protocole de mémoire - Académie Sutherland

Année 2009
Pour le
DIPLÔME EN OSTÉOPATHIE (D.O.)
Présenté et soutenu publiquement
Le 15 septembre 2009
À Montréal
Par
Fontaine, Luc
La libération fasciale de l’épaule lors du traitement
ostéopathique des brachialgies
Membres du jury
Président :
Assesseurs :
Directeur du mémoire :
VOYER, Guy D.O.
SANDERSON, Éric D.O.
TURMEL, Serge D.O.
MICHEL, Daniel D.O.
MALLETT, Dominic D.O.
DURAND, Véronique D.O.
DUFRESNE, Carl D.O.
GAGNON, Luc D.O.
Année 2009
Pour le
DIPLÔME EN OSTÉOPATHIE (D.O.)
Présenté et soutenu publiquement
Le 15 septembre 2009
À Montréal
Par
Fontaine, Luc
Né le 24 février 1973 à Montréal, Canada
La libération fasciale de l’épaule lors du traitement
ostéopathique des brachialgies
Membres du jury
Président :
Assesseurs :
Directeur du mémoire :
VOYER, Guy D.O.
SANDERSON, Éric D.O.
TURMEL, Serge D.O.
MICHEL, Daniel D.O.
MALLETT, Dominic D.O.
DURAND, Véronique D.O.
DUFRESNE, Carl D.O.
GAGNON, Luc D.O.
II
Remerciements
Nous remercions monsieur Guy Voyer D.O. de son enseignement, de sa patience pendant
notre cheminement, de sa volonté de partager son savoir ostéopathique et de son amour de
l’ostéopathie.
Nous remercions également monsieur Daniel Michel D.O. de ses commentaires éclairés qui
nous ont fait « réfléchir » l’ostéopathie. Son enseignement et sa volonté de nous faire
comprendre le corps humain nous ont permis de grandir, de cheminer sur la voie de
la connaissance.
Nous remercions notre directeur de mémoire, monsieur Luc Gagnon D.O. de sa très grande
patience, de son écoute et de ses paroles qui ont toujours réussi à nous garder sur la voie de
l’ostéopathie, de la persévérance et de l’espoir.
Nous aimerions remercier Mélanie Godin D.O. et Patricia Simard D.O. d’avoir la volonté
de poursuivre la tradition de l’ostéopathie et de mettre tant d’efforts pour que leurs
étudiants soient heureux dans un environnement propice à l’ostéopathie. Merci de
maintenir cette école, car elle est riche d’enseignement et d’expériences. Nous remercions
Chantale Bertrand D.O. d’avoir accepté de prendre le rôle de professeur, ce qui nous a
permis de continuer notre chemin sur la voie de la connaissance.
Nous voulons remercier Diane Villemaire du support et des encouragements fournis tout au
long de notre formation, et particulièrement lors de l’écriture de notre mémoire. Nous
aimerions aussi offrir un merci particulier à Martine Lamoureux, qui nous a subi jusque
dans sa clinique.
Nous nous en voudrions finalement d’oublier notre tendre moitié, Natacha, qui nous
accompagné patiemment avec sourire, écoute, amour et complicité tout au long de ce
voyage, et notre mère, Francine, pour son support maternel plein d’encouragement et
d’amour. À notre famille, nous donnons le plus grand des remerciements.
III
Table des matières
REMERCIEMENTS ................................................................................................................................. II
RÉSUMÉ ................................................................................................................................................ VI
ABSTRACT .......................................................................................................................................... VII
HYPOTHÈSE DE RECHERCHE ................................................................................................................. 1
CHAPITRE 1 : INTRODUCTION ............................................................................................................... 1
CHAPITRE 2 : L’OSTÉOPATHIE, UNE PHILOSOPHIE .............................................................................. 4
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
Le corps humain est un tout, une unité de fonction ..................................................................... 4
Le rôle de l’artère est absolu ........................................................................................................ 5
Le corps humain possède une capacité d’autodéfense, d’autorégulation et d’autoguérison ........ 5
Il y a interdépendance entre structure/fonction et fonction/structure........................................... 5
L’ostéopathie, une approche systémique et complexe ................................................................. 6
La dysfonction somatique, un exemple de globalité .................................................................... 8
Auto-éco-émergence .................................................................................................................... 9
CHAPITRE 3 : LA BRACHIALGIE .......................................................................................................... 10
3.1
3.2
3.3
Définitions ................................................................................................................................. 10
Étiologie de la brachialgie ......................................................................................................... 10
L’investigation et le traitement de la brachialgie ....................................................................... 13
CHAPITRE 4 : LES FASCIAE ................................................................................................................. 16
4.1
4.2
4.3
4.4
Embryologie .............................................................................................................................. 16
Les fonctions du tissu conjonctif ............................................................................................... 17
4.2.1 Le rôle fascial dans la conduction générale du liquide céphalo-rachidien .................... 19
La composition du tissu conjonctif ............................................................................................ 20
Les types de tissus conjonctifs................................................................................................... 23
CHAPITRE 5 : L’ANATOMIE ................................................................................................................. 25
5.1
5.2
Le plexus brachial ...................................................................................................................... 25
5.1.1 Le nerf musculo-cutané ................................................................................................. 27
5.1.2 Le nerf médian .............................................................................................................. 27
5.1.3 Le nerf ulnaire ............................................................................................................... 28
5.1.4 Le nerf cutané antébrachial ........................................................................................... 28
5.1.5 Le nerf radial ................................................................................................................. 28
5.1.6 Le nerf axillaire ............................................................................................................. 29
5.1.7 Les nerfs collatéraux ..................................................................................................... 30
Les fasciae de l’épaule ............................................................................................................... 31
5.2.1 Les fasciae postérieurs de l’épaule ................................................................................ 33
5.2.2 Le plancher de la fosse axillaire .................................................................................... 35
5.2.3 Les fasciae antérieurs de l’épaule .................................................................................. 38
5.2.4 Les rapports du fascia clavi-coraco-axillaire ................................................................. 44
IV
5.3
Les muscles de la racine du membre supérieur.......................................................................... 46
5.3.1 Les muscles mobilisateurs et stabilisateurs de l’articulation scapulo-humérale ........... 49
CHAPITRE 6 : LA BIOMÉCANIQUE DE L’ÉPAULE ................................................................................. 52
6.1
6.2
6.3
La mobilité du complexe articulaire de l’épaule........................................................................ 56
6.1.1 Abduction ...................................................................................................................... 57
6.1.2 Flexion .......................................................................................................................... 59
6.1.1 Extension....................................................................................................................... 60
6.1.2 Rotation externe ............................................................................................................ 60
L’habitus asthénique au niveau de l’épaule ............................................................................... 61
Élévation de l’humérus au niveau de la scapulo-humérale ........................................................ 63
CHAPITRE 7 : EXPLICATION DE LA CHAÎNE THÉRAPEUTIQUE ........................................................... 65
7.1
7.2
Utilisation des pompages articulaires ........................................................................................ 65
Utilisation des techniques de normalisation fasciale ................................................................. 66
7.2.1 Normalisation du fascia du muscle grand dorsal ........................................................... 66
7.2.2 Normalisation du fascia suspenseur de Leblanc et du fascia suspenseur de l’aisselle
de Gerdy ........................................................................................................................ 67
7.2.3 Normalisation du fascia pectoral profond ..................................................................... 67
7.2.4 Normalisation fasciale du deltoïde ................................................................................ 68
7.2.5 Normalisation de la gléno-humérale en décoaptation axiale ......................................... 68
7.2.6 Normalisation de la gléno-humérale en rotation interne et en rotation externe............. 68
7.2.7 Normalisation de la scapulo-thoracique ........................................................................ 68
7.2.8 Normalisation de l’arcade de Struthers (ligament brachial interne) ............................... 69
7.2.9 Normalisation de la fosse ovale (Gerdy-Leblanc) ......................................................... 69
7.2.10 Normalisation du fascia intrinsèque du petit pectoral ................................................... 69
7.2.11 Normalisation du fascia clavipectoralis......................................................................... 69
7.2.12 Normalisation du fascia extrinsèque du petit pectoral................................................... 70
7.2.13 Normalisation du fascia pectoro-axillaire ..................................................................... 70
7.2.14 Pompage du creux axillaire ........................................................................................... 70
7.2.15 Exercices d’étirement .................................................................................................... 70
7.2.16 Renforcement musculaire des muscles interscapulaires ................................................ 71
CHAPITRE 8 : LA MÉTHODOLOGIE ...................................................................................................... 72
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
Les critères d’inclusion .............................................................................................................. 72
Les critères d’exclusion ............................................................................................................. 72
Description des instruments de mesure...................................................................................... 73
Procédure d’évaluation et de traitement .................................................................................... 75
La chaîne de traitement du groupe cible .................................................................................... 76
CHAPITRE 9 : LES RÉSULTATS ET L’ANALYSE STATISTIQUE .............................................................. 77
9.1
9.2
9.3
9.4
Statistiques descriptives ............................................................................................................. 77
Analyse de la douleur brachiale (échelle de 0 à 10) .................................................................. 78
Analyse de la douleur interscapulaire sur une échelle de 0 à 10 ................................................ 80
Analyse de la douleur cervicale sur une échelle de 0 à 10 ......................................................... 81
V
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9
Analyse de l’évolution de l’amplitude articulaire en flexion humérale ..................................... 82
Analyse de l’évolution de l’amplitude articulaire en extension humérale ................................. 84
Analyse de l’évolution de l’amplitude articulaire en abduction gléno-humérale....................... 85
Analyse de l’évolution de l’amplitude articulaire en rotation externe humérale ....................... 87
Analyse de la paresthésie ........................................................................................................... 88
CHAPITRE 10 : DISCUSSION ................................................................................................................. 90
10.1 L’effet des traitements ostéopathiques sur la douleur................................................................ 90
10.2 L’effet des traitements ostéopathiques sur les amplitudes articulaires ...................................... 92
10.3 Autre .......................................................................................................................................... 94
CHAPITRE 11 : CONCLUSION .............................................................................................................. 95
TABLE DES FIGURES........................................................................................................................... 102
TABLE DES TABLEAUX ....................................................................................................................... 102
ANNEXE 1 :
DÉFINITIONS .............................................................................................................. 104
ANNEXE 2 :
TEXTE ORIGINAL DE HENRY GRAY .......................................................................... 105
ANNEXE 3 :
F ORMULAIRE DE CONSENTEMENT ............................................................................ 106
ANNEXE 4 :
DESCRIPTIF DES TECHNIQUES DE NORMALISATION ................................................. 107
Annexe 4.1 :
Annexe 4.2 :
Annexe 4.3 :
Annexe 4.4 :
Annexe 4.5 :
Annexe 4.6 :
Annexe 4.7 :
Annexe 4.8 :
Annexe 4.9 :
Annexe 4.10 :
Annexe 4.11 :
Annexe 4.12 :
Annexe 4.13 :
Annexe 4.14 :
Annexe 4.15 :
Annexe 4.16 :
Annexe 4.17 :
ANNEXE 5 :
Normalisation du fascia du muscle grand dorsal ......................................... 109
Normalisation du fascia suspenseur de Leblanc .......................................... 110
Normalisation du fascia pectoral profond .................................................... 111
Normalisation fasciale du deltoïde .............................................................. 112
Normalisation de la gléno-humérale décoaptation axiale ............................ 113
Normalisation de la gléno-humérale en rotation interne.............................. 114
Normalisation de la gléno-humérale en rotation externe ............................. 115
Normalisation de la scapulo-thoracique ...................................................... 116
Normalisation de l’arcade de Struthers (ligament brachial interne) ............ 117
Normalisation de la fosse ovale (Gerdy-Leblanc) ....................................... 118
Normalisation du fascia intrinsèque du petit pectoral.................................. 119
Normalisation du fascia suspenseur de l’aisselle de Gerdy ........................... 120
Normalisation du fascia clavipectoralis ....................................................... 121
Normalisation du fascia extrinsèque du petit pectoral ................................. 122
Normalisation du fascia pectoro-axillaire .................................................... 123
Pompage du creux axillaire.......................................................................... 124
Étirement antérieur et renforcement des muscles interscapulaires ................ 125
DERMATOMES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.................................................................... 126
VI
Résumé
L’ostéopathie conçoit le corps humain comme un tout. Son but, selon les principes qui sont
à sa base, est de permettre une libre circulation des fluides du corps humain pour que ce
dernier puisse s’autonormaliser. L’ostéopathe vise donc à assister le corps humain dans sa
constante recherche d’équilibre entre ses tissus, équilibre qui permet de régulariser ses
fonctions vitales et ses échanges internes pour perpétuer la vie.
Le corps, pour diverses raisons, peut compenser un manque de mobilité en créant un nouvel
équilibre, une nouvelle économie. Quelquefois, ces adaptations diffusent des tensions qui
peuvent créer un débalancement dans l’harmonie de la biomécanique humaine et ainsi créer
une pathologie.
La brachialgie, qui peut se définir comme « la sciatique du cou », est l’un de ces
débalancements. Lors de notre pratique, nous avons pu constater que le traitement des
fasciae de l’épaule pouvait amener un soulagement des douleurs au niveau du membre
supérieur et du rachis cervical, des douleurs interscapulaires de même que des paresthésies
ressenties par le patient souffrant de brachialgie. La diminution de la douleur au niveau du
rachis dorsal et cervical, associée à la diminution des compressions créant la névralgie sur
les trajets nerveux du membre supérieur, permet aux patients de récupérer une partie, voire
la totalité des amplitudes articulaires de l’épaule.
Ces fasciae sont l’unité qui crée les liens dans le corps. Par ce tissu, l’ostéopathe peut
normaliser les interrelations qu’entretiennent les tissus composant les parois de l’épaule,
entre autres, et peut ainsi aider le placement des leviers osseux composant la charpente de
l’épaule, favorisant ainsi l’autonormalisation, l’autorégulation de sa globalité. La levée des
tensions sur les tissus mous permet l’élimination des compressions canalaires au niveau des
nerfs composant le plexus brachial; l’ostéopathe diminue ainsi les douleurs et les
paresthésies causées par la brachialgie.
VII
Abstract
Osteopathy has a holistic view of the human body. In accordance with its basic principles,
its goal is to allow the movement of the body fluids in order to encourage the human body’s
self-regulatory mechanisms. Therefore, the osteopath’s aim is to aid the human body in
maintaining reciprocal equilibrium amongst its tissues, which is necessary to regulate the
body’s essential functions and internal exchanges keeping it alive.
For various reasons, the body recuperates mobility problems by creating a new equilibrium.
Sometimes, this adaptation spreads tensions in the body that can generate imbalances in the
human biomechanics, thus creating pathological conditions.
Brachialgia, which one could describe as the “sciatica of the neck”, is one of those
imbalances. We have observed during practice that treating the fasciae of the shoulder
could relieve the pain in the upper limb and in the cervical spine, and soothe interscapular
pains as well as paresthesias experienced by patients suffering of brachialgia. Decreasing
the pain in the dorsal and cervical spines, combined with decreasing the pain in the
neuronal pathways of the upper limb, allows the patients to regain part of the shoulder’s
range of movement, if not all of it.
Fasciae are the links within the body. Through the treatment of this tissue, the osteopath
can, among other things, regulate the inter-relations between the tissues of the shoulder
surface and, in this way, help the positioning of the shoulder frame’s lever, stimulating the
body’s self-regulatory mechanisms. Relieving tension on the soft tissues eliminates nerve
entrapments in the brachial plexus; in doing so, the osteopath can decrease or eliminate the
pains and paresthesias caused by brachialgia and incorrect scapular positioning.
Hypothèse de recherche
La normalisation des fasciae clavipectoralis, suspenseur de Gerdy et de Leblanc ainsi que
de leurs liens directs a une grande importance lors du traitement ostéopathique de la
pathologie de brachialgie.
1
Chapitre 1 : Introduction
L’ostéopathie est une thérapie manuelle ayant une vision globaliste. Cette « science-art »
thérapeutique voit le corps humain comme étant un ensemble de systèmes interreliés
formant un tout complexe. L’ostéopathe, par son traitement, influence cette globalité par
la normalisation d’un tissu ou d’une chaîne de tissus. Cette normalisation d’une structure
ou d’une fonction se veut un accompagnement vers l’équilibre, équilibre qui existe dans
le mouvement, dans la libre circulation des fluides du corps.
Le fascia, en ostéopathie, représente le lien. Par ses interconnexions et ses fonctions
diverses, il est un tissu d’échanges, de liens et de régulations. Il supporte les organes,
protège les tissus et joue un rôle dans le mouvement par la contention des muscles ou des
groupes de muscles. Ce tissu fascial se retrouve dans l’ensemble du corps. Il doit être
libre de toutes tensions anormales pour que le corps puisse se défendre, se guérir et être
en équilibre.
La brachialgie est souvent considérée comme étant « la sciatique du cou ». Elle se
définit par une douleur diffuse dans le membre supérieur, souvent causée par une
névralgie du plexus brachial. Cette névralgie est parfois entraînée par des syndromes
canalaires causés par des fasciae, des muscles tendus compressant le nerf au niveau de
l’épaule sur son trajet vers le membre supérieur. Cette tension des tissus mous se
répercute sur l’ensemble du complexe articulaire de l’épaule, créant un déséquilibre, un
point de ralentissement dans la liberté des mouvements. Ce dérèglement de l’harmonie
articulaire implique une désynchronisation des muscles qui doivent suspendre l’épaule
et de ceux mobilisant le membre supérieur, en entraînant d’autres tensions fasciales qui
se répercutent à divers endroits du corps humain. De par ses liens étroits avec le rachis
cervical, thoracique et lombaire, un dérèglement myofascial du complexe de l’épaule
peut avoir des répercutions non seulement sur les nerfs du plexus brachial, mais aussi
sur les autres structures du corps.
2
Le plus souvent, les patients qui viennent nous consulter pour des douleurs périphériques
(irritation du nerf cubital, du nerf radial, du nerf médian ou, plus rarement, des nerfs
musculo-cutané et circonflexe) qui avaient pour origine une limitation originelle du rachis
cervical ou des restrictions de type fascial et articulaire se retrouvent avec d’importantes
restrictions musculaires, ligamentaires, artérielles et/ou veineuses de l’épaule, souvent
dues à des tensions des fasciae clavipectoralis, suspenseur de l’aisselle de Gerdy et de
Leblanc. Ces tensions peuvent irriter et comprimer le plexus brachial, qui est en lien de
contiguïté avec une partie des tissus fasciaux qui constituent les parois de la fosse
axillaire. Le trajet nerveux des nerfs du plexus brachial vers le membre supérieur, qui
passe sous la clavicule et l’aponévrose clavipectoralis au niveau du défilé thoracocervico-brachial, par le quadrilatère de Velpeau, par la fente omo-tricipitale ou par l’arc
axillaire, présente un risque de compression et de névralgie pouvant causer des douleurs
et des lésions périphériques du membre supérieur. Ce passage est crucial dans diverses
pathologies du membre supérieur, par exemple pour l’irritation du nerf ulnaire, médian ou
cubital et celles concernant le tunnel carpien.
Lors de notre pratique, nous avons constaté que le traitement des fasciae de l’épaule
contribuait à la diminution des symptômes et/ou à la normalisation des pathologies
irritatives des nerfs du membre supérieur causant des douleurs périphériques de type
brachialgie. L’harmonisation des fasciae clavipectoralis, de Gerdy et de Leblanc ainsi que
de leurs liens fasciaux formant les parois de l’espace axillaire aide à réduire certaines
douleurs périphériques de type névralgie du plexus brachial.
Nous en sommes donc venu à cette hypothèse :
La normalisation des fasciae clavipectoralis, suspenseur de Gerdy et de Leblanc ainsi
que de leurs liens directs a une grande importance lors du traitement ostéopathique
de la pathologie de brachialgie.
3
Par cette recherche, nous désirons démontrer que le traitement ostéopathique des fasciae de
l’épaule pourra :
•
diminuer la douleur ressentie par le patient au membre supérieur lors de
la brachialgie;
•
diminuer les douleurs ressenties par le patient associées au mauvais positionnement
scapulaire, soit la douleur cervicale et interscapulaire;
•
diminuer la sensation de paresthésie ressentie par le patient au niveau du
membre supérieur;
•
harmoniser les micromouvements des articulations du complexe de l’épaule pour
redonner une liberté de mouvement à la ceinture scapulaire et à l’articulation
scapulo-humérale et ainsi diminuer la gêne fonctionnelle causée par la brachialgie.
4
Chapitre 2 : L’ostéopathie, une philosophie
L’ostéopathie est un savant mélange thérapeutique de science et d’art. Elle se base sur des
concepts essentiels originellement définis par la vision globale de son fondateur, Andrew
Taylor Still D.O., et qui s’appuient sur la connaissance pointue de l’anatomie, de la
physiologie et de la biomécanique humaines afin de permettre à celui ou celle qui la pratique
d’accompagner avec un regard complexe le corps du patient dans la recherche, par le corps,
d’un équilibre permettant aux liquides corporels de circuler librement. L’ostéopathie cherche
à garder ou à rétablir la liberté des fluides du corps pour qu’ils puisent accomplir leurs
desseins et ainsi perpétuer la vie. « Là où le sang circule normalement, la maladie est
impuissante à se développer, car notre sang est capable de fabriquer tous les principes utiles
pour assurer l’immunité naturelle et lutter contre les maladies1. »
Il existe quatre principes fondamentaux qui doivent guider l’ostéopathe dans sa recherche
pour accompagner le corps humain, système complexe, dans son chemin vers l’équilibre
dans la tension de ses tissus et la liberté de mouvement de ses fluides.
2.1 Le corps humain est un tout, une unité de fonction
Le corps humain forme une unité fonctionnelle complète (biologique, émotionnelle et
spirituelle), un tout. Andrew Taylor Still D.O. nous enseigne qu’« un étudiant de la vie doit
comprendre toutes les parties, puis étudier leurs rôles et leurs relations aux autres parties
et systèmes 2 ». La médecine a tendance à segmenter le corps humain entre ses spécialités,
l’ostéopathie, quant à elle, tient compte de la globalité du corps afin d’en dresser le portrait
le plus complet possible, ce dernier permettant idéalement de trouver la dysfonction ayant
entraîné la stase liquidienne, la maladie et ainsi de régler le problème à la source.
1
STILL, Andrew Taylor. [En ligne] www.soc-osteopathes.qc.ca\\andrew-taylor-still.php, consulté
le 19 mars 2009.
2
STILL, Andrew Taylor. La philosophie de l’ostéopathie, Sully, 1999, p. 121.
5
2.2 Le rôle de l’artère est absolu
Le corps humain se doit d’irriguer, de nourrir et de vidanger chaque cellule pour pouvoir
perpétuer la vie. Pour cela, il utilise le sang, la lymphe et le liquide cérébro-spinal. Tous les
liquides du corps humain sont utilisés dans le but avoué de maintenir la vie. Il devient donc
essentiel, pour l’ostéopathe, de veiller à ce que rien n’obstrue ou ne limite le flot des
liquides dans le corps. Pour l’ostéopathe, toute stase liquidienne est une porte d’entrée à la
maladie. « Les voies de communication nerveuse et liquidienne sont les agents de l’unité du
corps, toute entrave ou atteinte affaiblit l’adaptabilité de l’individu à son milieu et à ses
pouvoirs d’’autoguérison3. »
2.3 Le
corps
humain
possède
une
capacité
d’autodéfense,
d’autorégulation et d’autoguérison
Le corps humain possède en lui-même les moyens et la capacité de surmonter la maladie. Il
est capable, par l’entremise d’un système immunitaire véhiculé par la lymphe, le sang et les
fasciae, de tendre vers son équilibre et de sauvegarder son intégrité. Les cellules humaines,
bien irriguées, peuvent ainsi se nourrir et se libérer de leurs déchets pour assurer leurs
fonctions et pérenniser la vie.
Le grand principe de l’ajustement s’applique à la relation entre l’organisme en
tant que tout et son environnement. Rien de ce qui est amené au système de
l’extérieur ne peut remplacer l’autosuffisance de l’organisme dont la capacité à
se restaurer, se réparer ou à accepter l’apport de matériaux bruts est déficiente 4.
2.4 Il y a interdépendance entre structure/fonction et fonction/structure
La fonction dépend de la structure : toute lésion, par exemple celle d’une articulation, se
répercutera sur le fonctionnement du reste du corps par des limitations de mouvement, de la
douleur, etc. Ces limitations dans la liberté des mouvements et des tissus vont entraîner un
3
SOCIÉTÉ CANADIENNE POUR LA TRADITION DE L’OSTÉOPATHIE. Histoire de l’ostéopathie. [En ligne]
www.socato.ca/histoire.htm#role, consulté le 3 juin 2009.
4
LITTLEJOHN, John Martin. Notes sur les principes de l’ostéopathie, p. 15, dans OSTHÉOPATHES-ONLINE,
John Martin Littlejohn, le continuateur. [En ligne] www.osteopatte.com/dossier/john_martin_littlejohn.html,
consulté le 3 juin 2009.
6
ralentissement de la capacité du corps à se défendre, à se nourrir et à nettoyer ses cellules,
ce qui créera un déséquilibre que l’ostéopathe doit lever.
Par ailleurs, la structure dépend tout autant de la fonction. Si la fonction d’un tissu est
atteinte, qu’elle ralentit, elle aura des répercussions sur la structure qui est en lien avec elle.
« Notre âme n’existe et ne vit que par le mouvement 5. »
Pour l’ostéopathe, le mouvement est l’essence et la base de la vie. Il est donc primordial pour
lui de rechercher tout ralentissement du mouvement liquidien, toute stase liquidienne dans le
corps pour l’aider à rétablir ce mouvement et perpétuer la vitalité du corps. Andrew Taylor
Still D.O. a d’ailleurs dit ceci à propos des devoirs de l’ostéopathe :
Ses devoirs en tant que philosophe l’avertissent que la vie et la matière peuvent
être unies et que l’union ne peut continuer s’il existe quelque empêchement au
mouvement libre et absolu. De ce fait, son devoir est de maintenir à distance tout
ce qui pourrait entraver le libre passage des forces du système nerveux, grâce
auxquelles le sang peut être délivré et ajusté et maintenir le système en condition
normale. Là est votre devoir; faites-le bien si vous voulez réussir 6.
2.5 L’ostéopathie, une approche systémique et complexe
L’ostéopathie se veut un art thérapeutique qui se base sur la globalité du corps humain.
Cette globalité sous-entend une compréhension de la multitude des systèmes ayant des
interactions les uns avec les autres. L’ostéopathe regarde le corps humain comme étant une
globalité, un tout qui est composé d’une multitude de sous-systèmes en interrelations
complexes. Le corps humain est « une unité complexe, un “tout” qui ne se réduit pas à la
somme de ses parties constitutives7 ». La complexité souligne, par son origine latine
complexus qui signifie « contenir 8 », « que tout est lié et que l’on ne peut étudier une petite
partie du système de façon isolée9. » L’ostéopathie, par sa connaissance approfondie de
5
MERCIER, Louis Sébastien. Sur le style et l’éloquence, Paris, Bibliothèque de l’Arsenal, Fonds Mercier,
ms 15081(1.2), n.d., f° 299v°.
6
STILL, Andrew Taylor. La philosophie de l’ostéopathie, Sully, 1999, p. 163.
7
MORIN, Edgar. Introduction à la pensée complexe, ESF éditeur, 1990, p. 29.
8
DUBOIS, J., H. M ITTERAND et A. DAUZAT. Dictionnaire étymologique et historique du français,
Larousse, 1997; et ROBERT, Paul. Le Petit Robert de la langue française, Dictionnaires Le Robert, 2006.
9
WIKIPÉDIA. [En ligne] http://fr.wikipedia.org/wiki/Syst%C3%A8me_complexe, consulté le 3 juin 2009.
7
l’anatomie, connaît les parties constituant le tout et par son art, elle influe sur les
interactions et sur les liens entre ces parties.
Cette multiplicité de relations, de liens et d’échanges entre les parties du tout qu’est le
corps engage l’ostéopathe dans une vision du corps qui se veut à la fois analytique et
globale. Pour ce faire, l’ostéopathe se doit d’avoir une pensée aussi complexe que le corps
humain. Il se doit d’avoir une vision globale de l’ensemble des parties composant le corps
et d’avoir la connaissance de leurs interactions pour comprendre le corps humain.
L’ostéopathe se doit donc de faire corps avec la loi édictée par le psychiatre et ingénieur
William Ross Ashby : « [C]elui qui doit diriger un élément complexe doit être aussi
complexe que l’élément qu’il doit diriger 10. »
Tout d’abord, nous devons nous poser la question de la définition d’un système. Le
philosophe et biologiste Joël de Rosnay nous apprend qu’« un système est un ensemble
d’éléments en interactions dynamiques organisées en fonction d’un but11 ». Ces systèmes
sont en lien avec d’autres systèmes et entrent en interaction les uns avec les autres. Toutes
ces interrelations influencent la globalité que constituent tous ces systèmes. Le corps
humain est la somme de ces interrelations et rétroactions entre ces systèmes, et même plus.
« La vie est un système de réorganisations permanentes généré par le bruit 12. »
L’ostéopathe, par sa vision de la globalité du corps, comprend qu’en agissant sur un
système, il influence l’ensemble des systèmes, de leurs interrelations, de leur rétroactions et
qu’il modifie ainsi la globalité.
Les principes sur lesquels se base l’ostéopathie et qui ont été précédemment énoncés entrent
profondément dans l’approche systémique et complexe. « C’est en fait une démarche de
changement et d’accompagnement. […] Elle a pour ambition de modifier les modalités
déterminant leur interdépendance afin d’être en mesure de changer globalement le système
10
VOYER, Guy. Verbatim et notes de cours de Pompage membre supérieur et inférieur, Académie Sutherland
d’ostéopathie du Québec, non publié, 2003.
11
DE ROSNAY, Joël. Le macroscope, Seuil, p. 101.
12
CLERET DE LANGAVANT, Ghislaine. Bioéthique : méthode et complexité, PUQ, 2001, p. 118.
8
et d’obtenir les résultats souhaités 13. » Le fascia est un tissu qui lie et relie les organes, les
muscles, les os, les artères et les nerfs entre eux. C’est un tissu interactif qui permet la
communication, le support, le lien. Par son étendue et ses ramifications, il possède une
multitude de fonctions qui entrent en relation avec les autres systèmes du corps.
2.6 La dysfonction somatique, un exemple de globalité
Selon ces concepts, l’ostéopathe se doit de regarder le traitement de la pathologie avec un œil
nouveau. Une douleur, le dérèglement d’une articulation ou d’un organe ou encore un déficit
de mobilité liquidienne, artérielle, veineuse ou lymphatique peut avoir sa source, selon le
principe de globalité, en un autre endroit du corps ou dans sa relation avec d’autres tissus.
Pour se protéger lorsqu’un tissu est en difficulté, le corps doit compenser, adapter son
économie interne pour créer un nouvel équilibre, réinventer son dynamisme articulaire et
liquidien. Cette compensation se fait dans un seul but : la recherche du mouvement, de la vie.
En ostéopathie, on nomme la résultante de cette nouvelle économie dysfonction somatique.
Une dysfonction somatique consiste en une altération ou une modification des
composantes du système somatique et de leurs connexions. Cette dysfonction
affecte non seulement la charpente corporelle – structures squelettiques,
articulaires et myofasciales –, mais aussi les éléments vasculaires, lymphatiques
et nerveux qui lui sont rattachés. […] Cette altération d’un mouvement peut
modifier la mécanique locale et créer des symptômes locaux. Par différentes
voies, elle peut aussi se répercuter à distance sur d’autres structures et
occasionner des symptômes très éloignés du déséquilibre initial14.
Un nouvel équilibre fonctionnel est organisé de plusieurs petites compensations sur
différents tissus, qu’ils soient veineux, artériels, viscéraux, fasciaux ou autres, qui peuvent
alors générer douleur, inconfort voire perte d’amplitude de mouvement au bout de la chaîne
des compensations ou sur son maillon le plus faible. En ce sens, puisque le corps humain
partage une lésion entre plusieurs tissus au travers leurs interrelations, il devient donc
13
APPROCHE SYSTÉMIQUE DU CHANGEMENT DANS L’ENTREPRISE. [En ligne] www.approchesystemique.net/
index.php, consulté le 3 juin 2009.
14
BARRAL, Jean-Pierre, et Alain CROIBIER. Diagnostic ostéopathique général, Elsevier Masson, 2005, p. 32-34.
9
nécessaire, pour l’ostéopathe, de traiter la globalité du corps pour normaliser une
dysfonction somatique et rétablir la liberté de mouvement des liquides.
2.7 Auto-éco-émergence
Joël de Rosnay, biologiste et philosophe, nous dicte le fondement d’un principe fondateur
en ostéopathie : « Se maintenir signifie durer. Les régulations négatives, en contrôlant les
divergences des boucles positives, contribuent à stabiliser un système et à lui permettre de
durer. Le système est capable d’autorégulation 15. » Le corps possède une capacité et une
intelligence intrinsèques lorsqu’il s’agit de se défendre contre les éléments extérieurs, mais
aussi lorsqu’il s’agit de s’autoharmoniser, de se réinventer pour s’adapter à un nouvel
équilibre lui permettant une économie sur ses tissus.
« Pour un système complexe, durer ne suffit pas : il faut aussi s’adapter aux
modifications de l’environnement et évoluer 16. »
L’ostéopathie se prête bien à l’idée de l’auto-éco-émergence générée par l’approche
systémique. L’ostéopathe influe donc sur les activités relationnelles des systèmes du corps
humain pour favoriser l’émergence du bien-être. Cette émergence doit être accompagnée,
entre autres, d’éléments d’autonormalisation, qu’il s’agisse d’étirements myofasciaux ou
d’ELDOA tels qu’enseignés par Guy Voyer D.O., qui favorisent les interrelations et
l’émergence du mieux-être. Cette nouvelle conscience, cette autonormalisation, favorise
l’éclosion de l’autonomie par une prise de conscience dans la recherche de l’équilibre. « Le
principe d’auto-éco-organisation […] rend incontournable l’idée que toute organisation
autonome, donc indépendante, c’est-à-dire [“]productrice-de-soi[”] est réservée ou
dépendante de ses conditions d’émergence, de son environnement 17. »
15
DE ROSNAY, Joël. Le macroscope, Seuil, p. 126.
DE ROSNAY, Joël. Le macroscope, Seuil, p. 129.
17
MUKUNGU KAKANGU, Marius. [En ligne] http://college-heraclite.ifrance.com/documents/definitions/autoeco-organisation.htm, consulté le 3 juin 2009.
16
10
Chapitre 3 : La brachialgie
La brachialgie est une pathologie douloureuse du membre supérieur qui perturbe l’activité
quotidienne des personnes qui en souffrent. Elle prend naissance dans une névralgie d’une
partie ou de la totalité du plexus brachial. La littérature médicale nous donne quelques
définitions et indications thérapeutiques.
3.1 Définitions
La brachialgie est une pathologie irritative des nerfs du plexus brachial ayant diverses
origines. Elle émet une douleur vague et sourde au niveau du membre supérieur,
souvent associée à une paresthésie de la main ou à un dermatome au niveau du
membre supérieur.
La névralgie est une « douleur dans le territoire d’un nerf donné. Les névralgies sont
dues soit à une affection du nerf lui-même, soit à une compression qui s’exerce sur le
nerf, le plus souvent à son émergence hors du canal rachidien ou sur son trajet dans
un membre 18 ».
Dans le manuel de Merck, on trouve :
Les affections des plexus brachiaux provoquent une pathologie mixte sensitive et
motrice correspondante. Le tableau [pathologique] ne correspond pas à la
distribution individuelle des racines ou des nerfs. Les affections du plexus brachial
supérieur produisent une impotence de l’épaule, et celles du plexus brachial
inférieur entraînent un dysfonctionnement de la main 19.
3.2 Étiologie de la brachialgie
La brachialgie peut avoir plusieurs origines. Selon l’ouvrage de Daniel M.D. et coll. 20, le
diagnostic étiologique conduit à distinguer, avec l’aide de données cliniques et
paracliniques (scanneur, IRM), plusieurs causes possibles à la cervico-brachialgie. Cette
18
DOMART, A., dir. Nouveau Larousse médical, Larousse, 1988, p. 681.
BEER, Mark H., et coll. Manuel Merck, 2e édition, Édition d’Après, 1994, p. 1 432.
20
DANIEL, François, et coll. Pathologie médicale, Elsevier Masson, 1996, p. 293-294.
19
11
dernière peut avoir pour source des pathologies graves comme des tumeurs
intrarachidiennes, une tumeur cancéreuse sus-claviculaire, le syndrome de Pancoast-Tobias,
des infections des structures du rachis cervical ou des dysfonctions des tissus neurologiques
comme une épidurite.
La brachialgie peut aussi être due :
•
à des névralgies cervico-brachiales communes causées par une uncodiscarthrose
cervicale (qui sont de loin les causes les plus fréquentes 21); elles sont accompagnées
de signes radiologiques d’uncodiscarthrose prédominant aux segments moyen et bas
avec pincement discal ou arthrose des apophyses articulaires postérieures et/ou des
uncus associant parfois des troubles statiques (inversion de courbures, raideur
segmentaire, bâillement postérieur d’un disque);
•
à des hernies discales;
•
à des névralgies cervico-brachiales symptomatiques pouvant avoir pour une origine
rachidienne (luxation ou fracture rachidienne);
•
à des névralgies brachiales de causes diverses, incluant une côte surnuméraire, les
syndromes
de
compressions
du
défilé scalénique et le syndrome
du
défilé thoracique.
Selon l’ouvrage de Simon M.D., Blotman M.D. et Claustre M.D., les brachialgies peuvent
aussi être dues à des syndromes canalaires.
Les syndromes canalaires correspondent à l’ensemble des manifestations
neurologiques liées à l’irritation mécanique d’un nerf lorsqu’il traverse un
défilé ostéo-ligamento-musculaire inextensible. […] Deux facteurs s’associent
pour créer la neuropathie : l’un statique, le défilé inextensible, l’autre
dynamique, la mobilité articulaire (voisinage étroit de la zone critique avec une
articulation très mobile 22).
Pour l’ostéopathe, il est intéressant de noter que dans la définition médicale, il existe un
aspect myologique et fascial de la compression nerveuse du plexus brachial.
21
22
DANIEL, François, et coll. Pathologie médicale, Elsevier Masson, 1996, p. 293-294.
SIMON, L., F. B LOTMAN et J. C LAUSTRE. Rhumatologie, 3e édition, Elsevier Masson, 1980, p. 532.
12
Une restriction de mobilité au niveau cervical, créée par une tension fasciale, peut être à
l’origine d’une névralgie du plexus brachial. Sachant que l’un des champs d’action de
l’ostéopathie est justement d’ajuster les interrelations entre les structures, dont les fasciae et
les tissus nerveux, nous voyons un champ d’action naturel pour l’ostéopathe par les
pompages et la normalisation des tissus fasciaux.
Les manifestations de la névralgie du plexus brachial auront surtout des répercussions sur le
territoire sensitif. La symptomatologie des syndromes canalaires varie en raison du trajet et
du type de nerf atteint : un nerf sensitif et sensitivo-moteur pourra induire des douleurs et
des paresthésies sur son territoire d’innervation, et l’irritation d’un nerf moteur aura une
répercussion douloureuse diffuse pouvant créer une atrophie musculaire précédant des
troubles sensitifs.
Le syndrome du défilé thoraco-cervico-brachial, ou compression neurovasculaire de la
ceinture scapulaire, est défini comme étant :
[Un] groupe de troubles mal définis caractérisés par des symptômes de douleur
et de dysesthésie de la main, du cou, de l’épaule [et] du bras. Ils sont très souvent
distribués [sur] la partie interne du bras et s’étendent parfois de [la partie interne
du bras vers] la paroi antérieure adjacente du thorax. […] De nombreux malades
présentent des troubles sensitifs minimes ou modérés dans le territoire de C8 à
D1 du côté douloureux […]. La pathologie est incertaine. Quelques auteurs
attribuent ces modifications à la compression des vaisseaux sous-claviers et,
parfois, du tronc inféro-interne du plexus brachial contre une côte cervicale, une
[première] côte thoracique anormale ou une anomalie présumée de l’insertion ou
de la position des muscles scalènes 23.
L’expression, pour la pathologie de la brachialgie, de ces multiples sources est une
indication forte pour l’ostéopathe de bien observer la globalité et les interactions entre les
parties du corps pour pouvoir l’accompagner, l’influencer pour qu’il retrouve
son équilibre.
23
BEER, Mark H., et coll. Manuel Merck, 2e édition, Édition d’Après, 1994, p. 1 433.
13
3.3 L’investigation et le traitement de la brachialgie
Selon l’ouvrage de Daniel M.D. et coll. 24, le monde médical préconise, pour un traitement
de la névralgie cervico-brachiale commune, une mise au repos du rachis cervical par
l’utilisation d’une minerve rigide et demande aux patients de dormir à demi assis. Il
préconise aussi l’emploi d’antalgiques et de myorelaxants. Pour les formes hyperalgiques
ou résistantes, il demande l’hospitalisation pour une immobilisation complète du patient,
avec corticothérapie et tractions douces. La chirurgie est employée dans les cas graves
nécessitant une discectomie, une exérèse d’une protrusion ostéophytique, une arthrodèse
ou autre.
Selon Simon M.D., Blotman M.D. et Claustre M.D. 25, il existe un ensemble de faits qui
peuvent suggérer un caractère canalaire sur un syndrome douloureux : « Les troubles sensitifs
subjectifs sont faits de paresthésies et [de] douleurs dans un territoire déterminé. Ils persistent
au repos, sont majorés la nuit et sont réveillés par certains mouvements ou certaines
positions. » Le plexus brachial inférieur peut être comprimé dans la région cervico-thoracique,
au niveau du défilé des scalènes, de l’espace costo-claviculaire, plus bas sous le petit pectoral
ou à la racine du membre supérieur au niveau de l’arc axillaire.
Toujours selon ces auteurs, l’électromyogramme de détection n’est pas un bon moyen
d’objectiver un syndrome canalaire, car il ne pourra démontrer une atteinte neurogène qu’à
un stade tardif de la pathologie. Les auteurs continuent en affirmant que la démonstration
d’un syndrome canalaire se fait sur la richesse des signes subjectifs comme la douleur et la
paresthésie dans un territoire déterminé. Ils considèrent l’injection de corticoïde comme
étant la solution médicale de premier niveau. En cas d’échec, ils préconisent une
intervention chirurgicale visant l’ouverture de l’arcade fibreuse.
L’ostéopathie peut avoir une incidence sur les syndromes canalaires en normalisant les
liens, l’environnement, pour favoriser la régularisation de la région. Lors d’un syndrome
canalaire, les fasciae sont rigidifiés. L’ostéopathe est bien placé avec ses techniques de
24
25
DANIEL, François, et coll. Pathologie médicale, Elsevier Masson, 1996, p. 294.
SIMON, L., F. B LOTMAN et J. C LAUSTRE. Rhumatologie, 3e édition, Elsevier Masson, 1980, p. 533.
14
normalisation et de pompage pour rétablir la souplesse des tissus fasciaux, mais aussi les
échanges avec les tissus avoisinants.
Lorsqu’il s’agit de troubles du défilé thoraco-cervico-brachial, la médecine préconise des
examens pour préciser le diagnostic, suivis par des traitements de rééducation
en physiothérapie.
Les méthodes plus précises d’imagerie et de développement de tests spécifiques
pour l’étude des nerfs et des racines nerveuses ont permis de différencier cette
entité des affections plus fréquentes, [c’est-à-dire] la compression du nerf
médian au canal carpien et la compression discale d’une racine nerveuse.
L’origine neurovasculaire peut être suspectée par la distribution des symptômes.
Le diagnostic est conforté par la disparition du pouls radial, lorsque le patient
inspire complètement […], retient son souffle et simultanément hyperétend le
cou en tournant la tête vers le côté normal (manœuvre d’Adson), ou lors de
l’élévation du bras à angle droit, en tournant la tête de force vers le côté normal
(test d’Allen). L’auscultation des souffles au niveau de la clavicule ou du
sommet du creux axillaire, ou la découverte d’une côte cervicale à la Rx, est
également utile. Certains malades ont à l’angiographie une coudure ou une
occlusion partielle des artères ou des veines axillaires, mais ces signes ne sont
pas pathognomiques de la maladie 26.
La physiothérapie, ou kinésithérapie en Europe, définit la névralgie cervico-brachiale comme
étant un syndrome entraînant parfois une radiculopathie et des symptômes neurologiques mal
définis des membres supérieurs. Selon l’ouvrage de Viel 27, la connaissance de l’origine de la
pathologie n’aide pas le thérapeute à traiter la symptomatique de la névralgie. Il préconise
une prise en charge maternante avec une mise au repos du segment atteint. Il préconise aussi
le massage du cou avec application de chaleur, accompagné par des mobilisations prudentes,
non brutales, qui évitent toutes les amplitudes douloureuses. La reprise des activités usuelles
doit se faire de manière graduelle, les exercices doivent être adaptés aux possibilités du
patient et ne pas être douloureux.
26
27
BEER, Mark H., et coll. Manuel Merck, 2e édition, Édition d’Après, 1994, p. 1 433-1 434.
VIEL, Éric. Vadémécum de la prescription en kinésithérapie, Elsevier Masson, 2003, p. 42.
15
La vision ostéopathique de la brachialgie inclut, elle aussi, plusieurs sources possibles à la
pathologie, qui peut être l’aboutissement de plusieurs compensations ou d’une seule, créant
un point de ralentissement, une limitation liquidienne ou tissulaire qui amèneraient une
compression dans le parcours nerveux du membre supérieur. En ce sens, la brachialgie serait
l’expression d’une dysfonction somatique dans les interrelations, les échanges entre plusieurs
tissus dans une réaction d’adaptation du corps.
[Elle] est une réaction mécanique et physiologique d’une structure du corps en
réponse à une agression. Cette dernière peut être un traumatisme, des efforts
répétés, un trouble de la posture, une maladie, un stress psychoémotionnel ou des
facteurs environnementaux. […] Elle s’accompagne inexorablement d’une
restriction de la mobilité de la structure concernée. Par le lien des corrélations
tissulaires, cette restriction de mobilité retentira à distance sur une ou plusieurs
structures. Le corps tentera alors de s’adapter en compensant au mieux par le
biais d’une rééquilibration de sa structure28.
Le traitement ostéopathique de la brachialgie, fidèle à la philosophie propre à l’ostéopathie,
se veut respectueux de la globalité, de la complexité et des interactions entre les tissus ainsi
que du mouvement liquidien intrinsèque du corps humain. C’est d’ailleurs la raison pour
laquelle le traitement ostéopathique se veut un travail « en chaîne ». La lésion modifiant une
multitude d’états entre les tissus, l’ostéopathe, par sa connaissance des liens et des
interactions entre les parties, se doit de construire son traitement thérapeutique selon les
besoins de l’individu et de ses tissus, pour qu’ils puissent retrouver leur équilibre.
28
REGISTRE DES OSTÉOPATHES DE FRANCE. [En ligne] www.osteopathie.org/decouvrir-osteopathie/principescles-rof.asp, consulté le 8 mars 2009.
16
Chapitre 4 : Les fasciae
Les fasciae sont les tissus les plus abondants du corps humain. Ils ont plusieurs utilités : ils
peuvent relier, supporter, réunir et ensacher différents éléments. Ils sont en quelque sorte
une trame qui unit et remplit le corps humain. Par ses palpations, par son toucher et par
l’écoute des tissus, l’ostéopathe s’en sert comme moyen diagnostique.
Les fasciae assument plusieurs rôles, dont ceux de soutien, de protection, de fixation et de
communication, en plus d’un rôle circulatoire, énergétique et de réponse immunitaire. Ils
servent d’enveloppe aux tissus, mais aussi de lien de continuité entre ces derniers. Ils leur
donnent forme, les isolent, les suspendent et les protègent. Ils forment ainsi un système
organique important pour la coordination et l’unité du corps humain.
4.1 Embryologie 29
Tous les fasciae proviennent, embryologiquement, du même feuillet primitif, le mésoblaste,
qui apparaît vers la troisième semaine de développement, dans la période de la gastrulation.
Ce feuillet contient des cellules mésenchymateuses qui ont un haut pouvoir
de différenciation.
Au fil du développement embryonnaire, ce tissu va se différencier en trois bandes
longitudinales, soit le mésoblaste para-axial, le mésoblaste intermédiaire et le mésoblaste
latéral. Le mésoblaste para-axial est à l’origine des myotomes, des sclérotomes et des
dermatomes qui formeront les os, les cartilages, les ligaments et les muscles du squelette
ainsi que le fascia sous-cutané et le derme. Le mésoblaste intermédiaire est quant à lui à
l’origine des cordons néphrogènes qui formeront le système urogénital. Finalement, le
mésoblaste latéral s’étire et forme deux feuillets :
29
Ce chapitre est inspiré de SALIBA, Elie, et coll. Médecine et biologie du développement : du gène au
nouveau-né, Elsevier Masson, 2001, 430 p.; de WOLFF-QUENOT, Marie-Josèphe, et coll. Atlas d’embryologie
clinique : anatomie sectionnelle et imagerie de l’embryon et du fœtus, De Boeck Université, 1997, 344 p.; et
de GHANASSIA, Édouard, et Virginie PROCUREUR. Embryologie : biologie du développement et de la
reproduction, Estem, 1999, 428 p.
17
•
la somatopleure, qui « participera avec le mésenchyme local du tronc et des
bourgeons des membres à la constitution des parois musculaires latérales et
ventrales, du tronc et des muscles des membres 30 »;
•
la splanchnopleure, qui constituera le revêtement musculaire et conjonctif des
viscères ainsi que les fasciae intra-thoraco-abdomino-pelviens.
Cette origine commune des fasciae est importante en ostéopathie, car elle est le début du lien
entre les systèmes naissants et la complexité du corps. L’embryologie enseigne que le fascia
émigre dans toutes les parties de l’être embryonnaire. Il remplit les espaces inoccupés et
s’insinue entre les cellules des organes pour leur servir de trame, de soutien et de revêtement.
Les liens que le tissu fascial construit lors du développement du fœtus deviennent le guide de
l’ostéopathe qui va pouvoir, par l’énergie transmise par sa main, créer des variations dans les
composantes des fasciae et ainsi influencer le tout qu’est le corps humain.
« Le fascia démontre ainsi qu’il est la matrice probable de la vie et de la mort. Il
commence par la membrane muqueuse, pénètre toutes les parties pour approvisionner et
rénover les fluides de la vie et nourrir tous les nerfs de la nutrition et de
l’assimilation31. »
4.2 Les fonctions du tissu conjonctif 32
Par leur embryogenèse, les tissus conjonctifs participent à la trame primaire des tissus du
corps humain, plaçant, organisant et donnant forme aux structures tissulaires. Ils assurent la
continuité des tissus, créant entre eux le lien qui est si important pour l’ostéopathe.
Les fasciae enveloppent tous les muscles et regroupent ceux ayant une même fonction, ce
qui permet de diffuser la tension mécanique et d’assurer une bonne coordination entre les
structures du corps. En entourant les muscles et les groupes musculaires, ils participent
donc à leur coordination mécanique et leur donnent une unité dans leur fonction.
30
GABAREL, B., et M. ROQUES. Les fasciae en médecine ostéopathique, Tome 1, anatomo-physiologie et
technologie, Maloine, 1985, p. 20.
31
STILL, Andrew Taylor. La philosophie de l’ostéopathie, Sully, 1999, p. 104.
32
Chapitre inspiré de GABAREL, B., et M. ROQUES. Les fasciae en médecine ostéopathique, Tome 1, anatomophysiologie et technologie, Maloine, 1985.
18
Comme ils recouvrent les parois des organes et des muscles, ils leur assurent une surface de
glissement, diminuant ainsi la friction lors des mouvements. Ils protègent par ailleurs les
muscles, les organes et les tissus artériel et nerveux contre les lésions.
Ils servent de support aux vaisseaux lymphatiques, aux vaisseaux sanguins et aux nerfs, ce
qui permet et favorise les échanges essentiels pour la perpétuation de la vie.
Finalement, ils servent de points d’insertion sur les os. Ces points sont particulièrement
importants, car ils impliquent que le placement des leviers osseux peut influer sur les
tensions qui vont exister au niveau des fasciae. Un désordre d’un ensemble articulaire
comme l’épaule, qui est maintenue, suspendue par les tissus fasciaux et musculaires, peut
donc avoir un impact fort sur ces mêmes tissus.
Comme nous dit Guy Voyer D.O., « des désordres au niveau de l’articulation osseuse
seront répercutés à différents degrés dans les tensions des tissus conjonctifs, ce qui
explique nombre des manifestations de maladies33 ».
On se doit alors de comprendre l’importance du travail fascial de l’ostéopathe pour pouvoir
rétablir une intégrité entre les leviers osseux d’une articulation comme l’épaule et ainsi
harmoniser les tensions qui existent dans les différents tissus fasciaux et leurs interrelations.
Les fasciae ont aussi une fonction neurologique, puisqu’ils jouent un rôle constitutif au
niveau du système nerveux. En plus de lui donner une trame, les fasciae le supportent et
participent à sa distribution dans tout le corps.
D’autre part, le tissu fascial accueille différents mécanorécepteurs qui permettent au corps
humain d’avoir un sens proprioceptif et kinesthésique. Par l’entremise de ces récepteurs
nerveux, une partie de la conscience posturale du corps se forme. Cette conscience
posturale est par la suite « aidée » par la vision, l’ouïe et la gestion de l’équilibre.
Lorsqu’un fascia se rétracte, les terminaisons sensitives, ou mécanorécepteurs, amènent le
corps à produire des changements qui auront un impact sur l’ensemble des interrelations
du corps. Un des impacts majeurs est l’atteinte de l’élasticité du fascia qui peut amener un
33
VOYER, Guy. Fasciae généraux (F0), Académie Sutherland d’ostéopathie du Québec, non publié, 2004,
p. 3.
19
tissu à comprimer ce qu’il devait protéger, créant ainsi une stase artérielle et veineuse ou
encore une névralgie. « L’effet résultant des changements est la pression ou la tension
dans la zone qui affecte directement les nerfs, les vaisseaux sanguins et les vaisseaux
lymphatiques qui modifieront la nutrition, les éléments électrolytiques et cellulaires de la
zone 34. » L’ostéopathe se doit alors de lever les restrictions sur les tissus artériels, veineux
et nerveux sous peine de ne pas répondre à la règle ostéopathique voulant que « le rôle de
l’artère est absolu ».
4.2.1
Le rôle fascial dans la conduction générale du liquide céphalo-rachidien
Le tissu fascial joue un rôle important dans la sécrétion en tant que tuteur des éléments
producteurs, du mouvement et de la réabsorption du liquide céphalo-rachidien (LCR). Le
LCR joue un rôle primordial, entre autres, de nutrition, de suspension et de protection pour
le système nerveux central 35. Le LCR est sécrété au niveau des ventricules pour se propager
sur l’ensemble de l’axe cérébro-spinal. Le LCR se propageant au travers des fibrilles
tubulaires de collagène composant la trame des fasciae du corps, il intervient aussi dans
l’équilibre et l’environnement physico-chimique du corps humain.
En ostéopathie, la sécrétion du LCR participe au mouvement respiratoire primaire (MRP).
Le MRP est l’expression du mouvement d’expansion et de réduction, de sécrétion ou de
réabsorption du LCR au niveau des ventricules. Ce mouvement se répercute à l’ensemble
du corps par l’entremise des fasciae. Selon Gabarel D.O. et Roques D.O. 36, tous les
fasciae sont directement ou indirectement reliés à l’axe cranio-sacré et ce lien permettrait
la diffusion du LCR dans le réseau collagénique des fasciae. Cette diffusion correspond à
une phase d’expansion mécanique des fluides qui amène une concentration du LCR dans
les ventricules et une aspiration des liquides périphériques, qu’ils soient lymphatiques ou
veineux. Cette phase d’expansion est en rythme avec une tension mécanique des fasciae
qui amène une modification colloïdale du liquide extracellulaire par l’apport énergétique
34
VOYER, Guy. Fasciae généraux (F0), Académie Sutherland d’ostéopathie du Québec, non publié, 2004.
p. 14.
35
Selon GABAREL, B., et M. ROQUES. Les fasciae en médecine ostéopathique, Tome 1, anatomo-physiologie
et technologie, Maloine, 1985.
36
GABAREL, B., et M. ROQUES. Les fasciae en médecine ostéopathique, Tome 1, anatomo-physiologie et
technologie, Maloine, 1985, p. 196.
20
de la tension des fibres des fasciae. Ce changement amènera la substance fondamentale
vers une phase d’eau libre, ce qui va la rendre plus réceptive, plus perméable
aux échanges.
Inversement, la phase de réduction du LCR va amener une diffusion des liquides vers les
extrémités, ce qui amène une diminution de la tension mécanique des tissus fasciaux,
laquelle diminution va amener la substance fondamentale constituant les fasciae vers un
état plus riche en eau liée.
L’ostéopathe peut donc concevoir qu’un mauvais enlignement des leviers osseux va amener
une perturbation faciale qui créera une stase dans l’écoulement du LCR et un point de
ralentissement dans la mécanique du MRP pouvant ainsi perturber l’harmonie de
l’ensemble du corps. « Tout dérangement du système du tissu conjonctif amènerait la
limitation de l’écoulement physiologique du LCR dans les tubules collagènes, avec ses
développements pathologiques associés au niveau de l’espace intercellulaire 37. »
4.3 La composition du tissu conjonctif
Les fasciae sont principalement formés par une association de trois éléments : les
éléments cellulaires, la substance fondamentale et les fibres. Le fascia est composé de
cellules conjonctives et de fibres protéiques qui baignent dans la substance fondamentale.
Nous savons, comme nous l’avons dit précédemment, que l’interaction entre ces éléments
a une grande importance pour l’ostéopathe, car il définit l’interaction avec le système
nerveux central.
4.3.1.1 Les éléments cellulaires
Il existe plusieurs types de cellules structurantes dans le tissu conjonctif. Nous pouvons
retrouver des adipocytes, des macrophages, mais aussi d’autres cellules qui participent à la
réponse immunitaire et inflammatoire du corps, telles que les mastocytes, les plasmocytes
et les leucocytes. Nous trouvons aussi des cellules qui donnent des propriétés essentielles
des fasciae : les fibroblastes.
37
VOYER, Guy. Fasciae généraux (F0), Académie Sutherland d’ostéopathie du Québec, non publié, 2004,
p. 19.
21
Les fibroblastes sécrètent les protéoglycanes de la matrice et le tropocollagène qui sont les
précurseurs des fibres de collagène et de la tropoélastine, laquelle est à l’origine des fibres
élastiques. Comme nous le verrons plus tard, ces fibres, constituant le tissu fascial, jouent
un rôle essentiel au niveau des fasciae.
4.3.1.1 La substance fondamentale
La substance fondamentale est un matériel amorphe constitué de liquide interstitiel et de
protéoglycanes (acide hyaluronique et sulfates de chondroïtine, de dermatane et de
kératine). La quantité relative d’acide hyaluronique qu’elle contient contribue à fixer son
volume d’eau, très important, ce qui détermine la consistance du tissu conjonctif.
La substance fondamentale alterne entre une phase peu perméable, riche en eau liée et
riche en colloïdes (où les glycosaminoglycanes sont polymérisés en chaînes longues et
où ils fixent beaucoup d’eau), et une phase très perméable, riche en eau libre et pauvre
en colloïdes (où les glycosaminoglycanes sont dépolymérisés en chaînes courtes sous
l’action de l’hyaluronidase). Cette alternance entre les phases de polymérisation et de
dépolymérisation entraîne, au niveau de la matrice, des changements d’hydratation, de
consistance, de viscosité et de perméabilité qui sont à l’origine d’une augmentation du
potentiel de transport des signaux à travers la membrane. Cette substance fondamentale
soutient, unit et fournit un milieu par lequel l’échange de substances a lieu, en plus
d’influencer activement la fonction des cellules 38. On se rappelle que cette alternance
eau libre/eau liée est en de concert avec le rythme d’expansion/réduction de
l’axe cranio-sacré.
« Lorsqu’on s’occupe du fascia, on traite et [on] commerce avec les
succursales du cerveau régies par les lois générales régulant la corporation, celle du
cerveau lui-même; alors, pourquoi ne pas le traiter avec le même respect39? »
38
Selon GABAREL, B., et M. ROQUES. Les fasciae en médecine ostéopathique, Tome 1, anatomo-physiologie
et technologie, Maloine, 1985, p. 135.
39
STILL, Andrew Taylor. La philosophie de l’ostéopathie, Sully, 1999, p. 172.
22
« Cette matrice va donc intervenir dans la qualité de la transmission des différents
messages en fonction de ses critères de fluidité, d’encombrement, de perméabilité, de
charges et de champs électriques 40. »
L’ostéopathe veut, lors de son travail fascial, par l’ajout avec sa main d’une tension,
d’une chaleur, d’une énergie que l’on nomme thixotropie, favoriser le changement d’état
de la substance fondamentale de l’eau liée/eau libre et ainsi participer à la normalisation
des tissus fasciaux. Cette activation des échanges a un effet sur les fibres constituant
le fascia.
4.3.1.2 Les fibres du tissu fascial
Dans les tissus conjonctifs, on trouve trois types de fibres qui sont à la base du rôle
structurant des fasciae.
Les fibres de collagène sont constituées de protéines de tropocollagène. Les molécules de
collagène sont synthétisées par les cellules fibroblastes dans la substance fondamentale et
s’agglomèrent pour donner des fibres longues et sinueuses. Ces fibres de collagène présentent
une grande résistance aux tractions, ce qui confère de la force au fascia. Ce sont la pression et
la tension exercées sur un fascia qui stimulent la sécrétion, par les fibroblastes, des molécules
de tropocollagène ainsi que leur organisation spatiotemporelle. Ce point revêt une importance
capitale, car c’est ce qui explique la capacité d’allongement, de réorganisation et de
normalisation des fibres de collagène au niveau des fasciae, créées par la tension manuelle de
l’ostéopathe dans ses techniques de normalisation fasciale. Ce sont elles qui stimulent la
production du tropocollagène par les fibroblastes et le remodelage des fibres de collagène.
Les techniques fasciales de l’ostéopathe vont justement stimuler ce schème d’allongement
par un travail dans le sens des fibres. Ce même travail optimise d’ailleurs l’écoulement
liquidien par un gradient de pression entre les mains de l’ostéopathe sur les tissus, tel
qu’enseigné dans les techniques fasciales par Guy Voyer D.O.
Les fibres de réticuline sont des éléments fibraires qui se retrouvent dans les membranes
basales qui recouvrent, entre autres, les cellules musculaires et les vaisseaux sanguins. Elles
40
GABAREL, B., et M. ROQUES. Les fasciae en médecine ostéopathique, Tome 1, anatomo-physiologie et
technologie, Maloine, 1985, p. 178.
23
jouent aussi un rôle dans la cicatrisation en créant un grillage, un squelette sur lequel les
cellules peuvent se déposer.
Les fibres d’élastine sont composées d’une protéine, la tropoélastine, qui est synthétisée,
elle aussi, par les fibroblastes. Elles permettent non seulement aux tissus de s’étirer sans se
rompre sous une pression, mais elles permettent aussi aux tissus conjonctifs étirés de
revenir à leur forme originale. Leur présence rend la matrice caoutchouteuse, à la fois
souple et résistante aux chocs 41. L’association de la résistance du collagène à l’élasticité des
fibres d’élastine permet au tissu fascial d’avoir une grande capacité à s’adapter aux tensions
et aux formes. Cette capacité d’adaptation et de résistance leur confère un rôle de premier
plan sur le plan de l’unité et de la coordination du corps.
4.4 Les types de tissus conjonctifs
Il existe plusieurs types de tissus conjonctifs dans le corps humain, présentant une grande
diversité structurale dépendamment de leur fonction. La proportion de cellules par rapport
aux fibres et à la substance fondamentale varie en effet énormément. Il existe des tissus
conjonctifs à prédominance matricielle (tissu aréolaire, tissu rétiforme, tissu muqueux), à
prédominance cellulaire (tissu graisseux) et à prédominance fibrillaire (tissu dense orienté
et non orienté).
Chaque type de tissu fascial possède ses particularités physiologiques propres au rôle qu’il
doit jouer. Ceux qui nous intéressent au niveau des fasciae de l’épaule sont les tissus
conjonctifs denses.
Ces fasciae ont la particularité de contenir plus de fibres de collagène que de cellules. Les
tissus conjonctifs denses assurent un rôle mécanique important, mais aussi un rôle défensif
et métabolique. On peut les classer en deux grands groupes : les fasciae denses réguliers
et irréguliers.
41
Selon MARIEB, Elaine. Anatomie et physiologie humaine, Éditions du Renouveau Pédagogique, 1993,
p. 115; et TORTORA, Gérard et Sandra GRABOWSKI. Principes d’anatomie et de physiologie, Éditions du
Renouveau Pédagogique, 2001, p. 128.
24
L’organisation des fibres de collagène en réseau régulier, répondant au groupe des fasciae
denses réguliers, ont la particularité d’avoir les faisceaux de leurs fibres de collagène
disposés de façon systématisée, comme dans les tendons et les ligaments, et cette
disposition leur confère une grande force et une résistance à l’étirement.
Les tissus conjonctifs denses irréguliers ou non orientés se composent principalement de
fibres de collagène. La substance fondamentale et les fibres d’élastine ne s’y retrouvent
qu’en faible quantité. Leur particularité vient des faisceaux de fibres de collagène qui
s’entrecroisent et qui sont disposés de manière irrégulière, ce qui leur confère une
capacité à répondre aux diverses sollicitations mécaniques venant de plusieurs directions.
Ils se retrouvent, par exemple, au niveau du fascia de recouvrement du muscle, du
périoste, du derme et de la dure-mère. C’est ce type de tissus que l’on retrouve au niveau
des aponévroses entourant les muscles de l’épaule et formant les parois de la fosse
axillaire dans laquelle passe le plexus brachial, l’artère axillaire et un important
réseau lymphatique.
25
Chapitre 5 : L’anatomie
L’intérêt de l’anatomie en ostéopathie se situe au niveau des liens, des interactions que
peuvent avoir les tissus entre eux. Nous nous efforcerons de faire transparaître l’intérêt des
liens des tissus de l’épaule entre eux et avec le corps dans son ensemble.
5.1 Le plexus brachial
Le plexus brachial émerge des trous de conjugaison des vertèbres cervicales de C5 à T1.
Il traverse le cou entre les scalènes antérieur et moyen, au travers d’une arcade fibreuse
constituée par le fascia cervical profond, pour descendre sous la clavicule dans le défilé
thoracique. C’est à cet endroit que les nerfs constitutifs du plexus brachial seront en
rapport de contiguïté avec l’artère axillaire venant irriguer le membre supérieur. Les nerfs
passeront ensuite sous l’aponévrose clavi-pectoro-axillaire et le muscle petit pectoral, qui
forme la paroi antérieure de la fosse axillaire, pour poursuivre leur trajet au niveau du
membre supérieur.
Selon Bouchet. M.D. et Cuilleret M.D. 42, le plexus brachial, dans sa partie sus-claviculaire,
s’anastomose schématiquement en trois branches. La première est formée par les racines
sortant des espaces de C5 et C6 : elle forme le tronc primaire supérieur. La racine sortant de
C7 forme, à elle seule, le tronc primaire secondaire, et les racines de C8 et D1 s’unissent
pour former le tronc primaire inférieur.
Chacune de ces trois branches va se séparer pour former une branche postérieure et une
branche antérieure. Les branches postérieures s’unissent pour former le tronc radiocirconflexe, et les branches antérieures des troncs primaire et secondaire forment le tronc
médio-musculo-cutané. La branche antérieure du tronc primaire inférieur forme, à elle
seule, le tronc médio-cubito-cutané.
42
BOUCHET, Alain et Jacques CUILLERET. Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle, Le membre
supérieur, Elsevier Masson, 1995, 1 450 p.
26
Ces trois branches passeront par un orifice fascial entre les muscles scalènes antérieur et
moyen pour se faufiler sous la clavicule et aller rejoindre l’artère axillaire dans son trajet
pour irriguer le membre supérieur. Cet orifice fascial est formé par le dédoublement du
fascia cervical profond qui « recouvre donc les muscles et tendons en avant et en arrière du
plexus cervical, l’enveloppant comme une gaine périneurale 43 ». En ostéopathie, les liens
sont importants : le fascia cervical profond est en lien avec les paquets vasculo-nerveux du
cou et le fascia cervical superficiel. Nous verrons aussi plus tard que les fasciae cervicaux
sont en lien de continuité avec les fasciae de la paroi antérieure du thorax, dont le fascia
clavi-coraco-axillaire par l’entremise de ses attaches claviculaires.
À l’entrée du creux axillaire, les trois troncs nerveux se situent immédiatement en dehors et
en arrière de l’artère axillaire. Dans la fosse axillaire, les rapports avec l’artère axillaire se
modifient à mesure que le plexus s’éloigne du sommet de la région axillaire. Ils vont
traverser la fosse axillaire de son sommet vers la partie externe de sa base. Tout au long de
ce cheminement au travers de la fosse axillaire, ils seront en rapport de contiguïté avec
l’artère axillaire, mais aussi avec les fasciae formant la partie antérieure de la fosse ainsi
qu’avec, pour certains, les fasciae de la paroi postérieure. À leur sortie de la fosse axillaire,
ils entreront en rapport de contiguïté avec le
fascia axillaire, l’arc axillaire ou des espaces
fasciaux, le quadrilatère de Velpeau et fente
huméro-tricipitale.
Figure 1 : Constitution du plexus brachial 44
43
44
LEGUYADER, Bernard. [En ligne] www.alrf.asso.fr/site/techniques/tete/b_plexus.htm, consulté le 4 juin 2009.
KAMINA, Pierre. Précis d’anatomie clinique, tome 1, Maloine, Paris, 2003, p. 297.
27
5.1.1
Le nerf musculo-cutané
Le tronc médio-musculo-cutané se divise rapidement pour donner le nerf musculo-cutané et
s’écarte immédiatement vers le muscle coraco-brachial. Au cours de son trajet, il croise les
vaisseaux circonflexes et, plus en arrière, la partie externe du muscle et du fascia sousscapulaire. Ce fascia sert de surface de glissement pour l’articulation serratique.
Le nerf musculo-cutané rejoint la partie interne du muscle coraco-brachial, qui est en lien
direct avec le fascia axillaire profond ainsi qu’avec le fascia pectoro-axillaire et la face
antérieure de la fosse axillaire. Il traverse le fascia profond du bras et le muscle coracobrachial dans sa partie moyenne pour innerver le muscle biceps brachial par ses branches
collatérales. Il descend entre le muscle brachial (en arrière) et le biceps brachial (en avant)
et poursuit son trajet dans le pli du coude et jusqu’au poignet.
Le trajet du nerf musculo-cutané renseigne l’ostéopathe sur la relation entre les fasciae
profonds de la fosse axillaire et l’innervation des muscles aidant la gestion du placement
huméral au niveau de l’articulation gléno-humérale. Par ce lien, le traitement ostéopathique
des fasciae de l’épaule revêt une grande importance pour la gestion mécanique d’une
articulation faisant partie intégrante du complexe de l’épaule, car on s’assure ainsi que ces
tissus aient une liberté dans la transmission des influx nerveux.
5.1.2
Le nerf médian
Le nerf médian traverse la partie inférieure de la fosse axillaire pour ensuite descendre sur
le bord interne du bras dans une gaine fasciale du paquet vasculo-nerveux du bras, que
l’on nomme canal brachial ou canal de Cruveilhier. Dans son trajet dans la fosse axillaire,
il entre en rapport en dehors avec le nerf musculo-cutané et le muscle coraco-brachial, en
dedans avec les nerfs cutané antébrachial médian et ulnaire, en avant avec les muscles
pectoraux et leurs fasciae et en arrière avec le muscle sous-scapulaire, dont il est séparé
par l’artère axillaire et le nerf radial. Avant de s’engager dans le membre supérieur, le
nerf médian, accompagné par l’artère axillaire, doit passer dans l’arc axillaire, partie
constituante du plancher de la fosse axillaire. La souplesse de ce tissu fascial est
28
primordiale pour l’ostéopathe, car il se doit de prévenir toute source d’irritation sur le
trajet de ce nerf.
5.1.3
Le nerf ulnaire
L’autre partie du tronc médio-cubito-cutané donnera le nerf ulnaire ainsi que le nerf cutané
antébrachial médial et le nerf cutané brachial médial. Le nerf ulnaire naît en arrière de
l’interstice qui sépare l’artère axillaire de la veine axillaire et s’insinue entre les deux
vaisseaux pour ensuite cheminer avec l’artère dans le bras. Il est en rapport, en avant, avec
les muscles pectoraux et leur fascia.
Le nerf ulnaire et le nerf médian parcourent un trajet similaire en suivant l’artère axillaire
dans la fosse axillaire. Leur rapport antérieur avec les muscles et les fasciae pectoraux est
particulièrement intéressant pour l’ostéopathe. Le traitement ostéopathique des fasciae de
l’épaule peut normaliser les tissus fasciaux formant la paroi antérieure et le plancher de la
fosse axillaire, qui sont directement en lien de contiguïté avec ces nerfs. Ces tissus peuvent
être à la source de la formation d’un syndrome canalaire ayant une atteinte nerveuse ou
artério-veineuse.
5.1.4
Le nerf cutané antébrachial
Le nerf cutané antébrachial médial naît un peu au-dessus de l’origine du nerf ulnaire. Il
descend un peu en dedans de l’artère axillaire en se portant progressivement en avant pour
poursuivre son trajet et descendre dans le bras en avant de la veine brachiale. Le nerf cutané
brachial médial naît en arrière et en dedans de l’artère axillaire. Il se porte en bas et en
dedans, croisant la face postérieure ou la face antérieure de la veine axillaire, pour
descendre dans de ce vaisseau. Son trajet est court, car il s’anastomose en entier dans
l’aisselle au rameau perforant latéral du deuxième nerf intercostal.
5.1.5
Le nerf radial
Le tronc radio-circonflexe reste postérieur face à l’artère axillaire pour se diviser. En
premier lieu, il donne le nerf radial qui reste sur le plan postérieur et va se diriger vers la
fente huméro-tricipitale, par laquelle il gagne la loge postérieure du bras. Lors de son
chemin dans la région axillaire, le nerf radial croise, de haut en bas, d’abord le muscle sous-
29
scapulaire, puis les muscles grand dorsal (latissimus dorsi) et grand rond (teres major) ainsi
que leurs fasciae. Ces fasciae sont la paroi postérieure superficielle des fasciae de l’épaule.
Lors de son parcours, le nerf radial doit passer par la fente huméro-tricipitale.
Figure 2 : Le quadrilatère de Velpeau et le triangle omo-tricipital 45
5.1.6
Le nerf axillaire
En deuxième lieu, le tronc radio-circonflexe produit le nerf axillaire qui est placé, à son
origine, en dehors du nerf radial, en arrière de l’artère axillaire et en avant de la paroi
postérieure des fasciae profonds de la fosse axillaire par l’entremise du fascia et du
muscle sous-scapulaire. Il se dirige en bas et en dehors et rejoint l’artère circonflexe
postérieure de l’humérus sur le bord inférieur du muscle sous-scapulaire. Accompagné de
cette artère qui chemine en dessous de lui, le nerf axillaire traverse l’espace axillaire
latéral immédiatement au-dessous de la capsule articulaire de l’épaule, passe dans le
45
VOYER, Guy. Schémas de cours de Les fasciae du membre supérieur, Académie Sutherland d’ostéopathie
du Québec, 2003.
30
quadrilatère huméro-tricipital de Velpeau et contourne le col de l’humérus pour gagner la
face profonde du muscle deltoïde.
Le nerf radial et le nerf axillaire doivent traverser un espace qui est, pour le premier, le
quadrilatère de Velpeau (espace de communication entre l’espace de la fosse axillaire et
la région deltoïdienne) et pour l’autre, la fente huméro-tricipitale (espace de
communication entre l’espace axillaire et l’espace scapulaire postérieur). Ces espaces de
communication doivent être souples pour éviter d’éventuels syndromes canalaires lors
des mouvements relatifs de l’humérus à la scapula. L’ostéopathe, par ses pompages et ses
normalisations fasciales, normalise ces espaces de communication pour lever toute stase
pouvant entraver le bon fonctionnement de la région scapulo-humérale. Un syndrome de
compression du nerf axillaire peut être causé par une hypertrophie des muscles de
l’espace axillaire latéral ou une fibrose des bords musculaires. Cette compression peut
causer une stase artérielle accompagnée d’une faiblesse du muscle deltoïde, mais aussi
une hypotrophie du muscle petit rond. Cette lésion à une partie de la coiffe des rotateurs
peut perturber l’ensemble du complexe articulaire et fascial de l’épaule 46.
5.1.7
Les nerfs collatéraux
Le plexus brachial donne naissance à des nerfs collatéraux qui sont avant tout destinés aux
muscles de l’épaule et de la région axillaire. Selon l’ouvrage de Rouvière 47, nous pouvons
les séparer en deux groupes : les branches antérieures et les branches postérieures.
Les branches collatérales antérieures se rendent aux trois muscles de la paroi antérieure de
la fosse axillaire, soit le grand pectoral, le petit pectoral et le sous-clavier. Il est intéressant
de noter que le nerf pectoral latéral faisant partie des branches collatérales antérieures, il
chemine au travers du fascia clavipectoralis pour aller rejoindre le muscle grand pectoral.
Le parcours d’un nerf et d’une artère au travers d’un fascia en hypertonie, clavipectoralis
par exemple, peut engendrer des compressions qui engendreront des perturbations, dans ce
cas-ci au muscle grand pectoral, que le nerf doit innerver et l’artère irriguer.
46
Selon DRAKE, Richard L., et coll. Gray’s Anatomie pour les étudiants, Elsevier Masson, 2006, p. 667.
ROUVIÈRE, Henri et André DELMAS. Anatomie humaine, descriptive, topographique et fonctionnelle,
tome 3, Elsevier Masson, 1924, 15e édition, 667 p.
47
31
Les branches collatérales postérieures sont avant tout destinées aux muscles postérieurs de
l’épaule, au muscle élévateur de la scapula et au muscle grand rhomboïde. Ils sont
responsables de l’innervation des muscles de la coiffe des rotateurs, du grand dorsal, du
grand rhomboïde et du dentelé antérieur.
Lors d’une névralgie, ce plexus brachial amène donc différents dermatomes qui sont sous
dépendance du territoire innervé par le nerf atteint dans son trajet vers le membre supérieur.
Une compression de ces nerfs peut engendrer une mauvaise coordination des muscles
gérant le mouvement des articulations du complexe de l’épaule. L’ostéopathe doit libérer
les compressions des nerfs moteurs s’il veut aider le corps à retrouver sa coordination et
son harmonie.
5.2 Les fasciae de l’épaule
Comme nous l’avons vu, le plexus brachial, l’artère axillaire et de nombreux nœuds
lymphatiques parcourent la fosse axillaire. La fosse axillaire est un espace triangulaire entre
la racine du membre supérieur et le cylindre thoracique. Cette fosse est tapissée par les
fasciae profonds de l’épaule. Ces fasciae sont en lien de continuité les uns avec les autres,
mais aussi en lien de contiguïté avec les fasciae superficiels de l’épaule. Ces fasciae de
l’épaule sont en lien avec le bassin, les vertèbres lombaires, le pubis, le thorax et ses
viscères ainsi qu’avec le rachis cervical et ses viscères et mettent ses éléments en rapport
avec l’épaule, mais aussi avec le membre supérieur. En ostéopathie, le traitement fascial se
fait par l’entremise de chaînes, car il respecte l’anatomie de ces liens fasciaux. C’est par le
traitement des liens que l’ostéopathe veut influencer la globalité.
Rappelons-le, le terme fascia signifie « bande, tissu », et il désigne ces fines membranes
qui entourent les muscles, les os, les viscères, le cerveau, la moelle épinière, les ligaments
et le système nerveux, qui les supportent et qui les relient entre eux. Cette chaîne
interdépendante de tissus plus ou moins élastiques a pour fonction de soutenir les nerfs et
les vaisseaux sanguins ainsi que d’amortir les chocs et d’en diffuser les ondes pour protéger
les structures sous-jacentes.
32
Au niveau de l’épaule, les fasciae superficiels de l’épaule sont un lien antérieur et
postérieur entre la ceinture scapulaire et la ceinture pelvienne. En se sens, ils solidarisent
les ceintures chez l’humain.
La ceinture scapulaire a son assise fasciale superficielle postéro-inférieure au niveau de la
ceinture pelvienne par le biais du fascia et du muscle grand dorsal. Sur la face antérieure
de l’épaule, l’assise osseuse se situe au niveau du sternum et du cartilage chondral et se
fait par l’entremise de la clavicule, tandis que l’assise fasciale superficielle se fait par le
fascia pectoral qui se termine, par l’entremise de la ligne blanche, sur la symphyse
pubienne et le diaphragme pelvien. Ce lien fort entre les deux ceintures, scapulaire et
pelvienne, explique que l’ostéopathe doit avant tout, pour normaliser une épaule, regarder
l’équilibre de la ceinture pelvienne. Comme nous l’avons dit précédemment, tout
traitement fascial de l’épaule doit se faire versus un ensemble osseux sacroiliaque équilibré.
33
Figure 3 : Les fasciae superficiel et profond de l’aisselle ainsi que leurs rapports – coupe sagittale du creux
axillaire droit 48
5.2.1
Les fasciae postérieurs de l’épaule
Le fascia du muscle grand dorsal est une assise importante pour la recherche du
placement du membre supérieur et de la stabilité scapulaire. Par son origine sur le fascia
de la masse commune lombo-sacrée qui s’insère sur les épines des cinq vertèbres
lombaires et sur la crête sacrée postérieure, et par son attache, au moyen d’une lame
48
VOYER, Guy. Schémas de cours de Les fasciae du membre supérieur, Académie Sutherland d’ostéopathie
du Québec, 2003.
34
aponévrotique, sur le tiers postérieur de la crête iliaque, le muscle grand dorsal et son
fascia font un pont entre la ceinture scapulaire et la ceinture pelvienne. En plus du lien
étroit du grand dorsal entre les deux ceintures du corps, il est en relation de continuité
avec le fascia profond du dos qui est en continuité avec les fascias des muscles trapèzes
et du muscle deltoïde et avec le ligament nucal au niveau du rachis cervical et de
la nuque 49.
Le fascia du grand dorsal forme, avec le muscle grand rond qui est derrière lui et le
muscle sous-scapulaire qui est au-dessus, la paroi postérieure de la fosse axillaire 50. La
terminaison du fascia grand dorsal diffère par ses expansions de celle du muscle. Tandis
que le muscle se termine sur la lèvre interne de la coulisse bicipitale en passant
auparavant sous le ligament brachial, le fascia du muscle grand dorsal a une adhérence
fasciale qui lui donne un rapport de continuité avec le fascia du muscle grand rond,
muscle de la coiffe des rotateurs. Le fascia du muscle grand dorsal participe aussi au
renforcement des deux couches du fascia axillaire formant le plancher de l’aisselle. Cette
participation au fascia axillaire permet au corps de comparer la tension fasciale
mécanique venant des ceintures pelviennes postérieure et antérieure par les adhérences du
grand pectoral au niveau du fascia axillaire. Le grand dorsal, par ses liens avec la coiffe
des rotateurs et le plancher de la fosse axillaire, participe à la formation du triangle omotricipital qui laisse passer l’artère scapulaire inférieure. La normalisation fasciale
ostéopathique de ce fascia devient essentielle, car il peut perturber le complexe de
l’épaule par ses interrelations avec les autres tissus, causant de possibles compressions au
nerf axillaire et au nerf médian par l’entremise du fascia axillaire. En ce sens, une lésion
du bassin peut causer des douleurs de type névralgie du plexus brachial.
Il est intéressant de noter que le tendon du muscle sous-scapulaire adhère à la face
antérieure de la capsule articulaire scapulo-humérale. Ce lien démontre, pour
l’ostéopathe, l’importance de la liberté et de la souplesse des tissus fasciaux et
musculaires de l’épaule pour permettre une mobilité sans restriction, sans accroc, de
49
Selon KAMINA, Pierre. Précis d’anatomie clinique, tome 1, Maloine, Paris, 2003, p. 215
Selon ROUVIÈRE, Henri et André DELMAS. Anatomie humaine, descriptive, topographique et fonctionnelle,
tome 3, Elsevier Masson, 1924, 15e édition, p. 101.
50
35
l’humérus. Le sous-scapulaire est un ligament actif utile pour le centrage dynamique
de l’humérus dans la glène.
5.2.2
Le plancher de la fosse axillaire
Selon l’ouvrage de Rouvière 51, le fascia axillaire, qui forme le plancher de la fosse
axillaire, est composé de deux feuillets, l’un superficiel et l’autre profond. Le fascia
axillaire superficiel est un fascia discontinu qui est formé par de minces tractus fasciaux
qui s’étendent du bord inférieur du muscle grand pectoral au bord inférieur des muscles
grand dorsal et grand rond. Comme dit précédemment, il est le lien ostéopathique qui unit
latéralement la chaîne fasciale postérieure à la chaîne fasciale antérieure du corps.
Le fascia axillaire profond recouvre la base de l’aisselle et est en continuité avec le fascia
clavipectoral, partie intégrante du fascia clavi-coraco-axillaire. Il possède des adhérences,
des sutures, avec le fascia du muscle grand dorsal, le fascia du muscle grand rond et le
fascia du muscle sous-scapulaire, en plus d’avoir une adhérence sur la face antérieure du
tendon du chef long du muscle triceps brachial. Il termine son trajet en s’insérant au
niveau du bord axillaire de la scapula. Cette adhérence entre le fascia du muscle grand
dorsal, le fascia du sous-scapulaire et le fascia axillaire se nomme ligament suspenseur
postérieur de Leblanc.
Le feuillet profond du fascia axillaire est en rapport de contiguïté avec le muscle dentelé
antérieur et le paquet vasculo-nerveux axillaire. De plus, il entre en rapport de continuité
avec le fascia du muscle coraco-brachial et le fascia du muscle biceps brachial. Le fascia
axillaire profond s’unit en avant au fascia du biceps brachial et du muscle coraco-brachial
mais, en arrière de ces muscles, il reste indépendant du paquet vasculo-nerveux axillaire
et dessine à ce niveau une courbe qui s’étend de la gaine fasciale du muscle coracobrachial à l’extrémité supérieure du bord axillaire de la scapula. Cette courbe se nomme
arc axillaire. Le fascia axillaire profond est épais au niveau de l’arc axillaire et au
voisinage du bord axillaire de la scapula. Dans sa partie moyenne, il s’amincit et présente
une lacune du nom de fosse ovale.
51
ROUVIÈRE, Henri et André DELMAS. Anatomie humaine, descriptive, topographique et fonctionnelle,
tome 3, Elsevier Masson, 1924, 15e édition, p. 151.
36
Figure 4 : Le plancher de la fosse axillaire et les liens fasciaux 52
Pour l’ostéopahte, le fascia axillaire reçoit les tensions des chaînes fasciales antérieure et
postérieure du corps et il en est le médiateur. De plus, il participe à la continuité fasciale
que forme le fascia brachial, qui est lui-même la continuité du fascia antébrachial de
l’avant-bras. Ce tissu est le point de convergence des chaînes lésionnelles venant du bras,
mais aussi celle originaire du thorax et de ses viscères, du rachis et de la ceinture pelvienne.
Pour l’ostéopathe, il est donc important de regarder cette région avec le recul et l’esprit
global propre à l’ostéopathie, car le fascia axillaire peut être un espace de restriction de
mobilité qui serait propice à l’émergence d’une névralgie.
52
ROUVIÈRE, Henri et André DELMAS. Anatomie humaine, descriptive, topographique et fonctionnelle,
tome 3, Elsevier Masson, 1924, 15e édition, p. 152.
37
Figure 5 : Aponévrose de la base du creux de l’aisselle (d’après Poirier) 53
Le ligament de Struthers est la limite de la cloison intermusculaire interne parcourant
l’humérus. Par son trajet et ses insertions, il est en lien avec le muscle coraco-brachial et les
tensions venant de la paroi antérieure de la fosse axillaire. Il forme un lien entre le muscle
grand rond et le septum intermusculaire, recouvrant ainsi le nerf ulnaire 54.
L’ostéopathe, pour libérer le membre supérieur, doit regarder la tension de ce ligament pour
normaliser sa relation avec les fasciae de l’épaule et le thorax.
53
VOYER, Guy. Schémas de cours de Les fasciae du membre supérieur, Académie Sutherland d’ostéopathie
du Québec, 2003.
54
WEHRLI, Laurent et Christophe OBERLIN. « The internal brachial ligament versus the arcade of struthers :
An anatomical study », Plastic and reconstructive surgery, vol. 115, no 2, p. 471-477. [En ligne]
http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=16483569, consulté le 13 juin 2009.
38
5.2.3
Les fasciae antérieurs de l’épaule
Le fascia du muscle pectoral, selon l’ouvrage de référence de Bouchet M.D. et Cuilleret
M.D. 55, naît de la clavicule, tapisse la face antérieure du grand pectoral et, au niveau du
bord inférieur de ce dernier, se divise en deux feuillets. Le feuillet profond remonte tapisser
la face postérieure du muscle grand pectoral. L’autre feuillet se détache du précédent à
angle droit et devient l’aponévrose inférieure du creux de l’aisselle. Selon l’ouvrage de
Kamina M.D. 56, le fascia pectoral est en rapport de continuité latérale avec le fascia
deltoïdien, avec la gaine des grands droits de l’abdomen et avec le pubis et les fasciae du
plancher pelvien.
Le fascia du grand pectoral revêt une grande importance pour l’ostéopathe. Une rétraction
tissulaire ou une restriction dans sa mobilité peut entraîner des conséquences lésionnelles
sur le thorax et ses viscères en restreignant la mobilité des côtes et en perturbant ainsi le
rythme et l’amplitude de l’appareil respiratoire. Il est intéressant de souligner qu’il forme,
avec le fascia du grand dorsal en postérieur, un lien entre la ceinture pelvienne et la ceinture
scapulaire. Pour l’ostéopathe, une lésion pubienne peut avoir des répercussions sur la
tension des tissus. Cette tension amène une compensation, une adaptation qui entravera la
liberté des échanges, la libre circulation des fluides.
Située derrière le fascia pectoral dont elle est séparée par un tissu adipeux, l’aponévrose
clavi-coraco-axillaire forme la paroi antérieure profonde de l’espace axillaire. Elle se
divise en quatre parties. Ces fasciae naissent de la clavicule pour ensuite former la gaine
du muscle sous-clavier. Ils comblent par la suite le triangle clavipectoral, se dédoublent
pour engainer le petit pectoral et vont se terminer plus en dehors en formant le ligament
suspenseur de l’aisselle de Gerdy. En dedans, l’aponévrose clavi-coraco-axillaire se
confond
avec
le
fascia
exothoracique
qui
tapisse
la
face
antérieure
des
espaces intercostaux.
55
BOUCHET, Alain et Jacques CUILLERET. Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle, Le membre
supérieur, Elsevier Masson, 1995, p. 921.
56
KAMINA, Pierre. Précis d’anatomie clinique, tome 1, Maloine, Paris, 2003, p. 222
39
Le fascia clavi-coraco-axillaire est un fascia qui est très fort et qui se situe sous
la partie claviculaire du grand pectoral. Il occupe l’intervalle entre le petit
pectoral et le sous-clavier et protège les vaisseaux et nerfs axillaires 57.
[traduction libre, voir l’annexe 2]
Selon l’ouvrage de Rouvière 58, il y a quatre parties à l’aponévrose clavi-coraco-axillaire : le
fascia du muscle sous-clavier, le fascia clavipectoral, l’aponévrose du muscle petit pectoral
et le fascia pectoro-axillaire.
Le fascia du muscle sous-clavier s’insère sur les deux bords (antérieur et postérieur) de la
face inférieure de la clavicule au niveau de la gouttière du sous-clavier et s’étend en dehors
jusqu’à la coracoïde. Il engaine donc complètement ce muscle par deux feuillets qui se
réunissent à sa partie inférieure. Il est adhérent aux vaisseaux du sous-clavier. Sur sa face
postérieure, le fascia du sous-clavier est en relation de continuité avec l’aponévrose
cervicale moyenne. Cette continuité avec le fascia cervical moyen et avec les vaisseaux
sous-claviers nous amène à penser qu’une lésion de ce fascia peut avoir des répercussions
sur la circulation artério-veineuse et lymphatique ainsi qu’au niveau des tensions fasciales
de l’espace viscéral du cou si ce fascia se retrouvait en lésion. Il devient donc primordial
pour l’ostéopathe de vérifier et de libérer si besoin est les tissus fasciaux de la région
cervicale pour permettre la libération des tissus de l’épaule.
Le fascia clavipectoral est tendu de la partie inférieure du sous-clavier à la partie
supérieure du petit pectoral, formant ainsi l’aponévrose clavipectorale proprement dite.
Il est de forme triangulaire, à base thoracique et à sommet coracoïdien. Il est
intrinsèquement lié au ligament coraco-claviculaire, formant ainsi un lien intéressant
avec la scapula sur le plan postérieur du corps, avec la paroi antérieure de la fosse
axillaire ainsi qu’avec la paroi antérieure du thorax. Entre son insertion sur la première
côte et le processus coracoïde, il s’épaissit pour former le ligament costo-coracoïdien. Il
est traversé par les vaisseaux et les nerfs du muscle grand pectoral, par la crosse de la
veine céphalique et par l’artère acromio-thoracique au dessous du sommet de
57
GRAY, Henry. Anatomy of the Human Body, Bartleby.Com. [En ligne] www.bartleby.com/107/122.html,
consulté le 4 janvier 2009.
58
ROUVIÈRE, Henri et André DELMAS. Anatomie humaine, descriptive, topographique et fonctionnelle,
tome 3, Elsevier Masson, 1924, 15e édition, p. 149.
40
l’apophyse coracoïde. Par ailleurs, il est en rapport très étroit avec le plexus vasculonerveux axillaire, mais aussi avec les nœuds lymphatiques drainant le membre supérieur
et ceux du thorax. Notons que l’adventice de la veine axillaire semble fusionner de
façon encore plus intime avec le fascia. Tous ces liens artério-veineux révèlent
l’importance du travail ostéopathique sur ce fascia pour dynamiser le retour veineux,
mais aussi pour éliminer les stases du système lymphatique.
5.2.3.1 L’aponévrose du muscle petit pectoral
L’aponévrose clavipectorale se dédouble pour englober le muscle petit pectoral, puis
s’étendent jusqu’à ses insertions costales, en bas, sur la face externe des troisième,
quatrième et cinquième côtes. Elle est en rapport, par son feuillet antérieur, avec la face
postéro-inférieure du fascia du grand pectoral.
Le feuillet profond de l’aponévrose clavipectorale a une grande importance pour
l’ostéopathe, car il entre en rapport avec le paquet vasculo-nerveux du membre
supérieur. Il forme ainsi la paroi antérieure protégeant le plexus brachial. C’est un
fascia primordial à normaliser lors d’un traitement ostéopathique des fasciae de
l’épaule. Une rétraction de ce fascia et de son muscle peut avoir des conséquences
importantes au niveau du membre supérieur, car en plus de vouloir faire basculer
l’omoplate en enroulement, perturbant ainsi la mécanique du complexe articulaire de de
Sèze, il peut imposer une force de compression sur tous les éléments vasculo-nerveux et
lymphatiques de la fosse axillaire.
41
Figure 6 : L’aponévrose clavi-coraco-axillaire 59
5.2.3.2 Le fascia pectoro-axillaire
Latéralement, ce fascia s’étend de la partie latérale du muscle petit pectoral jusqu’au
muscle coraco-brachial et au chef court du biceps brachial, dans lequel il se fond. Par
l’entremise du fascia du coraco-brachial, le fascia pectoro-axillaire entre en lien avec
l’aponévrose brachiale. Cette union forme un lien de continuité entre les fasciae de l’épaule
et ceux recouvrant le membre supérieur.
59
TESTUT, Léo, dans VOYER, Guy. Schémas de cours de Les fasciae du membre supérieur, Académie
Sutherland d’ostéopathie du Québec, 2003.
42
Selon l’ouvrage de Rouvière 60, le fascia recouvrant le bord antérieur du muscle petit
pectoral est en lien avec l’aponévrose profonde du grand pectoral par l’intermédiaire
d’un tissu adipeux qui sert de surface de glissement. Le fascia pectoro-axillaire reprend
les deux feuillets de l’aponévrose du muscle petit pectoral. Ces feuillets descendent
jusqu’à la base du creux axillaire. Le feuillet antérieur adhère en bas à la partie
inférieure du feuillet profond du fascia du muscle grand pectoral et se fixe à la peau de
la base de l’aisselle, en arrière de ce muscle. Le feuillet postérieur se prolonge avec le
fascia profond de la base de l’aisselle, mais il a aussi des expansions fibreuses qui vont
s’attacher à la face profonde de la peau de la fosse axillaire. C’est cette partie du fascia
qui se nomme ligament suspenseur de l’aisselle, ou ligament de Gerdy, dénomination
qui exprime effectivement son rôle, celui de maintenir solidement les téguments de la
base du creux axillaire.
60
ROUVIÈRE, Henri et André DELMAS. Anatomie humaine, descriptive, topographique et fonctionnelle,
tome 3, Elsevier Masson, 1924, 15e édition, 667 p.
43
Figure 7 : Les liens vasculo-nerveux de l’espace interpectorale 61
Le rapport entre le fascia clavi-coraco-axillaire et la face profonde du fascia du grand dorsal
est intéressant pour l’ostéopathe, car il met en lien les fasciae superficiel et profond formant
la paroi antérieure de la fosse axillaire au travers d’un espace de glissement, la loge
interpectorale. Cet espace interpectoral est traversé par des vaisseaux et des nerfs venus du
creux axillaire et allant au grand pectoral. Il devient alors primordial pour l’ostéopathe de
veiller à ce qu’il n’y ait pas d’adhérence entre ces tissus ou de rétraction comprimant les
tissus artério-veineux et nerveux. Une limitation dans la circulation des fluides au niveau de
la loge interpectorale va entraîner un fonctionnement lésionnel du muscle pectoral. Comme
61
VOYER, Guy. Schémas de cours de Les fasciae du membre supérieur, Académie Sutherland d’ostéopathie
du Québec, 2003.
44
nous l’avons vu précédemment, une lésion au niveau des muscles pectoral et petit pectoral
va entraîner une gêne dans la liberté de mouvement du thorax et de ses viscères par
l’entremise des fascias intercostaux, thoraciques et des côtes. Il est donc primordial pour
l’ostéopathe de veiller à garder la liberté, la disponibilité de ces tissus fasciaux.
5.2.4
Les rapports du fascia clavi-coraco-axillaire
Figure 8 : Le rapport supérieur du fascia clavi-coraco-axillaire
62
L’aponévrose clavi-pectoro-axillaire, ou clavi-coraco-axillaire :
•
s’insinue en dehors sous la clavicule entre les ligaments trapézoïde et conoïde pour
former une cloison fibreuse;
•
fusionne en avant avec l’insertion claviculaire du ligament coraco-claviculaire
interne, auquel elle sert de renforcement;
62
BEAUTHIER, Jean-Pol, et Philippe LEFÈVRE. Traité d’anatomie de la théorie à la pratique palpatoire,
tome 2, De Boeck Université, 1991, p. 45.
45
•
entre en rapport avec l’aponévrose thoracique superficielle qui la recouvre
entièrement en avant;
•
en arrière, entre directement en rapport avec la cloison falciforme cléïdo-scapulaire
qui forme le toit de la fosse axillaire et un lien mécanique entre la scapula et
la clavicule;
•
entre en rapport avec l’aponévrose intercostale en dedans et en arrière.
Pour l’ostéopathe, ces liens avec la clavicule, le toit de la fosse axillaire, le thorax, les
espaces intercostaux et les muscles respiratoires démontrent l’importance de ce fascia non
seulement dans la mécanique du thorax et de la respiration, mais aussi au niveau de la
région cervicale et de la loge viscérale du cou. Cette continuité entre les fasciae
composant la face antérieure de la fosse axillaire et les fasciae cervicaux moyen et
superficiel, est, en ostéopathie, une indication qu’une lésion de l’épaule peut perturber la
liberté des tissus cervicaux et entraîner ainsi des lésions sur un système de gestion
hormonale, mais aussi entraver la déglutition et la respiration.
L’aponévrose clavi-coraco-axillaire est en lien avec des tissus importants dans la gestion du
positionnement des des clavicules et de leur liberté de mouvement avec l’acromion. Si elle est
en restriction, elle amène une tension sur les éléments ligamentaires entre la clavicule et
l’apophyse coracoïde, restreignant ainsi leur liberté de mouvement et amenant une rigidité
limitant l’ouverture du défilé thoracique pour le plexus brachial. La tension qu’il cause sur la
cloison falciforme cléïdo-scapulaire va entraver, en plus, la liberté de la pince cléïdoscapulaire dans son adaptation pour engager le mouvement du membre supérieur, mais
aussi restreindre l’adaptation de la région dans les mouvements de la respiration thoracique.
Voyant ces impacts sur le corps, l’ostéopathe, par ses techniques fasciales, se doit de libérer ces
tissus et de veiller à conserver leur disponibilité.
Comme nous l’avons vu, les fasciae de la région axillaire sont en lien avec le fascia
brachial, qui entoure le bras d’une gaine cylindrique et qui est en continuité, en haut, avec
les fasciae de l’épaule et de la base de l’aisselle et, en bas, avec le fascia antébrachial, le
fascia profond de l’avant-bras. De sa face profonde se détachent deux lames fibreuses
résistantes, les septums intermusculaires médial et latéral du bras.
46
Une bandelette fibreuse, grêle, décrite par Struthers sous le nom de ligament brachial
interne, s’étend de l’extrémité supérieure du septum intermusculaire médial au
tubercule mineur, en passant en arrière du muscle coraco-brachial et en avant des
tendons des muscles latissimus dorsi et teres major. Le ligament est
vraisemblablement le vestige d’un muscle disparu, le long coraco-brachial 63.
Le ligament brachial interne naît au voisinage de l’insertion du coraco-brachial.
Il passe de haut en bas derrière le nerf cubital, puis en dedans et s’attache sur
l’arcade (de Struthers) 64.
L’ostéopathe comprend, par la description de ce ligament, que ce dernier sert de lien entre
le bras et le thorax. La normalisation de ce lien fascial aidera à régulariser et à libérer le
membre supérieur des tensions venant du cylindre thoracique.
5.3 Les muscles de la racine du membre supérieur
L’épaule est constituée de trois os, la scapula, la clavicule et l’humérus, qui forment un
ensemble articulaire, le complexe articulaire de de Sèze. Ce complexe articulaire est
formé de cinq articulations : les articulations sterno-costo-claviculaire, acromioclaviculaire et scapulo-humérale (qui sont de vrais articulations au sens physiologique
et anatomique) ainsi que les articulations scapulo-thoracique et sous-deltoïdienne (qui
sont des articulations au sens physiologique mais pas anatomique). Ces dernières sont
des articulations ayant deux surfaces glissant l’une par rapport à l’autre. Les muscles
mobilisent les différents leviers osseux pour les faire glisser, se mobiliser par
l’entremise de leurs fasciae. La liberté et la disponibilité des fasciae de l’épaule
deviennent donc primordiales pour la mobilité et la stabilité du membre supérieur. Le
travail ostéopathique de ces fasciae de l’épaule devient significatif pour la récupération
de toute dysfonction de ce complexe articulaire. Selon Guy Voyer D.O., toute
l’architecture de la ceinture scapulaire « est centrée sur la cavité glénoïde. Une
instabilité à ce niveau compromet toute la stabilité du membre supérieur 65 ». Les
63
ROUVIÈRE, Henri et André DELMAS. Anatomie humaine, descriptive, topographique et fonctionnelle,
tome 3, Elsevier Masson, 1924, 15e édition, p. 153.
64
TUBIANA, Raoul. Traité de chirurgie de la main, tome 4, Elsevier Masson, 1991, p. 443.
65
VOYER, Guy. Les pompages articulaires, biomécanique du membre supérieur, Académie Sutherland
d’ostéopathie du Québec, non publié, 2003, p. 4.
47
muscles mobilisateurs et stabilisateurs de la scapula prennent une grande importance
dans le départ de tout mouvement du membre supérieur.
La scapula s’articule postérieurement avec le thorax par l’entremise de deux surfaces
de glissement :
•
la syssarcose serrato-scapulaire, qui est l’espace de glissement entre le muscle sousscapulaire et le muscle dentelé antérieur par l’entremise de fasciae; cet espace se
prolonge et se jette en avant dans la fosse axillaire;
•
la syssarcose serrato-thoracique, qui est l’espace de glissement fascial entre le
muscle dentelé antérieur et la paroi thoracique.
Figure 9 : Les syssarcoses
thoraciques – coupe horizontale 66
scapulo-
La scapula se sert de groupes de muscles pour se mobiliser et pour fixer la surface glénoïde
en bonne position pour mobiliser le membre supérieur. On retrouve ainsi, selon
Kamina M.D. 67, les muscles élévateurs de la scapula (trapèze supérieur, angulaire de
l’omoplate, petit rhomboïde) qui sont un lien myologique et fascial important avec la
66
67
KAMINA, Pierre. Précis d’anatomie clinique, tome 1, Maloine, 2003, p. 172.
KAMINA, Pierre. Précis d’anatomie clinique, tome 1, Maloine, 2003, p. 173.
48
région cervicale et la partie haute du rachis thoracique. Un mauvais placement de la scapula
peut ainsi amener des tensions réduisant la mobilité vertébrale à ce niveau. Un frein de la
mobilité ou un mauvais placement des leviers osseux créera, au niveau fascial, une boucle
de rétroaction qui amènera ces tissus en lésions. L’ostéopathe n’aura alors qu’un but, celui
« de libérer et de débobiner aussi rapidement et aussi efficacement que possible les
schémas de stress et d’effort, de désorganiser les compensations organisées et de
réintégrer le mécanisme dans un tout dynamique fonctionnel68 ».
Il devient, en ce sens, particulièrement intéressant de considérer les muscles de l’épaule en
tant que couple musculaire qui sera dans un premier temps mobilisateur et dans un
deuxième temps stabilisateur de la scapula. Le démarrage d’un mouvement du membre
supérieur fait intervenir les muscles, mais aussi leurs fasciae, qui permettront de faire
glisser les surfaces articulaires dans un but de placer et d’orienter la cavité glénoïde.
Les muscles abaisseurs de la scapula sont le trapèze inférieur, le grand dorsal et le dentelé
antérieur. Les muscles rotateurs de la scapula, le muscle trapèze supérieur ainsi que le
muscle trapèze inférieur et le muscle dentelé antérieur fonctionnent en synergie pour créer
une rotation latérale, tandis que le petit pectoral et les grand et petit rhomboïdes joignent
leurs efforts pour mobiliser la scapula en rotation médiale. Le dernier axe de mouvement de
la scapula, l’abduction, est créé par l’entremise du muscle dentelé antérieur ainsi que des
muscles petit et grand pectoraux.
68
VOYER, Guy. Fasciae généraux (F0), Académie Sutherland d’ostéopathie du Québec, non publié, 2004,
p. 18.
49
Figure 10 : Le mouvement et l’interaction des muscles scapulaires 69
5.3.1
Les muscles mobilisateurs et stabilisateurs de
l’articulation scapulo-humérale
L’humérus est principalement soutenu au niveau de la surface glénoïdienne par l’entremise
de la coiffe des rotateurs (muscles grand et petit rond et muscles sous et sus-épineux), du
muscle sous-scapulaire et du deltoïde. Il est intéressant de noter qu’il existe un lien étroit de
renforcement entre les tendons des muscles de la coiffe des rotateurs et la membrane de la
capsule articulaire scapulo-humérale.
69
KAMINA, Pierre. Précis d’anatomie clinique, tome 1, Maloine, Paris, 2003, p. 174.
50
Les muscles de la coiffe […] sont à vocation essentiellement stabilisatrice, tant
statique que dynamique. Leurs tendons, très liés à la capsule articulaire, les ont
fait comparer à un « filet de rétention » de la tête que Gagey et coll. (1993)
nomment « verrou fibreux’ », en raison de la forte proportion de tissu fibreux
qu’ils intègrent, participant au néoacétabulum scapulo-huméral 70.
Figure 11 : Muscles postérieurs de l’épaule et leurs liens vasculaires et nerveux71
Par la tension sur leurs fibres tissulaires, les fascias du grand dorsal et du grand pectoral
permettent d’informer le corps sur le placement du membre, permettant ainsi aux muscles
de gérer le recentrage huméral sur la cavité glénoïde. Il est intéressant de noter qu’une des
actions du grand dorsal est de préserver un espace entre l’acromion et l’humérus en créant
une tension abaissante sur l’humérus. Ainsi, il permet de garder une liberté de glissement à
la surface articulaire sous-deltoïdienne.
70
DUFOUR, Michel, et Michel PILLU. Biomécanique fonctionnelle, Elsevier Masson, 2005, p. 304-305.
VOYER, Guy. Schémas de cours de Les fasciae du membre supérieur, Académie Sutherland d’ostéopathie
du Québec, 2003.
71
51
[Les muscles superficiels] forment une seconde couche, grossièrement
concentrique à la première que Bonnel (1992) nomme coiffe fonctionnelle,
assurant surtout une réserve de puissance (Viel 1979). Ces muscles sont
responsables de l’orientation spatiale du membre et du maintien centré de sa
racine sur la glène. Ils forment un éventail de chaînes musculaires prenant la
scapula en sésamoïde. Ils sont représentés par les stabilisateurs de la scapula
(élévateur de la scapula, rhomboïde, dentelé antérieur, petit pectoral, omohyoïdien) [ainsi que par] les adducteurs (subscapulaire, grand pectoral, grand
dorsal, grand rond), outre cette fonction, […] ils imposent un abaissement des la
tête humérale qui peut suppléer la coiffe lorsqu’elle est défaillante72.
Cette deuxième coiffe fonctionnelle englobe les muscles, mais aussi les fasciae formant les
parois de la fosse axillaire. Elle prend naissance dans la région cervicale, au niveau du
diaphragme stylien, par l’entremise de l’omo-hyoïdien et assoit son assise inférieure au
niveau du bassin par l’entremise des fasciae du grand dorsal et du grand pectoral. Cette
deuxième coiffe fonctionnelle met en jeux la globalité du corps.
72
DUFOUR, Michel, et Michel PILLU. Biomécanique fonctionnelle, Elsevier Masson, 2005, p. 304-305.
52
Chapitre 6 : La biomécanique de l’épaule
L’épaule est un complexe articulaire qui met en jeux trois os ayant cinq articulations. Ces
leviers osseux sont mobilisés par l’entremise de muscles et de fasciae que nous avons vu
précédemment. Ces tissus mous servent à suspendre le complexe scapulo-claviculaire au
thorax. Ce triangle osseux devient alors la base sur laquelle est suspendu l’humérus.
Le complexe de l’épaule s’inscrit dans le cadre de la ceinture scapulaire qui est
l’élément de jonction entre le squelette axial et le squelette appendiculaire. Des
trois éléments osseux (clavicule, omoplate et humérus), c’est la clavicule qui
maintient l’écart constant et qui est le seul élément de raccordement rigide par
l’intermédiaire de deux articulations sterno-claviculaire et acromio-claviculaire.
L’omoplate, intercalée entre l’humérus et la clavicule, est en position d’instabilité
permettant une très grande amplitude. Les autres éléments de raccordement sont
d’ordre musculaire, assurant ainsi une fonction statique et dynamique73.
Anatomiquement et fonctionnellement, tous ces éléments (os, plans de glissements,
muscles, fasciae) sont intimement liés, car c’est dans leur travail coordonné que le membre
supérieur peut être efficace.
Il est paradoxal de considérer le complexe de l’épaule comme [étant] instable. En
effet, ces articulations subissent des contraintes mécaniques importantes qui
nécessitent la mise en action des muscles qui vont stabiliser chaque segment osseux.
En dehors des causes ligamentaires, il est vraisemblable que beaucoup d’instabilités
de l’épaule trouvent leur explication dans une désynchronisation musculaire74.
La particularité du membre supérieur est qu’il doit répondre à une vocation fonctionnelle
finale, celle de la préhension. Le programme mécanique fonctionnel de l’épaule fait appel à
un compromis entre un besoin de mobilité et un besoin de stabilité. L’épaule doit être
mobile pour orienter la glène, ou articulation gléno-humérale, mais aussi être stable pour
73
BONNEL, F. Le concept biomécanique de l’épaule, 1992. [En ligne] http://srvsofcot.sofcot.com.fr/
Apcort/conf/92_42/art01/art01_fs.htm, consulté le 9 mars 2009.
74
BONNEL, F. Le concept biomécanique de l’épaule, 1992. [En ligne] http://srvsofcot.sofcot.com.fr/
Apcort/conf/92_42/art01/art01_fs.htm, consulté le 9 mars 2009.
53
que la musculature inhérente à cette gléno-humérale puisse trouver un appui pour mobiliser
le membre supérieur.
Toute la stabilité du membre supérieur vient de la capacité des muscles gérant les
articulations scapulo-thoracique, sterno-claviculaire et acromio-claviculaire de bien
contrôler la scapula dans une orientation correcte de la surface articulaire glénoïdienne pour
que les muscles de l’articulation scapulo-humérale puissent mobiliser efficacement la partie
proximale du membre supérieur. « La préhension étant la finalité principale du membre
supérieur, l’épaule la démarre en assurant l’orientation spatiale du bras75. »
La mobilité scapulaire doit être importante pour permettre la préhension dans toutes les
directions. Cette mobilité scapulaire doit être associée à la capacité du corps à stabiliser la
scapula pour pouvoir répondre à la vocation fonctionnelle de l’épaule dans l’harmonie.
Cette stabilité se retrouve, au niveau osseux, par l’interaction de la scapula et de la
clavicule. Ces deux segments osseux doivent avoir l’aide de muscles stabilisateurs forts
pour pouvoir stabiliser la fondation du membre supérieur. « La précision de la prise d’un
objet est souvent confrontée au problème de surcharge pondérale en distalité, nécessitant
des structures de stabilisation en proximal très développées76. »
Le complexe articulaire scapulo-thoracique et scapulo-claviculaire ainsi que l’ensemble
musculaire et fascial servent, à la ceinture scapulaire, à présenter de façon stable la surface
articulaire gléno-humérale pour orienter l’humérus afin que l’humain puisse mobiliser son
membre supérieur, amener sa main à un objet (ou autre) et utiliser, in fine, la capacité de
préhension de sa main. Cet appui se fait par un système osseux, par l’entremise de la
clavicule et de l’articulation acromio-claviculaire au niveau de la face antérieure du thorax,
par une articulation scapulo-thoracique qui, par l’entremise des tissus fasciaux et musculaires
permet le glissement scapulaire et son placement.
Le corps humain cherche toujours à connaître les tensions que les tissus doivent supporter
lors des mouvements et du maintien de sa posture. Au niveau de l’épaule, il a construit un
75
DUFOUR, Michel, et Michel PILLU. Biomécanique fonctionnelle, Elsevier Masson, 2005, p. 292.
BONNEL, F. Le concept biomécanique de l’épaule, 1992. [En ligne] http://srvsofcot.sofcot.com.fr/
Apcort/conf/92_42/art01/art01_fs.htm, consulté le 9 mars 2009.
76
54
système fascial qu’il utilise comme des rênes pour toujours connaître la tension intrinsèque
des tissus , par l’entremise des mécanorécepteurs, mais aussi par leurs interactions au
travers des chaînes fasciales antérieure et postérieure. Le corps a doté le fascia de
mécanorécepteurs sensibles aux déformations mécaniques et qui sont la base sensitive que
le cerveau utilise pour construire son schéma kinesthésique et proprioceptif. Le travail
fascial ostéopathique, par la normalisation des tissus, permet d’améliorer la perception par
le cerveau de la posture du corps et de son mouvement.
Par le fascia du muscle grand dorsal, qui rejoint le fascia profond du muscle grand pectoral
au niveau du fascia axillaire, le corps est à même de participer à la construction d’un
schéma des tensions tissulaires superficielles qui l’informe de l’emplacement spatial des
articulations et des os composant le complexe articulaire de l’épaule et, par extension, à
l’aide du fascia brachial, du positionnement du membre supérieur. Une mauvaise
transmission de l’information au niveau des chaînes fasciales ou un déséquilibre dans ces
informations peut amener un dysfonctionnement de l’équilibre fonctionnel stabilité/liberté
et ainsi perturber la précision de la main.
Pour créer la mobilité scapulaire qui permet le placement de la cavité glénoïde dans une
angulation bénéfique pour le mouvement du membre supérieur, le corps utilise un point de
support sur lequel la clavicule peut pivoter, par l’entremise d’une articulation
acromio-claviculaire.
[Elle] forme un support rigide horizontal auquel sont suspendues la scapula et la
partie libre du membre, tenues à l’écart du thorax de telle façon que le bras
dispose d’une liberté de mouvement maximal; ce support est lui-même mobile et
permet à la scapula de se déplacer sur la paroi thoracique, ce qui permet
d’accroître l’amplitude des mouvements du membre 77.
La mobilité postérieure est quant à elle créée par l’articulation scapulo-thoracique. Cette
articulation physiologique se sert des tissus mous (muscles, fasciae) pour créer une mobilité
qui permet d’ajuster la direction du membre supérieur. Elle dépend de la disponibilité des
77
MOORE, Keith Lean, et Arthur F. DALLEY. Anatomie médicale, Aspects fondamentaux et applications
cliniques, De Boeck université, 2001, p. 665-666.
55
muscles et des fasciae pour bien se positionner dans son espace de glissement, pour se fixer
et pour ainsi stabiliser l’articulation gléno-humérale.
Cet équilibre entre la stabilité et la mobilité vient histologiquement de la séparation de la
ceinture scapulaire et du rachis.
Au stade primaire de l’évolution phylogénique […], l’articulation proximale du
membre antérieur est construite comme celle du membre postérieur. Le
scapulum […] s’est détaché du tronc sur lequel il peut se mouvoir. Ses
mouvements par rapport au tronc s’associent, s’additionnent à ceux de
l’articulation scapulo-humérale : c’est dans ce fait que réside la vraie libération
de l’épaule, […] sa complexité et sa relative fragilité 78.
La mobilité scapulaire, héritée du développement phylogénétique par la latérisation
scapulaire, a créé un besoin de stabilité dans le mouvement, comblé par des muscles
mobilisateurs et stabilisateurs. « L’épaule est en constante limite d’équilibre et ne tient
pour ainsi dire que par ses muscles; aucun autre complexe articulaire n’en possède
autant79. » Pour qu’un tel compromis fonctionnel entre la mobilité articulaire et la stabilité
musculaire puisse coexister, le complexe de l’épaule doit répondre à quelques obligations :
•
il ne doit exister aucune contrainte aux mouvements passifs de l’ensemble des cinq
articulations composant le complexe de l’épaule;
•
il doit exister une coordination rigoureuse entre tous les éléments de ce complexe;
•
il doit exister une connaissance proprioceptive et kinesthésique constante des
positions des structures articulaires.
Pour répondre à ces conditions, le corps a créé des surfaces articulaires permettant une grande
liberté articulaire. L’articulation scapulo-thoracique a une mobilité très importante créée par
deux surfaces de glissement myofasciales séparant la scapula du thorax. La stabilité osseuse
du complexe de l’épaule est créée par le point d’appui thoracique de la scapula, la clavicule,
qui sert de relais de tension entre les muscles et les fasciae cervicaux, thoraciques et
78
CASTAING, J. Anatomie fonctionnelle de l’appareil locomoteur, tome 1, Le complexe de l’épaule, Éditions
Vigot, 1979, p. 4.
79
BEYLER, Christophe. Pratique intensive de l’escalade et dysmorphies : interprétations kinésithérapiques et
projection vers la prévention, Libramont, 2005, p. 8.
56
brachiaux. Selon Pillu et Dufour 80, la clavicule, par l’invariabilité de sa longueur, conditionne
les directions de la mobilité de la scapula. Elle devient une biellette d’asservissement des
déplacements de la scapula. Pour ce faire, comme base du mouvement transmis par
l’articulation acromio-claviculaire à la scapula, elle prend un appui sternal et chondral. Cette
mobilité du complexe scapulo-claviculaire dépend de la disponibilité des tissus musculaires
et fasciaux qui sont en lien avec elle.
Un manque de mobilité fasciale et musculaire a une importante conséquence sur la
coordination du mouvement des articulations de l’épaule, mais implique aussi une
conséquence sur les propriocepteurs se retrouvant dans ces tissus. Une discordance dans un
rythme scapulaire entraîne des conséquences sur les divers tissus mous qui sont en lien de
continuité et de contiguïté.
Selon Di Giovanna D.O. (cité dans Croibier D.O.) 81, la dysfonction somatique consiste en
une modification du fonctionnement normal d’une articulation, lequel dysfonctionnement
peut être diagnostiqué en fonction de critères spécifiques regroupés sous le sigle RATS :
•
R pour restriction de mobilité à l’intérieur des limites de l’amplitude physiologique;
•
A pour souligner l’asymétrie dans le positionnement des structures osseuses;
•
T pour désigner un changement dans la texture tissulaire, palpable par l’ostéopathe
qui peut ainsi suivre le chemin de la dysfonction jusqu’à la dysfonction primaire; ce
changement tissulaire se ressent comme une tension et une rigidité dans les tissus;
•
S pour définir l’état de sensibilité, de douleur latente qui existe dans les tissus du
corps humain au lieu de l’état normal ou règne une non-douleur.
Ces facteurs sont importants pour pouvoir évaluer correctement une mécanique telle
que l’épaule.
6.1 La mobilité du complexe articulaire de l’épaule
Comme nous l’avons vu, la mobilité du complexe articulaire de l’épaule est dépendante de
la liberté des tissus fasciaux et myologiques. Ces tissus doivent coordonner un ballet entre
80
81
DUFOUR, Michel, et Michel PILLU. Biomécanique fonctionnelle, Elsevier Masson, 2005, p. 1 028.
CROIBIER, Alain. Diagnostic ostéopathique général, Elsevier Masson, 2005, p. 34.
57
les trois os et les cinq articulations composant la ceinture scapulaire pour pouvoir créer un
mouvement harmonieux et sans douleur du membre supérieur.
6.1.1
Abduction
Selon l’ouvrage de Kapandji 82, l’abduction de l’humérus se fait principalement en trois temps.
Le premier temps de l’abduction démarre par l’entremise d’un couple de force : le
deltoïde va amener une traction sur l’humérus qui va faire rouler la tête humérale dans la
glène, tandis que le sus-épineux va limiter l’élévation de la tête humérale au niveau de la
l’articulation sous-deltoïdienne par un centrage de la tête humérale dans la cavité
glénoïde, créant ainsi le début du mouvement d’abduction 83. Un mouvement de rotation
externe de l’humérus sera nécessaire pour éviter que le tubercule majeur huméral ne bute
contre l’acromion dans son mouvement d’élévation 84. Les muscles sous-épineux et sousscapulaire vont aussi participer à l’abduction de l’épaule en ajoutant une composante de
stabilisation musculaire en créant un couple de rotation avec le deltoïde. Selon l’ouvrage
de Dufour M.D. et Pillu M.D. 85, les muscles stabilisateurs de la scapula vont l’amener, au
début du mouvement d’abduction, dans une légère sonnette médiale pour ouvrir l’angle
scapulo-huméral avant de fixer la scapula au niveau de l’articulation serratique. Vers les
40° d’abduction, le tubercule majeur effleure le ligament coraco-acromial pour
poursuivre son chemin et s’engager dessous. Le mouvement d’élévation humérale est
d’ailleurs aussi limité par une butée élastique, la voûte ostéo-ligamentaire acromiocoracoïdienne. Cette possibilité de passage humérale dans l’espace sous-deltoïdien existe
seulement si l’espace sous-acromial est libre de toute pathologie inflammatoire. Vers la
fin du premier temps, la scapula va participer à l’abduction par l’entremise d’un début de
sonnette externe par le couple musculaire du trapèze supérieur et du grand dentelé.
82
KAPANDJI, I.A. Physiologie articulaire : schémas commentés de mécanique humaine, fascicule 1, Maloine,
1968, p. 70.
83
Selon DUFOUR, Michel, et Michel PILLU. Biomécanique fonctionnelle, Elsevier Masson, 2005, p. 312.
84
Selon CHEVREL, Jean-Paul, Jean BOSSY et François BONNEL. Anatomie clinique, Birkhäuser, p. 66.
85
DUFOUR, Michel, et Michel PILLU. Biomécanique fonctionnelle, Elsevier Masson, 2005, p. 312.
58
Figure 12 : Le rythme scapulo-huméral lors de l’abduction 86
Dans un deuxième temps, autour de 90° d’abduction, la ceinture scapulaire continue le
mouvement en augmentant l’amplitude articulaire d’environ 60° par l’entremise d’un
mouvement de sonnette latéral qui va orienter la glène vers le haut. Ce mouvement de
sonnette va amener une élévation et rotation de la clavicule. Ce mouvement de sonnette est
limité, autour des 150° d’abduction, par les muscles adducteurs que sont le grand dorsal et
le grand pectoral. Le jeu fascial est important, car toute limitation du mouvement fascial va
limiter le mouvement osseux, mais aussi créer une compression du nerf axillaire et de
l’artère circonflexe dans le quadrilatère de Velpeau par l’intermédiaire des muscles et des
fadouleursciae du grand dorsal et du sous-scapulaire et par le rapprochement vers
86
DELAMARCHE, Paul, et coll. Anatomie, physiologie, biomécanique en STAPS, Elsevier Masson, 2002,
p. 243.
59
l’humérus de la longue portion du triceps 87. La mise en tension des muscles et des fasciae
du grand pectoral et du grand dorsal, par l’entremise des liens fasciaux, va mettre en
tension le plancher de la fosse axillaire. Un manque de souplesse à cet endroit peut amener
une compression de l’artère axillaire et des nerfs ulnaire et médian lors de leur passage dans
l’arc axillaire. L’élévation de la scapula peut entraîner, s’il existe une rétraction ou une
diminution de la mobilité fasciale, une compression du paquet vasculo-nerveux au niveau
du défilé thoracique. Le travail ostéopathique de la normalisation des fasciae de l’épaule
trouve tout son sens dans son application au mouvement du complexe articulaire, car il
permet de garder une souplesse tissulaire et d’ainsi diminuer ou éliminer les névralgies
causées par des conflits fasciaux au niveau de l’épaule.
Le dernier temps de l’abduction met en jeu la mobilité rachidienne en créant, par l’action
des muscles spinaux controlatéraux, une inclinaison homolatérale des vertèbres dorsales
accompagnée d’une hyperlordose lombaire créées par les muscles spinaux. Ce dernier
temps de l’abduction permet d’atteindre 180° d’abduction.
6.1.2
Flexion
La flexion de l’humérus se fait, selon l’ouvrage de Kapandji 88, en trois temps.
Le premier temps est constitué par un mouvement scapulo-huméral. Ce mouvement prend
appui sur la scapula, que les muscles stabilisateurs avaient préalablement positionnée. Le
mouvement s’effectue par la contraction du chef claviculaire du deltoïde, par le coracobrachial et par le faisceau supérieur du grand pectoral. Le mouvement est limité par la
tension des muscles grand rond, petit rond et sous-épineux.
Dans un deuxième temps, la scapula va s’engager dans le rythme scapulo-huméral par un
mouvement de sonnette latérale allant jusqu’à 60° qui oriente la glène en haut et en avant.
La clavicule, par l’entremise des articulations sterno-costo-claviculaire et acromioclaviculaire, mécaniquement liées, va faire un mouvement de rotation, participant ainsi au
mouvement de la scapula. Ce mouvement est créé par le couple moteur composé du
87
BARRAL, Jean-Pierre, et Alain CROIBIER. Manipulations des nerfs périphériques, Elsevier Masson, 2007, p. 191.
KAPANDJI, I.A. Physiologie articulaire : schémas commentés de mécanique humaine, fascicule 1, Maloine,
1968, p. 70.
88
60
trapèze et du grand dentelé. Ce mouvement sera limité par le muscle grand dorsal et par le
faisceau inférieur du grand pectoral. Comme nous l’avons souligné précédemment, une
tension sur l’un de ces éléments peut entraîner une limitation de la mobilité du plancher
et/ou de la paroi postérieure de la fosse axillaire. Ces limitations de mouvement fascial ou
musculaire pourraient produire un syndrome canalaire, comprimant le passage des nerfs.
L’ostéopathe, par son travail fascial, veut assouplir les tissus rétractés justement pour
libérer le membre supérieur de ces compressions pour éviter une lésion au niveau des
nerfs ou des artères.
Le dernier temps de la flexion fait intervenir le rachis par une latéroversion homolatérale du
rachis thoracique si le mouvement est unilatéral, ou par une hyperlordose lombaire pour un
mouvement bilatéral, pour atteindre une amplitude articulaire de 180° de flexion.
6.1.1
Extension 89
L’extension humérale demande la participation des muscles de la paroi postérieure de la
fosse axillaire. Ainsi, les muscles grand rond, petit rond et grand dorsal ainsi que le
faisceau postérieur du deltoïde mobiliseront l’humérus par apport à la scapula. L’harmonie
et la liberté fasciale sont nécessaires pour que le mouvement s’effectue sans douleur. Ce
mouvement huméral est accompagné d’une adduction de la scapula par les muscles
rhomboïdes et le faisceau moyen du trapèze. Ce mouvement scapulaire est aidé par la
contraction du grand dorsal qui, par son attache scapulaire, tend à mobiliser la scapula et à
stabiliser sa bascule.
6.1.2
Rotation externe 90
La rotation externe humérale est effectuée selon un axe vertical. Ce sont les muscles sousépineux et petit rond qui effectue la mobilisation de l’humérus en rotation externe. Ces
deux nerfs sont innervés par une racine commune (C5) du plexus brachial. L’ostéopathe
89
Selon KAPANDJI, I.A. Physiologie articulaire : schémas commentés de mécanique humaine, fascicule 1,
Maloine, 1968, p. 75; et VOYER, Guy. Verbatim et notes de cours de Pompage membre supérieur et inférieur,
2003, non publié, p. 10.
90
Selon KAPANDJI, I.A. Physiologie articulaire : schémas commentés de mécanique humaine, fascicule 1,
Maloine, 1968, p. 75; et VOYER, Guy. Verbatim et notes de cours de Pompage membre supérieur et inférieur,
2003, p. 10; et KAMINA, Pierre. Précis d’anatomie clinique, tome 1, Maloine, Paris, 2003, p. 181.
61
prendra note que le nerf sus-scapulaire innervant le muscle sous-épineux passe par
l’incisure scapulaire et ayant le ligament transverse de la scapula comme toit. Ce ligament
est en lien fascial avec la coiffe des rotateurs. Le muscle petit rond, quant à lui, est innervé
par le nerf axillaire passant au travers du quadrilatère de Velpeau. Une lésion fasciale de la
paroi postérieure de la fosse axillaire ou une trop forte tension des éléments fasciaux de la
coiffe des rotateurs peut comprimer ces deux nerfs amenant ainsi une dysfonction dans
l’amplitude en rotation externe humérale. La rotation externe peut atteindre 85° suite à la
projection arrière de l’omoplate 91.
Comme le montre l’exemple ci-dessus, les techniques fasciales de l’ostéopathe peuvent avoir
une influence sur la mobilité d’une articulation par la normalisation de l’environnement des
nerfs commandant les muscles qui permettent la rotation externe humérale.
6.2 L’habitus asthénique au niveau de l’épaule
Le corps semble obéir à trois lois : équilibre, économie et confort (= nondouleur). […] Le corps s’organise à conserver cet équilibre, mais en accordant
priorité à la non-douleur. On le voit dès lors adapter des schémas de
compensation ou adaptatifs. « Il va tricher, se gauchir, réduire sa mobilité dans la
mesure où ces adaptations défensives […] lui feront retrouver le confort 92. »
Toutefois, ces compensations peuvent devenir néfastes et engendrer diverses
perturbations (dystonies, dysmobilités, dysmorphies) 93.
Lors de notre pratique clinique, nous avons réalisé que l’épaule adoptait souvent une
position en enroulement lors de problèmes de brachialgie. « Un défaut de placement initial
crée un handicap pour les mouvements. La tendance la plus fréquente est celle de
l’enroulement des épaules, avec plus ou moins d’élévation 94. »
91
Selon BOUKOFFA, S. et A. ABDALLAH. Articulations de l’épaule, 2007-2008. [En ligne] www.facmedannaba.com/medecine/anatomie/20082009/ART_EPAULE.pdf, consulté le 10 juin 2009.
92
BUSQUET, L. Les chaînes musculaires, Tronc, colonne cervicale et membres supérieurs, tome 1, 5e édition,
Éditions Frison Roche, 2000, p. 16-17; cité dans BEYLER, Christophe. Pratique intensive de l’escalade et
dysmorphies : interprétations kinésithérapiques et projection vers la prévention, Libramont, 2005, p. 19.
93
BEYLER, Christophe. Pratique intensive de l’escalade et dysmorphies : interprétations kinésithérapiques et
projection vers la prévention, Libramont, 2005, p. 19.
94
DUFOUR, Michel, et Michel PILLU. Biomécanique fonctionnelle, Elsevier Masson, 2005, p. 332.
62
Cet enroulement de la scapula est généralement accompagné d’une élévation relative de
la portion antérieure de la tête de l’humérus au niveau de l’articulation sousdeltoïdienne, générant une diminution de l’espace sous-acromial, une compression des
tissus et potentialisant un conflit sous-acromial. L’enroulement de la scapula se traduit
par des tensions musculaires douloureuses avec une rétraction des enrouleurs (petit et
grand pectoraux) et une tension douloureuse des élévateurs de la scapula). Cette
rétraction musculaire antérieure amène un point de fixité dans les fasciae composant la
paroi antérieure de la fosse axillaire. « Il faut réaliser qu’un défaut de posture se traduit
par une accumulation de tension des muscles, des fasciae et des structures articulaires.
Cela prédispose aux lésions, et des changements commencent 95. » Ainsi, cette tension
sur la paroi antérieure de l’espace axillaire, par l’entremise du muscle petit pectoral,
transmet sur l’ensemble des parties du fascia clavi-coraco-axillaire une rigidification
membranaire. Cette perturbation permet un potentiel de perturbation sur l’artère
axillaire, sur l’artère thoraco-acromiale ainsi que sur les veines axillaire et céphalique
qui irriguent et drainent le muscle grand pectoral ainsi que tout le membre supérieur. Ce
potentiel de perturbation, selon nous, affecte les nerfs du plexus brachial, passant
directement sous le fascia clavi-coraco-axillaire.
Cette posture en enroulement scapulaire devient également un élément pathologique pour le
rythme scapulaire et son environnement. « Les mobilités de l’épaule peuvent étirer et
comprimer des nerfs ou des vaisseaux, notamment au niveau de la pince costo-claviculaire
et de la voûte coracoïdienne96. »
Cette rigidification antérieure du complexe de l’épaule amène une tension postérieure tant
au niveau musculaire que fascial sur les structures qui sont en lien avec le rachis dorsal, au
niveau interscapulaire, et avec le rachis cervical. La contrainte imposée par le spasme du
muscle petit pectoral amène des conséquences sur les muscles superficiels que sont le
trapèze inférieur, moyen, supérieur ainsi que sur les muscles profonds, petit et grand
rhomboïdes. Ces muscles se retrouvent dans une position perpétuelle d’étirement lors de
95
VOYER, Guy. Fasciae généraux (F0), Académie Sutherland d’ostéopathie du Québec, non publié, 2004,
p. 15.
96
DUFOUR, Michel, et Michel PILLU. Biomécanique fonctionnelle, Elsevier Masson, 2005, p. 307.
63
leur tentative de contraction pour mobiliser ou stabiliser la scapula. Cette position est
musculairement intenable et crée, pour le sujet, une douleur de contracture au niveau
interscapulaire et cervical.
Au niveau fascial, la tension du fascia clavi-coraco-axillaire, par son lien de continuité avec
les fasciae du plancher de la fosse axillaire, amène un point de fixité qui aura des
conséquences sur l’arc axillaire et sur le paquet vasculo-nerveux axillaire cheminant vers le
canal brachial.
6.3 Élévation de l’humérus au niveau de la scapulo-humérale
Le placement spatial de la scapula est le primum movens de tout mouvement
fonctionnel de l’humérus. Il ne peut y avoir une bonne adéquation de placement
entre les deux os que si leur mobilité est en corrélation : si l’un des deux se
déplace isolément, il ne peut plus avoir de rapport harmonieux entre eux 97.
Comme nous l’avons vu précédemment avec le placement en enroulement de la scapula,
l’humérus tend à s’élever au niveau de la glène, rétrécissant alors l’espace sous-acromial.
Selon Bonnel, le point de départ de la dysfonction somatique humérale n’est « que la
conséquence de l’asynchronisme musculaire qui aboutit à une ascension de la tête
humérale98 ». Ce conflit sous-acromial engendre des perturbations musculaires au niveau
des muscles de la coiffe des rotateurs. L’ascension de l’humérus est due au deltoïde
antérieur et aux fibres antérieures du deltoïde moyen, à la courte portion du biceps brachial
et au muscle coraco-brachial. Nous pouvons supposer que la réponse du muscle coracobrachial est intimée par son lien de continuité entre son aponévrose et l’aponévrose clavicoraco-axillaire. Ce muscle est donc solidaire avec les muscles pectoraux dans la tension
fixatrice qui mobilise la scapula en enroulement. De plus, par son insertion sur le membre
supérieur, il tend à fermer l’espace antérieur sous-deltoïdien en amenant une tension en
élévation de l’humérus.
97
DUFOUR, Michel, et Michel PILLU. Biomécanique fonctionnelle, Elsevier Masson, 2005, p. 319.
BONNEL, F. Le concept biomécanique de l’épaule, 1992. [En ligne] http://srvsofcot.sofcot.com.fr/
Apcort/conf/92_42/art01/art01_fs.htm, consulté le 9 mars 2009.
98
64
L’élévation humérale est contrée par la longue portion du biceps brachial ainsi que par le
muscle sous-épineux, qui se trouvent alors dans un conflit qui augmente leur charge de
travail malgré une compression constante. Du fait de l’enroulement scapulaire, « il s’ensuit
un placement huméral en rotation médiale, mettant les rotateurs latéraux en difficulté pour
assumer leur contrôle stabilisateur […] 99. » Ce déséquilibre positionnel de l’humérus,
associé aux lésions des muscles de la coiffe des rotateurs, va amener une tension sur les
parois des espaces de communication (quadrilatère huméro-tricipital de Velpeau (laissant
passer le nerf axillaire) et de la fente huméro-tricipitale (pour le nerf radial), créant une
tension de cisaillement sur leur contenu vasculo-nerveux. Ces rigidifications musculaires et
membranaires augmentent les possibilités de créer un ou plusieurs syndromes canalaires
pouvant être à l’origine des symptômes de la brachialgie.
Dans ces conditions, tous les mouvements dans le cône de révolution antérosupéro-latéral sont victimes d’un déséquilibre dynamique dans lequel les muscles
faibles sont obligés de se surpasser pour vaincre une résistance trop forte et
engagent le déplacement de façon non physiologique (défaut d’abaissement et
ouverture latérale). Cela ferme le cercle vicieux en surmenant et en malmenant
les structures, bloquant les adaptations salvatrices 100.
Le travail de l’ostéopathe sur la normalisation de la globalité des fasciae de l’épaule se
révèle important pour la pathologie de la brachialgie. Le relâchement fascial va entraîner un
déroulement de la posture scapulaire, qui permet la potentialisation d’un équilibre, d’une
harmonie dans la coordination de ces divers éléments myofasciaux.
99
DUFOUR, Michel, et Michel PILLU. Biomécanique fonctionnelle, Elsevier Masson, 2005, p. 319.
DUFOUR, Michel, et Michel PILLU. Biomécanique fonctionnelle, Elsevier Masson, 2005, p. 319.
100
65
Chapitre 7 : Explication de la chaîne thérapeutique
« S’élever pour mieux voir, relier pour mieux comprendre
et situer pour mieux agir 101. »
L’ostéopathe utilise des techniques manuelles qu’il assemble en chaînes thérapeutiques. Il
conçoit une telle chaîne par sa connaissance des liens qu’ont les tissus entre eux. De la
superficie vers la profondeur du corps, l’ostéopathe va travailler pour normaliser tous les
éléments faisant partie de l’environnement de la lésion pour aider le corps sur le parcours
de l’autonormalisation.
7.1 Utilisation des pompages articulaires
Les pompages articulaires servent à normaliser les structures fasciales et musculaires
autour d’une articulation. Son but est de libérer le micromouvement existant à l’intérieur
d’une articulation, lui redonnant ainsi son équilibre. « On pompe le liquide synovial à
l’intérieur de la capsule articulaire, cela redonne […] vie à la région. Cette mobilité
liquidienne peut relâcher ou tonifier la capsule articulaire et ses ligaments. On appelle
cela “normaliser” 102. »
Cette normalisation d’une articulation est importante, car elle donne la liberté, l’espace
nécessaire pour qu’une lemniscate, expression du mouvement respiratoire primaire (MRP),
se produise. Le MRP, comme nous l’avons vu précédemment, est un rythme biologique, un
mouvement d’expansion et de rétraction des tissus fasciaux qui proviennent de l’axe
cranio-sacré. Les fasciae du corps sont en lien avec cet axe cranio-sacré, ce qui leur permet
de participer à l’expression de ce rythme. La normalisation se fait par l’entremise d’un délai
dans la lemniscate.
Tous ces mouvements sont lemniscatoires. La stimulation liquidienne se fait
avec une main qui écoute les tissus et l’autre qui agit sur l’induction des liquides
dans ces tissus soit par stimulation[,] soit par inhibition. Il se crée alors un
101
DE ROSNAY, Joël. Le macroscope, Seuil, p. 12.
VOYER, Guy. Notes de cours de Pompage membre supérieur et inférieur, Académie Sutherland
d’ostéopathie du Québec, non publié, 2003.
102
66
gradient de pression[,] d’aspiration ou de propulsion qui va engendrer le
déplacement de liquide et la stimulation hormonale demandée 103.
La notion de délai implique que l’ostéopathe doit créer un décalage dans la tension entre la
relaxation du patient et le relâchement du tissu par le thérapeute. En outre, le thérapeute ne
lève pas toutes ses pressions en même temps, mais avec hiérarchie, et ces décalages sont à
l’origine du gradient de pression et de la lemniscate.
7.2 Utilisation des techniques de normalisation fasciale
L’ostéopathe, par l’entremise de ses mains, va exercer une pression et une tension sur les
éléments fasciaux constituant la chaîne des fasciae de l’épaule. Cette tension doit être
faite dans le sens des fibres pour favoriser l’enlignement des fibres de collagène et
l’écoulement du LCR. Le fascia réagira par une déformation de ses éléments cellulaires
qui se traduira en un allongement tissulaire qui le libérera de ses rétractions et lui
permettra de retrouver sa normalité.
Les techniques fasciales, en normalisant les tensions, pressions et fluages que
subissent les constituants de la matrice et les fibres collagènes et élastiques (à
l’origine des phénomènes de fibrose et de sclérose) [et] en facilitant la
dépolymérisation des glucosaminoglycanes à l’origine d’une matrice plus fluide
et perméable et d’un rapport équilibré entre matrice et fibres […] vont donc
permettre une libre émission et circulation des multiples signaux qui
permettent[,] entre autres, la coordination des activités des différents cellules et
tissus et la cohérence du fonctionnement cellulaire et tissulaire104.
Comme pour les pompages articulaires, lors d’une normalisation, l’ostéopathe relâchera les
tensions en prenant soin de créer un délai pour favoriser le flux liquidien.
7.2.1
Normalisation du fascia du muscle grand dorsal
La normalisation du fascia du grand dorsal permet de régulariser la tension superficielle
postérieure entre les ceintures pelvienne et scapulaire. Cette régulation permet de redonner
une fonction proprioceptive et kinesthésique juste, ce qui pose la fondation du traitement
103
VOYER, Guy. [En ligne] www.guyvoyer.com/bulletins/bulletin_oct05.htm, consulté le 13 avril 2009.
GABAREL, B., et M. ROQUES. Les fasciae en médecine ostéopathique, Tome 1, anatomo-physiologie et
technologie, Maloine, 1985, p. 181.
104
67
des fasciae de l’épaule. Le traitement du fascia du muscle grand dorsal suppose que le
support osseux, sacrum, iliaque et lombaire, soit dans sa position normale et dans un juste
degré de liberté articulaire. Une lésion du bassin pourrait entraîner un point de fixité qui
serait une cause de déséquilibre du complexe articulaire de l’épaule.
7.2.2
Normalisation du fascia suspenseur de Leblanc et du fascia suspenseur de
l’aisselle de Gerdy
Le fascia de Leblanc est l’intersection entre le fascia du muscle grand dorsal et le plancher
de la fosse axillaire, soit le fascia axillaire. Il permet la rencontre des tensions entre le mur
postérieur de l’espace axillaire et son plancher. La normalisation de cette intersection
permet de rétablir un équilibre sur les tissus venant de la ceinture pelvienne (le grand
dorsal) et du plancher de la fosse axillaire par l’intermédiaire du fascia axillaire. Cette
intersection se révèle importante dans une vision ostéopathique de normalisation des tissus
fasciaux composant l’épaule, car les fasciae axillaires sont le pont, le lien, entre les tensions
postérieures des fasciae de l’épaule, provenant du bassin, et les tensions antérieures,
pectorales, médiastinales et pubiennes, provenant de l’intersection du fascia axillaire et du
ligament suspenseur de Gerdy. Le fascia suspenseur de l’aisselle de Gerdy est la suture
adhérente entre l’aponévrose du grand pectoral et le plancher de la fosse axillaire. Cette
technique libère l’intersection entre les tensions de la chaîne fasciale antérieure et celles
venant du plancher de la fosse axillaire en permettant le relâchement des fasciae cutanés de
l’aisselle. Ces intersections sont des zones propices à la propagation des tensions entre les
fascias superficiels et les fasciae profonds de l’épaule.
7.2.3
Normalisation du fascia pectoral profond
Le fascia du muscle pectoral profond est la fondation antérieure des fasciae superficiels de
l’épaule. Par son insertion humérale, il est en lien avec le muscle grand dorsal par
l’entremise de sa continuité avec les fasciae axillaires (fascia de Gerdy) et il transmet les
tensions venant du pubis vers les fasciae profonds de l’épaule. Par son insertion
claviculaire, il intervient directement dans la mobilité et le placement de la clavicule. En
normalisant le fascia du grand pectoral, on potentialise une libération de la clavicule,
réduisant le risque de compression du plexus brachial par la clavicule. De plus, la
68
normalisation du fascia profond du pectoral permet de normaliser l’espace antérieur de
glissement entre les aponévroses pectorale et clavi-coraco-axillaire.
7.2.4
Normalisation fasciale du deltoïde
La normalisation du fascia deltoïdien permet d’équilibrer les tensions antérieures et
postérieures qui peuvent exister sur ce tissu. Cette technique est particulièrement importante
dans la posture en enroulement de la scapula, où le deltoïde amène un point de fixité antérieur
entre l’humérus et l’acromion au niveau de l’épaule.
7.2.5
Normalisation de la gléno-humérale en décoaptation axiale
Cette technique de pompage articulaire permet de libérer les tensions des tissus fasciaux,
séreux et musculaires, permettant ainsi un recentrage de la tête humérale au niveau de
l’articulation gléno-humérale et une décompression des tissus au niveau de l’articulation
sous-deltoïdienne. Ce pompage permet à l’ostéopathe d’étudier les tensions entre les fasciae
de l’épaule.
7.2.6
Normalisation de la gléno-humérale en rotation interne et
en
rotation externe
Cette technique de pompage articulaire permet de normaliser les éléments capsulaires, ou
ligaments, et même musculaires (coiffe des rotateurs) pouvant perturber les mouvements de
l’articulation gléno-humérale. Elle permet, entre autres, de normaliser la fente humérotricipitale ainsi que le quadrilatère de Velpeau, créant un potentiel de décompression du
nerf circonflexe et du nerf radial.
7.2.7
Normalisation de la scapulo-thoracique
La normalisation des espaces de glissement de l’articulation scapulo-thoracique permet de
décompenser la posture en enroulement de la scapula. Cette posture est partiellement
maintenue par l’action du muscle dentelé antérieur. La normalisation de l’articulation
scapulo-thoracique permet de normaliser les tensions du fascia et du muscle dentelé
antérieur, permettant une libération de la scapula au niveau des espaces de glissement
scapulo-thoraciques. Ce pompage, en plus de rétablir la posture normale de la scapula,
permet de redonner aux muscles rhomboïdes et cervicaux une tension normale. Ce
69
pompage aidera l’ostéopathe à réduire la douleur interscapulaire et cervicale associée à la
posture en enroulement de la scapula
7.2.8
Normalisation de l’arcade de Struthers (ligament brachial interne)
La normalisation du ligament brachial interne permet l’ouverture de l’arc axillaire par lequel
le nerf médian et l’artère axillaire s’engagent pour descendre dans le membre supérieur. Ce
ligament est la limite supérieure de la cloison intermusculaire interne qui s’insère au trochin
en passant sous le coraco-brachial, en avant du tendon du grand dorsal et du tendon du grand
rond. Les vestiges du muscle long coraco-brachial, ou ligament de Struthers, envoient des
expansions sur la face interne de l’humérus. Cette technique libère le membre supérieur par
rapport au thorax.
7.2.9
Normalisation de la fosse ovale (Gerdy-Leblanc)
Le travail fascial de la fosse ovale permet de normaliser les tensions du plancher de la fosse
axillaire qui se situe entre les sutures du fascia axillaire, avec le ligament de Gerdy et celui
de Leblanc.
7.2.10 Normalisation du fascia intrinsèque du petit pectoral
La normalisation du fascia intrinsèque du muscle petit pectoral permet de faire relâcher la
tension membranaire sur le petit pectoral pour pouvoir amener une bascule postérieure de la
scapula. Cette normalisation relâche le muscle petit pectoral, entraînant un potentiel de
décompression du paquet vasculo-nerveux au niveau du défilé thoracique.
7.2.11 Normalisation du fascia clavipectoralis
Cette technique libère l’insertion fasciale de l’aponévrose clavi-coraco-axillaire au niveau
de la clavicule. Cette normalisation est importante, vu son lien avec le fascia cervical
moyen. Elle normalise aussi le muscle sous-clavier, permettant de libérer le mouvement de
la clavicule, et assure la souplesse de l’aponévrose jusqu’à la racine du fascia extrinsèque
du petit pectoral.
70
7.2.12 Normalisation du fascia extrinsèque du petit pectoral
La normalisation du fascia profond enveloppant le muscle petit pectoral assure la liberté
du muscle, potentialisant une libération de la compression sur l’artère axillaire et le
plexus brachial.
7.2.13 Normalisation du fascia pectoro-axillaire
La normalisation du fascia pectoro-axillaire permet au mur antérieur de la fosse axillaire de
retrouver une fonction normale et une souplesse tissulaire permettant de donner une liberté
de mouvement à la clavicule et à la scapula. Le relâchement fascial permettra d’optimiser la
proprioception et la kinesthésie de l’épaule. La normalisation du fascia pectoro-axillaire
permet aussi d’améliorer les échanges des fluides par la libération des tensions sur les
artères et les veines le traversant et allant réguler le grand pectoral.
7.2.14 Pompage du creux axillaire
Ce pompage articulaire permet de normaliser l’ensemble des tissus fasciaux de l’épaule
avec l’articulation gléno-humérale. Elle permet de retrouver un équilibre entre la fosse
axillaire et l’articulation gléno-humérale.
7.2.15 Exercices d’étirement
The presence of many free and encapsulated nerve terminations, particularly
Ruffini and Pacini corpuscles, indicates that the deep muscular fascia probably
plays a proprioceptive role. The capsules of these corpuscles are connected to
the collagen fibres that surround them and are therefore probably also subjected
to stretching (Stecco, 2006)105.
L’ostéopathe, par son traitement des fasciae de l’épaule, veut influencer la globalité du
complexe articulaire pour rétablir l’équilibre entre les éléments la composant. L’étirement
des aponévroses pectorales par le patient lui permet de perpétuer le traitement de
l’ostéopathe en gardant une tension quotidienne, vers l’allongement, des fasciae
pectoraux rétractés.
105
STECCO, Carla, et coll. A Histological Study of the Deep Fascia of the Upper Limb, 2006. [En ligne]
www.anatomytrains.com/uploads/rich_media/2006HistolDeepFascia.pdf, consulté le 28 mars 2009.
71
Cet étirement permet au patient de prendre conscience du mauvais positionnement de
l’épaule (en enroulement) en position neutre et de le corriger. Il permet aussi d’amener, par
une tension quotidienne sur les tissus, un état de relâchement durable.
7.2.16 Renforcement musculaire des muscles interscapulaires
Un renforcement des muscles interscapulaires permet de redonner la force nécessaire aux
muscles qui ont été étirés et affaiblis lors du positionnement en enroulement de la scapula
pour mobiliser et stabiliser cette dernière lors d’un mouvement du membre supérieur. Ce
renforcement est complémentaire à l’étirement fascial de l’aponévrose pectorale.
72
Chapitre 8 : La méthodologie
Pour ce mémoire, 44 patients ont été rencontrés. Deux groupes ont été constitués : un groupe
témoin et un groupe cible. Ce dernier a reçu la suite de traitements de normalisation des
fasciae de l’épaule. La répartition des patients dans l’un ou l’autre des groupes a été effectuée
selon l’ordre d’acceptation de participation à l’étude. Ainsi, les deux premières personnes se
qualifiant pour l’étude et ayant pris un rendez-vous ont été placées dans le groupe cible, la
troisième personne a été placée dans le groupe témoin, et ainsi de suite.
Tous les patients ont été rencontrés à quatre reprises. Le groupe cible a reçu trois fois le
traitement de la chaîne fasciale de l’épaule, et le groupe témoin a reçu une série équivalente de
traitements ne comprenant aucune technique, aucune manipulation ni aucun pompage inclus
dans la chaîne thérapeutique. Les techniques utilisées pour le groupe témoin se sont limitées à
une normalisation volumétrique du diaphragme pelvien, thoracique ainsi que la normalisation
du fascia iliaca.
8.1 Les critères d’inclusion
•
Les patients devaient être âgés de 18 à 99 ans.
•
Les patients devaient être résidants du Québec et être disponibles pour venir à
quatre rencontres.
•
Les patients devaient présenter des symptômes de la brachialgie (douleur au niveau
du membre supérieur, accompagnée ou non d’une paresthésie) depuis au moins
trois mois.
8.2 Les critères d’exclusion
•
Les personnes ayant une hernie discale cervicale en phase aiguë n’ont pas pu
participer à l’étude.
•
Les personnes ayant un pneumothorax et/ou un cancer n’ont pas pu participer à
l’étude.
73
•
Les personnes ayant une lésion importante au niveau de l’articulation sacro-iliaque
ou de l’articulation pubienne n’ont pas pu participer à l’étude.
•
Les personnes qui suivaient un autre traitement en thérapeutique manuelle
concernant la région lésionnelle ou ses liens directs et qui désiraient le poursuivre
en même temps que l’expérimentation n’ont pas pu participer à l’étude. Ces
personnes ne devaient pas avoir reçu de traitement en thérapeutique manuelle
pendant le mois précédent le début de l’étude.
•
Les personnes souffrant de désordres psychiatriques n’ont pas pu participer à
l’étude.
8.3 Description des instruments de mesure
Un questionnaire médical détaillé a été rempli par tous les participants à l’étude pour
s’assurer du respect des critères d’acceptation.
Une évaluation ostéopathique a été faite sur tous les patients, y compris ceux du groupe
témoin, pour contrôler la mobilité de l’articulation sacro-iliaque afin de s’assurer qu’il
n’existe pas de grande lésion de la mobilité articulaire à ce niveau. Toutes les lésions au
niveau du bassin auront été corrigées au préalable de l’étude. Une période d’un mois a été
imposée entre le traitement correctif au niveau du bassin et le début de l’étude pour ne pas
influencer les résultats de l’étude.
Une évaluation de la douleur brachiale, cervicale et interscapulaire en position de repos a
été effectuée au début de chaque rencontre. L’évaluation a été quantifiée selon une échelle
de 0 à 10 (0 = aucune douleur et 10 = une douleur insupportable).
Une évaluation de la mobilité en flexion, en extension, en abduction et en rotation
externe sans douleur a été faite à l’aide d’un goniomètre au début de chaque rencontre.
Trois mesures de chacun des axes de mouvement ont été prises avant chaque traitement
à l’aide d’un goniomètre, et la moyenne de ces mesures a été conservée pour
les statistiques.
74
Les mesures ont été effectuées selon les directives d’utilisation du goniomètre, comme
expliqué dans le livre d’Isabelle Delbarre Grossemy 106.
La mesure de la flexion et de l’extension humérale s’effectue, pour le patient, en position
debout avec le bras le long du corps, coude à 0°, paume vers le dedans et pouce vers l’avant.
Le goniomètre est positionné sur la face latérale des segments. Le centre du goniomètre est au
centre de la tête humérale, à deux travers de doigt sous le milieu du bord latéral de
l’acromion. La branche mobile est en position zéro dans l’axe huméral et suit le mouvement
huméral. La branche fixe est en position du départ du mouvement huméral.
La prise de mesure de l’abduction s’effectue, pour le patient, en position debout avec le
bras le long du corps, coude à 0°, paume vers le dedans et pouce vers l’avant. Le
goniomètre est positionné sur la face ventrale des segments. Le centre du goniomètre
est au centre de la tête humérale à deux travers de doigt sous l’angle ventral de
l’acromion. La branche mobile est en position zéro dans l’axe huméral et suit le
mouvement huméral. La branche fixe est vers l’angle inférieur de la scapula, le long de
son bord axillaire.
La prise de mesure de la rotation externe s’effectue, pour le patient, en position debout
avec le bras le long du corps, coude à 90°, paume vers le dedans et pouce vers le haut.
Le centre du goniomètre est positionné dans l’axe huméral au niveau de l’olécrane, et
ses branches au niveau de l’avant-bras. La branche mobile est en position zéro de
rotation de l’avant-bras du patient. La branche fixe reste en position du départ du
mouvement huméral.
L’évaluation de la paresthésie a été effectuée en demandant au patient s’il avait des
sensations d’engourdissement ou de picotement au niveau d’une région du membre
supérieur. Le patient devait désigner l’endroit et l’étendue de la sensation.
106
DELBARRE GROSSEMY, Isabelle. Goniométrie, Manuel d’évaluation des amplitudes articulaires des
membres et du rachis, Elsevier Masson, 2008, p. 59-72.
75
8.4 Procédure d’évaluation et de traitement
Chaque patient a été vu, au total, quatre fois, avec un délai de deux semaines entre les
traitements et de trois semaines entre le dernier traitement et l’évaluation finale.
La première rencontre a été constituée du questionnaire médical d’évaluation portant sur la
condition médicale et les possibles contre-indications au traitement fascial de l’épaule, de
l’évaluation de la mobilité de la sacro-iliaque et de la mobilité avant le déclenchement de la
douleur de l’épaule, du questionnaire d’évaluation de la douleur au niveau du membre
supérieur, de la région cervicale et de la région interscapulaire, de l’évaluation de la
sensation de paresthésie au niveau du membre supérieur et du traitement fascial de l’épaule
pour le groupe cible ou de la normalisation volumétrique au niveau de la ceinture pelvienne
et thoracique ainsi que de la normalisation du fascia iliaca pour le groupe témoin.
La deuxième et la troisième rencontre ont été constituées de l’évaluation de la mobilité avant
le déclenchement de la douleur de l’épaule, du questionnaire d’évaluation de la douleur au
niveau du membre supérieur, de la région cervicale et de la région interscapulaire, de
l’évaluation de la sensation de paresthésie au niveau du membre supérieur, ainsi que du
traitement fascial de l’épaule pour le groupe cible et de la normalisation volumétrique au
niveau de la ceinture pelvienne, de la normalisation du fascia iliaca et de la normalisation
volumétrique du diaphragme thoracique pour le groupe témoin.
La quatrième rencontre a comporté l’évaluation finale, l’évaluation de la mobilité avant le
déclenchement de la douleur de l’épaule, du questionnaire d’évaluation de la douleur au
niveau du membre supérieur, de la région cervicale et de la région interscapulaire et de
l’évaluation de la sensation de paresthésie au niveau du membre supérieur pour tous les
participants à l’étude.
Toutes les personnes du groupe témoin et du groupe cible ont reçu un traitement
ostéopathique gratuit dans les trente jours suivant l’étude, en guise de compensation et de
remerciement pour leur participation à l’étude.
76
8.5 La chaîne de traitement du groupe cible
La chaîne thérapeutique que nous avons utilisée est composée de l’ensemble des liens des
fasciae de Leblanc, de Gerdy et clavipectoral, que nous avons trouvé pertinent de
normaliser au niveau de l’épaule lors d’une brachialgie :
.
•
Normalisation du fascia du muscle grand dorsal
•
Normalisation du fascia suspenseur de Leblanc
•
Normalisation du fascia pectoral profond
•
Normalisation fasciale du deltoïde
•
Normalisation de la gléno-humérale en décoaptation axiale
•
Normalisation de la gléno-humérale en rotation interne
•
Normalisation de la gléno-humérale en rotation externe
•
Normalisation de la scapulo-thoracique
•
Normalisation de l’arcade de Struthers (ligament brachial interne)
•
Normalisation de la fosse ovale (Gerdy-Leblanc)
•
Normalisation du fascia intrinsèque du petit pectoral
•
Normalisation du fascia suspenseur de l’aisselle de Gerdy
•
Normalisation du fascia clavipectoralis
•
Normalisation du fascia extrinsèque du petit pectoral
•
Normalisation du fascia pectoro-axillaire
•
Pompage du creux axillaire
•
Exercices d’étirement et de renforcement
77
Chapitre 9 : Les résultats et l’analyse statistique
« [Il] faut comprendre qu’il y a quelque chose de plus que la singularité ou que la
différence d’un individu à un individu, c’est le fait que chaque individu soit un sujet 107. »
Les statistiques de ce mémoire ainsi que leur analyse ont été effectuées par Yves Lepage,
Ph.D., professeur au département de mathématiques et de statistiques de l’Université
de Montréal.
9.1 Statistiques descriptives
Le groupe de 44 personnes ayant participé à l’étude se trouve distribué ainsi entre le
groupe témoin et le groupe cible. Le groupe témoin est composé de quinze personnes,
dont 66,7 % de femmes et 33,3 % d’hommes. Leur moyenne d’âge est de 53,53 ans et ils
souffrent des symptômes de la brachialgie depuis 28,80 mois en moyenne. Le groupe
cible est quant à lui composé de 29 personnes, dont 65,5 % de femmes et 34,4 %
d’hommes. Leur moyenne d’âge est de 46,14 ans et ils souffrent des symptômes de la
brachialgie depuis 32,13 mois.
La répartition du sexe dans les deux groupes est comparée à l’aide d’un test khi deux de
Pearson; la valeur p étant supérieure à 0,05, il n’y a donc pas de différence significative
dans la répartition du sexe entre les deux groupes. La moyenne de l’âge et du temps
depuis le problème sont comparées entre les deux groupes à l’aide d’un test t de Student
pour échantillons indépendants; comme les valeurs p sont supérieures à 0,05, on n’a pas
non plus de différence significative entre les deux groupes. En conséquence, les groupes
sont homogènes en ce qui concerne le sexe, l’âge et le temps depuis le problème.
Les moyennes des variables sont comparées entre les groupes et entre les temps à l’aide
d’une analyse de variance à deux facteurs dont un est répété : un facteur groupe à deux
niveaux (témoin et cible) et un facteur répété temps à quatre niveaux (temps 1, temps 2,
107
MORIN, Edgar. Introduction à la pensée complexe, ESF éditeur, 1990, p. 88.
77
78
etc.). Les temps 1, temps 2, etc., représentent le moment de chaque traitement donné au
groupe cible et au groupe témoin.
Ces analyses s’interprètent de la façon suivante. Nous regardons les valeurs p dans la
colonne signification. Nous nous devons d’abord de regarder la valeur p du terme
d’interaction Temps*Groupe. Si la valeur p est supérieure à 0,05, nous pouvons
interpréter les facteurs temps et groupe indépendamment l’un de l’autre, c’est-à-dire que
les conclusions concernant les moyennes tiennent quel que soit le niveau de l’autre
facteur. Le résultat pour chacun des facteurs sera significatif (différence de moyenne
significative) si la valeur p pour le facteur est inférieure à 0,05. Lorsque c’est le facteur
temps qui est significatif, nous effectuons une comparaison par paires, à l’aide d’un test t
de Student pour données appariées avec correction de Bonferroni, pour déterminer entre
quelles paires de temps se situent les différences, indépendamment du groupe. Lorsque
c’est le facteur groupe qui est significatif (p<0,05), la moyenne des groupes est
significativement différente, indépendamment du temps.
Maintenant, lorsque l’interaction est significative (p<0,05), nous ne pouvons pas
interpréter les résultats des facteurs indépendamment l’un de l’autre. Le comportement
des groupes n’est pas le même à travers les temps et/ou le comportement des groupes
n’est pas le même à chacun des temps. Nous devons alors faire des analyses locales,
c’est-à-dire fixer chacun des niveaux des facteurs et comparer les moyennes des niveaux
des autres facteurs. Lorsque nous fixons chacun des groupes, nous comparons deux à
deux les moyennes des temps à l’aide d’un test t de Student pour données appariées avec
correction de Bonferroni pour identifier les temps qui sont significativement différents.
Lorsque nous fixons le temps, nous comparons la moyenne des groupes avec un test t de
Student pour échantillons indépendants.
9.2 Analyse de la douleur brachiale (échelle de 0 à 10)
La douleur brachiale : interaction significative (p= 0,008). Les analyses locales montrent
que pour le groupe cible, on a une différence significative de moyenne entre les temps 1 et
2 (p<0,001; lorsque la valeur p lue est 0,000, par convention on écrit p<0,001), les temps 1
78
79
et 3 (p<0,001), les temps 1 et 4 (p<0,001), les temps 2 et 3 (p= 0,001), les temps 2 et 4
(p<0,001) , les temps 3 et 4 (p<0,001); pour le groupe témoin, on a une différence
significative de moyenne entre les temps 1 et 2 (p=0,004), les temps 1 et 3 (p=0,031) et les
temps 1 et 4 (p= 0,012); on a une différence significative de moyenne entre les deux
groupes au temps 3 (p=0,025), au temps 4 (p=0,001).
Tableau 1 : Évolution de la douleur brachiale ressentie lors
de l’étude
Douleur sur une
échelle de 1 à 10
groupe
7,00
cible
témoin
6,00
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
1
2
3
4
Temps de traitement
Le traitement ostéopathique des fasciae de l’épaule a donc un effet significatif sur la
diminution de la douleur que le patient ressent lorsqu’il souffre des symptômes de la
brachialgie. Nous pouvons voir que la douleur ressentie par le groupe cible diminue
constamment durant la période de l’étude, contrairement au groupe témoin dont la douleur
reste pratiquement stable dès la deuxième rencontre.
79
80
9.3 Analyse de la douleur interscapulaire sur une échelle de 0 à 10
La douleur interscapulaire : interaction significative (p<0,001). Les analyses locales
montrent que pour le groupe cible, on a une différence significative de moyenne entre les
temps 1 et 2 (p<0,001), les temps 1 et 3 (p<0,001), les temps 1 et 4 (p<0,001), les temps 2
et 3 (p= 0,002), les temps 2 et 4 (p<0,001) et les temps 3 et 4 (p<0,001); pour le groupe
témoin, on a une différence significative de moyenne entre les temps 1 et 3 (p<0,001), les
temps 1 et 4 (p<0,001), les temps 1 et 4 (p=0,012), les temps 2 et 3 (p<0,001), les temps 2
et 4 (p=0,002) et les temps 3 et 4 (p<0,001); on a une différence significative de moyenne
entre les deux groupes au temps 1 (p=0,007) et au temps 4 (p=0,001).
Tableau 2 : Évolution de la douleur interscapulaire ressentie lors
de l’étude
Douleur sur une
échelle de 1 à 10
groupe
5,00
cible
témoin
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
1
2
3
4
Temps de traitement
En clair, nous constatons que les traitements ostéopathiques ont un effet significatif sur les
douleurs associées à l’espace interscapulaire ressenties par les patients du groupe cible.
80
81
Pour le groupe témoin, les sensations de douleur interscapulaire sont restées sensiblement
les mêmes. Nous pouvons donc conclure que le traitement ostéopathique des fasciae de
l’épaule tend à dérouler la scapula et à ainsi relaxer la tension douloureuse des muscles de
cette région.
9.4 Analyse de la douleur cervicale sur une échelle de 0 à 10
La douleur cervicale : interaction significative (p<0,001). Les analyses locales montrent
que pour le groupe cible, on a une différence significative de moyenne entre les temps 1 et
2 (p<0,001), les temps 1 et 3 (p<0,001), les temps 1 et 4 (p<0,001), les temps 2 et 3
(p<0,001), les temps 2 et 4 (p<0,001) et les temps 3 et 4 (p= 0,009); on a une différence
significative de moyenne entre les deux groupes au temps (p=0,043) et au
temps 4 (p=0,005).
Ces résultats nous montrent qu’il y a une diminution significative de la douleur
ressentie par le groupe cible au niveau des tensions sur les tissus de la région cervicale.
Le groupe témoin, durant cette même période, présente une faible diminution de la
douleur ressentie au niveau de la même région. Nous pouvons donc affirmer que le
traitement ostéopathique des
fasciae de l’épaule aide la
normalisation des
compensations des douleurs associées à la brachialgie. Nous pouvons penser que la
diminution des douleurs ressenties par les personnes du groupe cible lors de l’étude est
due au déroulement de la scapula amené par le relâchement des tensions membranaires
et musculaires la fixant antérieurement.
81
82
Tableau 3 : Évolution de la douleur cervicale ressentie lors
de l’étude
Douleur sur une
échelle de 1 à 10
groupe
4,00
cible
témoin
3,00
2,00
1,00
0,00
1
2
3
4
Temps de traitement
Au vu des résultats obtenus, nous pouvons affirmer que le traitement ostéopathique des
fasciae de l’épaule a un effet significatif sur les sensations de douleurs ressenties par les
personnes souffrant de brachialgie. Ces effets sont non seulement concluants quant à la
diminution de la perception nociceptive au niveau du membre supérieur, mais aussi à celle
des douleurs associées, telles que les sensations de douleur au niveau des tissus des régions
cervicale et interscapulaire.
9.5 Analyse
de
l’évolution
de
l’amplitude
articulaire
en
flexion humérale
La flexion épaule : interaction significative (p<0,001). Les analyses locales montrent que
pour le groupe cible, on a une différence significative de moyenne entre les temps 1 et 2
82
83
(p<0,001), les temps 1 et 3 (p<0,001), les temps 1 et 4 (p<0,001), les temps 2 et 3
(p=0,001) et les temps 2 et 4 (p<0,001); on a une différence significative de moyenne entre
les deux groupes au temps 1 (p=0,003).
Tableau 4 : Évolution de l’amplitude articulaire de la flexion
de l’épaule lors de l’étude
Amplitude en degrés
groupe
140,00
cible
témoin
130,00
120,00
110,00
100,00
90,00
1
2
3
4
Temps de traitement
Nous pouvons constater que le traitement ostéopathique des fasciae de l’épaule améliore de
façon significative l’amplitude articulaire de la flexion humérale chez le groupe cible, qui a
ainsi récupéré une plus grande mobilité, lui permettant de retrouver un usage quotidien du
membre supérieur atteint par les symptômes de la brachialgie. Le groupe cible a une
amélioration de 27 % d’amplitude moyenne articulaire.
Nous remarquons que le groupe témoin a connu une faible évolution de l’amélioration
de l’amplitude articulaire lors de la période de l’étude. Il a une amélioration moyenne
83
84
de 8 % de l’amplitude articulaire en flexion humérale. Il est à noter que son amplitude
de départ était beaucoup plus grande que celle du groupe cible, ce qui implique que la
possibilité d’amélioration était beaucoup moins grande dans ce groupe que dans le
groupe cible, dont l’amplitude moyenne au début de l’étude était nettement plus limitée.
Étant donné cette différence marquée et malgré que les données du groupe cible
montrent une nette amélioration, la comparaison entre les groupes reste incertaine et
bénéficierais sans doute d’un échantillonnage plus vaste.
Par ailleurs, l’amélioration montrée par les données du groupe cible reste très significative,
puisque ce groupe montrait une amplitude moyenne nettement inférieure à celle du groupe
témoin, mais qu’à la fin de l’étude, elle est supérieure.
9.6 Analyse
de
l’évolution
de
l’amplitude
articulaire
en
extension humérale
L’extension de l’épaule : interaction significative (p<0,001). Les analyses locales montrent
que pour le groupe cible, on a une différence significative de moyenne entre les temps 1 et
2 (p<0,001), les temps 1 et 3 (p<0,001), les temps 1 et 4 (p<0,001), les temps 2 et 3
(p=0,001) et les temps 2 et 4 (p<0,001); on a une différence significative de moyenne entre
les deux groupes au temps 1 (p=0,003).
On remarque une amélioration du mouvement en extension de l’huméral chez les deux
groupes. Nous pouvons en effet constater que durant la période de l’étude, le groupe
cible montre une amélioration moyenne de l’amplitude articulaire de l’humérus en
extension de 13 %. Le groupe témoin montre quant à lui une amélioration moyenne de
l’amplitude articulaire en extension humérale sans douleur de 10 %. Par contre, nous
constatons que, à partir de la deuxième rencontre, l’amélioration de l’amplitude
articulaire du groupe cible s’est poursuivie de façon plus marquée que celle du
groupe témoin.
84
85
Tableau 5 : Évolution l’amplitude articulaire de
l’extension d’épaule lors de l’étude
Amplitude en degrés
groupe
50,00
cible
témoin
48,00
46,00
44,00
42,00
40,00
38,00
36,00
1
2
3
4
Temps de traitement
9.7 Analyse de l’évolution de l’amplitude articulaire en abduction
gléno-humérale
L’abduction au niveau de l’épaule : interaction non significative (p= 0,139), mais effet
temps (p<0,001) et effet groupe non significatif (p=0,469) c’est-à-dire que quel que soit le
temps, on n’a pas de différence de moyenne entre les deux groupes. Les analyses locales
montrent qu’indépendamment du groupe, on a une différence de moyenne entre les temps 1
et 2 (p= 0,019), les temps 1 et 3 (p<0,001), les temps 1 et 4 (p<0,001), les temps 2 et
(p=0,008), les temps 2 et 4 (p<0,001) et les temps 3 et 4 (p=0,019).
85
86
Tableau 6 : Évolution l’amplitude articulaire de
l’abduction gléno-humérale lors de l’étude
Amplitude en degrés
groupe
130,00
cible
témoin
120,00
110,00
100,00
90,00
80,00
1
2
3
4
Temps de traitement
On note une amélioration de l’amplitude articulaire en abduction gléno-humérale chez
les deux groupes. Le groupe cible a profité d’une amélioration moyenne de 36,88° au
cours de l’étude. Le traitement ostéopathique des fasciae de l’épaule permet une
amélioration de 20,4 % de l’amplitude articulaire totale sans douleur chez ce groupe.
Par ailleurs, le groupe cible montre une amélioration moyenne de 20,25° d’amplitude
articulaire. Devant ces résultats, il est impossible de dire que le traitement
ostéopathique des fasciae de l’épaule influence significativement ou non l’amélioration
de l’amplitude articulaire en abduction gléno-humérale.
86
87
9.8 Analyse de l’évolution de l’amplitude articulaire en rotation
externe humérale
La rotation externe humérale : interaction significative (p<0,001). Les analyses locales
montrent que pour le groupe cible, on a une différence significative de moyenne entre les
temps 1 et 2 (p<0,001), les temps 1 et 3 (p<0,001), les temps 1 et 4 (p<0,001) et les temps 2
et 4 (p= 0,014); on a une différence significative de moyenne entre les deux groupes au
temps 2 (p=0,012), au temps 3 (p=0,002), au temps 4 (p<0,001).
Tableau 7 : Évolution l’amplitude articulaire de rotation externe de
l’humérus lors de l’étude
Amplitude en degrés
groupe
75,00
cible
témoin
70,00
65,00
60,00
55,00
1
2
3
4
Temps de traitement
Au vu de ces résultats, nous pouvons affirmer que le traitement ostéopathique des fasciae
de l’épaule améliore de manière significative l’amplitude articulaire mesurée lors de la
rotation externe humérale chez le groupe cible.
87
88
Le groupe témoin a perdu en amplitude articulaire entre le premier et le deuxième temps de
traitement. La moyenne du groupe, entre ces deux temps, est passée de 57,6° à 55,9°
d’amplitude articulaire. À la fin de l’étude, le groupe témoin était revenu près de sa
moyenne de départ, soit à 57,1° d’amplitude articulaire.
9.9 Analyse de la paresthésie
La paresthésie est analysée à l’aide d’un test khi deux de Pearson. La répartition de
l’évolution de la paresthésie dans les quatre temps est comparée et elle est significativement
différente (p= 0,002). Ensuite, pour chacun des temps la répartition, la présence de la
paresthésie est comparée entre les deux groupes : il n’y n’a pas de différence significative
aux temps 1 (p= 0,763) et 2 (p= 0,455), mais il y en a une aux temps 3 (p= 0,026)
et 4 (p<0,001).
Tableau 8 : Évolution de la paresthésie ressentie
lors de l’étude
pourcentage de sujets atteints
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
temps 1
temps 2
groupe cible
temps 3
temps 4
groupe témoin
88
89
Lors de l’étude, nous avons constaté une diminution de la sensation de paresthésie chez le
groupe cible. Cette diminution s’est principalement exprimée, aux premiers temps, par
une diminution de la superficie du territoire affecté. Par la suite, nous avons constaté une
diminution significative du nombre de personnes ressentant un symptôme de la
paresthésie au cours des temps de traitements subséquents.
Les résultats concernant les sujets du groupe témoin sont stables jusqu’à la dernière
rencontre, où nous assistons à une baisse de la sensation de paresthésie. Ces sujets, lors des
trois premières rencontres, ont constaté une intensification des sensations ressenties sur le
territoire de la paresthésie. Nous pensons que cette intensification de l’expression des
symptômes est partiellement due à un facteur climatique. Lorsque les rencontres avaient
lieu lors d’une tempête de neige ou même quelques jours après, les sujets ressentaient une
augmentation des sensations de fourmillement et de picotement sur le territoire atteint. La
température peut aussi expliquer le nombre élevé de sujets souffrant de paresthésie dans le
premier temps de l’étude. Une partie des améliorations perçues lors du quatrième traitement
serait en concordance avec la fin de la saison hivernale et l’espacement entre les
occurrences d’intempéries.
89
90
Chapitre 10 : Discussion
10.1 L’effet des traitements ostéopathiques sur la douleur
En faisant ce mémoire, nous voulions voir l’importance que pouvait représenter la
normalisation des tissus fasciaux, notamment celles du fascia clavi-coraco-axillaire et des
fascias de Leblanc et de Gerdy, lors du traitement ostéopathique de la pathologie de
la brachialgie.
Pour ce faire, nous avons voulu voir l’impact de ce traitement ostéopathique sur la douleur
ressentie au membre supérieur par les sujets de l’étude. Les résultats nous permettent de
conclure que le traitement ostéopathique des fasciae de l’épaule influence de façon
significative la douleur que ressentent les sujets souffrant de brachialgie. Les éléments
contenus dans ce mémoire nous laissent penser que la normalisation des tissus fasciaux
permet de retirer les compressions ou les tensions membranaires irritatives sur le passage
des nerfs au niveau du défilé thoracique, mais aussi dans les espaces empruntés par les
nerfs dans leur parcours vers le membre supérieur.
Nous avons cependant remarqué que le groupe témoin présente aussi une diminution de la
douleur brachiale ressentie entre le premier et le deuxième temps de traitement
ostéopathique. Nous avons cherché une cause à ce phénomène et nous suggérons qu’une
partie de la diminution de la douleur ressentie par les deux groupes entre les deux
premiers temps de traitement de l’étude pourrait être due à la phase de réparation
tissulaire postinflammatoire créée par un surmenage du membre supérieur, la majorité des
patients ayant reçu leur premier traitement lors des deux premières semaines de janvier,
juste après la période des Fêtes. Pendant cette période, les gens sont le plus souvent
soumis à une activité accrue et non habituelle, qu’elle soit de nature sportive ou sociale.
On n’a qu’à penser, entre autres choses, à la préparation et au nettoyage intensif de la
maison pour recevoir les visiteurs. Ces activités pourraient soumettre le membre
supérieur à une charge de travail augmentée, créant une intensification de la névralgie par
le surmenage musculaire de grande amplitude qui augmenterait conséquemment la
90
91
compression des nerfs sur leur trajet vers le membre supérieur par l’inextensibilité des
tissus fasciaux.
La fin de cette période de surmenage coïncidant avec le début de la phase expérimentale
de cette étude, nous pouvons alors concevoir que le retour au rythme de vie normal des
sujets a permis une phase de repos des tissus irrités, qui sont alors entrés en phase de
réparation, phase qui se serait exprimée dans l’intervalle entre les deux premières
mesures de cette étude. Cette phase d’amélioration existe d’ailleurs dans toutes les
mesures prises sur la douleur brachiale et les douleurs associées. N’ayant pas en main de
données propres à confirmer ou infirmer cette hypothèse (à savoir si les sujets avaient oui
ou non connu une augmentation des activités potentiellement irritatives), nous croyons
tout de même qu’une étude portant sur une plus longue période pourrait neutraliser
ce point.
Nous pensons aussi qu’une autre partie de cette diminution de la douleur pourrait être due
à un effet placebo. La majorité des patients ayant participé à l’étude n’avaient jamais reçu
de traitement ostéopathique auparavant et, bien évidemment, ils espéraient une
amélioration de leur pathologie. La quantification de la douleur ressentie étant subjective,
nous pensons qu’elle peut être influencée par l’effet placebo, influence pouvant toucher
jusqu’à 30 % des sujets de l’étude, tant ceux du groupe témoin que du groupe cible 108.
Entre les autres rencontres, soit entre les temps 2 et 3 et entre les temps 3 et 4, la douleur
continue de diminuer dans le groupe cible, mais pas dans le groupe témoin, dont la
douleur perçue est restée plutôt stable, ce qui tend à prouver l’effet bénéfique des
traitements. D’autant plus que nous avons cliniquement perçu, lors de la période de
l’étude, que les sujets appartenant au groupe cible ressentaient moins de douleur à la
palpation des tissus lors du rétablissement postérieur de la scapula. Les sujets du groupe
cible ont d’ailleurs noté que le déroulement de la scapula leur donnait une impression de
liberté articulaire, car ils percevaient une diminution de la sensation « d’accrochage » lors
des mouvements du membre supérieur.
108
Selon WIKIPÉDIA. [En ligne] http://fr.wikipedia.org/wiki/Nocebo, consulté le 12 juin 2009.
91
92
À la lumière de nos résultats, nous pouvons donc affirmer que le traitement ostéopathique
des fasciae de l’épaule semble favorable à la normalisation des symptômes nociceptifs de la
brachialgie et qu’il a un effet significatif sur la douleur, tant brachiale que dans les régions
cervicale et interscapulaire, ainsi que sur la sensation de paresthésie.
10.2 L’effet des traitements ostéopathiques sur les amplitudes articulaires
Contrairement à son effet sur la douleur, le traitement ostéopathique ne démontre pas de
façon nette, dans le cadre de cette étude, de résultats significatifs sur la normalisation de la
liberté articulaire au niveau du complexe de l’épaule. Les résultats montrent une amélioration
de l’amplitude articulaire chez les deux groupes dans le temps, sauf en ce qui a trait à la
rotation externe, où le groupe cible se démarque remarquablement du groupe témoin.
Nous remarquons cependant que le groupe ayant reçu le traitement ostéopathique des
fasciae de l’épaule a une récupération plus marquée de la liberté articulaire en flexion et
en abduction dans une même période. Nous pensons que la normalisation des fasciae de
l’épaule a permis une meilleure coordination des éléments musculaires nécessaires au
mouvement. Cette amélioration n’est pas significative, car nous croyons que les sujets
de l’étude, souffrant de brachialgie depuis longtemps (une moyenne de 28,80 mois pour
le groupe témoin et 32,13 mois pour le groupe cible), auraient présenté des muscles de
la coiffe des rotateurs affaiblis, créant un déséquilibre de force dans le couple moteur,
ce qui aurait entraîné, selon nous, une dysharmonie dans la dynamique du mouvement
huméral. Nous pensons que des exercices de renforcement musculaire visant les
muscles de la coiffe des rotateurs auraient donc été bénéfiques.
Nous avons été surpris de constater que le groupe témoin a présenté une diminution de
l’amplitude articulaire en rotation externe durant la durée de l’étude. Nous supposons que
la sollicitation constante du muscle sous-scapulaire, par le positionnement de la scapula
en enroulement, a induit une tension sur la surface antérieure de la capsule de
l’articulation gléno-humérale. Cette tension aurait empêché l’humérus d’aller chercher sa
pleine rotation externe par le manque de souplesse de la capsule, mais aussi par le
blocage du recul de la scapula nécessaire à ce mouvement. Nous pouvons donc supposer
92
93
que le traitement, entre autres de l’espace de glissement scapulo-thoracique, apporterait
un bienfait à l’harmonie du complexe de l’épaule dans sa recherche d’amplitude de
mouvement huméral en rotation externe.
Nous nous sommes aperçu, dans le courant de cette étude, que les sujets du groupe cible
avaient retrouvé une plus grande mobilité articulaire de l’épaule. Les sujets du groupe
témoin, malgré une certaine amélioration en abduction et en extension, ont conservé
une gêne articulaire du membre supérieur dans les gestes courants de leur
vie quotidienne.
Nous pensons que l’amélioration de la mobilité du membre supérieur des sujets du groupe
témoin est partiellement due à un facteur de temps.
La durée de l’étude est un facteur à considérer, car puisque l’étude s’est étendue sur une
période de plus de deux mois (neuf semaines), le corps humain, par ses tentatives de
rétablir le plus possible une normalité articulaire, a sans doute joué un rôle dans
l’amélioration que l’on constate chez le groupe témoin. Les résultats de l’étude tendent
cependant à démontrer que l’ostéopathie a accompagné ce mouvement vers la
récupération en améliorant les gains d’amplitude articulaire chez les sujets du
groupe cible.
Nous pouvons aussi supposer que la température a pu jouer, dans une moindre mesure,
un rôle à long terme, par les chutes de neige répétées, dans le renforcement musculaire
des muscles faibles participant à la mobilisation de la scapula. Par contre, ces mêmes
intempéries ont pu ponctuellement amener chez les sujets une augmentation de la
douleur et des symptômes de la paresthésie. Il aurait été intéressant d’avoir des données
pour étudier l’effet des précipitations hivernales sur l’amplitude articulaire de l’épaule.
Pour être sûr d’éliminer ce facteur « perturbateur », nous croyons qu’il aurait été
préférable de faire cette étude soit sur une plus longue période (un an, par exemple), soit
lors d’une période de l’année moins propice au surmenage du membre supérieur.
93
94
10.3 Autre
Nous croyons qu’il aurait été intéressant d’inclure dans l’étude la normalisation du toit de
la fosse axillaire, le ligament falciforme. Par ses origines et insertions, ce tissu peut
influencer le comportement de la pince scapulo-claviculaire responsable de la suspension
du membre supérieur. L’ajout de la normalisation du ligament transverse de la scapula nous
aurait aussi semblé intéressant, puisqu’il est en lien avec le nerf sus-scapulaire responsable
de l’innervation du muscle sous-épineux. Nous pensons que la normalisation de ces deux
tissus pourrait améliorer la récupération de l’amplitude et la coordination du complexe
articulaire de l’épaule.
D’autre part, pour présenter une réelle validité scientifique, les résultats de l’étude auraient
bien évidemment bénéficié d’un plus grand nombre de participants. Cela aurait aussi
permis d’avoir un plus grand échantillonnage des diverses compressions possibles des nerfs
du membre supérieur, ce qui présente un intérêt ostéopathique certain. Toutefois, dans le
cadre de ce mémoire, limitant bien entendu le nombre de participants, les résultats obtenus
montrent des signes fort prometteurs.
94
95
Chapitre 11 : Conclusion
Le corps humain est un ensemble complexe qui met en jeu une multitude d’unités
systémiques dans un grand ballet d’interactions. Il possède des capacités intrinsèques qui
lui permettent de se garder en équilibre, telle l’autorégulation. Lorsque le corps trébuche,
l’ostéopathie peut l’aider à retrouver son équilibre initial.
Certaines pathologies prennent leur origine dans des déséquilibres créant des points de
ralentissement, des points de fixation qui, au fil du temps, se sont transformés en
pathologie. Nous avons choisi l’une de ces pathologies : la brachialgie.
Par sa connaissance de l’anatomie et des interactions entre les tissus, l’ostéopathe cherche à
influencer le déséquilibre vers un équilibre nouveau. Le traitement ostéopathique des
fasciae de l’épaule est donc un accompagnement vers l’équilibre.
Les résultats de cette étude nous permettent d’affirmer notre hypothèse de départ, soit que
la normalisation des fasciae clavipectoralis, suspenseur de Gerdy et de Leblanc ainsi que de
leurs liens directs a une grande importance lors du traitement ostéopathique de la
pathologie de brachialgie, puisque le traitement ostéopathique en vue de la libération
fasciale de l’épaule dans le traitement de la brachialgie est bénéfique pour le corps. Il est
efficace pour contrer la douleur ressentie au niveau du bras et des régions cervicale
et interscapulaire.
L’étude démontre aussi que les fasciae de l’épaule étaient en lien les uns avec les autres.
Par leurs interrelations continues et contiguës, les tissus fasciaux protègent les tissus
artériels et nerveux, rassemblent les tissus musculaires et les coordonnent pour créer le
mouvement. Lors d’une lésion à l’un ou l’autre de ces tissus, c’est la chaîne complète des
tissus qui se voit par conséquent perturbée. Le traitement ostéopathique harmonise les
tensions des tissus pour redonner un équilibre fonctionnel à toute cette chaîne; les résultats
de l’étude démontrent effectivement que l’harmonisation ostéopathique des fasciae de
l’épaule, dans une pathologie telle la brachialgie, a un effet bénéfique sur l’ensemble des
structures de la chaîne thérapeutique.
95
96
L’étude démontre aussi que le traitement ostéopathique des fasciae de l’épaule a une
influence bénéfique sur la capacité du corps à regagner l’amplitude articulaire du membre
supérieur dans différentes orientations de mouvement. Nous ne pouvons affirmer cependant
le caractère réellement significatif de cet apport, bien qu’il semble être présent.
Dans le cadre d’une étude comme celle-ci, les contraintes sont une réalité. Nous pouvons
supposer que, dans le cadre d’une étude plus large et plus complète, le traitement
ostéopathique de la libération des fasciae de l’épaule tirerait avantage à être combiné à une
rééducation dynamique de l’œil, responsable de l’orientation spatiale de la main. De plus,
le traitement ostéopathique du rachis cervical bas et du rachis dorsal haut apporterait sans
doute un avantage certain au travail de libération fasciale de l’épaule dans le traitement de
la brachialgie.
Finalement, il ne faudrait surtout pas oublier que le corps humain forme un tout complexe
et chaque fois unique; l’ostéopathe doit donc se montrer à l’écoute de cette complexité
unique et adapter son traitement à la problématique propre à chaque corps.
96
97
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101
102
Table des figures
Figure 1 : Constitution du plexus brachial ............................................................................... 26
Figure 2 : Le quadrilatère de Velpeau et le triangle omo-tricipital ........................................ 29
Figure 3 : Les fasciae superficiel et profond de l’aisselle ainsi que leurs rapports – coupe
sagittale du creux axillaire droit ..................................................................................... 33
Figure 4 : Le plancher de la fosse axillaire et les liens fasciaux ............................................ 36
Figure 5 : Aponévrose de la base du creux de l’aisselle (d’après Poirier) ............................ 37
Figure 6 : L’aponévrose clavi-coraco-axillaire ....................................................................... 41
Figure 7 : Les liens vasculo-nervfeux de l’espace interpectorale .......................................... 43
Figure 8 : Le rapport supérieur du fascia clavi-coraco-axillaire ............................................ 44
Figure 9 : Les syssarcoses scapulo-thoraciques – coupe horizontale .................................... 47
Figure 10 : Le mouvement et l’interaction des muscles scapulaires...................................... 49
Figure 11 : Muscles postérieurs de l’épaule et leurs liens vasculaires et nerveux ................ 50
Figure 12 : Le rythme scapulo-huméral lors de l’abduction .................................................. 58
Table des tableaux
Tableau 1 : Évolution de la douleur brachiale ressentie lors de l’étude ................................ 79
Tableau 2 : Évolution de la douleur interscapulaire ressentie lors de l’étude ....................... 80
Tableau 3 : Évolution de la douleur cervicale ressentie lors de l’étude................................. 82
Tableau 4 : Évolution de l’amplitude articulaire de la flexion de l’épaule lors de l’étude .. 83
Tableau 5 : Évolution l’amplitude articulaire de l’extension d’épaule lors de l’étude ......... 85
Tableau 6 : Évolution l’amplitude articulaire de l’abduction gléno-humérale
lors de l’étude .................................................................................................................. 86
Tableau 7 : Évolution l’amplitude articulaire de rotation externe de l’humérus
lors de l’étude .................................................................................................................. 87
Tableau 8 : Évolution de la paresthésie ressentie lors de l’étude .......................................... 88
102
103
Annexes
103
104
Annexe 1 : Définitions
Proprioception
Ensemble des récepteurs, voies et centres nerveux impliqués dans la perception, consciente
ou non, de la position relative des parties du corps (Sherrington, 1906 ; Delmas, 1981).
Kinesthésie
Ensemble des récepteurs impliqués dans la perception des sensations relatives aux
mouvements du corps.
Continuité
Liaison non interrompue des parties d’un tout.
Contiguïté
État de deux éléments qui se touchent, qui se jouxtent.
Syssarcose
Articulation mobile qui unit un os et un muscle ou deux muscles entre eux, espace
de glissement.
Thixotropie
Fluide ou matériau qui, sous contrainte (ou gradient de vitesse) constante, voit sa viscosité
diminuer au cours du temps. On dit que le fluide se déstructure lorsqu’il devient liquide et
inversement, qu’il se restructure lorsqu’une phase viscoélastique apparaît.
Fluage
Phénomène physique qui provoque la déformation irréversible d’un matériau soumis à une
contrainte constante (notéeσ 0) pendant une durée suffisante.
Paresthésie
Anomalie sensitive tactile ou somesthésique qui se caractérise par des sensations anormales
non douloureuses de qualité variable : fourmillement, picotement, sensation de raideur
cutanée et parfois sensation thermique.
Névralgie
Douleur dans la distribution d'un (des) nerf(s).
104
105
Annexe 2 : Texte original de Henry Gray
The coracoclavicular fascia is a strong fascia situated under cover of the clavicular
portion of the pectoralis major. It occupies the interval between the pectoralis
minor and subclavius, and protects the axillary vessels and nerves. Traced upward,
it splits to enclose the subclavius, and its two layers are attached to the clavicle,
one in front of and the other behind the muscle; the latter layer fuses with the deep
cervical fascia and with the sheath of the axillary vessels. Medially, it blends with
the fascia covering the first two intercostal spaces, and is attached also to the first
rib medial to the origin of the subclavius. Laterally, it is very thick and dense, and
is attached to the coracoid process. The portion extending from the first rib to the
coracoid process is often whiter and denser than the rest, and is sometimes called
the costocoracoid ligament. Below this it is thin, and at the upper border of the
pectoralis minor it splits into two layers to invest the muscle; from the lower border
of the pectoralis minor it is continued downward to join the axillary fascia, and
lateral ward to join the fascia over the short head of the biceps brachii. The
coracoclavicular fascia is pierced by the cephalic vein, thoracoacromial artery and
vein, and external anterior thoracic nerve 109.
109
GRAY, Henry. Anatomy of the Human Body, Bartleby.Com, [En ligne] www.bartleby.com/107/122.html,
consulté le 4 janvier 2009.
105
106
Annexe 3 : Formulaire de consentement
Je, soussigné(e),
(Nom en lettres moulées)
accepte de participer, à titre de sujet, à l’étude sur le traitement fascial de l’épaule de
monsieur Luc Fontaine, postulant au diplôme d’études ostéopathiques de l’Académie
Sutherland d’ostéopathie du Québec.
L’objectif de cette étude est d’évaluer l’influence du traitement fascial ostéopathique sur la
douleur de la brachialgie. Je sais que l’étude comprendra trois séances en ostéopathie,
toutes les deux semaines environ. Chaque session durera environ une heure.
Aucuns frais ne seront exigés des sujets.
Mon nom et mes données personnelles resteront confidentiels et ne serviront qu’à
l’avancement de l’ostéopathie.
J’ai été informé(e) des procédures à suivre, lesquelles ne comportent aucun risque pour
ma santé.
__________________________________
________________
Signature
Date
106
107
Annexe 4 : Descriptif des techniques de
normalisation
107
108
Abréviations :
a/n : au niveau
AB : avant-bras
ABD : abduction
Ant : Antérieur
Art : articulaire
EIPS : Épine iliaque antéro-supérieur
MCA : Main caudale
MCE : main céphalique
MCP : Métacarpo-phalangien
MET : Mise en tension
Post : postérieur
RE : Rotation externe
RI : Rotation interne
108
109
Annexe 4.1 : Normalisation du fascia du muscle grand dorsal
Position du thérapeute
Position du patient
Debout, côté homolatéral
Procubitus, les bras de chaque côté de la table.
Actions
Photos
Cibler les insertions de la masse commune; le
point chevauche sur 2 ou 3 travers de doigt le
centre du triangle lombo-sacré iliaque : L3-S1EIPS.
Positionner MCP du III de la MCA dans le
triangle. La MCE va envelopper la partie
supérieure du plan postérieur du muscle grand
dorsal.
On met d’abord une tension sur le tissu quand
on la sent la tension du fascia, on travaille
en direct.
109
110
Annexe 4.2 : Normalisation du fascia suspenseur de Leblanc
Position du thérapeute
Assis en homolatéral; les I en dedans
du creux axillaire, sur le fascia de
Leblanc.
Actions
Position du patient
Procubitus, bras repose sur la cuisse du
thérapeute au même niveau que la table. Le
coude est fléchi et la tête est tournée en
controlatéral.
Photos
MET au-dessus de l’articulation du coude à
l’aide du genou du thérapeute; mouvement
lemniscatoire de scooping entre les I.
Le thérapeute peut être assis ou debout, auquel
cas il ajustera la position de ses mains.
110
111
Annexe 4.3 : Normalisation du fascia pectoral profond
Position du thérapeute
Position du patient
Main caudale : tiens le bras du patient en
ABD.
Décubitus ABD de l’épaule jusqu’à MET
Main céphalique : doigts sur le pectoral en
des tissus mous, genoux en flexion.
direction du sternum et des côtes inférieures.
Actions
Photos
MET vers le sternum et vers les côtes
L’intention du travail est plus profonde que
pour le fascia pectoralis superficialis
111
112
Annexe 4.4 : Normalisation fasciale du deltoïde
Position du patient
Photos
Décubitus
Position du thérapeute
Main caudale : doigts en direction du
creux axillaire sur le brachial antérieur
(main fixe).
Main céphalique : II et III sur la partie
antérieure du V deltoïdien et IV et V sur la
partie postérieure.
Actions
Travail rayonné avec la main céphalique
Point fixe au niveau du brachial ant. pour
éviter qu’il ne suive.
Observations : Bouchet, 1220
Pour un sujet plus costaud, travailler avec
les deux éminences thénars de chaque
côté en scoop →.
112
113
Annexe 4.5 : Normalisation de la gléno-humérale décoaptation axiale
Position du thérapeute
Position du patient
au côté du patient
Main céphalique avec IV et V a/n de
l’épine et paume de la main en ant.
pour ancrer, III a/n de l’interligne art. et
II et I a/n de la tête humérale pour le
senti.
(Passif)
Décubitus,
Bras entre 0° et 45° (pas plus).
Main caudale en post. sous le 1/3 > de
l’humérus.
Actions
Photos
À l’inspiration, le thérapeute fait une
décoaptation axiale, maintenir au début
de l’expire, puis accompagner vers la
position initiale.
Observations : Permet d’étudier les tensions de l’épaule. Il existe un mouvement
d’accompagnement avec le corps de l’ostéopathe.
Indications : Pompage global de l’articulation, bon pour débuter si le patient est en phase très
aiguë (tubercule d’Asaki + bourse sus-épineuse).
113
114
Annexe 4.6 : Normalisation de la gléno-humérale en rotation interne
Position du thérapeute
Position du patient
Perpendiculaire au patient du côté de
l’épaule à pomper.
Les MCP au-dessus de la glène,
paume de l’autre main à l’arrière.
Fulcrum avec le genou pour appuyer
l’avant-bras du patient.
La main antérieure sur l’épaule du
patient et son avant-bras sur l’avantbras du patient.
La main postérieure sous l’épaule du
patient avec le III a/n de l’interligne
articulaire.
(Actif)
Décubitus
Épaule à 90° ABD si possible et en RE, coude à 90°,
contre la cuisse du thérapeute.
Son avant-bras contre avant-bras du thérapeute.
Les I sont perpendiculaires.
Actions
Photos
À l’inspiration, demander une RI au
patient que l’on freine, avec l’avant-bras
postérieur. Suivre la décoaptation qui en
résulte.
À l’expire, demander au patient de
relâcher, le thérapeute retient la
décoaptation pour créer le délai.
Puis accompagner vers la fin de l’expire
pour revenir à la position initiale.
Observations :
Pompage clé de l’articulation gléno-humérale.
S’adapter aux amplitudes du patient.
Typique pour les cas de capsulites rétractives.
Déficit en rotation interne de la gléno-humérale.
114
115
Annexe 4.7 : Normalisation de la gléno-humérale en rotation externe
Position du thérapeute
Position du patient
Face au patient
Les MCP au-dessus de la glène, paume
de l’autre main à l’arrière.
La main ant. sur l’épaule du patient et
son AB sur AB du patient.
La main post. sous l’épaule du patient
avec le III a/n de l’interligne art.
Actif)
Décubitus
Épaule à 90°, coude à 90°
Épaule en RI, sur le genou du thérapeute, recouverte
du coude du thérapeute.
Les I sont perpendiculaires.
Actions
Photos
À l’inspiration, demander une RE au
patient que l’on freine, avec AB post.
Suivre la décoaptation qui en résulte.
À l’expire, demander au patient de
relâcher, le thérapeute retient la
décoaptation pour créer le délai.
Puis accompagner vers la fin de l’expire
pour revenir à la position initiale.
Indications : Déficit en rotation externe de la gléno-humérale.
115
116
Annexe 4.8 : Normalisation de la scapulo-thoracique
Position du thérapeute
Face au patient
Les bords cubitaux des 2 mains (ou les
doigts) contre le bord spinal de la
scapula du patient.
Position du patient
(Passif)
Latérocubitus
Près du TR
(3e main) du thérapeute : contre le
sternum de patient sur le moignon de
l’épaule.
Genoux fléchis pour éviter la lordose lombaire
Actions
Photos
À l’inspiration, amener la scapula en
sagittalisation en la décollant
graduellement du gril costal.
À l’expire, le thérapeute appui avec la
3e main pour ouvrir davantage la
scapula.
Puis rapprocher la scapula en
frontalisation en la recollant sur le gril
costal.
Observations :
Mouvement ample avec lemniscate évident.
Nous pouvons travailler dans 3 angles différents en ajoutant un angle qui suit plus l’épine de la
scapula, puis l’angle inférieur de la scapula.
Indications : Articulation inter-scapulo-thoracique
116
117
Annexe 4.9 : Normalisation de l’arcade de Struthers (ligament
brachial interne)
Position du patient
Photos
Décubitus
Position du thérapeute
Main céphalique : repère le canal de
Cruveillhier et place le pouce en
direction de l’aisselle sur l’arcade
(devant l’artère humérale).
Main caudale : pouce en direction de
l’apo.coracoïde, sur le toit du canal de
Cruveillhier (dans l’aisselle)
Actions
Main céphalique plus ou moins fixe MET
proximo-distale
Main caudale : MET disto-proximale
pénétrer en profondeur dans le creux
axillaire
Observations :
Limite supérieure de la cloison
intermusculaire interne. Va s’insérer au
trochin en passant sous le coracobrachial, en avant du tendon du grand
dorsal et du tendon du grand rond.
Les vestiges du muscle long corocobrachial peuvent aller jusqu’au coude
Cette technique libère le bras par rapport
au thorax
117
118
Annexe 4.10 : Normalisation de la fosse ovale (Gerdy-Leblanc)
Position du patient
Photos
(Passif)
Décubitus,
Bras supporté par le thérapeute.
Position du thérapeute
Main céphalique avec le pouce à l’intérieur
du grand pectoral sur ligament de Gerdy.
Main caudale avec le pouce à l’intérieur du
grand dorsal sur le ligament de Leblanc.
Les quatre derniers doigts des deux mains
sont placés en post. a/n de la tubérosité.
Supporter le bras du patient entre son corps
et le bras de la main céphalique.
Actions
À l’inspiration, faire une décoaptation légère
en rentrant les pouces en scoopant a/n des
deux ligaments.
À l’expiration, maintenir et graduellement
pousser la tubérosité en <, puis
accompagner progressivement pour revenir
à la position initiale.
Indications : Fascia axillaire suspenseur de
l’aisselle
118
119
Annexe 4.11 : Normalisation du fascia intrinsèque du petit pectoral
Position du patient
Photos
Décubitus
Position du thérapeute
Main céphalique : fixe au niveau de
l’apophyse coracoïde.
Main caudale : vers 3e, 4e ou 5e côte, en
direction des fibres musculaires.
Actions
Stabiliser au niveau de l’apophyse
coracoïde.
MET dans le sens des fibres musculaires.
119
120
Annexe 4.12 : Normalisation du fascia suspenseur de l’aisselle de Gerdy
Position du patient
Photos
Décubitus ABD épaule 90° (si la
condition du patient le permet)
Position du thérapeute
Main céphalique : le I sous le grand
pectoral a/n du ligament de Gerdy.
Main caudale : pouce médial à l’autre
pouce.
Actions
Travail avec les deux pouces, un scoop
en direction céphalique, un scoop en
direction caudale.
120
121
Annexe 4.13 : Normalisation du fascia clavipectoralis
Position du patient
Photos
Décubitus
Position du thérapeute
Main céphalique : pouce sous la
clavicule sur le sous-clavier.
Main caudale : pouce a/n du bord
médial du petit pectoral.
Actions
Overscoop avec le pouce céphalique.
Scoop avec le pouce caudal.
Deux actions simultanées.
121
122
Annexe 4.14 : Normalisation du fascia extrinsèque du petit pectoral
Position du patient
Photos
Décubitus
Position du thérapeute
Main céphalique : pouce sur le bord
médial du petit pectoral
Main caudale : sur le fascia extrinsèque
du petit pectoral.
Actions
Travail avec MCP caudal transversal.
Suit l’obliquité du fascia clavi-coracoaxillaire.
Observations :
Le fascia extrinsèque du petit pectoral se
trouve à être la partie du fascia clavicoraco-axillaire qui se dédouble à son
endroit.
122
123
Annexe 4.15 : Normalisation du fascia pectoro-axillaire
Position du patient
Photos
Décubitus
Position du thérapeute
Doigts en dessous du grand pectoral.
Pouce à pouce sur la face antérieure du
fascia.
Actions
MET mécanique au préalable dans le
sens transversal.
Travailler dans le sens longitudinal pour la
normalisation fasciale.
123
124
Annexe 4.16 : Pompage du creux axillaire
Position du patient
Photos
Décubitus
Sur un patient sans lésion, le bras est à plus de
90° d’ABD.
Position du thérapeute
Main céphalique : I sur le fascia de Gerdy.
Main caudale : I sur le fascia de Leblanc.
Les doigts des deux mains au niveau de la tête
humérale.
Actions
Inspiration : amener une décoaptation axiale
scoop au niveau des deux ligaments.
Expiration : pousser la tête humérale dans le
creux axillaire.
Relâcher à la fin avec délai.
124
125
Annexe 4.17 : Étirement
antérieur
et
renforcement
des
muscles
interscapulaires
Étirement antérieur
Assis ou couché, le patient amène son bras en
Photos
Étirement
abduction, sans douleur, en plaquant au
maximum sa scapula.
Durée : 3 fois 30 secondes
Renforcement
Renforcement des muscles interscapulaires
Le patient ramène médialement le bord médial de
la scapula.
Durée : 3 fois 10 reprises
125
126
Annexe 5 : Dermatomes du membre supérieur
Tirée de Netter, NETTER, Frank. Atlas d’anatomie humaine, 4e édition, Masson, 2007, planche 481.
« Un dermatome est un territoire cutané dont l’innervation sensitive dépend de la racine
dorsale d’un nerf spinal110. »
Les dermatomes sont utiles pour rechercher l’existence de compression pouvant
occasionner une gêne dans la transmission du message sensitif somatique.
110
MOORE, Keith Lean, et Arthur F. DALLEY. Anatomie médicale, Aspects fondamentaux et applications
cliniques, De Boeck université, 2001, p. 529.
126