Claude Lévesque md. Cardiologue CSSS Gatineau

La Maladie Coronarienne
Déclaration de conflits d’intérêts
possibles
Les SCA en milieuCl rural
• Honoraire de conférencier:
• Boehringer Ingelheim
• Bayer
• BMS
• Sanofi
• Pfizer
Claude Lévesque md.
Cardiologue
CSSS Gatineau
Objectifs:
Cas 1 : Homme de 50 ans
• Reconnaître les urgences dans les SCA
• Le traitement des SCA
• Comment optimiser un patient pour un transfert.
• Douleur thoracique,
apparition à 13 h
• Visites chez l’omnipraticien, ECG effectué
• Orientation vers l’urgence à 16 h • Diagnostic?
Ischémie myocardique
Notes de l’infirmière de triage (16 h 05)
«Douleur thoracique d’apparition soudaine au côté gauche, a eu des douleurs au bras, a présenté des nausées, une diaphorèse, une pâleur.
Essoufflement léger, la douleur a disparu graduellement au repos.
A eu des épisodes sporadiques de douleur thoracique.»
• ECG non diagnostique :
Ischémie soupçonnée
Cas 1 : Homme de 50 ans
16 h 15 :
16 h 25 :
Vu par un urgentologue
IV, O2, ECG,
enzymes cardiaques Douleur 4/10 (8/10 à la maison)
Cas 1 : Homme de 50 ans
Notes du médecin
Douleur thoracique durant les 5 dernières heures. Douleur centrale sourde. La douleur n'a pas irradié. Sueurs, mais pas de nausées. Pas de palpitations ni d’essoufflement.
Antécédents médicaux : Négatifs
À l’examen :
Pas de détresse. Signes vitaux : à l’intérieur des limites normales
Pression veineuse jugulaire normale
Champs pulmonaires clairs, bruits du cœur normaux
ECG normal.
Enzymes dans les limites de la normale
648
La Maladie Coronarienne
Cas 1 : Homme de 50 ans
Cas 1 : Homme de 50 ans
16 h 15 :
Vu par un médecin, échantillon envoyé
au labo pour dosage des enzymes
Réévaluation :
16 h 40 :
Douleur 3/10
Le patient présente une gêne épigastrique résiduelle.
On lui a administré un mélange de Maalox et de lidocaïne («pink lady») et la douleur a disparu complètement.
17 h 55 :
«J’ai l'impression d'avoir des brûlures d'estomac»
Diagnostic : Œsophagite 18 h 00 :
Réévaluation par le médecin, Maalox‐
lidocaïne
18 h 15 :
La troponine est normale
Notes du médecin
Suivi par le médecin de famille au besoin
18 h 30 :
Pas de douleur, congé
00 h 30 :
Revient : signes vitaux absents
Physiopathologie des
syndromes coronariens aigus
Cas 1 : Homme de 50 ans
Rupture de la plaque
Erreurs de jugement
• «La douleur n’était pas typique d’un IM»
• «La douleur a été soulagée par le mélange Maalox‐lidocaïne»
Spectre du risque
• «Les marqueurs cardiaques étaient normaux»
• «L’ECG était normal»
Angine de poitrine stable
Angine de poitrine instable
Athéro‐
thrombose
IM sans
onde Q
API/NSTEMI
:
IM avec onde Q
STEMI
API = angine de poitrine instable; NSTEMI = IM sans sus‐décalage du segment ST; STEMI = IM avec sus‐décalage du segment ST.
D'après Cannon, CP. J Thromb Thrombolysis. 1995;2(3):205–218.
Épidémiologie des syndromes coronariens
aigus au Canada en 2008-2009
~ 22 161
décès causés par un IM
Algorithme de prise en charge du SCA
sans sus-décalage du segment ST
SCA probable
109 109
SCA possible
Hospitalisations pour un SCA
Stratification du risque
~ 65 %
décèdent à l’extérieur de l’hôpital
84 069
STEMI + NSTEMI
25 040
API
STEMI : ~ 1/3 NSTEMI : ~ 2/3
SCA = syndrome coronarien aigu; NSTEMI = IM sans sus‐décalage du segment ST; STEMI = IM avec sus‐décalage du segment ST; API = angine de poitrine instable.
Charles River Associates. Novembre 2010. The economic and societal burden of Acute Coronary Syndrome in Canada. Disponible à :
http://www.crai.com/uploadedFiles/RELATING_MATERIALS/Publications/files/CRA%20%20Methodology%20Report_131210%20(2).pdf
Risque élevé
• ECG
‐
ST > 0,5‐1 mm
‐
du segment ST ‐
profonde et Sous‐décalage du segment Sus‐décalage transitoire Inversion de l’onde T symétrique • Troponine C : > valeur de référence au 99e percentile
Risque très élevé accompagné de :
D’après
Fitchett DH, et al. Can J Cardiol. 2006;22(8):663–677.
Insuffisance cardiaque, hypotension, ischémie réfractaire avec changements à l’ECG
Risque indéterminé
• Aucune caractéristique de risque élevé
• ECG ‐ normal
‐ aucune anomalie spécifique
anormal, mais inchangé
Peut avoir ou non des antécédents de maladie cardiaque, de maladie vasculaire non cardiaque ou de diabète
648
La Maladie Coronarienne
Algorithme de prise en charge précoce
du SCA sans sus-décalage du segment ST
SCA probable
SCA possible
Stratification du risque
Risque élevé2
Risque indéterminé
AAS et envisager le clopidogrel ou le ticagrélor
Ajouter l’HNF, l’énoxaparine ou le fondaparinux chez les patients ayant des antécédents de maladie cardiaque, de maladie vasculaire non cardiaque ou de diabète
AAS + clopidogrel ou ticagrélor
Énoxaparine, fondaparinux ou HNF
Diriger vers le laboratoire de cathétérisme cardiaque
Patients très instables
Eptifibatide
Envisager ballon de contrepulsion intra‐aortique
Transfert d’urgence au lab. de cathétérisme
Cas 2 : Homme de 46 ans
• Se présente à l'urgence en raison de douleurs thoraciques prolongées semblables à des brûlures, apparues à 3 h, il y a 2 heures
• Antécédents de douleurs thoraciques brèves pendant un mois
• Antécédents médicaux : Fumeur, antécédents familiaux de coronaropathie
• Aucun médicament
Caract. de risque élevé
Observer pendant 8‐12 h
Aucune caract. de risque élevé
Cathétérisme cardiaque
dans les 48 heures
Caract. de risque élevé
D’après Fitchett DH, et al. Can J Cardiol. 2006;22(8):663–677.
ECG d'effort/scintigraphie de perfusion
HNF = héparine non fractionnée
Cas 2 : Homme de 46 ans
Cas 2 : Homme de 46 ans
Évolution à l’urgence : 6 h : pas de douleur
TA : 144/88 FC : 67
Champs pulmonaires clairs, pas d’ICC
Bruits cardiaques normaux, pas de souffle
Troponine initiale : 0,01 (normal)
ECG no 1
Évolution à l’urgence : A reçu 160 mg d’AAS à mâcher
IV, surveillance
Dosage de la troponine répété
6 heures plus tard (midi) : 3,2
ECG répété
o
ECG n 2
Cas 2 : Homme de 46 ans
Anticoagulation pour un SCA
Héparine non fractionnée
Énoxaparine
Mode d'action
II = Xa
Xa > II
Xa
Réponse prévisible
Faible
Bonne
Bonne
• Diagnostic : NSTEMI
• Risque élevé
• Admis en télésurveillance Perfusion i.v.
Injection s.‐c.
deux fois par jour
Injection s.‐c.
une fois par jour
Temps de céphaline activé
Inhibition du facteur Xa
Aucune
Protamine
Partiellement avec de la protamine
Non
Courte
Longue
Longue
Emploi en présence de néphropathie grave
Oui
Non
Non
Agrégation plaquettaire
++
Non
Non
Cause une TPH
++
+
Non
Coût
+
++
+
Administration • Antithrombine, soit héparine non fractionnée, héparine de faible poids moléculaire ou fondaparinux
• Antiplaquettaire : AAS + clopidogrel ou ticagrélor
• Doses d’attaque :
• AAS à 160 mg
• Clopidogrel à 300 mg ou 600 mg
• Ticagrélor à 180 mg
Comment choisissons‐nous?
Fondaparinux
Surveillance
Réversible
Durée d'action
648
La Maladie Coronarienne
Énoxaparine vs héparine non fractionnée dans le SCA
Fondaparinux vs énoxaparine dans le SCA NSTEMI
Résultats ischémiques améliorés sans accroître
les hémorragies
Résultats ischémiques comparables, mais moins
d’hémorragies majeures
Paramètre : Décès/IM après 30 jours
TIMI 11B
INTERACT
5,8
6,4
4,6
0,55 (0,28, 1,08)
8,1
(n = 10 057)
3
2
Énoxaparine
1
12,6
14,8
0,84 (0,68, 1,05)
Global
8,0
9,4
0,81 (0,70, 0,94)
3
Énoxaparine
(n = 10 021)
2
1
Fondaparinux
(n = 10 021)
(n = 10 057)
0
SYNERGY
RRI : 0,52
IC à 95 % : 0,44‐0,61
p < 0,001
4
Fondaparinux
4
1,06 (0,68, 1,67)
6,9
RRI : 1,01
IC à 95 % : 0,90‐1,13
p = 0,007
5
0,81 (0,60, 1,10)
7,8
7,3
A to Z
0,76 (0,58, 1,01)
7,5
Hémorragie majeure
%
6
Risque cumulatif
ESSENCE
Décès/IM/Ischémie réfractaire
%
Risque relatif approché et IC à 95 %
RRA (IC à 95 %)
HNF
Risque cumulatif
Énox
Essai
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
1
2
3
4
Jours
Test pour l'hétérogénéité
6
7
= 2,86, dl = 4, p = 0,58
1,0
Énox supérieure
2,0
Fondaparinux
(n = 10 057)
Énoxaparine
(n = 10 021)
RRI (IC à 95 %)
Valeur p
Mortalité (30 jours)
2,9 %
3,5 %
0,83 (0,71‐0,97)
0,02
Mortalité (6 mois)
5,8 %
6,5 %
0,89 (0,80‐1,00)
0,05
Événement
HNF supérieure Petersen JL, et al. JAMA. 2004;292(1):89–96.
OASIS-5 – Yusuf S, et al. N Eng J Med. 2006;354:1464–1476.
Lignes directrices de 2011 de l'ACC/AHA pour
l’anticoagulation dans le SCA sans sus-décalage
du segment ST
Le traitement antiplaquettaire par l’AAS et
le clopidogrel améliore les résultats importants
dans le SCA sans sus-décalage du segment ST
Recommandation
Héparine de faible poids moléculaire ou fondaparinux ou héparine non fractionnée
Pour ceux chez qui on a adopté une stratégie invasive
précoce de prise en charge
1A
Énoxaparine ou HNF
1A
Fondaparinux
1B
Énoxaparine ou HNF
Pour ceux chez qui on a adopté une stratégie prudente de prise en charge
Le fondaparinux est recommandé
de préférence à l’énoxaparine ou à l’HNF dans les cas où le risque hémorragique est accru
1A
1B
RR : 1,38 IC à 95 % : 1,13 à 1,67
p < 0,001
4
12
Placebo
+ AAS
10
11,4
(n = 6303)
3,7
RRR : 20 %
3
9,3
8
Clopidogrel
+ AAS
6
(n = 6259)
2,7
2
4
RR : 0,80
IC à 95 % : 0,72 à 0,90
p < 0,001
2
1
Tous les patients ont reçu de l’AAS et de l’HNF ou de l’HFPM
0
0
0
3
6
9
12
Clopidogrel
Mois de suivi
CURE – Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345:494–502.
Limites de la dose habituelle
de clopidogrel
Métabolisme des antagonistes des
récepteurs P2Y12
HNF = héparine non fractionnée; HFPM = héparine de faible poids moléculaire
Actif par voie orale
• Délai dans l’atteinte d’une Ticagrélor
Actif par voie orale
• Requiert la conversion Oxydation dépendante du CYP CYP 3A4/5
Liaison
en un métabolite actif
• Difficulté à prédire si le patient Prasugrel
Plaquette
présentera une réponse faible ou élevée
• Variabilité interindividuelle importante après la dose d’attaque et les doses d’entretien
• Partiellement déterminée par la génétique • Inhibition plaquettaire irréversible Placebo
+ AAS
D’après Anderson JL, et al. Circulation. 2011;123:e426–e579.
inhibition plaquettaire adéquate
9
Hémorragies majeures
Incidence (%)
Pour tous les patients présentant un SCA sans sus‐décalage du segment ST
Critère d’évaluation principal : IM/AVC/décès d’origine CV
Grade de la recommandation
Rapport des risques cumulatifs (%)
Situation
8
Jours
Résultats après 30 jours et après 6 mois
0,2
: X2
5
Clopidogrel
Composé actif
Métabolite actif
Hydrolyse par estérase
Oxydation dépendante du CYP
CYP 3A4/5, CYP 2B6
CYP2C19, CYP 2C9, CYP 2D6
Oxydation dépendante du CYP CYP 1A2
CYP 2B6
CYP 2C19
Oxydation dépendante du CYP
CYP 2C19
CYP 3A4/5
CYP 2B6
Métabolite intermédiaire
Promédicament
et longue durée d’action
D'après Schomig, A. NEJM. 2009;361(11):1108–1111. Monographie d'Effient (prasugrel), version du 11 mars 2011. Monographie de Brilinta (ticagrélor),
version du 26 mai 2011. Monographie de Plavix (clopidogrel), version du 9 mai 2011.
648
La Maladie Coronarienne
Début de l’inhibition de l’agrégation plaquettaire
sous prasugrel vs sous clopidogrel
100
Prasugrel 60 mg
69,3
64,5
60
Clopidogrel 600 mg
40
31,8
30,8
20
32,6
p < 0,0001
80
60
40
61,3
46,1
20
20,3
4,9
0
0
0
4
8
12
16
20
24
Prasugrel
10 mg
28
Heures
Clopidogrel
150 mg
PRINCIPLE-TIMI 44 – D’après Wiviott SD, et al. Circulation. 2007;116:2923–2932.
TRITON TIMI‐38
PLATO
Prasugrel Ticagrélor (60 mg/10 mg)
(180 mg/90 mg 2 f.p.j.)
Schéma posologique
(dose d’attaque/dose d’entretien)
2 fois par jour
1 fois par jour
(300 mg ou 600 mg/75 mg)
(300 mg/75 mg)
Non
Oui
Non
Moment de l’administration du traitement
Après l’établissement de l’anatomie coronarienne
À l’urgence
À l’urgence
Sujets admis
13 608
18 624
25 086
Durée du traitement
15 mois
1 an
7 jours
Dose d’attaque de 325 mg (patients n’ayant jamais pris d’AAS) ≤ 325 mg pendant ≤ 6 mois (après l’ICP)
Randomisé
Étude PLATO : Résultats relatifs au paramètre secondaire
d’évaluation de l’efficacité – Le ticagrélor diminue
la mortalité dans le SCA
Décès d’origine CV
Mortalité toutes causes
Clopidogrel Ticagrélor
(n = 9333)
RRR : 21 %
Clopidogrel (n = 9291)
4
Ticagrélor
3
4
Incidence (%)
Incidence cumulative (%)
5
5
(n = 9333)
4,5
5,9
0
2
4
6
8
10
Mois écoulés depuis la randomisation
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Temps (heures)
60
IAP semblable avec le ticagrélor
(58 %) et le clopidogrel (52 %)
50
40
30
20
10
0
0
24
48
72
96
120
144
168
Temps (heures)
Hémorragies majeures*
Ticagrélor
Suivi médian :
9,1 mois
11.7
Clopidogrel (n = 9291)
9.8
10
(n = 9235)
10
8
RRI : 0,95
(IC à 95 % : 0,85 à 1,06)
p = 032
Clopidogrel
(n = 9186)
Ticagrélor
8
(n = 9333)
6
4
RRI : 0,84
(IC à 95 % : 0,77 à 0,92)
p < 0,001
2
6
RRI = 1,19
(IC à 95 % : 1,02 à 1,38)
p = 0,003
7,4
4
7,9
4,5
2
3,8
0
0
60
120
180
240
300
360
Jours écoulés depuis la randomisation
Hémorragie majeure liée au PAC
Hémorragie majeure non liée au PAC
* Total des hémorragies majeures (paramètre de l’étude) dans le groupe ticagrélor comparativement au groupe clopidogrel : 11,6 % vs 11,2 %; RRI : 1,04 (0,95 à 1,13); p = 0,43.
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
Dyspnée
Ticagrélor
(n = 9235) Clopidogrel
(n = 9186) Valeur p
Fréquence des épisodes de dyspnée
13,8 %
7,8 %
< 0,001
Patients ayant abandonné le traitement en raison de la dyspnée 0,9 %
0,1 %
< 0,001
Paramètre
souvent avec la poursuite du traitement par le ticagrélor
RRI : 0,78
IC à 95% : 0,69 à 0,89
p < 0,001
(valeur nominale)
0
0
10
70
• La dyspnée est généralement d’intensité légère à modérée et disparaît 2
1
RRI : 0,79
IC à 95 % : 0,69 à 0,91
p = 0,001
20
80
• Le mécanisme en cause n’a pas encore été élucidé
3
2
1
30
(n = 9291)
6
6
40
90
< 100 mg ou > 300 mg
Wiviott SD, et al. N Eng J Med. 2007;357:2001–2015. Wallentin L, et al. N Eng J Med. 2009;361:1045–1057. Mehta SR, et al. N Eng J Med.
2010;363:930–942.
7
50
0
75‐325 mg (tous les patients) 75‐162 mg
60
12
SCA avec ICP planifiée
Clopidogrel permis avant la randomisation
Dose d’AAS
70
Ticagrélor 180 mg
Clopidogrel à 600 mg
100
Décès d’origine CV/IM/AVC
(600 mg/150 mg x 6 jours; 75 mg par la suite)
Clopidogrel Clopidogrel Dose habituelle de clopidogrel (300 mg/75 mg)
80
CURRENT‐OASIS 7
SCA (prise en charge invasive et médicale)
1 fois par jour
Agent de comparaison 90
Double dose de clopidogrel Incidence cumulative (%)
SCA devant subir une ICP
Clopidogrel à 600 mg
100
Déclin de l’IAP
Étude PLATO : Comparaison du ticagrélor et du
clopidogrel chez les patients atteints d’un SCA
Amélioration des résultats par rapport au clopidogrel à la dose habituelle
Population de patients
Ticagrélor à 180 mg
ONSET/OFFSET – D’après Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120;2577–2585.
Études déterminantes portant sur les antagonistes
des récepteurs P2Y12
Agent à l’étude (dose d’attaque/dose d’entretien)
Début de l’IAP
Incidence (%)
74,8
80
% de l’IAP (20 µM d’ADP)
% de l’IAP (20 µM d’ADP)
100
Inhibition de l’agrégation plaquettaire induite par l’ADP (%)
de la dose d’entretien)
Inhibition de l’agrégation plaquettaire induite par l’ADP (%)
Début de l’IAP IAP à 14 jours (phase (phase de la dose d’attaque) Début et déclin de l‘inhibition de l'agrégation
plaquettaire avec le ticagrélor vs le clopidogrel
• Les données de l’étude PLATO n’indiquent pas que la fréquence plus élevée de dyspnée dans le groupe sous ticagrélor est attribuable à une apparition ou à une aggravation de la maladie cardiaque ou pulmonaire
12
Incidence à 1 an (%)
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. Storey RF, et al. JACC. 2010;56(3):185–193.
648
La Maladie Coronarienne
Étude TRITON TIMI-38 : Comparaison du prasugrel
Prasugrel
et du clopidogrel chez les patients ayant subi une ICP
• Inhibiteur irréversible des récepteurs P2Y12 de l'ADP
Décès d’origine CV/IM/AVC
3
Suivi médian :
14,5 mois
• Dans l’étude TRITON TIMI‐38, sur laquelle repose l’homologation du prasugrel, TRITON TIMI 38
• Il y avait également une augmentation des hémorragies
• Instauré pour le SCA sans sus‐décalage du segment ST au laboratoire de cathétérisme après visualisation des artères coronariennes et planification d’une angioplastie
• Les patients atteints de STEMI chez qui on prévoit une ICP primaire peuvent recevoir du prasugrel à l’urgence (n = 6795)
10
2,5
9,9
Prasugrel
(n = 6813)
5
RRI de 0,81
IC à 95 % : 0,73 à 0,90
p < 0,001
Prasugrel
(n = 6813)
1,5
1
Antécédents d’AVC/AIT
Analyse a posteriori
n = 2667 : 19,6 % de la population de l’étude
2,4
1,8
RRI de 1,09
IC à 95 % : 1, 58 à 11,11
p = 0,002
0,4
30 60
90
180
270
360
450
Jours
Wiviott SD, et al. N Eng J Med. 2007;357:2001–2015.
Paramètre principal : Décès d’origine CV/IM/ AVC/hémorragie majeure (TIMI)
(n = 6795)
2
0,1
0
0
Étude TRITON TIMI-38 : Bienfait clinique net avec le
prasugrel comparativement au clopidogrel chez les sousgroupes
de patients présentant un risque d’hémorragie
Clopidogrel
0,5
0
• Peut causer des réactions de sensibilité semblables à celles du clopidogrel
RRI : 1,32
IC à 95 % : 1,03 à 1,68
p = 0,03
12,1
Paramètre d’évaluation (%)
• Amélioration de l'efficacité par rapport au clopidogrel dans l’essai Clopidogrel
Paramètre d’évaluation principal (%)
le prasugrel et le comparateur n’ont été administrés qu’une fois l’anatomie coronarienne connue.
Hémorragies majeures
15
• Effet/activité antiplaquettaire plus efficace que celui du clopidogrel
Hémorragie Hémorragie majeure non liée mortelle
au PAC (TIMI)
CAS 2 : Homme de 46 ans
Évolution à l’hôpital :
• Demande d’admission à l’unité de soins coronariens
Oui
Pint = 0,006
Non
Âge
• fondaparinux à 2,5 mg par voie s.‐c.
• clopidogrel à 300 mg p.o.
≥ 75 ans
Pint = 0,18
< 75 ans
Poids
• Administrés à l'urgence :
• A été admis à l’unité de soins coronariens
• Décision de stratégie invasive précoce
< 60 kg
Pint = 0,36
≥ 60 kg
• Transféré dans les 12 heures pour une coronarographie
• Lésion de l'artère IVA proximale, ICP et endoprothèse en métal nu
DANS L’ENSEMBLE
0,5
• Dyskinésie apicale du VG, FE de 2/4 1
Prasugrel supérieur
2
Clopidogrel supérieur
RRI
Neumann FJ, Eur Heart J Suppl. 2009;11(Suppl G):G14–G17.
CAS 3 : Homme de 72 ans
CAS 3 : Homme de 72 ans
• Douleurs thoraciques constrictives depuis 50 minutes
• ECG 5 minutes après l’arrivée
• Aucun antécédent médical
• Lecture de l'ECG 10 minutes après l’arrivée
• Se présente à l'hôpital communautaire
• Le laboratoire de cathétérisme le plus près se trouve à 60 minutes de route
Données objectives/à l’examen :
• TA de 150/90, pouls de 92
• Pression jugulaire veineuse normale, champs pulmonaires clairs
• Les bruits du cœur sont normaux
648
La Maladie Coronarienne
Question 1
Question 2
Selon les lignes directrices de l’AHA/ACC, le meilleur traitement de reperfusion pour ce patient est le suivant :
Tous les patients atteints d’un STEMI, peu importe l’âge, devraient recevoir du clopidogrel.
1. Thrombolyse
1. Vrai
2. Transfert pour une ICP primaire
2. Faux
3. Cela dépend
Question 3
Question 4
L’utilisation précoce de bêta‐bloquants dans le STEMI réduit la récidive d'infarctus et l’arythmie ventriculaire, mais elle peut augmenter la fréquence de choc.
Une fois qu'on a administré un agent lytique à ce patient, l'anticoagulation appropriée consiste en :
1. Vrai
2. Faux
1. Héparine par voie IV
2. Énoxaparine
3. Fondaparinux
4. Aucune de ces réponses
Priorité du traitement
• Choisir entre thrombolyse et angioplastie comme stratégie de reperfusion initiale
ICP primaire vs fibrinolyse
• Les hôpitaux doivent adopter une politique sur les STEMI de concert avec le centre de cardiologie de la région
• L’ICP primaire nécessite un arrangement avec les services médicaux d’urgence pour transférer rapidement le patient atteint de STEMI
• L’urgence de l’hôpital communautaire doit être capable de déclencher un CODE STEMI
• Le patient est transféré directement vers le laboratoire de cathétérisme
• Pour les hôpitaux où il n’y a pas de tels arrangements ou dont la durée du transfert est > 60 minutes, le patient doit recevoir un traitement fibrinolytique sans délai
648
La Maladie Coronarienne
Déterminer si une fibrinolyse ou une
ICP est préférable
• Aucune préférence pour l’une ou l’autre stratégie si le patient se présente  3 h et qu’il n’y a aucun délai dans la mise en œuvre de la stratégie invasive
Mais on privilégiera généralement la FIBRINOLYSE si
• La stratégie invasive n’est pas une option
• Problèmes d’accès vasculaire
• Aucun accès à un labo d’ICP qualifié
• Délai avant la mise en œuvre de la stratégie invasive
• Transport prolongé
Choix d’une stratégie de reperfusion
optimale
L'ICP peut‐elle être effectuée de façon fiable dans un délai de 90 minutes entre le premier contact et la pose du ballonnet?*
Non
Oui
Mais on privilégiera généralement une STRATÉGIE INVASIVE si
• Intervalle de l’arrivée à l’intervenion > 90 min
• Contre‐indications à la fibrinolyse, dont risque accru d’hémorragie et d’HIC
• > 1 h vs fibrinolyse
(agent ciblant la fibrine) maintenant
• Arrivée tardive
• > 3 h depuis l’apparition des symptômes
Évaluer le risque associé à la fibrinolyse
Contre‐indication de fibrinolyse
ou risque élevé d‘HIC
Oui
Le patient présente‐t‐il un choc cardiogène ou un score TIMI > 7?
Non
• Présence d’un labo d’ICP qualifié
avec équipement chirurgical • Intervalle arrivée/intervention < 90 min
• IM avec sus‐décalage du segment ST à risque élevé
• Choc cardiogènea, classe > III (Killip) Oui
Non
AAS à 160‐325 mg
Clopidogrel à 600 mg ou prasugrel à 60 mg ou ticagrélor à 180 mg
HNF à 60 U/kg en bolus IV
AAS à 160‐325 mg p.o.
Clopidogrel à 300 mg (> 75 ans, 75 mg)
Soit HNF, soit énoxaparine
Administrer un agent fibrinolytique ICP primaire
Arranger le transfert pour une ICP précoce
• Il y a doute quant au diagnostic d’IM avec sus‐décalage du segment ST
Oui
Envisager une stratégie pharmaco‐invasive
En particulier devant un IM antérieur ou inférieur et un ECG à risque plus élevé
Non
a
L’ICP est nettement privilégiée, mais si une ICP ne peut être réalisée immédiatement ou si le transfert vers l’unité d’ICP est retardé et que le patient se présente ≤ 3 heures après l’apparition des symptômes, traiter par fibrinolyse et transférer ensuite vers un labo d’ICP qualifié.
Arranger immédiatement Oui
un transfert pour une ICP de secours
Aucune preuve de reperfusion
– Pas de disparition rapide de la douleur thoracique
– Résolution du segment ST < 50 % en 60‐90 minutes
Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44(3):671–719.
Fitchett, DH et al. Can J Cardiol. 2011;27(Suppl A):S387–401.
Les urgences dans les SCA
Les urgences dans les SCA
• STEMI
• Chaque minute compte
• Selon la stratégie de votre région
• Thrombolyse: TNK‐ prot héparine‐ASA‐Plavix 300 puis 75 die • Succès: 70% plus délai est court plus est efficace
• Si bonne évolution coro 24‐48 hr.
• Angioplastie sauvetage
– Après 1 hr: toujours DRS et ST > 50 %
– Si “gros infarctus” transfert tout de suite après TNK.
• STEMI
• Angioplastie primaire:
• Contre‐indication thrombolyse
• Choc cardiogénique
• Complications mécaniques
• Tx adjuvants:
• B‐bloquant
• Statines
• IECA
Angioplastie primaire
Angioplastie primaire
• ASA 160 puis 80 die
• Optimisation du patient
• Inhib. P2Y12
• Ticagrelor 180 stat et 90 bid (1⁰ choix)
• Clopidogrel 600 stat et 75 die (2⁰ choix)
• Anticoagulant
• Héparine non‐fractionné
• Bivalirudine
• Inhibiteurs 2B‐3A
• Eptifibatide selon ....
• Douleur: Morphine
• HTA : B‐bloquant IV
• Si hémodynamiquement stable: infirmière avec moyen de communiquer.
• Si hémodynamiquement instable: MD pour le transfert.
648
La Maladie Coronarienne
Intervalle entre l’arrivée et la pose
du ballonnet, et mortalité
Contre-indications à la fibrinolyse
• TA systolique > 180 malgré une maîtrise de la douleur
Mortalité à l’hôpital
10
Pourcentage de sujets ayant présenté un événement*
• Suspicion de dissection aortique
• Antécédents de maladie structurale du SNC
• Traumatisme facial ou crânien fermé important
• AVC récent
• Hémorragie intraoculaire • Traumatisme majeur/ intervention chirurgicale/ hémorragie
gastro‐intestinale ou génito‐urinaire au cours des 6 dernières semaines
• Hémorragie active (à l’exception des menstruations) p < 0,001
National Registry of Myocardial Infarction‐2
p < 0,001
8
N = 27 080
p < 0,001
6
p = 0,08
p = 0,51
8,5
7,9
4
4,2
2
6,7
4,6
5,1
61‐90
91‐120
0
0‐60
121‐150
151‐180
> 180
Intervalle entre l'arrivée et la pose du ballonnet (minutes)
• Grossesse
NRMI-2 – Cannon CP, et al. JAMA. 2000;283:2941–2947.
Meilleurs résultats chez les patients atteints
d’un STEMI subissant une ICP dans les 6 heures
suivant la thrombolyse
Recommandations pour le triage et le transfert
en vue d’une ICP (dans le cas d’un STEMI)
Incidence cumulative des événements composant le paramètre principal (%)
Décès, récidive d'infarctus, aggravation de l'insuffisance cardiaque ou choc cardiogène chez les patients à risque élevé (présentant un STEMI antérieur ou inférieur à risque élevé) traités par des agents lytiques
20
Traitement standard
0,17
NOUVELLE recommandation
15
I
ICP précoce de routine
IIa
IIb
III
0,11
10
5
Risque relatif : 0,64
IC à 95 % : 0,47‐0,87
p = 0 004
0
0
5
552
537
442
488
10
15
20
25
30
433
480
432
478
Jours écoulés depuis la répartition aléatoire
Nombre à risque (n)
Traitement standard
ICP précoce de routine
Dans le cas des patients à risque élevé qui reçoivent un traitement fibrinolytique en guise de traitement de reperfusion primaire dans un établissement sans installations pour l’ICP, il est raisonnable de les transférer dans un établissement muni de l’équipement nécessaire aussitôt que possible afin que l’on puisse procéder à une ICP au moment opportun ou recourir à une stratégie pharmaco‐
invasive
434
486
434
483
433
481
TRANSFER AMI – Cantor WJ, et al. N Engl J Med. 2009;360:2705–2718.
Mise à jour de 2009 des lignes directrices de l’ACC/AHA – Kushner FG, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54(23):2205–2241.
Traitement anticoagulant
L’enoxaparine est supérieure à l’HNF chez
des patients atteints d’un STEMI recevant
un traitement fibrinolytique
ICP primaire
• HNF : 70 U/kg
Fibrinolyse
• HNF ou énoxaparine ou fondaparinux
Énoxaparine vs HNF chez des patients atteints d’un STEMI qui reçoivent un traitement fibrinolytique
Résultat après 30 jours
ÉNOX
HNF
(n = 10 256) (n = 10 223)
Risque relatif
(IC à 95 %)
Valeur p
Paramètre d’efficacité
principal (décès ou IM)
9,9 %
12,0 %
0,83 (0,77‐0,90)
< 0,001
Hémorragie majeure
2,1 %
1,4 %
1,53 (1,23‐1,89)
< 0,001
Hémorragie intracrânienne
0,8 %
0,7 %
1,27 (0,92‐1,75)
N.S. (0,14)
Décès/IM/
hémorragie
11,0 %
12,8 %
0,83 (0,77‐0,90)
< 0,001
EXTRACT-TIMI 25 – Antman EM, et al. N Engl J Med .2006;354:1477–1488.
648
La Maladie Coronarienne
Meilleurs résultats avec le fondaparinux vs soins
habituels (placebo/HNF) chez des patients atteints
d’un STEMI qui reçoivent un traitement fibrinolytique
Bithérapie antiplaquettaire
Paramètres d’efficacité
(paramètre principal : composé des décès et des IM)
ICP primaire
• Selon la pratique de l’équipe d’intervention : Fondaparinux
(n = 6036)
Placebo/HNF
(n = 6056)
RRI
(IC à 95 %)
Valeur p
Décès/IM après 30 jours*
9,7 %
11,2 %
0,86 (0,77‐0,96)
0,008
Fibrinolyse
3‐6 mois
13,4 %
14,8 %
0,88 (0,79‐0,97)
0,008
• Clopidogrel
Hémorragie grave après 9 jours
(y compris hémorragie intracrânienne)
1,8 %
2,1 %
0,83 (0,64‐1,06)
0,14
clopidogrel, prasugrel, ticagrélor OASIS-6 – Yusuf S, et al. JAMA.2006;295(13):1519–1530.
Amélioration des résultats avec le clopidogrel
ajouté à l’AAS chez des patients atteints d’un
STEMI qui reçoivent un traitement fibrinolytique
Avantage du ticagrélor chez les patients
atteints d’un STEMI qui subissent une ICP
IM, AVC ou décès d’origine CV
STEMI < 12 heures/agent fibrinolytique
5
Risque relatif approché : 0,80 (IC à 95% : 0,65‐0,97) p = 0,03
0
15
21,7
9,4
8
Ticagrelor (n = 3752)
6
RRI : 0,87
IC à 95 % 0,75‐1,01
p = 0,07
4
2
0
Risque relatif approché : 0,64 (IC à 95 % : 0,53‐0,76) p < 0,001
10
RRI : 0,83
IC à 95 % 0,67‐1,02
p = 0.07
8
6
4,5
2
4
6
8
10
12
0
2
4
6
Mois
5
10
8
6
Clopidogrel (n = 3792) 5,8 4,7
4
Ticagrelor (n = 3752)
10
15
20
25
30
Jours
Clopidogrel
Placebo
2
(n = 1752)
(n = 1739)
0
10
8
RRI : 1,63
IC à 95 % 1,07‐2,48
p = 0,02
6
4
CLARITY-TIMI 29 – Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2005;352:1179–1189.
TRITON TIMI-38 : Les bienfaits produits par le prasugrel
(%)
(%)
9,9
12,1
19
API ou NSTEMI
STEMI
Sexe
Hommes
Femmes
Âge
< 65 ans
65‐74 ans
≥ 75 ans
Diabète
Non
Oui
Pose d’une endopr. durant l’interv. de référence
Endoprothèse en métal nu seulement
≥ 1 endoprothèse à élution de méd.
10 074
3534
9,9
10,0
12,1
12,4
18
21
10 085
3523
9,5
11,0
11,9
12,6
21
12
8322
3477
1809
8,1
10,7
17,2
10,6
12,3
18,3
25
14
6
10 462
3142
9,2
12,2
10,6
17,0
14
30
6461
6383
10,0
9,4
12,2
11,6
20
18
1490
11 890
15,1
9,0
17,5
11,1
14
20
Ticagrelor (n = 3752)
1,7
1,0
Clopidogrel (n = 3792)
2
0,70
0,80
0,90
Prasugrel supérieur
D’après Wiviott SD, et al. N Eng J Med. 2007;357:2001–2015.
12
0
2
4
6
Mois
8
10
12
PLATO STEMI – Steg PG, et al.
Circulation. 2010;122:2131–2141.
1,00
2,00
Clopidogrel supérieur
Aucune valeur p pour
les interactions n’était significative.
Hémorragie importante (score TIMI) sans PAC
15
Clopidogrel (n = 1765)
12,4
10,0
10
Prasugrel (n = 1769)
5
10
RRI 1,11
IC à 95 % (0,70‐1,77)
p = 0,6451
5
Prasugrel (n = 1740)
2,4
RRI 0,79
IC à 95 % (0,65‐0,97)
p = 0,0221
2,1
Clopidogrel (n = 1736)
0
0
0
0,60
10
Décès d’origine CV/IM/AVC
15
Incidence cumulative (%)
(%)
13 608
0,50
8
No total de Réduction
patients
Prasugrel Clopidogrel du risque
Dans l’ensemble
Clairance de la créatinine
< 60 ml/min
≥ 60 ml/min
6
Mois
Avantage du prasugrel chez les patients
avec STEMI subissant une ICP
dans les sous-groupes concordent avec l’ensemble des
résultats de l’étude
RRI pour l’efficacité du prasugrel
(IC à 95 %)
4
Les bienfaits dans le sous‐groupe atteint d’un STEMI concordent avec l’ensemble des résultats de l’étude PLATO. Pas de hausse des hémorragies.
Hémorragies majeures (TIMI) à 30 jours Clopidogrel, 1,9 %; placebo, 1,7 %, N.S.
Caractéristiques initiales
2
12
12
0
0
Incidence cumulative (%)
5
10
AVC
12
RRI : 0,80
IC à 95 % 0,65‐0,98
p = 0,03
8
Mois
IM (excl. IM asymptomatiques)
15,0
5,5
Ticagrelor (n = 3752)
2
0
0
10
Clopidogrel (n = 3792)
4
0
0
Risque cumularif
Incidence cumulative (%)
20
12
10,8
Clopidogrel (n = 3792) 10
Incidence cumulative (%)
Clopidogrel (n = 1752)
10
Réduction des risques de 36 %
Incidence cumulative (%)
11,6 %
Incidence cumulative (%)
14,1 %
20 %
Artère obstruée/décès/IM (%)
Décès d’origine CV/IM/RI/Ura Revase (%)
Placebo (n = 1739)
Décès d’origine CV
12
25
15
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Jours écoulés depuis la répartition aléatoire
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Jours écoulés depuis la répartition aléatoire
TRITON-TIMI 38 STEMI – Montalescot G, et al. Lancet. 2009;373:723-731.
648
La Maladie Coronarienne
Effets du métoprolol sur les décès
en fonction de la cause attribuée
Priorités dans le traitement du STEMI
Causes
Métoprolol
(22 927)
Placebo
(22 922)
Arythmie
388 (1,7 %)
398 (2,2 %)
22 %; E‐T : 6
Choc
496 (2,2 %)
384 (1,7 %)
‐29 %; E‐T : 8
Autres causes
892 (3,9 %)
916 (4,0 %)
TOUT DÉCÈS
1776 (7,7 %)
Risque relatif approché et IC à 95 %
Métoprolol supérieur Placebo supérieur
3 %; E‐T : 5
1 %; E‐T : 3
(2 P > 0,1; N.S.)
1798 (7,8 %)
0,4
0,7
1,0
1,3
1,6
1,9
• Oxygène (au besoin)
• AAS • Décision sur la stratégie de reperfusion
• ICP primaire ou
• Fibrinolyse
• Prise en charge médicale lorsque le patient se présente après plus de 12 heures
• Anticoagulant
• Traitement antiplaquettaire
• Analgésie (au besoin)
COMMIT – Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366(9497):1622–1632.
Les urgences dans les SCA
NSTEMI et angine instable
• Complications mécaniques
• Insuffisance cardiaque
• Insuffisance mitrale aigu
• Communication inter‐ventriculaire aigu
• Rupture myocardique
• ASA 160 stat et 80 die
NSTEMI et angine instable
Conclusions
• Optimiser TA et FC
• B‐bloquant
• IECA
• Le traitement antiplaquettaire par un antagoniste des récepteurs • Statine
• Une inhibition plus puissante de l’agrégation plaquettaire entraîne • Coronarographie 24‐48 h.
• Coro urgente:
• Hémodynamiquement instable
• Récidive de DRS malgré Tx optimal surtout si ∆
électrique du ST
• Inhibiteurs P2Y12
• Ticagrelor 180 stat et 90 bid (1⁰ choix)
• Clopidogrel 600 stat et 75 die (2⁰ choix)
• Anticoagulant
• Héparine non‐fractionné
• HFPM
• Fundaparinux
P2Y12 réduit le risque d’événements ischémiques chez les patients atteints de SCA soumis à une intervention invasive.
des bienfaits quant aux événements ischémiques et aux thromboses de l’endoprothèse, mais ces bienfaits sont contrebalancés par un risque accru d’hémorragie.
• Il faut stratifier rapidement les SCA à haut risque pour les orienter dès que possible vers une revascularisation.
• Lorsque le traitement médical est optimisé; cela aide à prévenir des évènements indésirables.
648