Les cahiers Vol. 10 Nº 21 15 décembre 2010 Sont représentés au conseil de rédaction de MedActuel DPC La faculté de médecine de l’Université Laval Le Collège québécois des médecins de famille Votre développement professionnel continu Médecine du sport Objectifs pédagogiques La musculation : sous-estimée par les patients et… leur médecin ! Cas clinique Jean-Maurice, 58 ans, est votre patient depuis 18 ans. Il est diabétique de type 2, hypertendu, fumeur et en surpoids. Ses conditions sont assez bien maîtrisées sauf son poids et son tabagisme. Un bon vivant ! Il vous annonce fièrement que sa fille vient de terminer à l’université sa formation en kinésiologie. Elle aimerait savoir si vous êtes d’accord pour qu’il débute un programme d’exercices comprenant 30 minutes de marche rapide chaque jour et aussi… un programme de musculation à raison de deux séances par semaine. Il vous dit avoir déjà « fait du Nautilus » il y a 20 ans, mais avait cessé parce qu’il était trop occupé. Quelles seront vos recommandations ? Président du conseil Dr François Croteau Médecin de famille, hôpi­tal Santa-Cabrini, Montréal; Membre du Comité de formation médicale continue de Médecins francophones du Canada; Directeur médical du Groupe Santé, Québec, Rogers Média. Apprendre les conséquences néfastes de la sarcopénie (fonte musculaire) liée au vieillissement et à la sédentarité. ● Revoir les effets physiologiques positifs sur différents systèmes découlant d’un programme de musculation, et ce, mal­gré la présence de pathologies existantes. ● Recommander adéquatement des exercices de musculation et savoir quand adresser en kinésiologie. Mots-clés Musculation, activité physique, maladies chroniques. Par le Dr François Croteau1, Annabelle Dumais2 et Guy Thibault3 Conseil de rédac­tion et révi­sion scien­ti­fi­que ● 1. MD, Hôpital Santa Cabrini 2. Kinésiologue, étudiante à la maîtrise en kinésiologie, Direction du sport et de l’activité physique, ministère de l’Éducation, du Loisir et du Sport 3. Ph. D., chercheur, Direction du sport et de l’activité physique, ministère de l’Éducation, du Loisir et du Sport Dre Johanne Blais Membre du Conseil de FMC de la faculté de médecine de l’Université Laval; Responsable du Comité de FMC du dépt. de médecine familiale de l’Université Laval; Professeur titulaire de clinique, CHUQ, hôpital Saint-François d’Assise. d’augmenter la masse musculaire Figure 1 Effets bénéfiques de la musculation pour différentes populations d’augmenter la force et l’endurance musculaires jeunes Dr Roger Ladouceur Responsable du Plan d’autogestion de DPC, Collège des médecins du Québec; Professeur agrégé de clinique du dépt. de médecine familiale de l’Université de Montréal; Médecin de famille, Hôpital de Verdun du CSSS du Sud-Ouest-Verdun. Dre Francine Léger Médecin de famille; Chargé d’enseignement clinique au département de médecine familiale de l’Université de Montréal; Service de périnatalité du CHUM. Dre Diane Poirier Médecin, M.Sc.; Chef du service des soins intensifs au CSSS Richelieu-Yamaska; Professeur d’enseignement clinique au CHUS; Membre du comité de FPC de l’AMLFC. L orsqu’il est question de musculation, l’image qui vient en tête est trop souvent celle, stéréotypée, des culturistes soulevant d’énormes charges dans le but de littéralement faire gonfler leurs muscles. Mais attention, la musculation est bien plus que cela. C’est une méthode d’entraînement procurant d’importants bénéfices pour la santé dont tous les patients devraient profiter. Que les personnes soient en bonne santé ou qu’elles souffrent de maladies chroniques, chacun y trouve son compte, même les jeunes ! Revoyons ici quelques notions qui vous aideront à mieux conseiller Jean-Maurice et vos autres patients. désirant perdre du poids La musculation est indiquée pour les personnes d’augmenter la résistance des os âgées de diminuer les risques de blessures sportives hypertendues d’améliorer l’autonomie fonctionnelle diabétiques puisqu’elle permet souffrant de maladies pulmonaires obstructives chroniques Les jeunes On a longtemps cru que les exercices de renforcement musculaire pouvaient nuire à la croissance normale des jeunes en affectant leur cartilage de croissance à cause des microtraumatismes associés aux charges élevées. En réalité, il en est tout autrement. De nombreuses recherches indiquent que les jeunes, au contraire, auraient avantage à renforcer leurs muscles. En effet, les activités qui nécessitent des contractions musculaires intenses (p. ex., souque-à-lacorde, escalade) et les séances de d’améliorer la capacité oxydative du muscle à risque d’ostéoporose d’améliorer le bien-être psychologique de faciliter la fidélisation à l’entraînement d’améliorer la sensibilité à l’insuline d’améliorer le profil lipidique souffrant d’une maladie cardiovasculaire d’améliorer la composition corporelle de diminuer la valeur du double-produit pour un même effort Suite à la page 48 15 décembre 2010 | MedActuel DPC | www.ProfessionSante.ca | L’actualité médicale | 47 La musculation : sous-estimée par les patients et… leur médecin ! Figure 2 Variation de la masse maigre selon les différentes stratégies de perte de poids musculation effectuées adéquatement et sous supervision professionnelle sont sécuritaires, permettent d’améliorer la force et la puissance musculaires, les habiletés motrices et la santé osseuse, sans compter qu’elles sont associées à une meilleure estime de soi et au bien-être psychologique, en plus de diminuer les risques de blessures sportives1. Les effets salutaires de la musculation chez les jeunes résultent davantage d’adaptations neurales que d’hypertrophie, en raison notamment de la faible concentration de testostérone. Aucune raison, donc, de craindre une trop grande augmentation de la masse musculaire. Il n’y a pas d’âge minimal pour débuter la musculation; il s’agit d’adapter les séances selon la maturité. Les jeunes présentant un surplus de poids ont particulièrement avantage à faire de la musculation2. Elle ne requiert pas de très grandes habiletés motrices (souvent manquantes chez les jeunes obèses et sédentaires) et ne nécessite pas autant de motivation que les séances continues d’entraînement aérobie. (Hunter et coll., 20084) De nombreuses recherches indiquent qu’au contraire les jeunes auraient avantage à renforcer leurs muscles. 0,5 0,0 osseuse chez les personnes qui parviennent à perdre du poids5. Au cours d’une étude menée auprès de 48 adultes, on a observé qu’un déficit calorique de 16 % induit soit par une diète, soit par l’exercice s’accompagne d’une diminution de la densité osseuse (-2,2 %) uniquement dans le premier cas6. Les régimes amaigrissants à répétition avec perte et regain de poids accentuent sans cesse la sarcopénie, la perte de la masse osseuse et la réduction du métabolisme de repos, d’où la difficulté de plus en plus grande de perdre du poids et de ne pas en reprendre. Aussi masse maigre (kg) Suite de la page 47 -0,5 -1,0 -1,5 -2,0 Diète et aérobie MC (granulé d’azithromycine à libération prolongée) :[[^XVX^iegdjkZ#JcZYdhZegVi^fjZ# RÉSUMÉ DES RENSEIGNEMENTS POSOLOGIQUES Les jeunes présentant un surplus de poids ont particulièrement avantage à faire de la musculation. Les personnes devant perdre du poids C’est bien connu, la perte de poids n’est possible que si le bilan énergétique est négatif. A priori, l’entraînement aérobie semble être la meilleure méthode puisqu’elle peut s’accompagner d’une dépense calorique plus élevée que la musculation. Mais le renforcement musculaire a sa place dans un programme de perte de poids, car il permet de freiner la réduction de la masse maigre qui accompagne l’amaigrissement (figure 2). Les résultats d’une étude menée récemment par Hunter et ses collaborateurs le démontrent. Parmi les sujets, seuls ceux du groupe dont la diète était accompagnée d’un programme de musculation ont profité d’une augmentation de la masse maigre (0,4 kg). Quant aux sujets des groupes « diète avec aérobie » ainsi que « diète seule », ils ont subi une baisse de leur masse maigre de 1 kg et 1,5 kg respectivement. Rappelons que la sarcopénie (diminution de la masse musculaire) réduit le métabolisme de repos, d’où une difficulté accrue de créer un déficit énergétique3. C’est ce qu’indiquent de nombreuses recherches. Dans celle de Hunter et ses collaborateurs, on a suivi plus de 90 femmes durant un programme visant une perte de poids de 12 kg en 21 semaines. Avec un déficit énergétique d’environ 800 kcal/jour, leur métabolisme de repos a « fondu » en moyenne de 103 kcal/jour chez le groupe avec diète seulement, de 76 kcal/jour chez le groupe avec diète et exercices aérobie, et de 44 kcal/jour chez le groupe avec diète et exercices de renforcement musculaire4. De la même manière, la musculation freine la diminution de la masse IMPORTANT : Pour obtenir les renseignements thérapeutiques complets, veuillez consulter la monographie du produit à l’adresse www.pfizer.ca. Critères de sélection des patients CLASSE THÉRAPEUTIQUE Antibactérien INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUE Chez les adultes Zmax SR (granulé d’azithromycine à libération prolongée pour suspension orale) est indiqué chez l’adulte pour le traitement des infections des voies respiratoires suivantes, attribuables aux souches sensibles des micro-organismes spécifiés : les exacerbations bactériennes de bronchite chronique dues à Hæmophilus influenzæ, à Moraxella catarrhalis ou à Streptococcus pneumoniæ; les sinusites bactériennes aiguës dues à Hæmophilus influenzæ, à Moraxella catarrhalis ou à Streptococcus pneumoniæ; les pneumonies extra-hospitalières d’intensité légère causées par Chlamydia pneumoniæ, Hæmophilus influenzæ, Mycoplasma pneumoniæ ou Streptococcus pneumoniæ. Il est déconseillé d’administrer de l’azithromycine aux patients souffrant de pneumonie chez qui on juge qu’ils ne peuvent recevoir d’antibiothérapie sans être hospitalisés, en raison du caractère modéré ou grave de leur infection ou de la présence de l’un ou l’autre des facteurs de risque suivants : fibrose kystique, infection nosocomiale, bactériémie confirmée ou soupçonnée, affections nécessitant une hospitalisation et affections sous-jacentes notables pouvant compromettre la capacité de lutter contre l’infection (notamment, chez les patients immunodéprimés ou atteints d’asplénie fonctionnelle). Pour limiter l’émergence de bactéries résistantes et préserver l’efficacité de Zmax SR et des autres antibactériens, il convient d’utiliser Zmax SR seulement contre les infections causées par des bactéries dont on sait ou dont on soupçonne fortement qu’elles sont sensibles à ce produit. Lorsque des cultures ou des antibiogrammes ont été réalisés, leurs résultats devraient guider le choix ou l’adaptation du traitement antibactérien. À défaut de tels résultats, les données épidémiologiques et les profils de sensibilité locaux pourraient faciliter le choix empirique du traitement. Comme certaines souches de micro-organismes sont résistantes à l’azithromycine, il convient, lorsque c’est possible et avant même d’administrer le traitement par Zmax SR, d’effectuer les prélèvements appropriés, puis les cultures, les antibiogrammes et les analyses sérologiques nécessaires, afin de déterminer le micro-organisme en cause et sa sensibilité à l’azithromycine. On peut toutefois amorcer le traitement par Zmax SR avant de connaître les résultats des épreuves. On modifiera le traitement antibactérien au besoin, en fonction des résultats obtenus. CONTRE-INDICATIONS Zmax SR (granulé d’azithromycine à libération prolongée pour suspension orale) est contre-indiqué chez les patients hypersensibles à l’azithromycine, à l’érythromycine, à tout antibiotique de la famille des macrolides, dont le kétolide, ou à toute substance entrant dans la composition du produit ou du contenant. Pour obtenir une liste complète, veuillez consulter la rubrique PRÉSENTATION, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT de la monographie. Renseignements relatifs à l’innocuité MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS (voir aussi la rubrique Renseignements supplémentaires sur le produit) Généralités On a rapporté, quoique très peu souvent, des réactions allergiques graves, y compris des cas (rarement mortels) d’œdème angioneurotique, d’anaphylaxie et de réactions dermatologiques, notamment le syndrome de Stevens-Johnson et le syndrome de Lyell (érythrodermie bulleuse avec épidermolyse), chez des patients traités par l’azithromycine (voir la rubrique CONTRE-INDICATIONS). Comme lors de tout traitement antibactérien, il est conseillé d’être à l’affût de signes de surinfection due à des micro-organismes non sensibles au médicament, y compris les champignons. 48 | L’actualité médicale | www.ProfessionSante.ca | MedActuel DPC | 15 décembre 2010 Diète et musculation Diète seule Système cardiovasculaire Durant le traitement par d’autres macrolides, il peut survenir un prolongement de la repolarisation cardiaque et de l’intervalle QT, ce qui entraîne un risque d’arythmie cardiaque et de torsades de pointes. Comme un effet similaire a déjà été signalé avec l’azithromycine, on ne peut pas l’écarter complètement. Des manifestations indésirables associées à l’intervalle QT peuvent se produire chez certains patients prenant de l’azithromycine. Depuis la commercialisation du produit, des rapports spontanés ont fait état d’un prolongement de l’intervalle QT et de torsades de pointes (voir la rubrique EFFETS INDÉSIRABLES – Effets indésirables du médicament signalés après la commercialisation du produit de la monographie). Appareil digestif On a noté une incidence plus importante (8 sujets sur 19) d’effets indésirables touchant l’appareil digestif chez les quelques sujets ayant un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 10 mL/min qui ont reçu l’azithromycine (voir la rubrique MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS – Fonction rénale de la monographie). Sensibilité/résistance Prescrire Zmax SR à un patient en l’absence d’infection bactérienne confirmée ou fortement soupçonnée est peu susceptible de lui être profitable et accroît le risque d’apparition de souches résistantes. Pour obtenir plus d’informations sur les mises en garde et précautions, veuillez consulter la rubrique Renseignements supplémentaires sur le produit. Populations particulières Femmes enceintes : Aucune étude comparative rigoureuse n’a été menée chez la femme enceinte. Il ne faut administrer Zmax SR à la femme enceinte que si les bienfaits escomptés pour cette dernière l’emportent sur les risques éventuels pour le fœtus. Femmes qui allaitent : On a observé que l’azithromycine était excrétée dans le lait maternel. En conséquence, il ne faut administrer Zmax SR à la femme qui allaite que si les bienfaits escomptés pour cette dernière l’emportent sur les risques éventuels pour le nourrisson. Même si le traitement par Zmax SR ne comporte qu’une seule dose, l’azithromycine peut s’accumuler dans le lait maternel durant un certain temps. Enfants (< 18 ans) : L’emploi de Zmax SR n’est pas recommandé chez des personnes de moins de 18 ans. EFFETS INDÉSIRABLES Durant les études cliniques déterminantes de phase III, 23 % des patients traités par Zmax SR ont subi des effets indésirables qui, de l’avis du chercheur, avaient un lien possible, probable ou certain avec Zmax SR. Dans la plupart des cas, les réactions digestives, d’intensité légère à modérée, se sont produites le jour de la prise du médicament et se sont résorbées en 1 ou 2 jours. Dans les résultats regroupés des études sur Zmax SR, les abandons d’étude en raison d’effets indésirables liés au traitement étaient comparables entre les sujets traités par Zmax SR (0,2 %, 3/1292) et ceux des groupes de comparaison (0,5 %, 6/1304). Effets indésirables du médicament observés au cours des essais cliniques Puisque les essais cliniques sont menés dans des conditions très particulières, les taux des effets indésirables qui sont observés peuvent ne pas refléter les taux observés en pratique et ne doivent pas être comparés aux taux observés dans le cadre des essais cliniques portant sur un autre médicament. Les renseignements sur les effets indésirables d’un médicament qui sont tirés d’essais cliniques s’avèrent utiles pour la détermination des manifestations indésirables liées aux médicaments et pour l’estimation des taux. Les réactions indésirables médicamenteuses (effets indésirables) sont des manifestations qui surviennent ou qui s’aggravent et qui, de l’avis du chercheur, ont un lien possible, probable ou certain avec le médicament à l’étude. Les effets indésirables possibles de Zmax SR ont été relevés de diverses sources; il s’agit de réactions indésirables : i) observées au cours des essais cliniques déterminants portant sur l’emploi de Zmax SR; ii) observées au cours d’autres essais sur Zmax SR, y compris pour d’autres indications et au sein d’autres populations; ou iii) survenues lors de l’emploi de préparations d’azithromycine à libération immédiate, mais non observées au cours des essais cliniques sur Zmax SR (granulé d’azithromycine à libération prolongée pour suspension orale). Les effets indésirables médicamenteux observés le plus souvent, c.-à-d. éprouvés par 1 % ou plus des adultes traités par une dose unique de 2 g de Zmax SR au cours des essais cliniques déterminants (résultats regroupés de 5 études), ont été les suivants : diarrhée (10,9 %), nausée (3,9 %), douleur abdominale (2,7 %), céphalées (1,3 %) et vomissements (1,1 %). Pour obtenir de plus amples renseignements sur les effets indésirables, consulter la rubrique Renseignements supplémentaires sur le produit. Pour obtenir les renseignements complets sur les effets indésirables, consulter la monographie de Zmax SR. Pour signaler un effet indésirable, composer le 1-866-234-2345. La musculation : sous-estimée par les patients et… leur médecin ! Séance de musculation en circuits : esquisse des formules types n n n n n n La sarcopénie (diminution de la masse musculaire) réduit le métabolisme de repos, d’où une difficulté accrue de créer un déficit énergétique. Chaque circuit comprend de 3 à 9 séries Chaque série sollicite un groupe musculaire, par un (seul) exercice approprié Chaque série (exercice) comprend de 10 à 12 répétitions Pas ou peu de repos entre les séries Une à deux minutes de repos entre les circuits si on en fait plus d’un De 1 à 5 circuits par séance Jean-Maurice a-t-il avantage à préserver sa masse musculaire et son métabolisme de repos en faisant de la musculation en complément de ses séances de marche rapide. Au moment de la pesée, il faut expliquer au patient que la masse musculaire est plus lourde que la masse graisseuse; ce qui compte n’est pas tant de réduire son poids que de perdre de la graisse. En fait, le tour de taille est l’indice de choix pour le suivi de l’amaigrissement, car il indique le volume de graisse accumulée à l’abdomen. Rappelons que comparative- ment à l’obésité gynoïde, l’obésité androïde est plus dommageable pour la santé métabolique et cardiovasculaire. À noter que la graisse viscérale semble être la première à être mobilisée lorsqu’il y a diminution de la masse adipeuse, surtout lorsqu’elle découle d’une augmentation du niveau d’activité physique, ce qui est des plus souhaitable7. Les patients hypertendus Récemment, des chercheurs de l’université de Syracuse ont comparé les INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES Aperçu La prudence s’impose lors de l’administration d’azithromycine à un patient qui présente des antécédents d’un trouble important de la repolarisation cardiaque ou qui prend d’autres médicaments susceptibles de prolonger l’intervalle QT (voir les rubriques MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS – Système cardiovasculaire et EFFETS INDÉSIRABLES – Effets indésirables du médicament observés après la commercialisation du produit de la monographie). L’azithromycine n’interagit pas de manière notable avec le système hépatique du cytochrome P450. C’est pourquoi des interactions pharmacocinétiques telles qu’elles sont connues pour l’érythromycine et d’autres macrolides ne sont pas escomptées avec l’azithromycine. Une induction du système hépatique du cytochrome P450 ou une inactivation par un complexe cytochrome-métabolite n’a pas lieu avec l’azithromycine. Pour obtenir la liste complète des interactions médicamenteuses possibles, consulter la monographie. Administration POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION (voir la rubrique Renseignements supplémentaires sur le produit) Considérations posologiques Une dose unique de 2 g de Zmax SR n’est pas bioéquivalente à une dose unique de 2 g d’azithromycine à libération immédiate (comprimés ou poudre pour suspension orale); ces deux doses ne sont donc pas interchangeables. En raison de caractéristiques pharmacocinétiques différentes, il n’y a pas de bioéquivalence ni de substitution possible entre une dose unique de 2 g de Zmax SR et n’importe lequel des traitements à base d’azithromycine à libération immédiate pour la voie orale (comprimés ou suspension orale) (voir les rubriques MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Pharmacocinétique et PHARMACOLOGIE DÉTAILLÉE – Pharmacologie chez l’humain et Pharmacocinétique de la monographie). Posologie recommandée et réglage posologique La posologie recommandée chez l’adulte consiste en une dose unique de 2 g de Zmax SR en suspension. Une seule dose de Zmax SR prise par voie orale constitue un traitement antibactérien complet. Il est recommandé de prendre Zmax SR l’estomac vide (au moins 1 heure avant ou 2 heures après un repas). Personnes âgées : Il n’est pas nécessaire de modifier la posologie de Zmax SR chez les personnes âgées (voir la rubrique MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Pharmacocinétique et Populations particulières et états pathologiques de la monographie). Enfants (< 18 ans) : L’emploi de Zmax SR n’est pas recommandé chez des personnes de moins de 18 ans. RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES SUR LE PRODUIT MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS Généralités Des réactions allergiques peuvent survenir pendant ou peu après un traitement par l’azithromycine. Malgré un traitement initial efficace des symptômes d’allergie, ces derniers sont réapparus dès l’abandon du traitement symptomatique chez certains patients, même s’ils ne prenaient plus d’azithromycine; leur état a requis de longues périodes de surveillance et un traitement symptomatique. En cas de réaction allergique, on devrait donc interrompre l’administration de l’antibiotique et établir un traitement approprié. Les médecins doivent tenir compte du fait que les symptômes d’allergie peuvent réapparaître lorsqu’on interrompt le traitement symptomatique. Il faut éviter d’utiliser en concomitance de l’azithromycine et des dérivés de l’ergot de seigle, car les macrolides peuvent déclencher une intoxication à l’ergot. Une neutropénie marquée (nombre de globules blancs < 1000/mm3) pourrait avoir un effet défavorable sur la distribution de l’azithromycine et sur son transport au siège de l’infection. Il faut utiliser des antibactériens dont l’efficacité a été prouvée dans de telles circonstances, conformément aux lignes directrices pour le traitement des patients ayant une neutropénie marquée. Aucune des études sur Zmax SR n’a porté sur des patients présentant une neutropénie marquée; l’efficacité et l’innocuité du produit n’ont donc pas été établies pour cette population particulière. On a rapporté une sténose hypertrophique du pylore chez deux bébés prématurés de la même fratrie qui avaient reçu un traitement postnatal par l’azithromycine; bien qu’on n’ait pu mettre en évidence de lien causal entre l’affection et le médicament, il est possible en théorie qu’une corrélation existe. Un flacon de Zmax SR renferme 19,36 g de saccharose. L’emploi du médicament n’est donc pas recommandé pour les patients présentant les rares problèmes héréditaires que sont l’intolérance au fructose, la malabsorption du glucosegalactose et le déficit en sucrase-isomaltase. Par ailleurs, les patients diabétiques doivent se préoccuper de la teneur en sucre de Zmax SR. Appareil digestif À l’adresse suivante : www.savoir-sport.org (fiche technique no T28), on peut visionner une formule d’entraînement en circuits comprenant des exercices effectués avec la même charge du début à la fin. Pour les fins de la démonstration, la modèle (certainement plus en forme que Jean-Maurice !) effectue 5 répétitions par exercice, mais on peut en proposer jusqu’à 10 par série. effets d’un programme de trois séances hebdomadaires de musculation (9 exercices, 3 séries de 10 répétitions avec une charge modérée) ou d’entraînement aérobie (30 minutes à 65 % Fonction hépatique/biliaire/pancréatique Le foie étant la principale voie d’élimination de l’azithromycine, la prudence s’impose lorsqu’il s’agit de prescrire Zmax SR à des patients présentant une altération de la fonction hépatique (voir la rubrique MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Pharmacocinétique de la monographie). Consulter la monographie de Zmax SR pour connaître les mises en garde et précautions relatives aux situations suivantes : interactions médicament-médicament, dyslipidoses, administration en concomitance avec des dérivés de l’ergot de seigle, neutropénie marquée, sténose hypertrophique du pylore infantile, carcinogenèse et mutagenèse, effets sur le système cardiovasculaire, maladie associée à Clostridium difficile, effets sur la fonction hépatique/biliaire/pancréatique, effets neurologiques, dysfonction rénale et effets sur la fonction sexuelle/reproduction. EFFETS INDÉSIRABLES Effets indésirables du médicament observés après la commercialisation du produit Les effets indésirables suivants ont été signalés dans certaines situations où la relation de cause à effet est incertaine (p. ex., étude sans insu, usage commercial) ou encore, chez des patients qui ont reçu de l’azithromycine durant de longues périodes à des doses beaucoup plus élevées que les doses recommandées. En outre, comme ces effets sont signalés spontanément par une population dont on ignore la taille exacte, il n’est pas toujours possible de faire une estimation fiable de leur fréquence. Les effets indésirables suivants ont été signalés après la commercialisation du produit chez des patients qui ont reçu de l’azithromycine : affections hématologiques et du système lymphatique (agranulocytose, anémie hémolytique, thrombopénie); affections cardiaques (arythmie [y compris tachycardie ventriculaire] et palpitations; on a rapporté des cas de prolongement de l’intervalle QT et de torsades de pointes chez des patients recevant des doses thérapeutiques d’azithromycine, notamment un prolongement de l’intervalle QT qui est revenu à la normale après l’arrêt du traitement, chez un enfant [voir la rubrique MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS – Système cardiovasculaire]); affections congénitales, familiales et génétiques (sténose du pylore); affections de l’oreille et du labyrinthe (troubles de l’audition [y compris surdité et vertiges]*, acouphène); affections oculaires (altération de la vue); affections gastro-intestinales (constipation, diarrhée, pancréatite, changement de couleur de la langue, vomissements, agueusie, dysgueusie); troubles généraux et anomalies au site d’administration (asthénie, fatigue, œdème); affections hépatobiliaires (hépatite fulminante, hépatite, anomalies de la fonction hépatique, ictère cholostatique; on a également rapporté des cas de nécrose hépatique et d’insuffisance hépatique, qui ont entraîné la mort); affections du système immunitaire (réaction anaphylactique [parfois mortelle], maladie sérique, œdème angioneurotique); infections et infestations (colite pseudomembraneuse, vaginite); troubles du métabolisme et de la nutrition (déshydratation, diminution de l’appétit, hypoglycémie); affections musculo-squelettiques et du tissu conjonctif (arthralgie, myalgie); affections du système nerveux (anosmie, convulsions, étourdissements, hypoesthésie, parosmie, paresthésie, hyperactivité psychomotrice, syncope); affections psychiatriques (agressivité, agitation, anxiété, nervosité); affections du rein et des voies urinaires (syndrome néphrotique, insuffisance rénale aiguë, nephrite tubulointerstitielle); affections de la peau et du tissu sous-cutané (érythrodermie exfoliative, érythème polymorphe, réaction de photosensibilité, prurit, syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell [érythrodermie bulleuse avec épidermolyse], urticaire); affections vasculaires (hypotension, vascularite). * Des troubles de l’audition (entre autres, perte d’acuité auditive, surdité ou acouphène) ont été signalés par certains patients sous azithromycine. Bon nombre d’entre eux ont été associés à une utilisation prolongée de fortes doses d’azithromycine au cours des études expérimentales. Dans la majorité des cas qui ont pu faire l’objet d’un suivi, on a constaté que ces effets étaient réversibles. Pour obtenir les renseignements complets sur les effets indésirables, consulter la monographie de Zmax SR. ADMINISTRATION Absorption : Dans l’estomac, où le pH est bas, les microsphères de Zmax SR tiennent le médicament actif encapsulé et l’empêchent de se dissoudre et d’être absorbé, tandis que dans l’intestin grêle, où le pH est plus élevé, les microsphères se dissolvent et permettent alors au médicament d’être absorbé. L’administration de Zmax SR avec de la nourriture risque d’augmenter l’absorption de l’azithromycine comparativement au mode d’administration recommandé (estomac vide). L’administration concomitante d’un antiacide et de Zmax SR n’a pas d’effet sur son absorption. Altération de la fonction hépatique : Il n’est pas nécessaire de régler la posologie de Zmax SR chez les patients souffrant d’une dysfonction hépatique légère ou modérée. Néanmoins, le foie étant la principale voie d’élimination de l’azithromycine, la prudence s’impose lorsqu’il s’agit de prescrire Zmax SR à des patients présentant une altération de la fonction hépatique (voir la rubrique MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Populations particulières et états pathologiques, Insuffisance hépatique de la monographie). Altération de la fonction rénale : On ne recommande pas de réglage de la posologie de Zmax SR lorsque le débit de filtration glomérulaire (DFG) se situe entre 10 et 80 mL/min. La prudence s’impose toutefois lorsque le DFG est < 10 mL/min. On n’a réalisé aucune étude portant sur des patients hémodialysés (voir les rubriques MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS – Fonction rénale ainsi que MODE D’ACTION ET PHARMACOLOCIE CLINIQUE, Populations particulières et états pathologiques, Insuffisance rénale de la monographie). Vomissements après la prise du médicament Si le patient vomit dans les 5 minutes qui suivent la prise de Zmax SR, il faut envisager d’administrer un traitement antibactérien additionnel, car l’absorption de l’azithromycine aura alors été minime. Si le patient vomit de 5 à 60 minutes après la prise de Zmax SR, il faut envisager d’administrer un autre traitement, car les données sur l’absorption de l’azithromycine dans de telles circonstances sont insuffisantes. Si le patient vomit après 60 minutes et que sa vidange gastrique est normale, ni une seconde dose de Zmax SR ni un autre traitement ne devraient être nécessaires. Par contre, en cas d’anomalie de la vidange gastrique, il faut envisager l’administration d’un autre traitement. Administration Directives à l’intention du pharmacien : Pour reconstituer, ajouter 60 mL d’eau dans le flacon et replacer le capuchon; bien agiter avant de remettre au patient. Ne pas réfrigérer. Tout le contenu du flacon doit être pris en une seule dose et dans les 12 heures suivant la reconstitution. SURDOSAGE Pour connaître la marche à suivre en cas de surdosage soupçonné, communiquez avec le centre antipoison de votre région. Des manifestations d’ototoxicité et des effets indésirables d’ordre gastro-intestinal peuvent découler d’un surdosage d’azithromycine à libération prolongée. D’après l’expérience acquise avec l’azithromycine, les réactions indésirables rapportées chez les sujets ayant pris des doses supérieures à celles recommandées se sont révélées semblables à celles observées aux doses normales. En cas de surdosage, on recommande de soulager les symptômes et d’appliquer le traitement d’appoint habituel. D’après la monographie du 14 juillet 2010. Pfizer Canada Inc. 17300, autoroute Transcanadienne Kirkland (Québec) H9J 2M5 On a signalé des cas d’infection à Clostridium difficile à la suite de l’emploi de nombreux antibiotiques, y compris l’azithromycine. Les manifestations peuvent aller de la diarrhée légère à la colite mortelle. Il convient de songer à ce diagnostic en présence de diarrhée ou de symptômes de colite, de colite pseudomembraneuse, de mégacôlon toxique ou en présence d’une perforation du côlon consécutive à l’administration d’un antibactérien. On a observé que cette affection se manifestait dans les 2 mois suivant l’administration des antibactériens. Les mesures thérapeutiques appropriées doivent être instaurées si on confirme ou soupçonne une infection à Clostridium difficile. Les muscles peuvent continuer à bénéficier des exercices de renforcement musculaire, même à cent ans. des séries comportant une dizaine de répétitions par exercice. Chaque circuit peut comprendre des exercices sollicitant différents groupes musculaires. Un circuit complet peut inclure de 3 à 9 exercices pour un total de 30 à 90 répétitions par circuit ininterrompu. Les charges doivent être modérées, c’est-à-dire environ la moitié de la charge que le patient pourrait soulever dans un test maximal d’une seule répétition. On s’alloue une récupération passive d’une ou deux minutes entre les circuits. Il est important de débuter chaque séance par une période d’échauffement aérobie d’une dizaine de minutes et d’éviter la manœuvre de Valsalva (on peut être tenté de bloquer sa respiration, surtout pendant la phase concentrique du mouvement, car cela facilite l’expression d’une plus grande force). Bref, si Jean-Maurice a une pression artérielle maîtrisée, il peut faire de la musculation et en tirer profit sans crainte d’aggraver son hypertension. Monographie fournie sur demande. Composer le 1-800-463-6001, visiter le www.pfizer.ca ou communiquer avec : Infection à Clostridium difficile Le traitement par un antibiotique peut perturber la flore normale du côlon et favoriser ainsi la prolifération de Clostridium difficile. Clostridium difficile sécrète deux toxines (A et B) qui sont à l’origine de la maladie. L’affection peut être responsable d’une importante morbimortalité. Elle peut être réfractaire au traitement antimicrobien. de la consommation maximale d’oxygène) chez des adultes hypertendus qui n’étaient pas sous médication8. Après seulement quatre semaines, leur pression artérielle systolique et diasto- lique avait diminué, qu’ils aient fait de la musculation (pression systolique : 136 à 132 mm Hg; diastolique : 78 à 74 mm Hg) ou de l’entraînement aérobie (pression systolique : 141 à 136 mm Hg; diastolique : 80 à 77 mm Hg). Les chercheurs sont d’avis que ce n’est pas nécessairement par le même mécanisme que les deux formes d’entraînement ont des effets salutaires, et que l’idéal est de combiner les deux. En fait, des recherches révèlent depuis plusieurs années que les personnes dont l’hypertension artérielle est maîtrisée peuvent effectuer des séances de musculation en circuits (voir encadré) avec des charges modérées, et ce, sans risque d’augmentation chronique de la pression artérielle, ni d’augmentation aiguë trop prononcée, ni d’hypertrophie du ventricule gauche9,10. Il s’agit d’enchaîner sans repos ou avec de très brèves périodes de repos (une dizaine de secondes, si le besoin se fait sentir), ©2010 Pfizer Canada Inc. Kirkland (Québec) H9J 2M5 M.C. de Pfizer Inc / Pfizer Canada Inc., licencié Zmax SRMC, Pfizer Products Inc. Pfizer Canada Inc., licencié Les personnes âgées Entre l’âge de 30 et 80 ans, la masse musculaire diminue de 30 à 60 %, ce qui occasionne une diminution de la force et de l’endurance musculaires, et ce, à un taux moyen de 4 à 5 % par décennie entre l’âge de 25 et 50 ans, et de 10 à 15 % par décennie subséquente11. Suite à la page 50 15 décembre 2010 | MedActuel DPC | www.ProfessionSante.ca | L’actualité médicale | 49 La musculation : sous-estimée par les patients et… leur médecin ! Figure 3 Taux de variation des paramètres métaboliques après quatre semaines de musculation (bleu) ou d’entraînement aérobie (rouge) chez des patients diabétiques de type 2 Suite de la page 49 Plus la masse musculaire diminue, plus le patient peine à faire des tâches quotidiennes, d’où le cercle vicieux. L’entraînement aérobie ne permet pas de freiner la sarcopénie : les contractions musculaires ne sont pas suffisamment intenses pour solliciter les fibres musculaires à contraction rapide. En revanche, en faisant régulièrement de la musculation, les personnes âgées peuvent préserver leur masse musculaire. On estime qu’il est possible d’enrayer la sarcopénie jusqu’à environ 60 ans et de la réduire de 50 à 75 % entre 60 et 80 ans, à condition que les exercices de musculation soient effectués avec suffisamment de vigueur. Chose certaine, les muscles peuvent continuer à bénéficier des exercices de renforcement musculaire, même à cent ans. La musculation peut donc jouer un rôle irremplaçable dans la préservation de la santé et de l’autonomie en raison de ses effets positifs sur la force musculaire et du nombre réduit de contre-indications. Ces dernières ne sont d’ailleurs pas spécifiques aux aînés. Des recherches indiquent que les patients âgés obtiennent des gains (Strasser et coll., 201115) 15 10 5 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 Des nonagénaires ont vu leur force musculaire augmenter de 174 %, leur vitesse de marche de 48 %, au terme d’un programme de musculation de huit semaines à intensité relative élevée, en l’occurrence environ 80 % de la charge avec laquelle le sujet pouvait faire une répétition maximale unique11. -35 -40 Glucose sanguin Hémoglobine Cholestérol glyquée total HDL LDL Tryglycérides Un programme de musculation est des plus efficace chez les patients porteurs du syndrome métabolique. relatifs de force semblables ou supérieurs à ceux des jeunes gens. L’importance des gains de force varie selon le niveau de condition physique initial, la durée du programme, la fréquence et la durée des séances de même que l’intensité des exercices. Bref, le muscle est « entraînable » à tous les âges. Aussi est-il important que les programmes de musculation, tout comme n’importe quel autre programme d’exercice physique, soient élaborés et suivis par des spécialistes ayant reçu une formation universitaire en kinésiologie. Dans le cas de Jean-Maurice, il faut sauter sur cette occasion en or. De plus, il a déjà fait de la musculation et il n’est donc pas en terrain inconnu. C’est le cas pour plusieurs des patients âgés entre 50 et 70 ans, car la popularité des centres d’entraînement a débuté au début des années 1980. Les diabétiques Les personnes souffrant de diabète de type 2 ont également intérêt à intégrer la musculation à leur mode de vie. En augmentant leur masse musculaire, elles bénéficient d’un plus grand volume pour emmagasiner le glycogène musculaire, ce qui permet une meilleure maîtrise de la glycémie. La musculation s’accompagne de plusieurs autres changements qualitatifs dans le muscle. Pratiquée de façon régulière, elle augmente notamment l’activité de la glycogène synthase, ainsi que des récepteurs à l’insuline, facilitant ainsi la captation et la mise en réserve du glucose13. Les contractions musculaires augmentent le signal intracellulaire qui provoque la translocation des GLUT4 (protéine qui agit comme transporteur membranaire du glucose à l’intérieur de la cellule) vers la membrane cellulaire pour ainsi permettre l’entrée du glucose à l’intérieur de la cellule, ce qui augmente la sensibilité à l’insuline. Ainsi, une moins grande quantité d’insuline sera mise en cir50 | L’actualité médicale | www.ProfessionSante.ca | MedActuel DPC | 15 décembre 2010 La musculation : sous-estimée par les patients et… leur médecin ! Figure 4 Évolution de la masse osseuse selon l’âge et le niveau d’activité physique avant la puberté (Comité scientifique de Kino-Québec, 20085) « L’idée c Période de croissance que la musculation a au moins autant d’effets bénéfiques que l’entraînement aérobie pour réduire les facteurs de risque majeurs des maladies cardiovasculaires est dorénavant soutenue par des données probantes. » Pics de masse osseuse – Barbara Strasser et Wolffang Schobersberger, Institut de médecine du sport, Autriche14 c c Masse osseuse c c diminuer la masse adipeuse viscérale, ce qui réduit les risques de maladie cardiovasculaire. Soulignons qu’un programme de musculation est des plus efficace chez les patients porteurs du syndrome métabolique15 (figure 3). On peut donc dire à Jean-Maurice que son diabète de type 2 sera mieux maîtrisé et qu’il évoluera moins vite. En effet, il s’agit ici d’un effet protecteur, c’est-à-dire préventif. Garçons actifs Garçons sédentaires Filles actives Filles sédentaires 0 10 20 30 40 50 60 70 Les patients souffrant de maladies pulmonaires obstructives chroniques 80 Âge culation pour une même élévation de la glycémie. Des chercheurs ont comparé les effets de la musculation et de l’entraînement aérobie chez des diabétiques de type 2. Après 10 semaines d’entraînement, le groupe ayant suivi le programme de musculation a vu son HbA1c diminuer de 18 % comparativement à 8 % chez le groupe ayant suivi le programme aérobie14. En plus d’augmenter la force et la sensibilité au glucose et d’améliorer le bilan lipidique, les exercices de renforcement musculaire permettent de Les patients souffrant de maladies pulmonaires obstructives chroniques peuvent améliorer leur condition physique ainsi que leur qualité de vie en suivant un programme de musculation. En mettant l’accent sur l’endurance (nombre de séries et de répétitions élevé, charge faible), on peut augmenter la capacité oxydative du muscle, souvent très faible chez ces patients. Cela leur permet d’accomplir davantage de tâches fonctionnelles avec moins de fatigue, d’où une plus grande autonomie et une meilleure qualité de vie. Ces patients développent une sarcopénie marquée, mais on en connaît mal le mécanisme. Cette fonte musculaire touche aussi beaucoup les muscles thoraciques essentiels à une meilleure ventilation pulmonaire. C’est à partir de ce constat que les programmes de réadaptation misant sur le renforcement musculaire ont pris naissance. Pour prévenir l’ostéoporose Tous les exercices où les contractions musculaires s’accompagnent de tensions suffisamment importantes favorisent la solidification des os. À toutes les étapes de la vie, les exercices de renforcement musculaire, tout comme ceux où il faut supporter son poids, sont essentiels pour maintenir une bonne santé des os5. Pendant la croissance, ils permettent de constituer un capital osseux plus élevé, facteur déterminant de la santé osseuse présente et future, et de développer une architecture interne des os qui leur confère une plus grande solidité. À l’âge adulte, elle retarde la diminuSuite à la page 52 15 décembre 2010 | MedActuel DPC | www.ProfessionSante.ca | L’actualité médicale | 51 La musculation : sous-estimée par les patients et… leur médecin ! physiquement actif, tout comme les activités aérobies. L’American College of Sports Medicine (ACSM) recommande au moins deux séances de musculation par semaine, entrecoupées de deux ou trois jours de repos actif ou passif. Il s’agit d’entraîner de six à neuf grands groupes musculaires avec des charges correspondant à 50 à 70 % de celle que le patient peut lever en une seule répé Suite de la page 51 tion de la densité minérale osseuse et la dénaturation de l’architecture interne des os. Au troisième âge, elle réduit les risques de fracture en atténuant la déminéralisation osseuse liée au vieillissement, tout en diminuant les risques de chute. Les personnes souffrant de maladies cardiovasculaires Par crainte d’occasionner un stress additionnel au système cardiovasculaire, les exercices de renforcement musculaire ont longtemps été proscrits pour les patients cardiaques. Mais on sait aujourd’hui qu’un programme de musculation bien adapté à la condition du patient est sécuritaire et qu’il n’y a pas de raison de le priver des nombreux bénéfices qu’il procure16. La musculation permet d’augmenter l’endurance et la force musculaires (adaptation neurale et, après quelques semaines, hypertrophie) tout en améliorant l’équilibre et la coordination, d’où une meilleure qualité de vie, une plus grande autonomie et une moins grande difficulté à maîtriser son poids. En outre, en réponse à la musculation, tout comme à l’entraînement aérobie, la fréquence cardiaque et la pression artérielle augmentent moins pendant un effort donné. Les exercices de renforcement musculaire réduisent les effets néfastes de la prise de glucocorticoïdes sur les masses musculaire et osseuse. De plus, la musculation permet d’améliorer la sensibilité à l’insuline ainsi que le profil lipidique, deux facteurs de risque de la maladie cardiovasculaire17. Par ailleurs, soulignons que la mise en route d’un programme d’exercice amène souvent les patients à cesser de fumer, à manger mieux, à surveiller leur poids et à modifier leur consommation d’alcool. Conclusion La musculation a sa place dans la prévention et le traitement de plusieurs problèmes de santé. Elle constitue un élément clé d’un mode de vie tition maximale. Une série de 10 à 15 répétitions peut suffire. Quant au temps requis, nous parlons ici de 15 à 30 minutes environ. Lorsque la séance devient plus facile, on peut augmenter la charge de 5 % ou exécuter une autre série de 10 à 15 répétitions. On peut progresser jusqu’à 3 séries de 15 répétitions avec 30 à 60 secondes de repos entre chaque série. Comme plusieurs patients ne désirent pas aller en gymnase ou dans des centres sportifs, nous vous reviendrons dans un prochain article avec des trucs et des conseils pour qu’ils puissent faire de la musculation chez eux avec des moyens simples, ne nécessitant pas d’appareils, ni de poids et haltères. Jean-Maurice est chanceux d’avoir une fille kinésiologue, lui ! Références 1. Comité scientifique de Kino-Québec (2010). L’activité physique, le sport et les jeunes – Savoir et agir. Secrétariat au loisir et au sport, ministère de l’Éducation, du Loisir et du Sport, gouvernement du Québec, en préparation. www.kino-quebec.qc.ca 2. Faigenbaum AD et coll. (2009). Youth resistance training: Updated position statement paper from the national Strength and Conditioning Association. J Strength Cond Res 23(5):560-79. www.ncbi.nlm.gov/pubmed/19620931 3. Comité scientifique de Kino-Québec (2006). L’activité physique et le poids corporel. 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