Les médicaments de la théorie à la pratique, par
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Les médicaments de la théorie à la pratique “de l’éthique à la technique?...” Olivier Henryy Hôpital Emile Roux AP-HP Mars 2009 QuickTime™ et un décompresseur GIF sont requis pour visionner cette image. Des médicaments? • Pour Guérir? Mais maladies chroniques... • Rassurer les médecins, les malades? • “PRIMUM PRIMUM NON NOCERE NOCERE” (Hippocrate, (Hippocrate traité des épidémies; 410 avant J.C) Médicament = drogue • Agit sur un organe cible, sur ses cellules; • à l’aide l aide de récepteurs récepteurs, assimilables à des serrures”; “serrures”; • pour provoquer un effet thérapeutique; • mais agit aussi sur d’autres cibles d’autres cibles, d autres “serrures” serrures exemple des betabeta bloquants (1) • drogues qui bloquent des récepteurs dits “bêta” (en réalité, beta 1 & 2) • récepteurs au niveau du coeur, des bronches des vaisseaux bronches, • Coeur: ralentit la fréquence q • Bronches: diminution de calibre • vaisseaux: diminution du diamètre exemple des betabeta bloquants (2) • Collyre beta beta-bloquants bloquants dans le glaucome, diminue sécrétion humeur aqueuse • mais passage dans circulation et effets...sur la fréquence cardiaque • trop lente= risque de chutes, confusion, troubles de la mémoire mémoire,.. Exemple de l amoxicilline l’amoxicilline • Antibiotique, pour infections bronchopulmonaires urinaires pulmonaires, urinaires. • Empêche p les bactéries de fabriquer q une paroi : cible = enzymes bactériennes • Mais, effets secondaires.... • surtout si âgés Effets secondaires = iatrogènes • Peuvent être supportables chez l’adulte;; • et entraîner une catastrophe chez les patients âgés p g Facteurs des effets médicamenteux • Pharmacocinétique: ce que l’organisme fait au médicament édi t • Pharmacodynamie: ce que le médicament fait à l’ l’organisme i • Le vieillissement • Les es a affections ec o s chroniques Pharmacocinétique résorption • augmentation g du p ph g gastrique q • Baisse du péristaltisme, de la mobilité intestinale et du débit sanguin p q , splanchnique, • effets plus marqués par un ralentissement de l’absorption que sur la quantité absorbée q • Voies transdermiques, IM, SC? F.Péhourcq, Rev Mal Resp 2002 Mc Lean, Pharmacol Rev 2004 S.Shi, Eur J Clin Pharmacol 2008 Pharmacocinétique q distribution • Modification de la composition corporelle avec l’âge: l’â lla masse maigre i di diminue i ((-10 10 à 15%) • et la masse grasse augmente (+ 20 à 40%) • le volume de diffusion diminue pour les produits hydro-solubles (digoxine, aminosides) i id ) • Augmente pour les drogues liposolubles (benzodiazepines) Pharmacocinétique distribution • Rôle des protéines de transport: albumine et alpha 1 glycoprotéine, • Dans certaines circonstances physiologiques: malnutrition majeure majeure, inflammation? Pharmacocinétique métabolisme • diminution du poids du foie, du nombre d’hépatocytes et du débit sanguin hépatique hépatique, • modifications enzymatiques, peuvent diminuer l’efficacité l efficacité ou augmenter la toxicité, variabilité i bilité +++ Pharmacocinétique élimination • Diminution du poids des reins, du nombre de glomérules glomérules, • diminution du flux sanguin g rénal et du débit de filtration glomérulaire (DFG), de la sécrétion et de la réabsorption tubulaires • Estimation du DFG par la formule de Cockcroft ou de MDRD Pharmacocinétique intérêt et limites • connaître les facteurs qui doivent p des conduire à une adaptation posologies; • Peu de sujets très âgés, volontaires p ne “sains”,, conditions expérimentales reflétant pas la vraie vie; • Clearance créatinine +++ Pharmacodynamie QuickTime™ et un décompresseur GIF sont requis pour visionner cette image. • “down régulation” des récepteurs récepteurs, anomalies post récepteur: exemple des récepteurs beta adrénergiques • plusieurs affections chroniques • organes cibles vieillis vieillis, affaiblis ou malades • Interactions multiples: autres drogues, alimentation,... alimentation • Peu de données qquant à l’utilisation chez les plus âgés, F.Péhourcq, Rev Mal Resp 2002 Mc Lean, Pharmacol Rev 2004 S.Shi, Eur J Clin Pharmacol 2008 Effets indésirables • • • • Les plus de 65 ans = 15% de la population et un 40% des prescriptions; MG principal p esc pteu prescripteur La moitié consomme entre 1 & 4 Produits/J 11% aucun Produits/J, 3.5 (H) et 4 (F) produits en moyenne/jour Après p 80 ans , 20% d’hospitalisations iatrogènes N l L et al,l JAGS 1988 Nolan Lesourd et al, ann med interne, 2002 S.SHI, Eur J Clin Pharmacol 2008 Consommation de produits/âge Problème des prescriptions inadaptées • Prescriptions inapproppriées: “misuse” “ • Prescriptions en excès: “overuse” overuse • Prescriptions insuffisantes: “underuse” underuse • La polypathologie peut entrainer une polymédication ( plus de 5 produits)qui peut être justifiée: ni trop, ni trop peu. QuickTime™ et un décompresseur GIF sont requis pour visionner cette image. “Evidence-based-medicine” Evidence based medicine chez les plus âgés • • • • • Ne pas utiliser de médicaments dont les risques dépassent les bénéfices attendus attendus. Pas de produit sans indication, ou qui n’a pas prouvé son efficacité ff (sur ( la maladie, selon l’âge,..) ’ ) Traiter q quand il y a bénéfice... Eviter les dogues “utilisées dans”, ou “proposées dans” d dans d’après après le VIDAL Mais trop peu d’études. Insuffisance de traitement • Absence de traitement dans une pathologie dans laquelle un ou plusieurs produits ont démontré leur efficacité. efficacité • Cas de l’HTA,, de l’infarctus myocardique, de l’insuffisance cardiaque de la dépression cardiaque, dépression, de l’ostéoporose. • Au Canada, la réduction aveugle de la poly-médication = aggravation de l’état l état de santé. Poly-médication Poly médication, en ville ? • existe... i t Poly-médication Poly médication, à l hôpital? l’hôpital? • existe aussi... aussi L observance, ou L’observance adhésion au TT • Phénomène compliqué, p q p plusieurs acteurs • Celui qui écoute son docteur, mais plutôt relation de confiance, d’adhésion au traitement, de sa compréhension • Pb des troubles cognitifs Observance,, les problèmes QuickTime™ et un décompresseur GIF sont requis pour visionner cette image. • 50% ddes ordonnances d non conformes f (doses, durée, adaptée,...) • 25 à 50% non observants • plusieurs prescripteurs, pas de coordination • comprimés p sécables,, p piluliers • Schémas thérapeutiques compliqués • Génériques? Exemple du lopéramide Les facteurs à évaluer • Troubles cognitifs, g , compréhension p • Connaissance des effets indésirables • médicaments avec bénéfice clair chez + âgés • capacités d’élimination d élimination • schémas thérapeutiques p q simples p • formes (cp, gélules,.. ),packaging • Croyances, habitudes de vie QuickTime™ et un décompresseur GIF sont requis pour visionner cette image. Les incidents • Malaises et chutes,, • troubles cognitifs, confusion, somnolence • troubles gastro-intestinaux gastro intestinaux • manifestations cutanées • céphalées p • Hémorragies QuickTime™ et un décompresseur GIF sont requis pour visionner cette image. Le malade à risque • troubles de la mémoire ou démence • Alité et /ou fébrile • Déshydraté • Dénutri Dén tri (IMC, (IMC Albumine, Alb mine CRP) • Syndrome de “Fragilité” Fragilité • Polypathologique yp g q ((> 2 affections)) • Polymédication • Isolement social, pauvreté HAS Recommandations HAS Méthodologie HAS 5 Indicateurs et règles • • • • • t t médicament tout édi t estt prescritit selon l une indication i di ti connue; capacités d’élimination évaluées et posologie adaptée (rein+++) Produits prescrits efficaces chez le malade âgé âgé, et/ou ordonnances adaptées (“misuse”...) Toutt traitement T t it t estt régulièrement é liè té évalué l é ett surveillé, illé expliqué au malade et à l’entourage Les traitements suivent une synthèse puis une hiérarchisation des pathologies médecine éd i ““anti-âge”? ti â ”? • exercice physique, même si débute p 50 ans, sur la longévité; g après • restriction calorique (moins d’inflammation ’ f et de radicaux libres?) ?) • anti-oxydants: anti oxydants: SU.VI.MAX SU VI MAX = effets positifs pour le K chez l’homme, pas chez h lla ffemme; • oméga 3 dans inflammation et troubles cognitifs? L.Byberg, BMJ 2009 Cole, Neurobiol Aging, 2005 médecine “anti-âge”? g • Corrections insuffisance vitamine D: effets bénéfiques sur os, muscles, syst. immunitaire, cognition; • Statines: anti-athérosclérose via régulation de gènes; • Cranberry: C b anti-adhésion ti dhé i pour E E.Coli; C li • Consommation de vin (minime) réduirait le risque de RGO et de K oesophage Holick, N Engl J Med 2007 Kuwahara, Int J Cardiol 2008 Pinzon Arango J Med Food 2009 Pinzon-Arango, Anderson, Gastroenterology 2009 Conclusion • Le médicament est une chance • Mais prescription = difficile difficile, dangereuse dangereuse, surtout si plusieurs pathologies et plusieurs drogues • Loi du 9 août 2004: améliorer la qualité des prescriptions chez sujets âgés • Indicateurs de qualité, suivi = démarche éthique et technique éthique, Un effet peu connu? Femme de 86 ans ans, troubles cognitifs modérés Anti-cholinestérasiques Antidépresseurs p Anti-hypertenseurs Hypnotiques A thi somnolence Apathie, l TA, iono, normaux Le cœur a ses raisons… Homme de 82 ans admis pour Asthénie Malaises Traité pour HTA q Par bêta-bloquants Contrôle TA, ok Benzodiazepines et Anti-dépresseurs
