Questionnaire sur l`examen du coeur
publicité
Effacer Questionnaire sur l’examen du coeur Prénom : ___________________________________________________ Numéro de police : ___________________________________________ 1. Nom : _____________________________________________________ Date de naissance (JJ/MM/AAAA) : ____/____/_______ Savez-vous si le patient a des antécédents en ce qui a trait aux conditions médicales suivantes? Si vous avez répondu oui, prière d’indiquer lesquels des troubles suivants s’appliquent au client : fièvre rhumatismale insuffisance cardiaque scarlatine douleur thoracique hypertension artérielle arythmie cardiaque Oui Non souffle cardiaque cardiomégalie Si oui, prière de nous fournir les détails : _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ 2. Avez-vous détecté un souffle cardiaque au cours de votre examen? Si oui, préciser: a) Rythme b) Degré c) Timbre d) Avec inspiration, le souffle e) En position couchée, le souffle f) En position debout, le souffle g) Durant l’exercice, le souffle h) Symptômes systolique présystolique 1/6 2/6 doux en jet de vapeur disparaît disparaît disparaît disparaît aucun dyspnée hypertension artérielle Oui Non diastolique 3/6 autre: ____________________ 4/6 5/6 6/6 rude autre: ____________________ ne varie pas autre: _____________________ ne varie pas autre: _____________________ ne varie pas autre: _____________________ ne varie pas autre: _____________________ cyanose oedème arythmie cardiaque autre (préciser): ________________________________________ Indiquez sur le diagramme : a) Région de l’apex à l’aide d’un ``X`` b) le point d’intensité maximale à l’aide d’un ``O`` c) la zone du souffle à l’aide d’un `` `` d) le sens de la transmission à l’aide d’un `` ⇒`` 3. Prière de nous fournir les renseignements suivants. Si ceci est sans objet, veuillez indiquer s/o. Examen ECG Échocardiogramme Autre (préciser) : ______________________ 4. Date _______________ _______________ _______________ Résultats (prière de nous fournir une copie, si disponible) ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Quel est votre diagnostic? __________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________ Nom du médecin traitant (en lettres moulées) ____________________________________________ Signature du médecin traitant _______________________________ Date (JJ/MM/AAAA) 3896-00F-AOU13 Page 1 de 1 Assomption Compagnie Mutuelle d’Assurance-Vie, faisant affaire sous le nom Assomption Vie, C.P. 160/770 rue Main, Moncton NB E1C 8L1 Tél. 506-853-6040/1-800-455-7337 Téléc. 506-853-5459
