Publics cibles

CTR maladie chronique
10/10/2011
Dr Martine Sciortino
Dr Alain Ferrero
ARS PACA-10/10/2011
Ordre du Jour
Point sur l’éducation thérapeutique
Point sur le Plan d ’action « personnes atteintes de
maladie chronique » dans le cadre du SRP
Plan national Obésité
Point sur l ’éducation thérapeutique
Appel à projets
Suivi du respect des autorisations incluant suivi des
MIG
Liste des programmes autorisés et réponse des CO
Plan d’action du Schéma Régional
de Prévention : personnes
atteintes de maladies chroniques
Pilote régional : Dr Alain Ferrero
Référent ETP : Dr Martine Sciortino
ARS PACA
RAPPEL DU SRP
Approche populationnelle retenue :
Population générale
Femmes enceintes, parents et petite enfance
Enfants, adolescents, jeunes
Personnes les plus démunies : PRAPS
Personnes atteintes de maladies chroniques
Personnes vieillissantes et personnes handicapées
CONTEXTE
Maladie chronique : longue durée, en augmentation,
plus d’un million en PACA
Des actions sur les déterminants de la santé pour
diminuer l ’incidence des maladies chroniques seront
développées dans le plan d’action à destination de la
population générale, des jeunes, de la population
vieillissante et de la population handicapée. Idem pour
le dépistage de certaines maladies chroniques
Ce plan d’action s’adresse aux personnes porteuses
d’une maladie chronique dans le cadre de la prévention
dite ciblée ou orientée
Périmètre - y compris financier - à peu près défini
Tonalité démultiplication de démarches encore
limitées plus que véritable innovation, coopérations
entre PS, orientation communautaire et publics
OBJECTIF GENERAL 1 : EVITER L’APPARITION
DE COMPLICATIONS DES MALADIES
CHRONIQUES OU LES REDUIRE
Objectif opérationnel 1A : promouvoir et
développer l’ETP
Objectif opérationnel 1B : sensibiliser les PS au
diagnostic précoce des maladies rares
Objectif opérationnel 1C : améliorer le diagnostic
précoce de la BPCO
Objectif opérationnel 1D : réduire la consommation
d’alcool et de tabac, la prévalence du surpoidsobésité et des dyslipidémies
Objectif opérationnel 1E : optimiser le parcours de
soins/précaires/diabète 2
Objectif opérationnel 1F : prévenir la transmission
d'une maladie infectieuse chronique à une autre
personne, et la surcontamination
OBJECTIF GENERAL 2 : AMELIORER LA QUALITE DE
VIE DES PERSONNES ATTEINTES DE MALADIE
CHRONIQUE
-Objectif opérationnel 2A : informer les aidants sur la
maladie de leurs proches
-Objectif opérationnel 2B : soutenir une politique de
maintien dans l’emploi
-Objectif opérationnel 2C : accompagner les malades
et de leurs proches
-Objectif opérationnel 2D: retarder la perte
d’autonomie ou son aggravation chez les personnes
atteintes de maladie chronique
-Objectif opérationnel 2E : lutter contre l’isolement et
la désinsertion sociale
OBJECTIF GENERAL 3: EXPERIMENTER UN MODELE
TERRITORIAL D’ANIMATION ET DE COORDINATION
DU PARCOURS DE SANTE
-Objectif opérationnel 3A : diagnostiquer les
besoins et les ressources dans le champ sanitaire et
social
-Objectif opérationnel 3B : constituer un réseau
local de professionnels, articulé avec le niveau de
spécialité, de recours et de référence
-Objectif opérationnel 3C : structurer la prise en
charge globale du patient en décrivant le parcours, en
proposant un point d’entrée unique pour les patients,
les familles et les professionnels
DECLINAISON TYPE DES OO
Publics cibles
-médecins, autres soignants, autres professionnels
-aidants, patients : âge > 40 ans, FDR, complexité
de la maladie… Entrée par
maladie (approche spécifique / déspécifiée) mais aussi suivant plans nationaux
Territoires ou populations cibles
-région ou territoire plus circonscrit (35 cantons regroupés notamment)
Actions attendues
-repérage, « filtrage » : peut se poser
-coopérations entre PS ou entre secteurs
(social, sanitaire), ramener vers un
dispositif « de droit commun »
-ni recherche-action ni expérimentation : reproduction ; mais innovation ?
-action (enquête) [matériel, structures]
Observations/recommandations
-caractéristiques spécifiques du public cible
-aller vers, médiation
-dimension individuelle / collective
-...
Indicateurs de suivi
Objectif opérationnel 1A : promouvoir et
développer l’ETP
Développement des programmes ++ (10 000 forfaits) mais
ne rentrent pas dans un financement Prévention
2 actions:
- action d ’information et de sensibilisation des PS à
l ’ETP
- action de formation des médecins généralistes à la
démarche éducative
Prendre l ’appui de l’URPS et des porteurs de
programmes autorisés du territoire
Objectif opérationnel 1B : sensibiliser les PS au
diagnostic précoce des maladies rares
Publics cibles : Professionnels de Santé (PS)
Territoires ou populations cibles : région
Actions attendues :
- désignation d’un référent maladies rares intra ARS
- mise en place d’un comité technique maladies rares
- sollicitation des centres de référence et de compétences pour
élaborer des modalités d’actions déclinant l’objectif
- sensibilisation et information des professionnels de santé sur la
problématique des maladies rares, sur l’existence de sites
internet riches en information, sur les centres de référence et
de compétences existants dans la région ainsi que leurs
missions, à partir de plaquettes déjà réalisées par l’association
« Alliance Maladies Rares ».
- relais territoriaux donnant une visibilité au thème
- événement médiatique / forum maladies rares, manifestations
autour de la journée nationale annuelle du 28 février
Objectif opérationnel 1C : améliorer le diagnostic
précoce de la BPCO
Publics cibles : patients tabagiques ou anciens tabagiques de plus
de 40 ans, patients professionnellement exposés à des poussières,
fumées ou gaz ; médecins généralistes, médecins du travail
Territoires ou populations cibles : région mais privilégier les 35
cantons regroupés en situation de vulnérabilité sociale
Actions attendues :
- sensibilisation des médecins à l’intérêt de l’utilisation du mini
spiromètre et à sa systématisation chez les sujets à risque
- relai territorial donnant une visibilité au thème
- actions de mesure du souffle
- enquête sur les pratiques des médecins : URPS ?
- distribution gratuite d’embouts, à l’instar des tests de diagnostic
rapide de l’angine à streptocoque
OO 1D : réduire la consommation d’alcool et de
tabac, la prévalence du surpoids-obésité et
des dyslipidémies
Publics cibles : personnes atteintes de pathologies chroniques pour
lesquelles ces facteurs jouent un rôle important dans l’étiologie, ou qui
en constituent un facteur de co morbidité majeur ; PS
Territoires ou populations cibles : région mais privilégier les 35
cantons regroupés en situation de vulnérabilité sociale
Actions attendues :
- information des patients et des professionnels de santé sur
l’offre de prise en charge
- assistance permettant un relai efficace entre repérage et
orientation, puis un suivi personnalisé
- travail sur les compétences psycho-sociales (facteurs de
robustesse), travail sur l’estime de soi
- ateliers hygiène de vie – promotion de la santé, ateliers
pratiques de diététique, séances d’activité physique adaptée
- soutien : groupes de parole
- transports (éloignement des ressources)
- point avec les référents (de domaine stratégique, de territoire)
sur le dispositif de lutte contre les addictions
Objectif opérationnel 1E : optimiser le parcours
de soins/précaires/diabète 2
Publics cibles : diabétiques de type 2, personnes vulnérables ; PS
Territoires ou populations cibles : préférentiellement les 35
cantons regroupés
Actions attendues :
- sensibilisation des médecins traitants : diffusion des facteurs
impactant et des particularités du parcours de soins d’un
diabétique en situation de précarité auprès des médecins
généralistes
- réunion de groupes territoriaux de professionnels de santé
portant sur cette thématique afin de mieux définir le parcours
pour cette population
- mise en place d’un parcours de soins structuré : bilan initial,
Plan Particulier d’Intervention (PPI), Réunions de Concertation
Pluridisciplinaires (RCP)…
- assistance aux patients dont identification d’un médecin traitant
si nécessaire, relai social, intervention d’infirmiers libéraux dans
le cadre de pratiques avancées (promotion de la santé,
éducation à la santé, prévention, suivi personnalisé du
parcours de soins, bilans d’étape…)
- adaptation des programmes d’ETP
Objectif opérationnel 1F : prévenir la transmission
d'une maladie infectieuse chronique à une
autre personne, et la surcontamination
Publics cibles : personnes porteuses du VIH, ou d’un virus
responsable d’hépatite virale chronique
Territoires ou populations cibles : départements 06 et 13 en
priorité
Actions attendues :
- actions de sensibilisation
- actions de prévention de type ateliers de santé sexuelle
- actions de réduction des risques
Objectif opérationnel 2A : informer les aidants sur
la maladie de leurs proches
Publics cibles : proche(s) d’un patient atteint de maladie chronique
Territoires cibles : région
Actions attendues :
- identification et mise à disposition d’une personne ressource
pour l’aidant. Information des aidants sur les structures ou
personnes ressources disponibles.
- séances collectives d’information des aidants portant sur la
maladie, les signes d’alerte, les modalités de surveillance, les
ressources disponibles.
- possibilité pour les aidants de participer à un programme d’ETP
destinés à leur proche malade
Objectif opérationnel 2B : soutenir une politique
de maintien dans l’emploi
Publics cibles : personnels de la médecine du travail, médecins
conseils, médecins traitants
Territoires cibles : région
Actions attendues
- mise en lien des différents acteurs, information sur le rôle de
chacun
- sensibilisation et information des employeurs et des médecins
du travail sur les limitations et les représentations attachées à
la maladie, ses contraintes, ses conséquences psychologiques
- sensibilisation des employeurs contre la discrimination
Objectif opérationnel 2C : accompagner les
malades et de leurs proches
Publics cibles : malades chroniques, familles
Territoires cibles : région
Actions attendues
- repérage des personnes
- diagnostic des besoins (bilan initial)
- suivi par une « personne attentive »
- assistance dans les démarches y compris vers le droit
commun, guidage dans le système de soins et médico-social
(hôpital, rééducation, réadaptation, retour à domicile ou
substitut)
- soutien (dimension sociale) : groupes d’échange,
ressourcement
Objectif opérationnel 2D : retarder la perte
d’autonomie ou son aggravation chez les
personnes atteintes de maladie chronique
Publics cibles : malades chroniques vulnérables (sévérité de la
maladie, polypathologie, âge…) ; aidants ; PS ; services à domicile
Territoires cibles : région
Actions attendues :
- information et sensibilisation des aidants et des professionnels
de santé sur les facteurs de risque de décompensation, de
perte d’autonomie, les ressources disponibles
- repérage de complications, de facteurs de risque : formation de
professionnels de l’aide à domicile
- bilan de synthèse annuel prenant en considération cette
dimension dans le parcours de santé
- activité physique adaptée
- avis d’ergothérapeute
Objectif opérationnel 2E : lutter contre l’isolement
et la désinsertion sociale
Publics cibles : malades chroniques vivant à domicile ; aidants
Territoires cibles : région mais prioritairement les 35 cantons
regroupés en situation de vulnérabilité sociale
Actions attendues :
- repérage des personnes : outils (existants) à définir, mais
surtout mobilisation des professionnels
- aller vers, accueil de type bas seuil d’exigence
- travail sur les compétences psycho-sociales (facteurs de
robustesse), sur l’estime de soi ;
- repérage de la dépression, soutien psychologique
- sensibilisation des professionnels de l’aide à domicile, du
voisinage, de l’entourage…
- animation sociale : voisinage, vie courante, sorties, convivialité
- transports ?
- lieu de rencontre de proximité
- l’activité physique adaptée y contribue mais ce n’est pas son
objectif principal