Anesthésie du patient coronarien Evénements Coronaires

06/03/2012
Anesthésie du patient coronarien
Dr Philippe SARRABAY
SAR II
DES Anesthésie Réanimation Module Cardiovasculaire
Evénements Coronaires
Définitions:
 Mortalité globale
 Mortalité cardiaque
 Infarctus du myocarde avec Sus décalage ST (STEMI)
 Infarctus du myocarde post opératoire
 Marqueurs biologiques (troponine CPKMB…seuils?)
 Critères composites
QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
•Troponine > seuil détection
Test Stratus 2007 :
Troponine > 0,15ng/ml
J Am Coll Cardiol. 2011 May 10;57(19):e215-367.
1
06/03/2012
Définition universelle
Infarctus du myocarde

Elévation supérieur au seuil de détection d’un bio
marqueur cardiaque.

Associée à:
– Symptômes clinique d’ischémie (douleur)
– Elevation segment ST, modification onde T, BBG
– Imagerie évocatrice: échocardiographie, scintigraphie
Elévation Troponine…
La troponine Ic est spécifique du myocarde, cependant,
son élévation postopératoire n’est pas
spécifique d’un infarctus de myocarde
périopératoire.
En période péri-opératoire, une élévation de la
troponine peut être observée dans d’autres
circonstances pathologiques que l’infarctus,
notamment :
- l’embolie pulmonaire, le sepsis grave, la
poussée hypertensive, le choc hypovolémique, un
stress sur un myocarde hypertrophique, voire
normal…
2
06/03/2012
3
06/03/2012
4
06/03/2012
5
06/03/2012
6
06/03/2012
7
06/03/2012
8
06/03/2012
9
06/03/2012
10
06/03/2012
11
06/03/2012
12
06/03/2012
13
06/03/2012
14
06/03/2012
15
06/03/2012
16
06/03/2012
17
06/03/2012
18
06/03/2012
19
06/03/2012
20
06/03/2012
Evaluation Pré opératoire
Facteur de risque liés au patient
- la présence d’une cardiopathie ischémique connue ;
- des antécédents d’insuffisance cardiaque ;
- des antécédents de pathologie cérébro-vasculaire ;
- un diabète (surtout insulinodépendant) ;
- une insuffisance rénale (crétatinine > 177 μmol/L) ;
- l’âge (essentiellement > 70 ans) ;
- une capacité fonctionnelle réduite.
21
06/03/2012
Risque lié à la Chirurgie
Eagle et al

Risque élevé (>à 5 %) * : - Chirurgie majeure en urgence, en particul
du vieillard - Chirurgie aortique et autres interventions vasculaires
majeures· - Chirurgie vasculaire périphérique· - Chirurgie longue avec
modifications hydroélectrolytiques et/ou hémorragie

Risque intermédiaire (< à 5 %) : Endartériectomie carotidienne· Céphalique ou cervicale· - Intrapéritonéale – intra thoracique· Orthopédique· - Prostatique

Risque faible (< à 1 %) ** : - Endoscopies· - Gestes superficiels· Cataracte· - Mammaire
* incidence combinée des décès de cause cardiaque et des IDM ;
** ne nécessite généralement pas d'exploration cardiaque préopératoire
22
06/03/2012
23
06/03/2012
Diagnostic préopératoire de coronaropathie (1)

ECG 12 dérivations :
– Patient ayant avec au moins 1 facteur Score Lee
– Chirurgie risque intermédiaire / élevée et Age > 50ans.

QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
Diagnostic préopératoire de coronaropathie (2)
QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
24
06/03/2012
Echographie de stress
QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
Scintigraphie myocardique
QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
25
06/03/2012
26
06/03/2012
27
06/03/2012
28
06/03/2012
Décision de revascularisation coronaire
QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
29
06/03/2012
Décision de revascularisation coronaire
QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
30
06/03/2012
31
06/03/2012
32
06/03/2012
33
06/03/2012
34
06/03/2012
35
06/03/2012
36
06/03/2012
37
06/03/2012
38
06/03/2012
39
06/03/2012
40
06/03/2012
Recommandations Statines
QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
41
06/03/2012
42
06/03/2012
43
06/03/2012
44
06/03/2012
45
06/03/2012
46
06/03/2012
47
06/03/2012
48
06/03/2012
49
06/03/2012
50
06/03/2012
Effets des Beta bloquants

MvO2
– Inotrope négatif
– Chronotrope Négatif

Amélioration perfusion zone sous endocardiques.

Effet protecteur stabilisateur plaques

Elevation seuil arythmogène

Choix d’un ß1 sélectif (atenolol, Bisoprolol, metoprolol)
Indications B bloquants

INDISCUTABLE: au long cours dans insuffisance coronarienne
indépendamment de la chirurgie.

Patient risque élevé (Lee≥2 hors chirurgie) et chirurgie haut
risque
– Balance risque Hypotension/bradycardie

DISCUTABLE: Patients risque élevé ou intermédiaire pour
acte chirurgie risque péri opératoire intermédiaire.

Pas d’indication:
– Patient sans facteurs de risque
– Chirurgie faible risque
51
06/03/2012
Indications B bloquants
QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
52
06/03/2012
Anti agrégants plaquettaires

Balance Bénéfice/Risque
–
–
Augmentation risque hémorragique
Baisse du risque trhombotique
Anti agrégants plaquettaires
53
06/03/2012
Anti agrégants plaquettaires
Pas de substitution AVK, HBPM, thienopyridine.
QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
Gestion Antiagrégants plaquettaires
QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
54
06/03/2012
Caractéristiques des accidents





Le plus souvent indolore
Postopératoire immédiat dans 98% des cas
Dans les 7 premiers jours
Surtout les 2 premiers
La majorité des IDM sont sous endocardique,
sans onde Q
Caractéristiques des accidents

Fréquence maxi en chirurgie artérielle

Fréquence si chirurgie en urgence

La chirurgie vasculaire est particulièrement à risque

La survenue d’un accident myocardique péri opératoire e
associé à 75% de décès dans les 800 jours après la
chirurgie vs 12% chez les patients indemnes
Mangano DT JAMA 92 2
55
06/03/2012
Prise en charge péri opératoire

Anesthésie
– Consultation et VPA
– Prémédication, réchauffement
– Stabilité hémodynamique: éviter les variations
tensionnelles et la tachycardie
– Hémoglobine > 10 g/dl
Prise en charge pér opératoire

Monitorage ECG D2 et V5 + analyse du ST:
-Sous décalage horizontal ou descendant > 1 mm →
Ischémie périopératoire (sous endocardique)
- Sus décalage > 2 mm → Ischémie transmurale
- Limites de l’ECG : BBG, HVG, EES, BAV complet,
TT digitalique
56
06/03/2012
Prise en charge per opératoire (2)

Monitorage
-PNI ou KTA
- Monitorage hémodynamique
- ETO ?
- Monitorage de la température,
- Hémoglobine
- Diurèse
Prise en charge post opératoire

Stabilité hémodynamique:
 Titration de l’anesthésie:
– Fc +/- 20% valeurs pré opératoires
– TA +/- 20% valeurs pré opératoires
– PAM / Fc > 1

Normothermie
 Hypoxie, Hypo/hypercapnie
 Douleurs / Stress
 Anémie
57
06/03/2012
Moyens diagnostiques des événements
périopératoires
Réalisation répétée pendant 48 premières heures postopératoires,
chez le patient coronarien ou à risque de maladie coronaire (Lee
clinique ≥ 2) et
opéré d’une intervention de chirurgie non cardiaque à risque
intermédiaire ou élevé
(GRADE 1+ Accord fort)
- la pratique d’un ECG.
- le dosage de la troponine Ic.
- la mesure du taux d’hémoglobine
Il n’est pas recommandé de réaliser dosages sanguins
(GRADE 1- Accord fort)
- De la myoglobine.
- De l’isoenzyme CK-MB.
- Du BNP et/ou de NT-proBNP.
- De la CRP et/ou de la hsCRP
Traitement de l’ischémie myocardique

Corrections :
- hypoxie
- anémie sévère
- douleur
- hypotension
- tachycardie

Bêtabloquant IV (esmolol)
58
06/03/2012
Traitement de l'ischémie myocardique
(PAD : pression artérielle diastolique)
Traitement de l’IDM

Infarctus du myocarde
- Dépistage en postopératoire par ECG/j + dosage troponine
- 72 h postopératoire = période la + à risque
- TT médical (aspirine, béta bloquant)
- Angioplastie coronaire per cutané en urgence
- Suivi en USIC
59
06/03/2012
60
06/03/2012
61
06/03/2012
62
06/03/2012
63
06/03/2012
64
06/03/2012
65
06/03/2012
66