instabilite anterieure de l`epaule : examen clinique
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INTRODUCTION L’épaule est une articulation peu congruente, expliquant l’étendue des mouvements dont elle est capable . Elle est par conséquent vulnérable et donc susceptible de se luxer. Ainsi, l’instabilité représente le motif de consultation le plus fréquent en pathologie de l’épaule de l’adulte jeune. ANTERIEURE95% INSTABILITE POSTERIEURE4% INFERIEURE Exceptionnelle ANTERIEURE95% INSTABILITE POSTERIEURE4% LUXATIONERECTA INFERIEURE Exceptionnelle INSTABILITE ANTERIEURE95% Syndrome d’instabilité antérieure de l’épaule Aigüe Chronique Instabilité Aigüe Instabilitéaigüe=Luxationantéro-internedel’épaule - Perte totale et permanente des rapports entre la tête de l'humérus et la glène. - Les plus fréquentes des luxations de l'épaule et même de l'organisme. - Fréquentes surtout chez l'homme jeune (20 à 50 ans). - Rares chez le vieillard et l'enfant. - Accident sportif ++. - Le mécanisme chute sur la paume de la main, membre en rétro-pulsion RE abduction rotation externe forcée. Instabilitéaigüe=Luxationantéro-internedel’épaule ANAMNESE - Le contexte de survenue - Caractère traumatique - Lésions micro-traumatiques préexistantes - Si non traumatique : Atcds traumatisme important - Episodes antérieurs - Réduct. avec/sans sédation Instabilitéaigüe=Luxationantéro-internedel’épaule Signe del’épaulette Coupdehacheexterne Vacuitédelaglène Têtedanslesillon NerfCirconflexe Poulsradial Lésionplexuelle 3 variétés de luxation antéro-interne de l'épaule : - la luxation extra-coracoïdienne : Où la tête humérale est à cheval sur le rebord glénoïdien. - la luxation sous-coracoïdienne : La plus fréquente : la tête vient sous la coracoïde attirée par les ligaments gléno-huméraux restés intacts. - la Luxation intra-coracoïdienne : (rare) C’est la forme majeure : destruction de la capsule et des muscles rotateurs internes (sous-scapulaire) associée toujours à des lésions osseuses. COMPLICATIONS : - Lésion de Bankart : Désinsertion du bourrelet glénoïdien ‘ antéro-inférieur ‘ - Décollement capsulo-périosté de Broca et Hartmann. - Eculement ou fracture du rebord antéro-inférieur de la glène et/ou de la tête humérale : encoche de Malgaigne, fracture du trochiter, Pr coracoïde ou col. - Lésion de la coiffe des rotateurs chez les sujets de plus de 40 ans : perte de son "élasticité". - Capsulite rétractile : longue immobilisation chez les personnes âgées. - Le risque de récidive est directement lié à l'âge de survenue de la première luxation. - Avant 20 ans, la fréquence d'apparition d'une instabilité antérieure chronique est entre 50 % et 90% des cas - Après 40 ans, elle est inférieure à 10 % ! Instabilité Chronique Instabilité chronique : 2 Types de symptomatologie - Soit sensation de luxation ou subluxation récidivante - Soit des épisodes douloureux purs. La tête humérale s’engage dans un mécanisme de luxation sans pour autant y parvenir (rebord labral antérieur lésé = phénomène de dérangement interne et les douleurs caractéristiques du “syndrome du bourrelet »). Devant des subluxations : Bien les distinguer des subluxations volontaires déclenchées ou réduites par des contractions musculaires sur un terrain d’hyperlaxité multi-directionnelle. Ces pertes transitoires de congruence articulaire sont volontiers postérieures et suivies de mimiques réductionnelles souvent bruyantes et démonstratives. - Formes combinées l’examen clinique devra distinguer les signes de laxité pathologique d’une laxité physiologique. 3 tableaux cliniques 1. La luxation récidivante vraie Le diagnostic est facile, surtout lorsque l'on dispose des clichés de l'épaule luxée (à demander systématiquement). Les clichés après réduction montrent très souvent les signes indirects de la luxation. 2. La subluxation récidivante Le diagnostic est facile lorsque le sujet analyse parfaitement cette subluxation qui s'accompagne volontiers d'une douleur brutale allant parfois jusqu'au tableau d'impression de "bras mort". 3. L'épaule douloureuse pure Il n'y a pas de sensation de "déboîtement" ou d'instabilité. Il s'agit d'une douleur aiguë qui survient au cours d'un mouvement "d'armer du bras" et qui disparaît bras le long du corps. Examen physique, à distance d’un épisode d’instabilité, bilatéral et comparatif Tests d’appréhension Bilandelalaxité scapulo-humérale Recherched’une hyperlaxité multi directionnelle 1/Testsd’appréhension: - letestde“l’armédubras” - lerelocationtest - letestd’appréhensioninférieure Testd’appréhensioninférieure Il est pratiqué sur un patient debout, bras en abduction. L’examinateur exerce une pression verticale au niveau du col huméral ce qui peut produire un sillon sous-acromial et une appréhension témoignant de la descente de la tête humérale. 2/Testsdelaxitéligamentaire: résistanceligamentaireettonusmusculaire: - Lesulcus test - Letestdutiroirantéro-postérieur - LetestdelaxitéinférieuredeGagey Test du tiroir antéro-postérieur : il apprécie, en position assise, la laxité de l’articulation par la recherche d’un tiroir antéro-postérieur en adduction et relâchement du bras le patient étant penché en avant, le bras pendant. Le test de laxité inférieure de Gagey : c’est la recherche comparative d’une hyper-abduction passive. Il est positif si elle dépasse 105° et est supérieure de 20 à 30° à l’épaule controlatérale. Noter la qualité de l’arrêt (dur ou mou) et l’appréhension que cela génère chez le patient. Olivier Gagey a montré que ce test signait l’élongation spécifique du LGHI. 3/ Tests d’hyperlaxité multidirectionnelle : - L’interrogatoire:entorsesdelachevilleplusfréquemmentassociéesquedes instabilitésrotuliennes. - Recurvatum ducoudeouunsignedupouce - Rotation externe en position coude au corps supérieure à 85° +++ - Unsulcus deplusde2cmetuntiroirantérieurimportantsontparfois associés. - Testd’appréhensionenantéflexion-rotationinterne:laxitépostérieure.
