les heterosides cardiotoniques

Section 5 item 14 LES HETEROSIDES CARDIOTONIQUES
 1 seule molécule sur le marché : la digoxine = DIGOXINE NATIVELLE® (cp à 0,25 mg, IV à 0,5mg,
sol buvable), HEMI-GOXINE®
 Utilisé essentiellement pour le ttt de l’insuffisance cardiaque et des troubles du rythme cardiaque
 Sa toxicité limite son utilisation  Surveillance !!!
1 Structure
2 Mécanisme d’action / pharmacologie

Mécanisme général  Inhibition de la pompe Na/K au niveau cardiaque
Pharmaetudes Section 5 item 14 
Effets cardiaque :
o
[K+]intrac ↓→ [Na+]intrac ↑→ [Ca++] intrac→Inotrope +
(↑ force de contraction du coeur)
o Inhibition du baroréflexe → Chronotrope –
(↓ la fréquence cardiaque)
o ↑ l’excitabilité du cœur à forte dose → Bathmotrope + ( !! toxicité  TdR)

Effets sur le SNA (pΣ) :
o ↑ pΣ  ralentit le nœud sinusal → Chronotrope –
o ↑ pΣ au niv du NAV → ↓ conduction A-V → Dromotrope –
 ↑ conso en O2 du coeur

Effets extra-cardiaques :
o Effet digestif :
 Action sur les fibres lisses digestive  diarrhées
 Stimulation des centres du vomissement
o
Effet rénal :
 Effet natriurétique à forte dose en IV
 Baisse de la réabso du Na+ par la pompe Na/K du TCP et TCD
 ↓ du SRAA
o
Léger effet vasoconstricteur artériels et veineux par action sur les CML
3 Pharmacocinétique Pharmaetudes Section 5 item 14 4 Indications thérapeutiques
 Insuffisance cardiaque congestive à bas débit (car I+ et C-) :
o en asso avec un diurétique + IEC
o Asso possible avec les beta-bloquant (bisoprolol, carvedilol, mais prudence car
normalement CI !  uniquement en service hospitalier spécialisé)
o Indiqué, notamment si arythmie complète par FA.
o Prévient les récidives, mais ne réduit pas la mortalité cardiaque.
 Trouble du rythme supraventricuaire (= auriculaire) , par voie IV :
o FA
o Flutter auricualire
o Mais efficacité < à l’amiodarone
Pharmaetudes Section 5 item 14 5 Effets indésirables
NB : Médicament à faible marge thérapeutique + demie vie longue

EI généraux :
o Asthénie
o Amaigrissement, anorexie

EI cardiaques :
o Bradycardie
o BAV
o Extrasystoles auriculaires, jonctionnelles, ventriculaires
o Tacycardies
o Fibrillation

Troubles digestifs : NVD, douleurs abdo (Signes précoces annonciateur d’une intox)

Troubles nerveux :
o Dyschromatopsie = modif de la vision des couleurs.
o Névralgies,
o Troubles psychiatriques (confusion, agitation, angoisse)
o CMF
 EI majorés si hypoK ou hypoMg
6 Surdosage  Cf Tox
 Complication courante, grave et parfois fatale (20% des cas), du à un index
thérapeutique étroit + demie vie longue  Accumulation !

Mécanisme d’action
Pharmaetudes Section 5 item 14 
Facteurs de risque :
o sujet âgé,
o IR,
o homme,
o antécédents BAV,
o hypokaliémie, hyperCa++, ischémie
2+
o médicaments associés: Ca IV, quinidine, β+
 L’intoxication peut être très progressive chez un sujet traité depuis longtemps et dont les fonctions
d’épuration se sont peu à peu dégradées. Il est alors difficile de rattacher des signes peu nets à leur
cause réelle.
Interruption du ttt au moindre doute et dosage des concentrations plasmatiques.

Signes:
-
Effets centraux annonciateurs (dès la 1ere heure)
er
- TGI: V (1 signe: activation area postrema), N, anorexie, D
- Visuels : dyschromatopsie jaune /vert, photophobie,  acuité visuelle,
- Neuropsychiatriques : CMF, malaise, confusion mentale, angoisse
-
Effets CV dès 6
h:
- Altération relaxation par surcharge en Ca (B+)
- TDR par surcharge en Na+ :
- Trouble de la conduction bradycardie S, AV et V tachy V
- Trouble de l’automaticité surtt V  Extrasystole, réentrée
- Décés dans 65% des cas par fibrillation Vr
- Risque d'hypokaliémie aggravante

Thérapeutique :
o Épurateur : lavage gastrique (charbon peu efficace car pdt émétisant)
ème
o
Sympatomatique: arrêter le médicament puis repos immédiat (au lit !)
- Correction hydro-electrolytiques :
- KCl si hypokaliémie (NB : hypoK = facteur aggravant, hyperK = facteur de gravité)
- Correction du Ca++ et autres électrolytes
- Correction des troubles cardiaque :
- Atropine si bradycardie (CI des cathécolamines)
- Phénytoïne si hyperexcitabilité ventriculaire (B-)
- Lidocaïne si arythmie
- Sonde d'entraînement en cas de BAV
o
Antidote :
• Ac anti-digitaliques (polyvalente) si intoxication massive
• 80mg de Fab pour 1mg digoxine) = DIGIFAB®, DIGIDOT®
Pharmaetudes Section 5 item 14 
Surveillance :
o ECG:  FC, cupule ST, allongement de Période réfractaire, signes de surdosage,
+
o Biologique: K , créatinine, bilan hépatique
o Réduire la posologie en cas: IR, (digoxine), IHC (digitoxine), cardiopathie grave, obésité
( Vd), hypothyroïdie ( FC) et hypoxie par insuffisance respiratoire et dans toutes les
situations d'hypercalcémies
o Clinique
7 Intéraction médicamenteuses
1-Ca2+ intraveineux → ↑↑↑ [Ca++]sg
2-tt médicament hypokaliémiant
-Thiazidiques
-Laxatifs stimulants
-Amphotéricine B IV
-AIS
-Amiodarone
3-enzymes sensibles aux inductions ( digoxine=inducteur) :
4-charbon actif (absorbe digitaliq)
5-amiodarone ( interaction lors de l’éliminat° rénale→ ↓ clairance digoxine)
6-Sultopride, Midodrine(BB), quinine : TdP
7-Millepertuis=inducteur : sous-dosage
Médicaments
Substances à action cardiaque, potentialisation des effets:
ß-stimulants
Midodrine (C.I.), ß-bloquants
Vérapamil, dilthiazem
Sultopride (C.I.), amiodarone, quinidine
Substances modifiant l’equilibre H/ E: synergie ou antagonisme
Pharmaetudes Section 5 item 14 Diurétique, laxatifs stimulants, insuline, corticoïdes, ampho B etc.
Sels de calcium (IV) (C.I.)
Sels de K+, EDTA sodique (chélateur du Ca ds les intox)
Substances modifiant la pharmacocinétique
Anti-acides, charbon activé, sucralfate et salazopyrine
Cholestyramine
Vérapamil, amiodarone
Inducteurs enz: (Phénobarbital et RMP), inhib (érythro, itraconazole)
Quinidine
8 Contre-indications
1-BAV de 2eme ou 3eme degré
2-TV ou FV
3-Hyperexcitabilité ventriculaire (extrasystole notamment)
4-Syndrome de WPW
6-Ca++ IV
Pharmaetudes