Laurent Bonello Hôpital nord, Marseille SCA Non ST + : Pré-hospitalier et
publicité
SCA Non ST + : Pré-hospitalier et durée de double A.A.P Cas Clinique Laurent Bonello Hôpital nord, Marseille CONFLICT of INTEREST • Lectures: Eli Lilly, Astrazeneca, Medicines company, Abbott, Medtronic, Boston • Honorarium: Astrazeneca, Medicines company, Boston • Research grant: Astrazeneca CAS CLINIQUE • Mme S. 42 ans pris en charge pour précordialgie atypique • Hérédité et tabac (20 PA) • Pas d’antécédent pathologique • Pas de traitement en cours Quel premier geste ? • • • • • 1- Traitement antalgique 2- Test TNT 3- Examen clinique 4- ECG 12 dérivations 5- ECG 18 dérivations ECG 18 dérivations • Dans les 10 premières minutes • Avant et après TNT • Répété si nécessaire ECG 1- normal 3-ST+ 2- diag différentiel 4- ST- SCA sans sur-décalage persistent du segment ST • Faire TNT • Eliminer diag différentiel en SIC (HVG, troubles ioniques) Précordialgie + modification ECG = SCA Quel traitement pré-hospitalier ? Heparine NF Clopidogrel Aspirine De la simplicité à l’embarras du choix: rôle du protocole !"#$%&#'()"*+,,*-'*)./*0#(.*122* Anticoagulant pré-hospitalier ? 1- Fondaparinux 2- Bivalirudine 3- HBPM 4- HNF 5- Rien Anti-coagulant ESC 2014 Anticoagulant pré-hospitalier • • • • 1- Fondaparinux 2- HBPM 3-HNF 4- Bivalirudine (si coro en urgence uniquement) Cela peut attendre l’arrivée au SIC sauf coro en urgence Quels AAP pré-hospitalier ? • • • • • • • • • 1- Aucun 2- Aspirine 3- Clopidogrel 300 mg 4- Clopidogrel 600 mg 5- Prasugrel 30 mg 6- Prasugrel 60 mg 7- Ticagrelor 180 mg 8- Ticagrelor 120 mg 9- GP 2b/3a Clopidogrel 600 mg est hors AMM Prasugrel et ticagrelor Réduction des événements thrombotiques au prix d’un excès d’hémorragies / clopidogrel TRITON TIMI 38. 2007 PLATO NEJM 2009 Timing de la DDC Résultats • Pas de bénéfice ischémique • Sur risque hémorragique • Dose de charge ds SCA controversée NEJM 2014 Anti-agrégant plaquettaire PO ESC 2014 Quid des GP 2b/3a ? ESC 2014 A l’arrivée au SI • 1- Confirmation diagnostique – ECG – ETT – Cycle tropo – Imagerie (CoroTDM/ coro) – Test fonctionnel • 2- Timing coro ? Timing de l’exploration angiographique • • • • • 1- immédiate 2- dans les 2 heures 3- dans les 24 h 4- dans les 72 h 5- inutile ABOARD RESULTATS • Pas de bénéfice à une intervention précoce ABOARD 2009 Quand choisir une stratégie invasive ? - persistance de la douleur/ hémodynamique instable / trouble du rythme ventriculaire Selon test d’ischémie / imagerie Coronarographie: voie radiale Que faire ? • • • • • • 1- Traitement médical 2- Angioplastie Ad Hoc 3- Angioplastie différée 4- Discussion médico-chirurgicale 5- Stents actifs 6- Stents nus Quel AAP avec l’aspirine ? • 1- Aucun • 2- Clopidogrel 600 puis 75 ou 150 mg (pré-trt possible) • 3- Prasugrel 60 puis 10 mg • 4- Ticagrelor 180 puis 90x2 mg (pré-trt possible) Durée de la bithérapie ? 1- 1 mois 2- 6 mois 3- cela dépend du stent implanté 3- cela dépend de la drogue utilisée 4- 12 mois 5- > 12 mois Recommandations ESC 2014 DAPT • n= 9961 pts, no ischemic or bleeding events during first 12 months • ACS 42%, prasugrel 34.8% / clopidogrel 65.2% Réduction des MACE Plus de saignements NEJM 2014 PEGASUS RESULTATS NEJM 2015 CONCLUSIONS • Difficulté diagnostique en pré-hospitalier • Rôle croissant de l’imagerie • Pas de bénéfice au pré-traitement avec prasugrel • Stratégie invasive à privilégier • Nouveaux bloqueurs du P2Y12 • Durée du trt ≥12 mois (individualisé selon le profil de risque du patient)
