Thérapie antiplaquettaire chez les patients souffrant du syndrome

Thérapie antiplaquettaire chez les patients souffrant du syndrome coronarien
aigu (ACS) aux Pays-Bas
Dr. de Winter: Si nous examinons l’état actuel des choses aux Pays-Bas, je pense
qu’en ce qui concerne l’infarctus du myocarde à élévation de ST, la plupart des
patients, en termes de traitement médical sont traités à l’aspirine, au clopidogrel et à
l’héparine IV, et en raison du système en vigueur aux Pays-Bas, la plupart des patients
souffrant d’un infarctus du myocarde à élévation du ST sont triés sur le champ par le
personnel ambulancier. Le personnel ambulancier administre le médicament, injectant
l’aspirine par intraveineuse, aussi pour l’héparine puis en administrant le clopidogrel en
chemin vers le laboratoire de cathétérisme.
Les patients souffrant d’un ACS sans élévation de ST ne sont habituellement pas triés
dans l’ambulance ; ils sont au lieu de cela admis dans les établissements de soins
d’urgence, les unités de premiers soins ou les unités traitant les douleurs thoraciques.
Ces patients sont habituellement stabilisés sur traitement médical et il se passe un
certain temps, environ deux heures, consacré à l'examen de la situation clinique,
l'examen d'ECG en série et le traitement médical dans la plupart des hôpitaux aux
Pays-Bas consiste aussi en aspirine IV, une certaine forme d’héparine, soit de
l’héparine non fractionnée soit une héparine moléculaire faible et du clopidogrel en dose
de charge de 600 mg suivie par 75 mg par jour.
Nous avons aux Pays-Bas conduit l’essai ICTUS, une étude multicentrique comprenant
1 200 patients ; nous avons posé la question suivante, à savoir s’il faut préférer une
stratégie précoce invasive, c’est-à-dire l’angiographie et la revascularisation, selon
l’anatomie coronarienne, dès que possible—par opposition à une stratégie invasive
sélective dans laquelle on commence par stabiliser les patients par thérapie médicale
puis, selon l'apparition ou non d'une angine réfractaire, ou s'il y a un test d'exercice
positif, on procède à une angiographie et on revascularise. La question était donc de
savoir si une stratégie invasive précoce était supérieure à une stratégie invasive
sélective, et en fait, le résultat des ICTUS a montré que nous n’avons pas pu faire de
différence, ni à court terme ni à long terme, aucune différence de mortalité n’est
apparue, et en réalité au début, il s’est produit une légère augmentation d’infarctus du
myocarde aigu associé aux procédures chez le groupe faisant l’objet d’une stratégie
invasive précoce.
Cette étude a été conduite avec comme arrière-plan une thérapie médicale optimisée,
qui était de l'aspirine, de l'héparine, l'inhibition de glycoprotéine llb/lla au moment de
l'intervention coronarienne percutanée chez tous les patients et au cours de l’étude, le
clopidogrel est devenu disponible aux Pays-Bas et nous l’avons utilisé avant les
interventions percutanées au moment où le médicament est devenu disponible.
Nous avons récemment conduit une analyse groupée des résultats de l’étude ICTUS,
de l’étude FRISC-2 et de l’étude RITA-3, les études suédoises et britanniques qui
possédaient toutes deux un suivi à long terme. Nous avons examiné le résultat au bout
de cinq ans, la mortalité ou l’infarctus du myocarde aigu non fatal. Nous avons créé une
base de données groupée par patient de 5 000 patients et en fait, les résultats de cette
méta-analyse a été qu'il existait un bénéfice dans le traitement invasif précoce, que le
risque couru par le patient ait été élevé, intermédiaire ou faible.
Pour résumer ce que nous avons trouvé aux Pays-Bas, c’est qu’il n’existait
pratiquement aucune différence entre le traitement invasif précoce et le traitement
invasif sélectif dans l’analyse groupée des trois grandes études européennes qui
disposent d’un suivi à long terme. Nous avons déterminé qu’une stratégie invasive
précoce était supérieure en termes du résultat de la mortalité accompagnée d’un
infarctus du myocarde à l’échelle de cinq ans. Ce qui se passe, je pense, dans de
nombreux pays ainsi que dans les Pays-Bas, découle du fait qu’il n’existe pas de
différence, et c’est beaucoup plus pratique de faire sortir ces patients du laboratoire de
cathétérisme, de réaliser l’angiographie et de revasculariser si possible et indiqué.
Si nous examinons les études actuelles sur l’antagoniste du récepteur P2Y12, je trouve
que les résultats de l’étude TRITON sont les plus significatifs. Prasugrel est disponible
ici aux Pays-Bas depuis septembre de l’an dernier et il prend graduellement son essor
Une des leçons à mon avis les plus importantes découlant de l’étude TRITON a été
qu’une inhibition de plaquette plus intensive et plus infectieuse est effective chez les
patients souffrant de syndromes coronariens aigus. Si vous examinez le résultat, le
prasugrel comparé au clopidogrel, vous pouvez constater que l’inhibition plaquettaire
est plus efficace et que le résultat clinique est meilleur au terme d’un an, mais aussi que
l’incidence de thrombose d’endoprothèse est inférieure avec une inhibition plaquettaire
plus efficace. Je suis sûr qu’un traitement anti thrombotique dans le cas d’ACS est
important mais je pense que l’emphase doit rester sur la thérapie antiplaquettaire. Nous
avons bien entendu des problèmes avec le clopidogrel, en termes de biodisponibilité,
du métabolisme, et des problèmes associés à l’influence génétique de la métabolisation
du clopidogrel. En examinant toutes les sources potentielles d’inhibition plaquettaire
inefficace ou moins efficace avec le clopidogrel, je pense que l’utilisation du prasugrel
est vraiment plutôt attrayante.
Si on examine les résultats de l'étude PLATO, ils sont à mon avis très impressionnants.
Je trouve que les bénéfices associés au ticagrelor démontrés par le résultat clinique
sont impressionnants. La réduction de thrombose d’endoprothèse y existe. Il est certain
que ce médicament n’est pas disponible en Europe pour le moment, et nous ne savons
donc pas combien de temps cela va prendre. Nous avons discuté du fait de savoir si, si
nous passons à une autre forme de traitement antiplaquettaire, il ne serait pas
préférable d’attendre la disponibilité du ticagrelor en Europe plutôt que de passer au
prasugrel, et je pense que la raison principale pour procéder ainsi, c’est que les patients
souffrant de syndromes coronariens aigus sont désormais traités non seulement par le
cardiologue mais par une vaste gamme de personnel soignant. Ils commencent chez le
généraliste, passent à l’ambulance, de l’ambulance ils vont en salle des urgences, puis
du centre non PCI au centre PCI, ils sont traités par le cardiologue du centre de soins
cardiaques, ils sont traités par le cardiologue d’intervention et ce que vous devez avoir
en place, c’est un protocole très clair où chacun sait quel type de médicament est utilisé
et quelle posologie. Si on examine la manière dont le patient souffrant du syndrome
coronarien aigu est traité, il faut dire que nous ne pouvons pas changer grand chose en
une période de temps si courte. C’est une des raisons pour lesquelles si vous pensez
passer d’une combinaison d’aspirine et de clopidogrel à de l’aspirine combinée à un
agent antiplaquetttaire plus puissant, vous devez faire attention à ne pas changer cela
trop souvent.