Cas clinique infection ORL

Cas clinique infection ORL ........................................................................................................ 1
Infections ORL ........................................................................................................................... 2
Angine à streptocoque béta hémolytique du groupe A (SGA) ........................................... 2
Otite moyenne purulente .................................................................................................... 3
Sinusites purulentes ............................................................................................................ 4
Cas cliniques bronchites ............................................................................................................. 4
Bronchites et exacerbations de bronchites chroniques ............................................................... 5
Bronchite aiguë de l'adulte sain .......................................................................................... 5
Exacerbations de bronchite chronique obstructive (BPCO) .............................................. 6
Cas cliniques pneumonies .......................................................................................................... 7
Pneumonies communautaires de l'adulte .................................................................................... 9
Pour l'adulte sans facteur de risque de mortalité .............................................................. 10
Pour l'adulte de plus de 65 ans et/ou avec comorbidité .................................................... 11
Infections respiratoires basses de l'enfant sans facteur de risque ............................................. 11
. Bronchiolites aiguës ....................................................................................................... 11
. Bronchites aiguës ........................................................................................................... 11
. Pneumonie aiguë communautaire .................................................................................. 11
Cas Cliniques Infections urinaires ............................................................................................ 12
Infections Urinaires (IU) de l'adulte et de l'enfant ................................................................... 14
Pour l'adulte en dehors de la grossesse : .......................................................................... 14
Pour la femme enceinte : .................................................................................................. 16
Pour l'enfant et le nourrisson ............................................................................................ 17
Cas clinique infection cutanée .................................................................................................. 18
Infections cutanées ................................................................................................................... 19
Érysipèle ........................................................................................................................... 19
Impétigo primitif et secondaire (dermatoses ou plaies surinfectées) ............................... 20
Acné ................................................................................................................................. 20
Cas clinique infection ORL
1) Monsieur A, âgé de 30 ans, sans antécédent particulier, consulte pour un mal de gorge
fébrile. A l'examen, il a une inflammation érythémato-pultacée de l’amygdale droite avec des
adénopathies cervicales. Le test de dépistage rapide est positif pour le Streptocoque du groupe
A. Vous traitez ce patient pour son angine.
Quelle antibiothérapie prescrivez-vous ?
amoxicilline (Amodex, Clamoxyl); amoxicilline, acide clavulanique (Augmentin, Ciblor)
azithromycine (Zithromax) ; cefpodoxime (Orelox) ; céfuroxime (Cépazine, Zinnat) ;
clarithromycine (Zeclar) ; pénicilline V(Oracilline) ; pristinamycine (Pyostacine) ;
autre ; pas d'antibiotique; ne sais pas.
Réponse courte
1) Amoxicilline 1g x 2 par jour pendant 6 jours. Le test de diagnostic rapide est
recommandé chez tout patient (enfants à partir de 3 ans) présentant des signes cliniques
évocateurs;
2) L’enfant O âgé de 6 ans a de la fièvre (38°9) depuis 3 jours et se plaint d’une douleur de
l’oreille gauche. Son œil gauche présente une conjonctivite purulente, le tympan gauche est
déformé, inflammatoire. Il a eu une réaction allergique à la pénicilline dans ses antécédents.

Vous traitez cet enfant pour son otite moyenne aigüe.
Quelle antibiothérapie prescrivez-vous ?
amoxicilline (Amodex, Clamoxyl); amoxicilline, acide clavulanique (Augmentin,Ciblor);
azithromycine (Zithromax) ; céfixime (Oroken) ; cefpodoxime (Orelox) ;
céfuroxime (Cépazine, Zinnat); clarithromycine (Zeclar); ofloxacine (Oflocet auriculaire);
autre ; pas d'antibiotique ; ne sais pas.
Réponse courte
2) Cefpodoxime proxétil (Orelox) 8 mg/kg/j en 2 prises pendant 5 jours.
L'allergie à la pénicilline empêche l'utilisation de l'association amoxicilline-acide
clavulanique de plus le tableau clinique évocateur d'une infection à Haemophilus influenzae
indique en première intention une céphalosporine de 3ème génération.
Les gouttes auriculaires avec antibiotique ne concernent que l'otite externe.
Le vaccin H.influenzae de type b a été développé pour prévenir exclusivement les infections
invasives à H. influenzae de type b. Or, les souches responsables d’otites moyennes aiguës
sont pratiquement toujours non capsulées (moins de 1% des souches sont de type b dans les
OMA).
Ainsi, le vaccin n’a pas d’impact sur les otites à Hæmophilus.
3) Madame S, âgée de 27 ans, consulte pour un écoulement nasal purulent unilatéral suite à
une rhinite et une fièvre à 38°7 depuis 3 jours. Elle soufre de douleurs pulsatiles sous orbitaire
gauche non soulagées par le paracétamol. La palpation du sinus maxillaire gauche est
douloureuse et l’état dentaire est bon. Vous traitez cette patiente pour une sinusite maxillaire
aigüe.
Quelle antibiothérapie prescrivez-vous ?
amoxicilline, acide clavulanique (Augmentin, Ciblor) ; cefpodoxime (Orelox) ;
céfuroxime (Cépazine, Zinnat); lévofloxacine (Tavanic); pristinamycine(Pyostacine)
télithromycine (Ketek) ; autre; pas d'antibiotique ; ne sais pas.
Réponse courte
3) Amoxicilline-acide clavulanique 2 g/j en 2 prises pendant 7 à 10 jours.
Ou une C2G (céfuroxime axétil) ou une C3G (cefpodoxime, céfotiam) pendant 5 jours.
Ou en cas de contre indication aux bêta-lactamines : pristinamycine (4 jours) ou
télithromycine (5 jours).
Les fluoroquinolones actives sur le pneumocoque sont réservées aux échecs thérapeutiques ou
aux sinusites les plus sévères et susceptibles de complications graves (autres localisations).
Infections ORL
(Source : AFSSAPS, Octobre 2005)
Angine à streptocoque béta hémolytique du groupe A (SGA)
On traite suite à un test de diagnostic rapide positif sur une suspicion clinique (enfants > 3ans).

- adulte : amoxicilline 2 g/j en deux prises, pendant 6 jours;
- enfant (>30 mois): amoxicilline 50 mg/kg/j en 2 prises, pendant 6 jours.
. Si allergie à la pénicilline (sans contre-indication aux céphalosporines rappelons que les
réactions croisées s’observent dans 10 à 15 % des cas) :
- céfuroxime-axétil (Zinnat): - adulte 500 mg/j en 2 prises, pendant 4 jours,
- enfant 30 mg/kg/j en 2 prises, pendant 4 jours.
Ou cefpodoxime proxétil (Orelox) ou céfotiam héxétil (Taketiam), pendant 5 jours.
. Si contre indication aux bêta-lactamines
Après un prélèvement bactériologique (avec culture et antibiogramme) pour vérifier la sensibilité
du SGA.
Un macrolide (josamycine 5 jours ou clarithromycine 5 jours ou azithromycine 3 jours) ou la
télithromycine (Ketek) 5 jours (enfants >12 ans)
On peut également utiliser la pristinamycine(Pyostacine) pendant au moins 8 jours (enfants > 6
ans)
Réexaminer le patient en cas de persistance des symptômes après trois jours de traitement.
Otite moyenne purulente
Ces recommandations concernent l'enfant de plus de 3 mois immunocompétent.
Indication de l'antibiothérapie :
. Avant 2 ans, devant une OMA purulente d'emblée;
. Après 2 ans, si signes cliniques modérés, traitement symptomatique avec
réévaluation de à 48-72 h. Si symptômes bruyants, antibiothérapie.
Première intention (traiter le pneumocoque, l’haemophilus et B. catarrhalis):
. amoxicilline-acide clavulanique per os à 80 mg/kg/j (d'amoxicilline);
. ou céfuroxime axétil (Cépazine, Zinnat) per os 30 mg/kg/j en deux prises (enfant >6 ans).
. ou cefpodoxime proxétil (Orelox) per os 8 mg/kg/j en 2 prises (en 1er choix si syndrome
otite-conjonctivite évoquant une infection à Haemophilus Influenza);
.Si allergie à la pénicilline : céfuroxime et cefpodoxime en 1ère intention.
.Si contre indication aux bêta lactamines :
- avant l'âge de 6 ans : érythromycine-sulfafurazole 30 à 50 mg/kg/j (risque important
d'échec thérapeutique sur pneumocoque du fait des résistances);
- après 6 ans : pristinamycine 50 mg/kg/j en 2 ou 3 prises.
La durée du traitement est de 8 à 10 jours avant 2 ans et de 5 à 7 jours après.
En cas d'échec du traitement, paracentèse pour prélèvement bactériologique et adaptation de
l'antibiothérapie en fonction du germe.

Chez l'adulte (cas rares) mêmes molécules pour une durée de 7 à 10 jours.
Sinusites purulentes
Pour l'adulte
Localisation la plus fréquente : maxillaire (origine dentaire à évoquer).
Les autres localisations donnent plus souvent lieu à des complications.
Hospitalisation en cas de signes cliniques faisant suspecter une sinusite compliquée :
Syndrome méningé, exophtalmie, trouble de la mobilité oculaire, douleurs insomniantes,
œdème palpébral.
Sinusite maxillaire aigue purulente :
− amoxicilline–acide clavulanique, pendant 7 à 10 jours;
− ou une céphalosporine orale de 2ème génération (céfuroxime-axétil) ou certaines de
3ème génération (cefpodoxime-proxétil, céfotiam-héxétil) pendant 5 jours;
− ou, notamment en cas de contre indication aux bêta-lactamines, la pristinamycine pendant
4 jours ou la télithromycine pendant 5 jours.
− les fluoroquinolones actives sur le pneumocoque (lévofloxacine, moxifloxacine) doivent
êtres réservées aux échecs d'une première antibiothérapie ou localisations potentiellement graves
(sinusite frontale, ethmoïdale, sphénoïdale, pansinusite).
Pour l'enfant
La sinusite maxillaire est la forme la plus fréquente.
L'ethmoïdite extériorisé aiguë (enfants de 6 mois à 5 ans) et l'infection purulente du sinus
sphénoïdal (grand enfants) doivent conduire à l’hospitalisation en urgence pour une
antibiothérapie parentérale.
Antibiothérapie :
Dans les formes subaiguës une surveillance sous traitement symptomatique est licite chez
l'enfant sans facteur de risque avec réévaluation après 3 à 4 jours.
Facteurs de risque (asthme, cardiopathie, drépanocytose ...)
Pour les sinusites maxillaires (enfant de plus de 3 ans) et la sinusite frontale (enfant > 10 ans) :
− amoxicilline-acide clavulanique à 80 mg/kg/j per os en trois prises (sans dépasser 3 g/j)
pendant 7 à10 jours;
− ou cefpodoxime-proxétil à 8 mg/kg/j en 2 prises pendant 7 à 10 jours;
− ou pristinamycine à 50 mg/kg/j en 2 prises pendant 7 à 10 jours notamment en cas de
contre-indication aux bêta-lactamines.
Cas cliniques bronchites
1) Un homme de 36 ans consulte pour une toux qui a débuté il y a 7 jours avec des
expectorations muco-purulentes. Il n'a pas d'antécédent en dehors d'un tabagisme à 10 PA. Il
n'est pas tachycarde, sa fréquence respiratoire est à 20/min et sa température à 37,8°C.
L'auscultation est sans particularité. Vous traitez ce patient pour une bronchite aigüe.

Quelle antibiothérapie lui prescrivez-vous ?
amoxicilline (Amodex, Clamoxyl); amoxicilline, acide clavulanique (Augmentin, Ciblor);
ceftriaxone (Rocéphine); ciprofloxacine (Ciflox); clarithromycine (Zeclar) ;
lévofloxacine (Tavanic); pristinamycine (Pyostacine); télithromycine (Ketek);
autre; pas d’antibiotique; ne sais pas.
Réponse courte
1) Aucun antibiotique
L’intérêt de l’antibiothérapie dans la bronchite aiguë n’est pas démontré, ni sur l’évolution de la
maladie ni sur la survenue de complications. La démonstration qu’un traitement antibiotique
prévienne les surinfections n’est pas apportée. Aussi l’abstention de toute prescription
antibiotique en cas de bronchite aiguë de l’adulte sain est la règle.
2) Un homme de 52 ans consulte pour une dyspnée et une augmentation de ses
expectorations qui sont franchement purulentes. Ce patient a une BPCO connue de
stade II avec également une hypertension artérielle connue et un épisode de
pneumonie il y a deux ans. Un épisode d'exacerbation similaire avait été traité par
moxifloxacine il y a deux mois. Il est apyrétique mais aurait eu 38,5°C la veille, TA à
15/95 et FR à 20. Vous traitez ce patient pour une exacerbation de sa bronchite
chronique.
Quelle antibiothérapie lui prescrivez-vous ?
amoxicilline (Amodex, Clamoxyl); amoxicilline, acide clavulanique (Augmentin, Ciblor)
cefpodoxime (Orelox); ceftriaxone (Rocéphine); céfuroxime (Zinnat);
ciprofloxacine (Ciflox); clarithromycine (Zeclar); josamycine (Josacine);
lévofloxacine (Tavanic); moxifloxacine (Izilox); pristinamycine (Pyostacine);
télithromycine (Ketek); autre; pas d'antibiotique; ne sais pas.
Réponse courte
2). amoxicilline-acide clavulanique (3 g/j amoxicilline), ou
. céphalosporine de deuxième génération : céfuroxime-axétil, ou
. céphalosporines de troisième génération : cefpodoxime-proxétil, céfotiam-hexétil,
ceftriaxone par voie parentérale limitée à certaines situations dont des difficultés
d'administration par voie orale.
Il s'agit d'une BPCO de stade II avec facteurs de risque associé on élargie donc le spectre de
l'antibiothérapie.
Ces patients constituant un réservoir privilégié pour l'émergence de résistances, une rotation des
familles d'antibiotiques (bêta-lactamines/fluoroquinolones anti-pneumococciques) est
souhaitable (attitude actuellement non validée par des études scientifiques).
Bronchites et exacerbations de bronchites chroniques
(Source : AFSSAPS Octobre 2005)
Bronchite aiguë de l'adulte sain
(Pas de pathologie concomitante et âge<65 ans)