Rétention urinaire et personnes âgées Rétention urinaire et personnes âgées • La rétention urinaire complète est une urgence diagnostique et thérapeutique. • Risque vital par: – Insuffisance rénale aigue – Pyélonéphrite ascendante ou septicémie Docteur Anne Marie Mathieu Chef de service Hôpital Corentin Celton AP-HP Rétention urinaire et personnes âgées particularités –grande fréquence: au minimum 10% de notre population âgée –Étiologies multiples • Risque de rétention chronique par « claquage » du détrusor Rétention urinaire et personnes âgées Particularités Grande Fréquence liée : – Au vieillissement physiologique – A la polypathologie – A la iatrogénie –Symptomatologie complexe Rétention urinaire et personnes âgées Vieillissement physiologique Rétention urinaire et personnes âgées Vieillissement physiologique • Le système endocrinien • Le vieillissement touche plusieurs cibles: – Le système nerveux intrinsèque et extrinsèque. – Le système musculaire lisse et strié:diminution des forces de contraction musculaire – Chez la femme : carence oestrogénique – Chez l’homme: hypertrophie prostatique 1 Rétention urinaire et personnes âgées Vieillissement physiologique rénal Rétention urinaire et personnes âgées Fréquence liée au: vieillissement physiologique – Une augmentation du volume de la diurèse nocturne • secondaire à la réduction des capacités tubulaires de concentration des urines – Diminution de la clairance de la créatinine • par diminution du flux sanguin rénal et diminution de la filtration glomérulaire – La créatinine sanguine peut rester stable • en raison de la diminution de la masse maigre au profit du tissu adipeux • Le vieillissement vésicosphinctérien ne semble pas entraîner à lui seul une rétention. • Il apparaît comme facteur facilitant dès qu’un facteur précipitant se surajoute. Risque de surdosage médicamenteux Rétention urinaire et personnes âgées pathologies associées Les atteintes neurologiques: neuropathies périphériques, pathologies médullaires basses (hernie discale,canal lombaire étroit, fracture du sacrum, tassement vertébral lombaire bas, néoplasie sacrée ou pelvienne,chirurgie pelvienne élargie,pathologie du SNC ,anesthésie et chirurgie pour fracture du col fémoral… Rétention urinaire et personnes âgées Fréquence liée à: la polypathologie • Majorée par des circonstances aggravantes, alitement prolongé, anesthésie péridurale, constipation… Rétention urinaire et personnes âgées pathologie associée • Souvent associées à des pathologies urogynécologiques préexistantes : - obstacle cervicoprostatique, - modification de la statique pelvienne, - chirurgie du petit bassin… Rétention urinaire et personnes âgées La iatrogénie • Souvent favorisée par la poly médication et les modifications physiologiques liées à l’âge qui affectent la cinétique du médicament et majorent ainsi le risque iatrogénique 2 Rétention urinaire et personnes âgées Rétention urinaire et personnes âgées Les médicaments dysuriants Les médicaments associés Première cause des rétentions chez la PA La liste est longue : anticholinergiques , antispasmodiques, sympathomimétiques, antidépresseurs tricycliques, adrénergiques β2 mimétiques, inhibiteurs calciques, dérivés opiacés,certains myorelaxants, anti histaminiques, anti parkinsoniens,neuroleptiques... Rétention urinaire et personnes âgées le diagnostic • Le diagnostic n’est pas toujours simple et l’interrogatoire est le moment important du diagnostic • Lors de la rétention vésicale complète; – douleur absente , simple pesanteur pelvienne ou fuites • En raison de troubles cognitifs, aphasie …. – Parfois agitation , confusion, agressivité, – trouble du comportement inhabituel Rétention urinaire et personnes âgées Circonstances de découverte En hospitalisation: vigilance de tous les instants Polymédication, nomadisme médical Auto médication Mauvaise observance Rétention urinaire et personne âgée Circonstances de découverte • La rétention chronique est le plus souvent de découverte fortuite chez l’homme et la femme. • En ambulatoire:les patients consultent le plus souvent pour une incontinence, très rarement pour une dysurie . Rétention urinaire et personnes âgées La clinique: Point clé de la rétention • L ’examen clinique minutieux, conduit de façon rassurante va permettre d ’examiner le malade et rechercher l ’ancienneté du trouble, les circonstances déclenchantes, la qualité avec examen neuropérinéal et TR, avec étude de la miction. 3 Rétention urinaire et personnes âgées Rétention urinaire et personnes âgées La clinique: Point clé de la rétention • En fonction des étiologies le bilan sera complété par des examens complémentaires • Bilan urodynamique : Consentement du patient • échographie portable, scanner , IRM… • et des avis spécialisés. Cas clinique Patiente de 93 ans Accident vasculaire ischémique sylvien Gauche avec hémiparésie résiduelle droite , aphasique. Crise comitiale justifiant un traitement antiépileptique :dépakine trileptal. Troubles de la déglutition justifiant la mise sous opiacés pour la pose d’une sonde de gastrostomie. Épisode d’agitation sans résidu post mictionnel à l’entrée, en rapport avec sa difficulté d’expression. Surveillance par bladder scan au décours de l’introduction des antalgiques, rétention complète à 600ml justifiant la pose d’une sonde à demeure . Rétention urinaire et personnes âgées Le traitement Chez l’insuffisant rénal : adapter la posologie à la clairance de la créatinine Diminuer les doses de moitié Espacer les prises Rétention urinaire et personnes âgées Douleur chez le sujet âgé Formule de COCKROFT Si la créatininémie est exprimée en µmol/l Clairance de la créatinine exprimée en ml/mn = F x (140 - âge) x poids (kg) 0.814 x créatininémie (µmol/l) NB : F = 1 chez l ’homme et 0.85 chez la femme Rétention urinaire et personnes âgées Traitement médical • Oestrogénothérapie locale • Les 䃇㻐 䇬㻃㻨㼗㻃㼏㼈㼘㼕㼖㻃㼕㼌㼖㼔㼘㼈㼖 Rétention urinaire et personnes âgées • Le traitement dépend de 3 facteurs essentiels • Demande et motivation du patient • Degré de compréhension et de coopération • Bénéfices risque pour le patient 4 Rétention urinaire et personnes âgées Rétention urinaire et personnes âgées Traitement • Le drainage des urines. – Par cathéter sus pubien – Les hétéro sondages – Les auto sondages – La sonde à demeure Prévention • • • • Contrôle du diabète Prévention des AVC Traitement de la constipation distale Éviction ou réduction des traitements à risque • Réévaluation périodique des traitements au long cours Rétention urinaire et personnes âgées conclusion Rétention urinaire et personnes âgées Conclusion le traitement est souvent efficace chez le sujet âgé , encore faut-il penser au diagnostic Photographies Thierry Colin 5