FIEVRE ET CARDIOPATHIES : QUAND S`INQUIETER?
publicité
Magali VEYRIER 30/11/2012 3 SITUATIONS Enfant fébrile juste avant une chirurgie/un cathétérisme Fièvre chez le greffé cardiaque Suspicion d’EI : cardiopathies connues et fièvre ; découverte d’un souffle cardiaque chez un enfant fébrile CEC Neutropénie puis hyperleucocytose Libération de molécules pro-inflammatoires Diminution de la synthèse du surfactant Altération pulmonaire par œdème intersticiel Altération de la fonction immunitaire Hémodilution et infiltration alvéolaire SEPSIS ET SDRA POSTOPERATOIRE CATHETERISME Ventilation Mécanique risque de dégrader une situation respiratoire : impossibilité d’extubation postcathé ; troubles de ventilation Intérêt de la prise des pressions pulmonaires en dehors d’une phase aigüe infectieuse respiratoire Mise en place de matériel (amplatz, coils, stents …) en dehors de toute phase septique En pratique, Pas de CEC si fièvre dans la semaine précédente, et attendre 3 semaines après négativation si VRS, adénovirus, rotavirus Repousser cathé si non urgent en particulier pour la prise des pressions pulmonaires au moins 15 jours après épisode respiratoire ou infection bactérienne Consultation si toux, fièvre, brûlures mictionnelles, diarrhées, vomissements.. Et prélèvements bio Antibiothérapie si infection bactérienne et appeler centre pour discuter le report de l’intervention Immunosuppression Trithérapie immunosuppressive : Ciclosporine (Néoral) ou Tacrolimus (Prograf) ; Mycophénolate mofetil (Cellcept) et corticothérapie Antiviral (Rovalcyte-Zovirax), antifungique (Fungizone), antibiotiques (Bactrim) systématiques les 3 premiers mois Vaccination incomplète, déficits immunitaires Infection bactérienne ou virale potentiellement grave en aigüe +/- induction de lymphome (CMV) Infections opportunistes : fungiques, virales et bactériennes CAT devant fièvre Interrogatoire et examen clinique Prélèvement systématique : CRP, NFP, bilan hépatique, iono +RP-ECG-ETT Hémoc au moins 3, CBU, VRS/grippe, selles copro, viro, parasito, PCR EBV-CMV, bactério gorge Antibiothérapie probabiliste Rocéphine-Amiklin +/- antigénémie aspergillaire, toxoplasmose, mycoplasme, antigénémie légionellose, PCR coqueluche, LBA/TDM thoracique, écho abdo, IDR et PL Particularité du contage varicelleux Quelque soit le statut antérieur à la greffe Si asymptomatique : Zovirax ou Zelitrex pos + perfusion immunoglobulines spécifiques Si symptomatique : Zovirax IV + immunoglobulines spécifiques et prélèvement des vésicules Education des parents, vaccination de l’entourage Cas clinique Pauline, 2 ans, pas d’ATCD Découverte d’un souffle d’allure fonctionnelle par le pédiatre : consultation cardiopédiatrie Echo normale : souffle anorganique, pas de suivi programmé Souffle intermittent peu intense Cas clinique Consultation 6 mois plus tard pour hyperthermie isolée mal tolérée avec frissons sans point d’appel Examen normal en dehors du souffle peu intense, bio sd inflammatoire CRP 110, GB 25 000 ; CBU-RP normales Hospitalisée pour surveillance et hémoc multiples puis mise sous Rocéphine ; convulsions dans la nuit avec déficit post-critique TDM cérébral : multiples abcès cérébraux Cas clinique Troubles de conscience, hémiplégie et aphasie Surveillée initialement neurologiquement avec amélioration en 24h permettant la réalisation d’une végectomie sous CEC Evolution rapidement favorable, hémoc positives à streptocoque viridans, poussée dentaire quelques semaines avant Excellente évolution neurologique et cardiologique à 2 ans de recul ENDOCARDITE INFECTIEUSE 10% de EI sur cardiopathies congénitales : - risque plus élevé chez les moins de 4 ans et multiplié par 2 chez les moins de 2 ans - Associée à des déficits immunitaires (Di George, greffé, T21, Ivemark…) - Hospitalisé en USIC avec VVC Critères modifiés de Duke Li et al. Proposed modifications to the Duke criteria for diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000;30:633-8 2 CRITERES MAJEURS parmi - hémocultures positives - manifestation d’une atteinte endocarditique (végétation, désinsertion, abcès) ou apparition d’une nouvelle lésion valvulaire - sérologie Coxiella burnettii en IgG en phase I ≥ 800 5 CRITERES MINEURS parmi - cardiopathie prédisposante ou toxicomanie - fièvre ≥ 38°C - phénomènes vasculaires (embols, anévrysmes, hémorragie) - phénomène immunologiques (glomérulonéphrite, Roth, Osler) - critères microbiologiques ou échographiques mineurs 1 CRITERE MAJEUR et 3 CRITERES MINEURS SOIT DEUX HEMOC + à germes typiques d’endocardite infectieuse : Streptocoque viridans, Streptocoque bovis, groupe HACEK, staphylocoque aureus, entérocoque en l’absence d’autres foyers infectieux SOIT AU MOINS 3 HEMOC + de façon persistante avec un intervalle entre la première et la dernière hémocultures supérieur à 1 heure ou 2 hémoc restant positives à plus de 12h d’intervalle ETT VEGETATIONS : Masse dense oscillante appendue à une structure vasculaire (le plus souvent versant atrial des valves AV ou le versant ventriculaire des valves ventriculo-artérielles) ou sur du matériel implanté. COMPLICATIONS: Perforation (trou dans la structure valvulaire associé à une fuite en doppler), désinsertion de prothèses, abcès (zone périvalvulaire vide d’écho) PLACE DE L’ETO Intérêt chez les patients peu échogènes (adolescents, obèses) Visualisation des complications comme les abcès BILAN D’EXTENSION - Scanners thoraciques, abdominaux et cérébraux à la recherche d’embols septiques, d’anévrysmes mycotiques - Scanner cardiaque à la recherche d’abcès non vus par l’ETT - ECG à la recherche d’un BAV (signe d’abcès) - BU +/- CUQ ou protéinurie, complexes immuns circulants SIGNES EXTRA-CARDIAQUES Erythème palmo-plantaire de Janeway Purpura pétéchial Nodules de Roth Faux-panaris d’Osler En pratique Quand faut-il évoquer une EI chez un enfant avec cardiopathie congénitale ? - chirurgie ou cathétérisme récent < 2 mois - soins dentaires, plaie cutanée, chirurgie abdominale récents - mauvaise tolérance de la fièvre - modification du souffle cardiaque - signes d’insuffisance cardiaque - fièvre persistante malgré une antibiothérapie - signes extra-cardiaques, splénomégalie, embols Sd viral Consultation médicale HEMOC avant atb Foyer bactérien localisé : ATB adaptée Possible EI (non exclue) Traiter comme tel Enfant fébrile + souffle 6 caractéristiques pour définir le caractère fonctionnel d’un souffle: 1. aucun symptôme cardiovasculaire 2. intensité < 3/6 donc non frémissant 3. les BDC sont normaux 4. souffle court méso-systolique, variant avec la position 5. taille du coeur normale 6. pouls fémoraux perçus et TA normale Prophylaxie primaire Ne pas habituer les enfants aux aliments sucrés, chewing-gum Hygiène buccodentaire continue Soins dentaires deux fois par an Désinfection des plaies CI aux piercings et boucles d’oreilles Antibiothérapie curative de tout foyer infectieux Vaccinations Peser les indications de VVC, VVP POUR LE MT Prescrire une échographie cardiaque devant la découverte d’un souffle non fonctionnel Répéter les règles de prévention de l’EI Surveiller les plaies cutanées (varicelle) Examiner les enfants porteurs d’une cardiopathie lorsque la fièvre persiste plus de 48 heures, pas d’antibio systématique Fièvre traînante chez le greffé : adresser au centre de référence Bilanter une fièvre avant chirurgie et cathé et discuter l’annulation POUR URGENTISTE Différencier un souffle fonctionnel d’un enfant fébrile d’un souffle cardiaque évocateur d’une EI Etre attentif à un enfant avec une cardiopathie présentant de la fièvre et pratiquer un bilan infectieux avec hémoc au moindre doute Pas d’antibiothérapie systématique Si antibiothérapie, hémoc +++ avant MERCI POUR VOTRE ATTENTION
