CONF D4 – Emmanuelle MOTTE DOSSIER N°5 Enoncé Vous êtes à votre cabinet, il est 19h, quand vous recevez le coup de fil d’une maman qui vous demande un rendez-vous en urgence pour sa fille qui a de la fièvre évoluant depuis le début de l’après-midi. Q1/ Quels éléments devez-vous rechercher avant de lui dire de consulter le lendemain ? Critères nécessitant une consultation en urgence : terrain : - âge inférieur à 3 mois - antécédents : maladie chronique (déficit immunitaire, risque de neutropénie…) mauvaise tolérance : enfant abattue, geignarde, frissons signes associés : - gène respiratoire - douleur abdominale localisée, vomissements incoercibles et diarrhée profuse avec intolérance alimentaire (risque de déshydratation) - céphalées importantes, douleur de nuque - éruption cutanée rouge foncé, ne s’effaçant pas à la pression Q2/ Finalement, elle consulte sans urgence le lendemain matin avec ses deux enfants : - la petite fille de 18 mois pour laquelle elle avait appelé la veille, et qui présente de la fièvre, une rhinorrhée, un pharynx érythémateux avec jetage postérieur et quelques ganglions cervicaux. - le grand frère de 4 ans, sous amoxicilline depuis 48h pour une angine, sans aucun effet sur sa fièvre, qui présente une éruption érythémateuse diffuse. Quel est votre diagnostic pour la petite fille ? Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous Rhinopharyngite aigue : terrain : nourrisson de 18 mois clinique typique argument de fréquence AUCUN examen complémentaire Q3/ Quel sera votre traitement ? Affection ORL la plus fréquente chez le nourrisson. Etiologie virale. Traitement en ambulatoire, uniquement symptomatique associant : un traitement antipyrétique : - mesures physiques : enfant découvert, linge humide, boissons abondantes… - paracétamol 15 mg/kg/6h une désobstruction rhinopharyngée au sérum physiologique (ou soluté hypertonique type Stérimar), au moins 6 fois par jour Aucune indication à un traitement antibiotique, ou à des anti-inflammatoires locaux. Reconsulter si persistance de la fièvre dans 48h, ou apparition des signes précédemment cités (cf. question 1) Dispense de crèche et certificat enfant malade. CONFERENCE KHALIFA D4 - 2007 – 2008 CONF D4 – Emmanuelle MOTTE Q4/ Quel est le diagnostic le plus probable pour le grand frère ? Justifiez votre réponse Mononucléose infectieuse : terrain : enfant de 4 ans clinique : angine non documentée, avec inefficacité du traitement par amoxicilline et apparition secondaire d’un exanthème diagnostic différentiel : autres angines virales avec allergie à l’amoxicilline Q5/ Comment pouvez-vous étayer ce diagnostic ? Argument indirect : Syndrome mononucléosique sur le frottis sanguin = grosses cellules basophiles (lymphocytes activés) Cytolyse hépatique modéré Petit syndrome inflammatoire Diagnostic positif : MNI test Sérologie EBV Q6/ Quelles sont les autres atteintes possibles dans cette pathologie ? Atteinte neurologique : - Méningite lymphocytaire - Encéphalite, polyradiculonévrite… Hépatite, syndrome de Reye Atteinte cardiaque : myocardite, péricardite Atteinte respiratoire : pleuropneumopathie Atteinte rénale : glomérulonéphrite Atteinte hématologique : rupture de rate, anémie hémolytique, thrombopénie Q7/ Dans quel cas et à quelle dose est-il légitime de prescrire de l’amoxicilline pour une angine ? Angine à streptocoque β hémolytique du groupe A diagnostiquée : soit de façon courante par un test de diagnostic rapide au cabinet soit par examen bactériologique d’un prélèvement de gorge Traitement antibiotique de 1ère intention : amoxicilline 50 mg/kg/j en 2 prises pendant 6 jours en l’absence d’allergie connue CONFERENCE KHALIFA D4 - 2007 – 2008