( C2 ) • Majoration de la neuropathie par l’association Telbivudine et Peg Interféron Co-infection hépatites virales – VIH Co-infection VHB – VIH Épidémiologie • Prévalence HVB chez HIV : 10 fois élevée • Infection chronique HVB chez HIV : 6-10 % ( Europe et USA ) • Au Maroc : 5,2 % ( 503 patients) • Algérie : 6 % , Tunisie: 40 % • Variable en fonction des groupes • Héterosexuels : 4-6 % • Homosexuels masculins: 9-17 % • UD IV : 7-10 % Physiopathologie Influence VIH sur VHB Influence VHB sur VIH • Pas d’impact chez patients traités ou non • Retard de réascension des CD4 qui n’augmente pas le risque de progression vers Sida • Guérison spontanée : 60 % • Augmente réplication du VHB • Augmente risque évolution vers chronicité HVB et cancer • Augmente taux de réactivation • Diminue taux clairance Ag Hbe • Diminue l’activité necroticoinflammatoire chez les patients non traités Risque de décès augmenté chez les co-infectés VIH- VHB Chez le patient co-infecté VIH –VHB : il faut prescrire précocement un traitement ARV efficace sur le VHB impact de l’immunorestauration sur l’hépatite B Restauration immunitaire ARV Contrôle de la réplication VHB ou Aggravation des lésions hépatiques Si CD4 < 200 et Accélération des lésions hépatiques impact des antiretroviraux sur l’hépatite B Prolongement de la vie Augmentation du survie Évolution de l’hépatite Hépatotoxicité Contrôle de la réplication VHB Restauration immunitaire ou Interaction ARV Antiviraux VHB Aggravation des lésions hépatiques Si CD4 < 200 et Accélération des lésions hépatiques Causes des élévation des ALAT après initiation d’un traitement ARV • Hepatotoxicité des ARV • Résistance du VHB aux antiviraux • Arrêt des ARV chez des patients non observant • Surinfection par le VHD • Contrôle de la réplication virale B Continuer le traitement : L’ALAT se normalise 4 à 12 semaines Co-infection VHC – VIH Epidémiologie de l’infection VHC et VIH au Maroc VHC au Maroc VIH au Maroc 41 269 6000 cas Sida 30 000 séropositifs Agadir puis Marrakech Epidémiologie • 25 % des personnes VIH + sont VHC + • Prévalence VHC-VIH chez VIH contaminés par: Toxicomanie : 92 % voie hétérosexuelle : 8 % voie homosexuelle : 3 % • En France : diminution chez Toxicomanes augmentation chez homosexuels :13 à 23 % • Au Maroc : 503 VIH + : 5, 4 % sont VHC + 2013 Conséquences significatives de l’infection VIH sur l’infection VHC Histoire naturelle • L’infection par le VIH aggrave le pronostic de l’infection VHC ü Progression plus rapide vers la fibrose ü Risque d’évolution vers la cirrhose: 2 à 5 fois ü VIH: facteur de risque d’évolution vers carcinome hépatocellulaire chez le jeune ( surtout si immunodépression profonde ) • La mortalité chez les co-infectés VIH-VHC augmente Cirrhose VHC chez VIH L’infection VIH réduit la survie des patients co-infectés cirrhotiques après la survenue d’un premier épisode de décompensation hépatique Pineda Ja et al , Hepatology 2005 , 41: 779-89 CHC sur cirrhose VHC avec et sans VIH Coinfecté VIH/VHC Découvert stade avancé Patients plus jeunes Survie moins bonne Le traitement ARV aggrave la fibrose hépatique Traitement de la co-infection VIH/VHC par bi-thérapie Efficacité de trithérapie dans co-infection VHC – VIH 2012 Annual CCO HIV and Hepatitis C Symposium clinicaloptions.com EACS Guideline Recommendations for Use of PegIFN in HCV/HIV-Coinfected Pts European AIDS Clinical Society HIV Treatment Guidelines, 2011, Version 6.0. Ne jamais associer Ribavirine avec : • Zidovudine ( AZT ) : Retrovir®, Combivir anémie par insuffisance médullaire • Didanosine ( DDI ) : Videx® Cytopathie mitochondriale , pancréatite aigue • Stavudine ( Zerit ®) : Cytopathie mitochondriale Traitement de l’hépatite C en cas de coinfection VIH -VHC • • • • Pas de fibrose ou fibrose minime Génotype 2, 3 ou 4 : Peg INF/ RBV Génotype 1, IL28B CC : Peg INF/ RBV Autres patients : traitement ARV pas d’alcool , BMI normal Attendre les nouvelles molécules AIDS 2010 ! SVR p<0.0001 75% p=0.684 86% 81% p=0.001 p=0.087 65% 67% 38% 30% 25% CC CT/TT 75 89 All 164 CC CT/TT 34 61 HCV-1 95 CC CT/TT 35 16 HCV-3 51 CC CT/TT 6 12 HCV-4 18 Traitement de l’hépatite C en cas de coinfection VIH -VHC • Fibrose modérée ou sévere • Génotype 2, 3 ou 4 : Peg INF/ RBV • Génotype 1: Boceprevir ou Telaprevir + Peg INF/ RBV 2012 Annual CCO HIV and Hepatitis C Symposium clinicaloptions.com DHHS Recommendations on Use of BOC or TVR in Gt 1 HCV/HIV–Coinfected Pts DHHS Guidelines March 2012. . 2012 Annual CCO HIV and Hepatitis C Symposium clinicaloptions.com Summary of Boceprevir Drug–Drug Interactions With Antiretrovirals 2012 Annual CCO HIV and Hepatitis C Symposium clinicaloptions.com Summary of Telaprevir Drug–Drug Interactions With Antiretrovirals Gastroenterology , 2011 : 772-75 Prévention chez VIH + • Dépistage annuel VHB et VHC surtout si toxicomane ou ayant des comportements à risque ( Elisa ou ARN VHC si CD4< 100) • Vaccination anti-VHB • Abstention : Alcool, tabac et haschich • Pas de conduite sexuelle à haut risque Vaccination des personnes co-infectées HVC-HVB Vaccination anti-VHA Si sérologie HVA négative HVC-HIV Vaccination anti-VHB Si Ac Hbs < 10 U HVB-HIV Vaccination anti-VHA Si sérologie HVA négative
