fiche rcp - CHU de Clermont
publicité
FICHE RCP CANCER ET SIDA – Auvergne FICHE DE SOUMISSION A REMPLIR A Faxer: 04 73 75 49 30 Responsables : Dr C.JACOMET, Pr J-O. BAY IDENTIFICATION DU SERVICE DEMANDEUR Nom du Médecin demandeur : …………………………………………… Date de la demande ………. /………. /……………. Service demandeur : …………………………………………………………… Ville : ……………………………………………………………. Tél : ………………………………………. IDENTIFICATION DU PATIENT(E) Nom et Prénom du patient(e) : ………………………………………………… Date de naissance : ……… /……….. /……………… Etablissement du patient : ……………………………………………………….. Médecin traitant généraliste : …………………………………………………. Médecin référent : ……………………………………….. Médecin(s) spécialité(s) : ……………………………………… / ………………………………………… /…………………………………………… CANCER RCP Cancer Oui Non laquelle …………………………………..prévue le ………. /………. /…………….: Diagnostic Tumeur : ……………………………………………… TNM : …………………………………………………………………….. INFORMATIONS CLINIQUES Stade CDC : …………………… …………. Sérologie CMV + : Oui Non Date VIH : ……… /……….. /…………. Sérologie Toxo + : Oui Non Derniers CD4 : …………………. = ……………... % R. CD4/CD8 : …………………. Dernière Charge Virale : …….………….log/ml Poids (kg): ………………… Taille (cm): ……………. Karnofski: ……………. Clairance à la créatinine : ……………. ml/min CO-INFECTION VHB AgHBs Oui Non ; Ac anti-HBs : Oui Non ; Ac anti-HBc Oui Non ; ADN VHB : Positif Négatif CO-INFECTION VHC Co-infection VHC (PCR +): Score Fibrose: F1 F2 Oui F3 Non F4 Si F4: Child A Child B Child C TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL EN COURS ET TRAITEMENTS ASSOCIES AU LONG COURS ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................
