Cas clinique 8

CONF D4 – Emmanuelle MOTTE
CONFERENCE KHALIFA D4 - 2007 – 2008
DOSSIER N°5
Enoncé
Vous êtes à votre cabinet, il est 19h, quand vous recevez le coup de fil d’une maman qui vous
demande un rendez-vous en urgence pour sa fille qui a de la fièvre évoluant depuis le début de
l’après-midi.
Q1/ Quels éléments devez-vous rechercher avant de lui dire de consulter le
lendemain ?
Critères nécessitant une consultation en urgence :
 terrain :
- âge inférieur à 3 mois
- antécédents : maladie chronique (déficit immunitaire, risque de neutropénie…)
 mauvaise tolérance : enfant abattue, geignarde, frissons
 signes associés :
- gène respiratoire
- douleur abdominale localisée, vomissements incoercibles et diarrhée profuse avec
intolérance alimentaire (risque de déshydratation)
- céphalées importantes, douleur de nuque
- éruption cutanée rouge foncé, ne s’effaçant pas à la pression
Q2/ Finalement, elle consulte sans urgence le lendemain matin avec ses deux enfants :
- la petite fille de 18 mois pour laquelle elle avait appelé la veille, et qui
présente de la fièvre, une rhinorrhée, un pharynx érythémateux avec jetage
postérieur et quelques ganglions cervicaux.
- le grand frère de 4 ans, sous amoxicilline depuis 48h pour une angine, sans
aucun effet sur sa fièvre, qui présente une éruption érythémateuse diffuse.
Quel est votre diagnostic pour la petite fille ? Quel(s) examen(s) complémentaire(s)
demandez-vous
Rhinopharyngite aigue :
 terrain : nourrisson de 18 mois
 clinique typique
 argument de fréquence
AUCUN examen complémentaire
Q3/ Quel sera votre traitement ?
Affection ORL la plus fréquente chez le nourrisson. Etiologie virale.
Traitement en ambulatoire, uniquement symptomatique associant :
 un traitement antipyrétique :
- mesures physiques : enfant découvert, linge humide, boissons abondantes…
- paracétamol 15 mg/kg/6h
 une désobstruction rhinopharyngée au sérum physiologique (ou soluté hypertonique
type Stérimar), au moins 6 fois par jour
Aucune indication à un traitement antibiotique, ou à des anti-inflammatoires locaux.
Reconsulter si persistance de la fièvre dans 48h, ou apparition des signes précédemment
cités (cf. question 1)
Dispense de crèche et certificat enfant malade.

CONF D4 – Emmanuelle MOTTE
CONFERENCE KHALIFA D4 - 2007 – 2008
Q4/ Quel est le diagnostic le plus probable pour le grand frère ? Justifiez votre
réponse
Mononucléose infectieuse :
 terrain : enfant de 4 ans
 clinique : angine non documentée, avec inefficacité du traitement par amoxicilline et
apparition secondaire d’un exanthème
 diagnostic différentiel : autres angines virales avec allergie à l’amoxicilline
Q5/ Comment pouvez-vous étayer ce diagnostic ?
Argument indirect :
 Syndrome mononucléosique sur le frottis sanguin = grosses cellules basophiles
(lymphocytes activés)
 Cytolyse hépatique modéré
 Petit syndrome inflammatoire
Diagnostic positif :
 MNI test
 Sérologie EBV
Q6/ Quelles sont les autres atteintes possibles dans cette pathologie ?
 Atteinte neurologique :
- Méningite lymphocytaire
- Encéphalite, polyradiculonévrite…
 Hépatite, syndrome de Reye
 Atteinte cardiaque : myocardite, péricardite
 Atteinte respiratoire : pleuropneumopathie
 Atteinte rénale : glomérulonéphrite
 Atteinte hématologique : rupture de rate, anémie hémolytique, thrombopénie
Q7/ Dans quel cas et à quelle dose est-il légitime de prescrire de l’amoxicilline pour
une angine ?
Angine à streptocoque β hémolytique du groupe A diagnostiquée :
 soit de façon courante par un test de diagnostic rapide au cabinet
 soit par examen bactériologique d’un prélèvement de gorge
Traitement antibiotique de 1ère intention :
 amoxicilline 50 mg/kg/j en 2 prises pendant 6 jours
 en l’absence d’allergie connue