SYNTHÈSE du TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE dans les TROUBLES de L’APPAREIL RESPIRATOIRE (chez l’adulte) François DEBSI Masseur - kinésithérapeute DU – CH Le Mans – janvier 2012 SYNTHÈSE DU TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE DES TROUBLES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE DE L’ADULTE NOTIONS SUR L’APPAREIL RESPIRATOIRE 1. CINÉSIOLOGIE RESPIRATOIRE 2. LE MOUVEMENT RESPIRATOIRE : L’EXPIRATION 3. LE MOUVEMENT RESPIRATOIRE : l’INSPIRATION 4. LES ÉCHANGES GAZEUX 5. LE MUCUS ET SA SÉCRÉTION 1 2 7 11 16 23 BILANS EN PNEUMO-KINÉSITHÉRAPIE 31 TECHNIQUES DE KINÉSITHÉRAPIE ADAPTÉES à L’APPAREIL RESPIRATOIRE 42 6. LES TECHNIQUES DE VENTILATION 43 7. LES TECHNIQUES DE DÉSENCOMBREMENT 52 8. LA GYMNASTIQUE RESPIRATOIRE 61 9. LA SPIROMÉTRIE INCITATIVE 64 10. LA RÉADAPTATION à L’EFFORT de L’INSUFFISANT RESPIRATOIRE68. TRAITEMENT PARTICULIER AUX PATHOLOGIES 1 . LA BRONCHO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE . CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE 2 . LA DILATATION DES BRONCHES . BRONCHIECTASIS 3 . LA LOBECTOMIE PULMONAIRE . LOBECTOMY 4 . LA MUCOVISCIDOSE . CYSTIC FIBROSIS 5 . L’ASTHME . ASTHMA 6 . L’EMPHYSÈME CENTRO-LOBULAIRE 7 . L’EMPHYSÈME PAN-LOBULAIRE . EMPHYSEMA 8 . LA PLEURÉSIE . PLEURITIS 9 . LE PNEUMOTHORAX . PNEUMOTHORAX 10 . L’INSUFFISANCE RESPIRATOIRE . RESPIRATORY FAILURE 71 72 74 77 79 82 84 86 88 91 93 96 98 100 103 105 108 110 114 115 NOTIONS sur L’APPAREIL RESPIRATOIRE François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 1 ÉLÉMENTS DE CINÉSIOLOGIE RESPIRATOIRE PRÉSENTATION La pneumologie et la rééducation respiratoire s’intéressent au couple indissociable thorax – poumon et à son fonctionnement conjoint. Il est important de dire que l’efficacité des propriétés de ce couple est dépendante de l’activité de nombreux organes associés. Le corps est un tout. Le masseur–kinésithérapeute en est conscient pour mener à bien son traitement. L’ENSEMBLE THORAX - POUMON Deux forces de sens opposé Cet ensemble accouple en un mouvement rythmique deux élasticités. Le thorax tend vers l’inflation inspiratoire avec une capacité naturelle à l’expansion. Le poumon exerce une force dans le sens de la déflation expiratoire avec une capacité naturelle de rétraction élastique. La position d’équilibre Elle est atteinte en fin d’expiration de détente au niveau de la CRF (capacité résiduelle fonctionnelle). Les deux tensions sont alors égales. La CRF= VR + VRE. La CRF est le volume d’air contenu dans les espaces aériens lorsque les forces motrices thoraciques et les forces élastiques de rétraction s’équilibrent. Pour s’éloigner de cette position neutre, il faut appliquer une action thoracodiaphragmatique plus ample. Les mouvements respiratoires font alors appel à l’énergie des contractions musculaires. L’espace pleural solidarise les deux structures ; poumon et thorax sont associés grâce à l’existence d’une pression pleurale négative ( pression atmosphérique = 0 ; pression pleurale inférieure à la pression atmosphérique ). L’ENSEMBLE THORAX La cage thoracique Elle a un rôle protecteur des organes. Elle est un point essentiel d’attaches pour les différents muscles respiratoires mettant en interrelation les segments du corps. Son action inspiratoire est maximale lorsqu’elle débute au VR. Son action inspiratoire est minimale à 80% de la CPT (capacité pulmonaire totale). François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 2 Les muscles Les muscles intercostaux et le triangulaire du sternum ont des insertions uniquement sur le gril costal. Les autres muscles relient la cage thoracique à d’autre segments corporels (nuque, omoplate, clavicule …). Ils témoignent de l’importance du positionnement du corps lors de la rééducation respiratoire. L’ENSEMBLE POUMON Le poids du poumon Debout, à cause de la pesanteur, la pression pleurale est majorée aux bases, minorée aux sommets. Les sommets pulmonaires ont des broncho-alvéoles plus distendues du fait de cette différence de pression pleurale. La spécificité régionale pulmonaire Pour une même variation de pression, la variation de volume est plus forte aux bases car la compliance est plus forte aux sommets. Au sommet la ventilation est moins importante qu’aux bases car : . les alvéoles sont plus distendues . le nombre d’alvéoles donc le volume d’échanges est moins important . la plage capillaire sanguine est restreinte. L’entité parenchymateuse Elle entre en interaction avec les bronches. Les fibres élastiques et les fibres conjonctives exercent en tout point une force centripète au sein du parenchyme. Elles créent une force de rétraction élastique que chaque bronche doit subir. Cet effet d’ancrage sur la paroi de la bronche dilate la lumière bronchique. Le calibre de la lumière est déterminé par l’équilibre entre les forces élastiques parenchymateuses et le tonus musculaire bronchique. L’entité bronchique La bronche a une armature permettant de résister aux pressions tendant au collapsus : la PRESSION TRANSMURALE c’est LA PRESSION ENDO-BRONCHIQUE - LA PRESSION PERI-BRONCHIQUE = PRESSION ATMOSPHERIQUE = PRESSION INTRA THORACIQUE ( à peu près PRESSION INTRA-PLEURALE). Si la pression péribronchique est inférieure à la pression endo-bronchique, la béance est assurée et n’est pas menacée. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 3 Lors des allongements mécaniques dûs aux mouvements, une liaison souple entre les anneaux, la plaque cartilagineuse et le conjonctif pulmonaire, permet l’action équilibrée et continue entre les deux entités bronchique et pulmonaire. La pression transmurale (PTM) s’oppose à la pression de rétraction élastique (PEL). . si PTM > PEL, le volume endoluminal doit augmenter . si PTM < PEL, le volume endoluminal doit diminuer. Le volume est proportionnel à la différence de pression de part et d’autre de la membrane. Ainsi, une PTM trop basse donne un collapsus bronchique, une PTM trop haute donne une rupture alvéolaire. L’ÉVOLUTION MÉCANIQUE DU MOUVEMENT VENTILATOIRE L’ossification du thorax Chez l’adulte, le thorax s’ossifie ce qui entraîne : . une diminution de la compliance thoracique (plus importante chez l’enfant) mais une valorisation de la compliance pulmonaire . une amélioration de la coordination abdomino-diaphragmatique . un équilibre thorax- forces élastiques . une fréquence respiratoire basse pour un volume pulmonaire plus important. L’importance de l’angle costo-diaphragmatique Les courbures rachidiennes influencent le positionnement des côtes. La création de la cyphose (dès 12-14 mois) les verticalise et diminue l’angle costo-diaphragmatique. L’apparition de la lordose est une conséquence de la cyphose. Avec les côtes verticalisées, l’angle costo-diaphragmatique fermé, le diaphragme va gagner en force et parfaire son endurance. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 4 La longueur musculaire est liée à l’obtention d’un volume La longueur optimale pour une bonne contraction diaphragmatique est obtenue pour un volume légèrement inférieur à la CRF. Le diaphragme a un meilleur rendement lorsqu’il est proche de sa course externe. LA TENSION ALVÉOLAIRE La mesure théorique Selon la loi de Boyle, la variation du volume pulmonaire est induite par la variation de pression (dans un espace clos) pour un résultat constant : P x V = Cte Si la pression augmente, le volume diminue et inversement. Les facteurs limitant la tension alvéolaire La première limitation est due à la présence du tissu interstitiel élastique (fibres de collagène, élastine). L’élastine est dégradée par une protéase-élastase. Il existe un équilibre entre protéase et α1. antitripsine (anti-protéase). . s’il y a trop d’alpha.1 antitripsine, il y a fibrose, diminution de la compliance. . s’il y a trop d’élastase, il y a destruction d’élastine ( 5% des emphysèmes), augmentation de la compliance. La seconde limitation est due à la présence d’une tension superficielle. Un liquide génère des interactions moléculaires sur la surface qu’il occupe. Le liquide, qui recouvre l’alvéole pulmonaire, crée une tension superficielle. Les interactions moléculaires dans un milieu liquide sont supérieures aux interactions dans un milieu liquide-gaz. Pour atteindre un équilibre, - soit la surface du liquide tend à être la plus petite possible - soit la tension superficielle augmente ce qui diminue la distension. Cette tension superficielle est limitée physiologiquement dans son action par une substance capable de l’abaisser : le surfactant. Le rôle du surfactant Action sur la tension superficielle intra-alvéolaire Le surfactant est une molécule (lipide-protéïne) qui possède : . un côté hydrophobe dirigé vers le gaz . un côté hydrophile dirigé vers l’épithélium alvéolaire (dont il est issu). Produit par l’épithélium, le surfactant crée un film de surface et diminue la tension superficielle d’autant que la surface est petite. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 5 Par exemple lors du début d’expiration, 1 . l’interaction liquide-air diminue 2 . la tension superficielle a tendance à augmenter (moins de distension) 3 . les molécules de surfactant se concentrent et se multiplient à la surface 4 . la tension superficielle va alors diminuer rapidement. Action sur les alvéoles En diminuant la tension superficielle, le surfactant avantage considérablement le fonctionnement alvéolaire : . il améliore la distension (donc maintient la béance) . il améliore la compliance pulmonaire ce qui va diminuer le travail des muscles inspirateurs . il stabilise la taille des alvéoles ( les alvéoles de petite taille ont tendance à se vider dans les plus grosses) et amoindrit la réaction des petites alvéoles . il maintient les alvéoles au sec (le liquide des capillaires a tendance à être aspiré dans l’espace alvéolaire si la tension superficielle et la pression intra-alvéolaire diminuent). . localisation du surfactant dans l’espace bronchique . François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 6 MOUVEMENT RESPIRATOIRE L’EXPIRATION LE MÉCANISME C’est le cycle respiratoire qui permet l’évacuation de l’air de l’arbre trachéobronchique après passage des déchets gazeux par la barrière alvéolo-capillaire. L’expiration de repos - retour à l’équilibre du ressort pulmonaire étiré L’expiration est un temps passif de la ventilation obtenu par addition : . d’un relâchement diaphragmatique . de la pesanteur . de la restitution de la pression intra-abdominale . de la restitution de l’élasticité musculaire . du retour en l’état du poumon étiré . de la restitution de l’énergie emmagasinée par la torsion costale et les cartilages costaux. - un nouveau gradient de pression A la fin de l’inspiration, l’arrêt de la contraction des muscles inspirateurs fait que l’air contenu dans les alvéoles n’est soumis qu’à la pression élastique de rétraction du poumon. Un nouveau gradient de pression est créé entre l’alvéole et la bouche, PRESSION ALVEOLAIRE (PA) > PRESSION ATMOSPHERIQUE ce qui rend l’expiration possible. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 7 - la participation musculaire La fonction rétractile serait suffisante du fait de la restitution de l’énergie emmagasinée. Le travail des muscles expirateurs n’est pas nécessaire. Cependant un freinage des muscles inspirateurs en début d’expiration en fait une phase pas tout à fait passive. Pour éviter un retour par trop rapide du ressort étiré, les muscles intercostaux et le diaphragme interviennent de façon excentrique. Ils contrôlent le retour expiratoire et évitent une sollicitation trop forte de la pression intra-abdominale. L’expiration active Elle mobilise le VRE (volume de réserve expiratoire). Elle additionne la pression élastique de rétraction du système aux contractions des muscles expirateurs (abdominal transverse,…). - l’expiration d’effort Le muscle abdominal transverse entre en jeu (coordination accrue avec le diaphragme) en agissant : . par viscère interposé en étant le seul point d’appui mobile (les autres points d’appui sont squelettiques) . par transmission de pression en refoulant les viscères ; le diaphragme est alors surélevé. Outre le transverse en avant, la pression intra-abdominale est permise par un rempart squelettique qui contient les viscères (en bas, le pourtour osseux du bassin et du plancher pelvien ; en arrière, la structure osseuse du rachis). - l’expiration forcée Situation importante lors des techniques de kinésithérapie. Suite à la contraction des muscles expirateurs, la pression intrapleurale s’applique sur la paroi bronchique divisant le tube axial en deux secteurs : . un secteur d’aval (vers la trachée) où la compression des voies aériennes limite le débit expiratoire et augmente la vitesse du flux. . un secteur d’amont où la force motrice engendre un recul élastique du parenchyme pulmonaire afin de maintenir l’alvéole ouverte. En aval, la pression motrice (intra-pleurale) comprime alvéoles et bronches. Elle est supérieure à la pression intra bronchique. En amont, la pression alvéolaire (ou endo-bronchique) est supérieure à la pression intra-pleurale et donc l’alvéole (ou la bronche) reste ouverte. Pour cela, la pression alvéolaire est égale à la somme de la pression endobronchique et de la pression due au recul élastique de la tunique pulmonaire. La limite entre les deux secteurs s’appelle le point d’égale pression (PEP). François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 8 Au PEP, la pression intra-pleurale est égale et en sens opposé à la pression intrabronchique. - le point d’égale pression Le segment d’aval est comprimé, le segment d’amont est ouvert, normalement le PEP va vers la carène. Dans un emphysème évolué, le PEP s’oriente vers les petites bronches. Le PEP est un secteur de compression dynamique qui guide le geste thérapeutique en kinésithérapie respiratoire. A haut volume, le PEP est proximal (coureur de vitesse). A bas volume, le PEP est distal. LES EFFETS TOPOGRAPHIQUES Au niveau des muscles et des tissus - les forces de frottement Les frottements entre les divers tissus (thorax, muscles, côtes) représentent 20% des forces de résistances en fin d’expiration (nuls à l’inspiration). - l’action musculaire Le transverse sert de sangle, augmente la pression intra-abdominale, pousse les viscères vers le haut provoquant l’ascension des coupoles diaphragmatiques. Les muscles intercostaux internes diminuent les diamètres thoraciques. Les abdominaux oblique et grand droit, le triangulaire du sternum abaissent les côtes et le sternum lors d’expirations dynamisées. - la longueur de contraction optimale Les muscles expirateurs sont plus efficaces à partir du VRI ou pour 80% de la CPT ce qui correspond à une inspiration ample presque maximale. Au niveau alvéolaire - l’interface air-liquide Cette interface diminue en début d’expiration. Les molécules de surfactant se concentrent à la surface et la tension superficielle s’abaisse rapidement (la tension superficielle augmente la force de rétraction élastique du poumon). Le surfactant va alors : . empêcher le collapsus (transsudat dans les espaces alvéolaires) . stabiliser l’ensemble parenchymateux en diminuant la tension superficielle . permettre d’augmenter la compliance. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 9 - la surface d’échange Si la surface d’échange diminue davantage, la concentration de ses molécules augmente moins vite de sorte que la tension superficielle s’abaisse plus lentement. Au niveau bronchique La pression transmurale (différence de pression entre intérieur et extérieur d’un espace clos) diminue à l’expiration ce qui diminue le calibre bronchique. Un seuil critique de résistance des bronches s’établit face à la compression A partir de ce seuil, une augmentation brusque de pression péribronchique crée un collapsus (avec une chute brutale du débit). LA PATHOLOGIE EXPIRATOIRE Dans le syndrome restrictif, l’expiration est à un bas volume. Dans le syndrome obstructif, l’expiration est plutôt à un haut volume. Les maladies fibrosantes augmentent la résistance tissulaire. Les BPCO maintiennent leur PEP vers les petites bronches par incapacité à maintenir une compression dynamique d’aval. La pathologie restrictive se bloque en expiration à cause de la douleur, de l’amputation, de l’attitude. Une atteinte du muscle transverse (ptose abdominale) . diminue l’efficacité du diaphragme, . va créer une rétraction capsulo-ligamentaire, . agit sur la bronche (surface d’échanges diminuée, alvéoles moins ventilées). L’expiration à bas volume n’est pas efficace pour la ventilation. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 10 MOUVEMENT RESPIRATOIRE L’INSPIRATION LE MÉCANISME C’est le cycle respiratoire qui permet l’entrée de l’air atmosphérique dans l’arbre trachéo-bronchique et sa distribution dans l’organisme par passage de la barrière alvéolo-capillaire. L’inspiration de repos Elle nécessite une augmentation des trois diamètres thoraciques en deux temps. Cette modification est modulée selon la position et le volume d’activité ventilatoire du sujet. Dans un premier temps, le centre phrénique du diaphragme s’abaisse : . le diamètre vertical du thorax augmente . la pression intra-abdominale augmente Dans un second temps, la pression augmente dans le caisson abdominal, ce qui donne un point fixe au centre phrénique. Les faisceaux costaux du diaphragme élèvent latéralement et antérieurement les six dernières côtes. Les diamètres antéro- postérieur et horizontal du thorax augmentent. Le résultat de la contraction thoracique crée une dépression intra-thoracique entraînant l’entrée de l’air dans les poumons. L’inspiration est possible, PA (pression alvéolaire) < Patmosphérique.. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 11 L’inspiration active C’est une inspiration maximum . qui mobilise le volume de réserve inspiratoire (VRI) . qui rend le remplissage alvéolaire plus homogène . qui accroît la participation musculaire. Sous impulsion musculaire, les pressions changent : . la pression pleurale diminue ; le thorax exerce une traction sur le parenchyme pulmonaire . la pression transmurale augmente le calibre bronchique. L’inspiration d’effort Elle a la particularité de demander une participation supplémentaire des muscles et plus particulièrement des inspirateurs accessoires. LES EFFETS TOPOGRAPHIQUES Au niveau des muscles La contraction des muscles inspirateurs crée : . une augmentation du volume global thoracique . une augmentation de la pression rétractile du poumon (diminution de la pression pleurale) . une diminution de la pression alvéolaire ce qui conduit à la création d’un gradient de pression entre l’alvéole et la bouche. La pression alvéolaire est négative, inférieure à la pression atmosphérique (égale à zéro). Un volume d’air peut entrer vers les alvéoles. Les muscles scalènes, intercostaux externes, intercostaux internes para-sternaux . évitent l’« aspiration thoracique » vers le haut . se contractent pour l’ouverture du diamètre thoracique frontal . répartissent l’ouverture thoracique sagittale de bas en haut. Au niveau pulmonaire Comme la pression n’est pas la même en tout point de l’espace pleural, la distribution de l’air inspiré n’est pas homogène dans les poumons. Debout, . la pression pleurale est moins négative aux bases qu’aux sommets . la compliance des bases est donc plus importante . la répartition de l’air inspiré au cours du Vt (débutant à la CRF) se fait préférentiellement aux bases. Si l’inspiration débute dans le VR (volume résiduel), la distribution de l’air privilégie les sommets. Dans ce cas, la pression pleurale (pression du poumon plus pression motrice des muscles expirateurs) sera plus positive et les bases moins compliantes que les sommets. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 12 Au niveau alvéolaire En début d’inspiration, . l’interface liquide-air s’épand . la concentration des molécules de surfactant diminue (plus de surface d’échanges) . la tension superficielle s’élève (l’air risque de shunter des petites alvéoles vers les grosses). Alors de nouvelles molécules de surfactant sont recrutées de façon à ce que la tension s’élève plus lentement. LE DIAPHRAGME C’est le muscle essentiel de l’inspiration, de la respiration et, lors de l’exercice ventilatoire, le kinésithérapeute doit le contrôler en permanence. Sa physiologie lui permet des actions couplées. le diaphragme (vue de face et action vue de profil) Les actions * le couplage abdomino-diaphragmatique Dans un premier temps Le diaphragme initie l’inspiration. Le diaphragme abaisse le centre phrénique qui prend appui sur les viscères. Une protrusion de l’abdomen s’effectue vers l’avant à cause des limites osseuses (postérieure et latérale) et rigides du rachis et de l’os iliaque. Dans un second temps Le transverse abdominal sert de sangle antérieure. Le transverse abdominal crée un maintien et une augmentation de la pression abdominale (théorie des membranes). Le mur antérieur est la seule paroi mobile du caisson abdominale. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 13 L’action de la pesanteur déplace la masse viscérale vers le bas. Ceci explique qu’un décubitus latéral gauche entraîne : une hémicoupole diaphragmatique gauche haut située (position expiratoire) qui doit travailler contre la résistance des viscères une hémicoupole diaphragmatique droite bas située (position inspiratoire). Lorsque la paroi abdominale ne peut plus se distendre, la masse viscérale est immobilisée et sert de point d’appui. * le couplage diaphragme - gril costal Le diaphragme mobilise le gril costal par ses attaches selon deux composantes. La composante insertionnelle Elle apporte une expansion antérieure du gril costal. La résultante de la contraction des fibres sterno-costales crée une force oblique ascendante composée : . d’une force verticale inspiratrice importante . d’une force horizontale expiratoire centripète mineure qui crée l’obliquité. La composante apositionnelle Le contact étroit des fibres musculaires avec la face interne du gril costal contracte une force centrifuge sur les côtes. On constate alors que : . le diamètre transversal du gril costal augmente . l’action inspiratoire maximum abaisse le centre phrénique lors de l’augmentation de la pression abdominale. Les forces générées par le diaphragme * la relation tension - longueur La force générée par un muscle strié dépend de sa longueur. La tension maximale est généralement acquise à partir de la longueur du muscle au repos. Le diaphragme a une tension maximale à une longueur à peu près égale à 130% de sa longueur au repos. Le diaphragme a sa tension optimale un peu en dessous du niveau de la CRF. * la relation fréquence - force Lors d’un débit ventilatoire élevé et pour un niveau donné de stimulation, la vitesse de l’écoulement de l’air augmente et la force générée diminue. * la relation pression - tension - rayon de courbures L’activité diaphragmatique crée des pressions (P) intra-abdominales pour des tensions (T) en rapport avec l’arc de cercle que forme sa coupole diaphragmatique de rayon (r). Cette théorie de Laplace s’écrit : P = 2T/r. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 14 Pour un thorax distendu, la coupole diaphragmatique est aplatie. Le rayon r est plus grand, la pression intra-abdominale plus faible ; l’inspiration perd de sa qualité. LA PATHOLOGIE INSPIRATOIRE Les rétractions capsulo-ligamentaires La perte de l’élasticité tendineuse et les rétractions des muscles inspirateurs provoquent : . un enraidissement de la cage thoracique en position inspiratoire . une modification de l’angle costo-diaphragmatique ce qui diminue l’efficacité du diaphragme . une ventilation superficielle, courte, abdominale plutôt buccale. Au niveau pulmonaire L’hyperinflation pulmonaire participe aussi au raccourcissement des muscles et à l’aplatissement du diaphragme. Elle diminue la force générée par les muscles et elle augmente les volumes passifs. L’atteinte du parenchyme pulmonaire par traction inspiratoire provoque : . une destruction du tissu élastique et un déséquilibre en distension des forces agissant sur le calibre bronchique . une modification de la balance biochimique par absence de surfactant pour absence de rigidité pulmonaire . une perte d’effet d’ancrage (déséquilibre entre le tonus des muscles lisses bronchiques et la force élastique de rétraction qui se perd) . un changement de volume de réserve par un passage dans le VRI (volume de réserve inspiratoire) avec une augmentation de la tension des forces élastiques restantes . une expiration (forcée) plus coûteuse en énergie, dangereuse (grande pression sur sujet debout) . une compliance pulmonaire élevée avec diminution des volumes actifs . des perturbations importantes au final (zones d’atélectasie, de collapsus, d’inondation alvéolaire). Au niveau bronchique La distension bronchique dans un premier temps . augmente la lumière . attaque puis détruit l’armature cartilagineuse des bronches de gros et moyen calibres. dans un second temps . ramollit la bronche ce qui provoque un trapage de l’air . diminue la lumière ce qui augmente la résistance, crée l’hypersécrétion. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 15 LES ÉCHANGES GAZEUX LES LOIS RÉGISSANT LE PASSAGE DES FLUX La loi des gaz parfaits A température constante, dans un vase clos, la modification d’une pression s’associe à une modification de volume selon une valeur constante : P x V = cte. D’où d’après la loi de Boyle, si P x V = cte, P1 x Vi (inspiratoire) = P2 x Ve (expiratoire). L’AJUSTEMENT VENTILATOIRE * la formule d’Henderson - Hasselbach Les échanges gazeux sont ajustés de telle sorte que le PH soit constant. La ventilation alvéolaire dépend de trois paramètres : . le PH . le taux de bicarbonates . la PaCO2 Ces trois paramètres sont reliés par la relation de Henderson-Hasselbach tel que : PH = PK + log [HCO3-/0,03 x pCO2] PH = potentiel hydrogène PK = 6,10 (antilog ; concentration H+) HCO3- = taux de bicarbonates 0,03 = constante de concentration de solution de CO2 dans le liquide extracellulaire paCO2 = pression artérielle de gaz carbonique. * les compensations Toute modification du PH, acidose ou alcalose, entraîne une compensation inverse afin de le ramener vers une valeur normale. Il existe deux types de compensations : . ventilatoire par le PaCO2 . métabolique par le HCO3- dépendant de l’ensemble des électrolytes. La compensation ventilatoire est rapide. La compensation métabolique est lente. Par exemple, si la charge acide est trop importante, la ventilation va être stimulée. Pour éliminer les protons sous forme de CO2 pulmonaire dissous, le volume ventilatoire va augmenter : . en quelques minutes, H+ + HCO3- H2O + CO2 . en quelques heures (si l’hypocapnie persiste), le rein assurera la régénération d’HCO3- équivalent à la perte de protons. Donc PH = 7,4 = log rein/poumon. Le rein est le régulateur du taux plasmatique d’HCO3-. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 16 * la commande nerveuse Une augmentation de la ventilation entraîne une augmentation de la fréquence respiratoire et une ampliation thoracique : . soit par action directe (centres bulbaires) . soit par action indirecte (chémorécepteurs des carotides, des artères aortes). LE SYNDROME D’HYPOVENTILATION ALVEOLAIRE La présence du CO2 Le gaz carbonique est une molécule de gaz quasi-absente de l’air sous conditions normales (0,03%). C’est cependant le principal produit de dégradation issu du système aérobie ; il est fabriqué au niveau des cellules par phosphorylation oxydative (dégradation des composés énergétiques sous effet de l’oxygène lors d’un exercice). Sa présence est le reflet de l’activité énergétique au niveau cellulaire tel que : C6 H12 O2 (glucose) + 6 O2 6 CO2 + 6 H2O + Energie Il a une action sur la régulation du PH. Il a une action sur la modification ventilatoire. La diffusion du CO2 * le gradient de pression Le CO2 produit par les cellules de l’organisme passe dans le sang par un phénomène de diffusion passive important palliant un gradient de pression faible tel que : la concentration de CO2 intracellulaire > la concentration de CO2 dans le sang. Le CO2 diffuse vers la bronche de façon efficace car son indice de solubilité est fort (20 fois plus que celui de l’O2). * les milieux Le CO2 traverse deux milieux : - un milieu liquide, le sang sous trois formes : . une forme dissoute dans le sang veineux (5%) . une forme combinée aux protéines, carbhémoglobine . une forme métabolisée majoritaire, les carbonates (70%). - un milieu gazeux, les voies aériennes. L’hypercapnie * définition Elle se définit par une augmentation de la PACO2 (pression alvéolaire) qui entraîne une augmentation de la PaCO2 (pression artérielle). La PaCO2 devient supérieure à 45 mmHg. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 17 * au niveau physico-chimique L’équilibre acide-base donne : PH = pK + log HCO3-/0,03 x Pa CO2 Il y a baisse du PH plasmatique - à partir d’un PH normal acidose respiratoire Pour maintenir le PH constant, il y a recherche de captation d’O2. - à partir d’un PH alcalin acidose métabolique Le rein compense par augmentation des bicarbonates pour que le PH se normalise (le PH diminue). * au niveau alvéolaire Une majoration de l’hypercapnie se traduit lors d’une atteinte obstructive sévère (phase aiguë d’insuffisance respiratoire), par présences importantes de liquide (œdème aigu du poumon), d’air (pneumothorax). Si l’alvéole n’est pas touchée, une affection neurologique conséquence du dérèglement de la commande nerveuse centrale est à l’origine de l’hypercapnie. * au niveau ventilatoire La conséquence de l’augmentation de la pression artérielle du CO2, c’est l’augmentation de la pression alvéolaire du CO2. Cela provoque une stimulation des facteurs par un biais neurologique sur les acteurs de la ventilation : . les afférences nerveuses (des muscles lisses, de la paroi alvéolaire, de l’épithélium des grosses voies aériennes extra-pulmonaires) . le système nerveux autonome (sympathique ; bronchodilatation par les récepteurs ß.adrénergiques) . les efférences musculaires thoraciques. La présence d’O2 * définition L’oxygène est présent dans l’air à 21% du mélange gazeux. Grâce à l’O2, s’effectue le principal mécanisme de fabrication de l’énergie de l’organisme (phosphorylation oxydative) : . par la voie aérobie, le cycle de Krebs une mole de glucose donne 36 moles d’ATP ( -- en comparaison -. par voie anaérobie, fabrication d’acide lactique une mole de glucose donne 2 moles d’ATP.) L’oxygène assure une production d’énergie efficace, rentable et suffisante pour les besoins. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 18 La diffusion de l’O2 * le gradient de pression Le dioxygène est transporté depuis l’air inspiré dans deux milieux selon un gradient de pression favorable. La concentration d’O2 atmosphérique est très supérieure à la concentration d’O2 alvéolaire. Par contre (à l’inverse du CO2), sa solubilité à travers la membrane alvéolocapillaire est faible. * les milieux . un milieu gazeux, les voies aériennes Par un mouvement ventilatoire inspiratoire, le mélange de gaz dans le poumon va créer une différence de pression entre la membrane alvéolo-capillaire et l’atmosphère. Le passage se fera par diffusion passive dans le milieu sanguin. . un milieu liquide, le sang sous deux formes solubles avec - une forme captée par l’hémoglobine, l’oxyhémoglobine (98%) Une mole d’Hb fixe quatre moles d’O2. La capacité maximale de fixation est de 100%. Le pourcentage détermine la saturation d’hémoglobine en oxygène (75% veut dire que trois sites sur quatre possibles sont occupés). - une forme non fixée, « perdue » dans le milieu (dissoute dans le sang). * la réserve d’O2 L’oxygène se dissout 20 à 25 fois moins bien que le gaz carbonique. La réserve d’O2 est faible (environ 2000 ml). Ceci fait que la durée d’apnée est faible. Il faut un minimum de 4 minutes d’oxygénation pour assurer les besoins métaboliques. L’effet Bohr La fixation d’O2 sur l’Hb s’accompagne de la libération d’ions H+ (HbO2 + H+). La libération d’O2 s’accompagne de la captation d’ions H+ par l’Hb (HbH+ + O2). L’affinité de l’O2 pour l’hémoglobine est plus faible lorsque l’acidité du sang augmente (cas de diminution du PH). L’hypoxémie * au niveau physico-chimique PH = PK + log HCO3- / 0.03 x PaCO2 Le PH baisse, il y a acidose (augmentation de la concentration sanguine en H+), cela entraîne une diminution de l’affinité de l’O2 pour l’Hb. Le PH augmente, il y a alcalose (augmentation des lactates). François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 19 * dans le sang Toute élévation de la PaCO2 s’accompagne d’une diminution de la PaO2. La quantité d’oxygène est insuffisante par rapport aux besoins dans les tissus. * au niveau ventilatoire C’est lorsque l’élévation de la PACO2 s’accompagne d’une baisse de la PAO2, signe d’hypoventilation (pneumopathie sévère). LE SYNDROME D’HYPERVENTILATION ALVEOLAIRE L’hypocapnie * la définition Une ventilation excessive perturbe les rapports des gaz alvéolaires. Elle survient : . en cas d’affections parenchymateuses (insuffisance restrictive) . au cours d’affections aiguës sur un poumon préalablement sain (pneumonie, œdème pulmonaire, crise d’asthme, pneumothorax). Elle provient aussi de dérèglement de la commande centrale (intoxication, dyspnée psychogène, affection neurologique). C’est aussi une réponse à une exacerbation d’affection pulmonaire aiguë. * au niveau physico-chimique PH = pK + Log HCO3- /0,03 x PaCO2 Une hyperventilation aiguë (chute brutale de PCO2) montre : . soit une baisse de concentration de H+ (chaîne respiratoire) et un maintien du taux de HCO3- (premier temps, temps de compensation pulmonaire) et c’est l’alcalose aiguë respiratoire. . soit une compensation par le rein (diminution de HCO3-, temps de compensation métabolique plus lent) ce qui ramène le PH vers la normale (=7,4). L’alcalose respiratoire est compensée. * au niveau pulmonaire Afin de retenir le CO2, il y aura action directe par les centres bulbaires action indirecte par les chémo-récepteurs (aortique, carotidien). Si la régulation centrale n’est pas présente, la ventilation alvéolaire va diminuer : . la fréquence respiratoire va diminuer (inférieure à 12) . l’ampliation thoracique sera diminuée. L’hypoxémie L’hyperventilation est réactionnelle à l’hypoxémie et va entraîner une remontée de la PaO2 par une stimulation sur les chémo-récepteurs. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 20 LE SYSTÈME TAMPON Le transport des déchets Le CO2 diffuse de manière passive du sang vers les alvéoles suivant un gradient de pression très favorable ainsi la totalité du CO2 est facilement éliminée. Le transport du CO2 dans le milieu broncho-alvéolaire est réalisé de façon mécanique par le mouvement ventilatoire. Le CO2 sort à l’expiration. De plus, la présence quasi-nulle du CO2 dans l’air favorise son expulsion des voies aériennes. PaCO2 = 40 mm Hg PCO2 trachée = PiCO2 = 0. La corrélation gaz carbonique - bicarbonates Le gaz carbonique entre dans les hématies par diffusion passive. Dans le sang le CO2 s’associe à l’eau tel que : CO2 + H2O HCO3- + H+ … sous l’influence de l’anhydrase carbonique, un catalyseur présent dans les globules blancs, le cortex rénal, la muqueuse gastrique, le système nerveux central. Une réaction tampon Le couple gaz carbonique - bicarbonate est le principal système tampon de l’organisme : . il neutralise les ions H+ en excès grâce au poumon . il produit des ions OH- en cas de déficit d’H+ grâce au rein. Son but est de préserver les valeurs d’un PH physiologique du sang à 7,38 - 7,42, valeurs où les enzymes ont une activité optimale. L’hémoglobine joue un rôle tampon en évitant l’acidité du sang et donc la diminution du PH. Lorsque CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-, l’H+ se lie à l’hémoglobine qui se libère de son oxygène (effet Bohr). Physiologiquement, le dégagement de gaz carbonique libère de l’oxygène. LE RAPPORT VENTILATION - PERFUSION Les milieux de conduction des gaz Le réseau de conduction des gaz se fait dans : . un milieu aérien pour la ventilation . un milieu sanguin pour la perfusion La limite, c’est la membrane alvéolo-capillaire. L’échange gazeux est fonction de la différence de pression et s’établit de la zone de pression la plus élevée vers la zone de pression la plus basse. Le rapport V/P est important car : . il conditionne les échanges gazeux . il harmonise ventilation alvéolaire et débit capillaire pulmonaire. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 21 La distribution hétérogène La ventilation et la perfusion ne sont pas égales sur l’ensemble du poumon. Ceci crée une différence apico-basale. Sur un sujet debout, parce que la pression pleurale est moins négative aux bases . les sommets sont mieux ventilés et moins bien perfusés. . les bases sont mieux perfusées et moins bien ventilées. Les anomalies du rapport V/P * le shunt intra-pulmonaire V/P = 0 La zone n’est pas ventilée mais perfusée (dérivation) ; chute de la PaO2 (atélectasie). * l’effet shunt V/P diminue vers le zéro La ventilation alvéolaire diminue, les unités pulmonaires sont perfusées. L’effet shunt crée une hypoxie qui provoque une hyperventilation. Les unités pulmonaires défaillantes ne peuvent compenser le déficit. Sur leur zone (le V/P est bas ou nul), les pressions de l’air alvéolaire et la pression artérielle qui en sort, sont à peu près égales à la pression du sang veineux. * l’effet espace mort Le rapport V/P = ∞ La zone est ventilée mais n’est pas ou peu perfusée (cas d’hypoxémie – hypercapnie ; embolie pulmonaire). Lors des échanges gazeux, l’excès ventilatoire est gaspillé. CONCLUSION Toutes les données précisées sur les échanges gazeux prouvent qu’une séance de kinésithérapie respiratoire n’est pas sans risque. La prudence est donc de mise pour des patients fragilisés et face aux décompensations de tous ordres dont ils sont sujets. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 22 LE MUCUS ET SA SÉCRÉTION LA PRODUCTION DE MUCUS L’anatomo-physiologie * l’origine du mucus Il est issu : . des glandes sous-muqueuses de l’arbre trachéo-bronchique en grande majorité Elles sont représentées par des cellules séreuses et des cellules muqueuses dites sécrétrices. Ces cellules se retrouvent dans un canal collecteur où se mélangent leurs sécrétions. Leurs sécrétions sont évacuées par un canal excréteur à la surface de l’épithélium. Ces sécrétions sont la principale source du mucus produit. . des cellules sécrétrices de l’épithélium bronchique de surface L’épithélium bronchique est composé : - de cellules ciliées qui sont la majorité (80%) Regroupées en îlots, elles présentent à leur surface des cils vibratiles animés de battements autonomes, coordonnés, dirigés vers le pharynx - de cellules non ciliées qui sont les cellules caliciformes à mucus les cellules séreuses François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 23 Il existe des variations topographiques dans la répartition de ces différentes cellules : . au niveau des bronches, il y a cinq cellules ciliées pour une cellule excrétrice . au niveau des bronchioles, les cellules à mucus sont encore plus rares . au niveau des bronchioles terminales (structure alvéolaire), les cellules à mucus sont inexistantes au profit des pneumocytes établis sur une seule couche. Les cellules de grosse taille (pneumocytes II) secrètent le surfactant. [. au niveau alvéolaire, l’épithélium est composé de cellules non ciliées qui sont : . les cellules de Clara (sécrétantes de phospholipides tensioactifs- le surfactant) . les cellules macrophagiques (elles remplacent le rôle épurateur du mucus et des cils)]. * la surface de l’épithélium bronchique On distingue trois couches : . une couche profonde appelée phase sol - fluide, à la viscosité proche du sérum physiologique (phase aqueuse) - aqueuse, c’est la couche où battent les cils vibratiles - sécrétée par l’épithélium bronchique, ce liquide périciliaire est contrôlé en volume et en composition (protéine, immunoglobuline, inhibiteur pour protéger la membrane…) . une couche superficielle appelée phase gel - composée essentiellement d’eau et d’électrolytes mais aussi de protéines à activité antibactérienne (IgA, IgG, anti-protéase…), à action de liaison captation (mucine) - visqueuse de façon importante, appelée aussi phase fibrillaire - en contact avec la pointe des cils vibratiles - responsable de la propulsion des cils vers l’oropharynx (battement rapide , ATP dépendant, mobilisateur de cette phase gel) - réactive dans la détermination de la visco-élasticité du mucus. L’épaisseur des phases gel (0,5 à 2 µm) et sol (6 à 7 µm) est importante pour une interaction correcte entre les cils et le mucus (gradient de viscosité). Une hyperviscosité diminue la fréquence de battements des cils et donc la vitesse de transport du mucus. . une couche présente au niveau des bronchioles terminales (structure alvéolaire) appelée phase spumeuse - composée de surfactant (phospholipide tensioactif) sécrété par les cellules de Clara - constituant une interface entre les phases aqueuse et fibrillaire François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 24 - tapissant l’alvéole pour uniformiser les tensions de surface (par l’action du surfactant) - facilitatrice pour les glissements (la capacité du mucus à s’étaler sur la muqueuse) et les échanges. Les particularités du mucus * les propriétés Le mucus à l’état normal est un film liquidien présent à la surface de l’épithélium bronchique avec : . sa visco-élasticité qui permet de coupler une résistance à un état uniforme et sans contrainte à une déformation (avec retour à la position d’origine si défaut d’expulsion), . sa thixotropie qui permet au gel muqueux de se liquifier lors d’une oscillation de fréquence adaptée, . sa rhéologie qui permet sous l’effet de contrainte l’écoulement et donc la déformation possible. * le rôle Le mucus à l’état normal est un film liquidien présent à la surface de l’épithélium bronchique - il protège la muqueuse des modifications thermiques, hygrométriques de l’air inspiré - il capture les particules inhalées et les évacue par le mouvement des cils - il protège les voies aériennes par ses propriétés anti-infectieuses (antiprotéases). * le comportement rhéologique C’est la capacité en état physiologique qu’a le mucus à : - s’écouler comme un liquide visqueux - se déformer comme un solide élastique - entretenir une capacité à s’étaler sur la muqueuse - entretenir une adhésivité moyenne (ni trop forte, ni trop faible). Les sécrétions bronchiques dépendent de l’activité du système sympathique tel que : . une stimulation β.adrénergique augmente la viscosité du mucus . une stimulation des récepteurs α crée une hypersécrétion fluide. Elles dépendent donc aussi d’un bon équilibre entre les activités sympathique et parasympathique. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 25 L’hypersécrétion * les causes Ce sont les irritants toxiques inhalés (fumée, polluants, poussière…). les infections bronchiques (virales ou bactériennes) les pathologies intrinsèques de l’appareil respiratoire. * le déséquilibre du statut sécrétoire La disparité entre le niveau de volume de mucus et sa fonction rhéologique déséquilibre la capacité d’épuration des voies aériennes. Cela entraîne un effort de toux plus ou moins efficace. Cette disparité vient de l’altération des composants et provoque : - des sécrétions peu élastiques - des sécrétions trop élastiques - des sécrétions très visqueuses * le mécanisme La production de mucus devient importante de façon transitoire ou permanente : . dans un premier temps, l’appareil respiratoire active ses défenses . dans un second temps, - les phénomènes se répètent (pollution, intoxication) - l’action est moins efficace, les cils diminuent de taille et leur fonction s’altère (hyperplasie cellulaire) - le mucus se modifie en augmentant sa phase fibrillaire (viscosité) en diminuant sa phase aqueuse (inflammation, déshydratation). * les conséquences Le retentissement sur les échanges gazeux est d’autant plus marqué que les sécrétions s’accumulent dans les zones distales. On constate : - une réduction du calibre bronchique - une augmentation de résistance au débit aérien - une transformation du rapport V/P, hypoxémie, effet shunt (non ventilé, bien perfusé) - une inflammation de la muqueuse avec altération de l’état de l’épithélium - une aggravation du déséquilibre entre production et élimination des sécrétions. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 26 LE DRAINAGE DU MUCUS Les éléments drainants La présence de mucus dans l’arbre bronchique augmente la résistance à l’avancée de l’air. Pour permettre le passage normal des flux, … . la ventilation . la toux . le transport muco-ciliaire (dont l’efficacité dépend du nombre de cils actifs et de leurs battements) … facilitent l’expulsion du mucus. Le type de flux L’écoulement de l’air s’effectue suivant la différence de pression entre l’alvéole et la bouche. Il est fonction des qualités résistives et élastiques (impédance) du système. Différence de pression (P) = Résistance x Débit P = R .V Selon le nombre de Reynolds, Re = 2Rdv/ŋ, on peut déterminer le type d’écoulement de l’air. R est la résistance, d est le diamètre du tube, v est la vitesse du flux et ŋ la viscosité. Si Re > 2000, le flux est turbulent. Si Re < 2000, le flux est laminaire. Dans une bronche de gros calibre (grosse vitesse de flux, peu de viscosité), le flux est turbulent. Pour une vitesse donnée, le risque de turbulence augmente avec le calibre du conduit. Dans les bronchioles terminales, les paramètres sont inversés, flux laminaire. Le type de débit change selon la résistance . si le débit est faible, l’écoulement est laminaire. La formule R =8lŋ/π r4 prouve l’importance du rayon du conduit. Si r diminue de 2, la résistance au passage du flux (R) augmente 16 fois. . si le débit est élevé, dans le cas de division bronchique, d’encombrement, le flux est turbulent. La formule R = [8lŋ/π r4] ² prouve que la présence de mucus dans l’arbre bronchique augmente la résistance à l’avancée de l’air, fait chuter le débit et crée un mode turbulent. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 27 L’ÉVACUATION DU MUCUS Le tapis muco-ciliaire Il élimine 50 à 150 ml de mucus par jour sur un tapis propulsé par le battement synchrone des cils de l’épithélium bronchique. L’évacuation par l’augmentation des débits En cas d’hypersécrétion, 1 - le débit d’aval chute car le débit d’amont rencontre un obstacle 2 - le débit expiratoire en amont doit augmenter pour vaincre l’encombrement (augmentation du flux expiratoire). 3 - la résistance augmente pour passer d’un flux laminaire à un flux turbulent. Les sécrétions sont arrachées, migrent ; le flux redevient laminaire. Dans les voies aériennes, 80 % des résistances viennent des grosses bronches 20 % des résistances viennent des petites voies aériennes (diamètre 2 mm). R =8lŋ/π r4 : les calibres sont réduits dans les petites bronches mais il faut compter la section globale en additionnant tous les calibres. Comme le nombre des petites bronches est élevé, la résistance totale (R) est plus faible. L’évacuation par la toux * le mécanisme C’est la protection essentielle des voies aériennes. Elle peut être réflexe ou contrôlée. Son afférence est le nerf vague ; sa stimulation est endobronchiolaire ; ses efférences sont les muscles respiratoires et laryngés. * les phases . première phase : l’inspiration Elle permet aux muscles expiratoires d’être en position optimale pour générer une pression. . deuxième phase : la compression La glotte, comprimée, se ferme. L’air intra-thoracique comprimé, la pression intra-pleurale (intra-alvéolaire) se multiplie par trois, le volume pulmonaire diminue de 20 %. . troisième phase : la phase d’expiration explosive (500km/h). La glotte s’ouvre, la vibration des gaz intra-thoraciques s’élève. La compression dynamique des voies aériennes proximales accélère le flux aérien jusqu’à l’expulsion des sécrétions proximales puis distales. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 28 La toux a été stimulée par des récepteurs du larynx, de la trachée, des grandes et des petites bronches (et crée des pressions de l’œsophage distal jusqu’au conduit auditif externe). . quatrième phase : la relaxation pression alvéolaire > pression pleurale à cause du rappel élastique du poumon. Ensuite un gradient de pression alvéole-bouche égalise PA et Ppl grâce au point d’égale pression. * en cas d’inefficacité Toute toux n’expulse pas les secrétions ; elle peut être mobilisatrice, irritative. Les causes sont : . l’insuffisance musculaire expiratoire due à : - un problème neurologique - la douleur (fracture, pleurésie) - l’obésité, la fatigue, la vieillesse, la faiblesse. . la rigidité pariétale, cicatricielle. . l’atteinte bronchique - sténose d’une grosse bronche (mucus, tumeur) - chute des débits - collapsus bronchique. L’EXPULSION DU MUCUS C’est l’expectoration du crachat. * la compression dynamique des voies aériennes Elle se crée en aval. La Ppl > Pbronchique. La propulsion des sécrétions intraluminales : - augmente la vitesse et l’énergie cinétique de l’air - augmente l’importance des turbulences. * la migration périphérique du PEP Au cours de l’expiration, le volume d’air intrathoracique diminue et donc la PA diminue lorsque le PEP migre. La mobilisation des sécrétions peut être périphérique. La migration se fait sur la trachée, les bronches souches. Lorsque le volume courant (Vt) est atteint, le PEP se situe aux 5e et 6e divisions des bronches chez le sujet sain. La vitesse et l’énergie cinétique de l’air propulsé sont égales au flux divisé par la surface de section. Plus la section diminue (en périphérie) plus la vitesse augmente et le PEP se déplace. Les mécanismes d’une hypersécrétion bronchique sont à évaluer et à appréhender avant tout acte thérapeutique de kinésithérapie respiratoire. Ainsi, ses effets seront mieux maîtrisés et le traitement mieux orienté. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 29 LES BILANS EN PNEUMO KINÉSITHÉRAPIE 30 LES BILANS POUR LE TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE EN PNEUMOLOGIE LA PRÉSENTATION DU PATIENT Les sources de l’atteinte L’atteinte du système respiratoire peut provenir de plusieurs sources : . rhumatologique l’ostéoporose peut induire un syndrome restrictif . traumatologique une fracture de côtes peut provoquer un volet costal . chirurgicale une amputation d’un lobe pulmonaire modifiera tous les équilibres de ventilation (volume d’échanges) et de perfusion . neurologique une défaillance de la commande soit centrale soit périphérique affectera le travail des effecteurs . pneumologique Soit une atteinte de la mécanique ventilatoire externe (thoracique ou synergie musculaire) va diminuer les volumes mobilisables et alors le syndrome respiratoire sera restrictif. Soit une atteinte de la mécanique ventilatoire interne (spasme musculature lisse, inflammation bronchique, hypersécrétion) va limiter le débit gazeux dans les voies aériennes et alors le syndrome respiratoire sera obstructif. . cardiaque le rapport étroit entre cœur et poumon caractérisé par la « petite circulation » permet une pathologie de la précharge, « poumon cardiaque », ou de la postcharge « cœur-pulmonaire ». . rénale le rein participe au système tampon du PH. Le mode de vie antérieur ou présent du patient Il s’agit d’évaluer . son rapport poids - taille (obésité ou maigreur) . sa diététique, son hygiène de vie (salubrité alentour et hygiène corporelle ; inhalation de nicotine, de cannabis). . son risque professionnel (travail dans le froid, dans les fumées et les gaz, dans des atmosphères denses en débris particulaires). François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 31 Le contexte environnemental Connaître le type d’atmosphère ( enfumée, brumeuse, froide ). Connaître le mode de vie : . citadin (tendance à la sédentarité, risque accru de pollution) . rural (influence des allergies aux plantes suivant les saisons ; temps brumeux autour des étangs, épandage d’engrais…). Le traitement médical en cours - les médicaments Les broncho-dilatateurs Ils ont une action à court terme (3 à 4 heures) (Atrovent), sur le long terme (12 heures) (Combivent, Foradil, Ventoline…). Les anti-inflammatoires Ce sont souvent des gluco-corticoïdes (Flixotide, Sérétide…). Les antibiotiques Ils ont une action anti-bactérienne (Amoxiciline, Augmentin…). Ils sont donnés sous forme de sprays, d’aérosols (dans les hôpitaux), de comprimés et doivent être bien pris selon la prescription. - la ventilation mécanique non invasive Il s’agit de prodiguer une assistance ventilatoire chez les insuffisants respiratoires et les patients atteints d’apnée du sommeil. C’est le moyen le plus simple pour éviter l’intubation. Ainsi, l’hypoventilation alvéolaire, l’apparition d’atélectasie, l’hypoxémie, la fatigue excessive des muscles ventilatoires sont traités. L’application d’un masque sert d’interface entre le patient et la machine et elle permet d’augmenter la fraction inspiratoire d’oxygène sans utiliser de prothèse. . Patient sous VNI (ventilation non invasive) . François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 32 - l’oxygénothérapie Elle s’adresse au patient qui présente une désaturation constante. Le patient vit avec une bouteille à demeure. . concentrateurs, bouteilles d’oxygène . LES EXAMENS Les gaz du sang normaux La PaO2 est aux environs de 90 - 95 mm de Hg. La PaCO2 est aux environs de 38 - 42 mm de Hg. Le PH est aux environs de 7,38 - 7,42. L’hypercapnie et l’hypoxémie sont les résultats néfastes les plus fréquents. L’épreuve fonctionnelle respiratoire (EFR) La CPT = 100% (140% en cas de grosse distension). Le VRI = 50% (ou 60 %) Le VRE = 20% , le Vt = 25 % , la CRF = 45% (ou 40%) La CV = 60 à 70%. Normalement, la courbe débit - volume a l’aspect d’une grosse goutte. Ces données vont changer selon les pathologies obstructive, restrictive, mixte. * Sur une pathologie obstructive (selon le degré de l’obstruction) Le VEMS diminue peu ou prou, la CV diminue peu, VEMS/CV diminue. Le VR et la CPT augmentent beaucoup si il y a distension. La CRF augmente. La courbe débit-volume a une courbure concave sur la partie expiratoire (partie expiro - non dépendante) d’autant plus importante que l’obstruction est forte. * Sur une pathologie restrictive (selon le degré de restriction) François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 33 Le VEMS et la CV diminuent ensemble ; VEMS/CV reste constant ou augmente un peu. La CPT diminue. La courbe débit-volume a l’aspect d’une petite goutte. * Sur une pathologie mixte Toutes les données sont diminuées. Le VEMS permet d’évaluer : . la mécanique pulmonaire (compliance) . les résistances bronchiques . le volume de fermeture . la broncho-motricité (réversibilité du spasme ; test aux broncho-dilatateurs). La radiographie * la structure squelettique - Il faut noter l’horizontalisation des côtes. Dans le syndrome obstructif de distension, elle sont horizontalisées et très espacées. - Il faut noter l’obliquité des clavicules. Dans le syndrome obstructif, l’obliquité en haut et en dehors est majorée. - Il faut noter la symétrie des structures osseuses. Dans le syndrome restrictif, l’asymétrie a tendance à être déficitaire côté contus ou atteint si le patient n’est pas pris en charge. * le diaphragme Au repos, son hémicoupole droite atteint le 7e espace intercostal, son hémicoupole gauche atteint le 8e espace intercostal. L’angle de raccordement du diaphragme aux côtes doit être aigu (sinus costodiaphragmatique). De profil, la coupole diaphragmatique doit être concave vers le bas et l’avant. Si elle est aplatie, il y a augmentation du diamètre antéro-postérieur avec décollement sterno-cardiaque et aussi espace clair rétro-cardiaque (distension). * les poumons Les bronches ne sont pas visibles normalement (sauf cas de dilatation des bronches ou carcinome). Le poumon s’éclaircit à l’inspiration donc la zone n’est pas ventilée (atélectasie). Le poumon s’opacifie à l’expiration alors il y a rétention d’air (bulle d’emphysème) ou un obstacle bronchique créant un trapage (corps étranger, tumeur). Les sinus costo-diaphragmatiques doivent être comblés. * la plèvre François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 34 Elle doit adhérer à la paroi du gril costal. En pathologie, des poches liquidienne ou aérique désolidarisent thorax et poumon.Visualisation d’une courbe concave vers le haut (courbe de Damoiseau) L’AUSCULTATION Les bruits normaux Ce sont des vibrations apériodiques mais continues. Elles témoignent de la circulation de l’air dans les conduits aériens. Pour le haut du thorax et les grosses bronches, c’est le bruit trachéo-bronchique. Pour le parenchyme pulmonaire en périphérie, c’est le « murmure vésiculaire », (résonance due au déplissement alvéolaire). Les bruits anormaux Ce sont des vibrations apériodiques mais discontinues. Soit les sons sont aigus (pathologie des bronches), comme le sibilant qui est diffus (asthme) comme le wheezing qui est localisé (sténose). Soit les sons sont graves, comme les ronchus, sons longs, râles (présence de mucosités dans les grosses bronches) comme les crépitants, sons courts, explosifs, « comme des pas dans la neige » (obstruction bronchique si en début d’inspiration ; pathologie de l’alvéole avec présence d’impuretés si en fin d’inspiration) comme les sous-crépitants, sons espacés, inégaux, « comme des bulles qui éclatent » (présents à l’inspiration et à l’expiration ; liquide dans les petites bronches). Le silence Il caractérise l’atélectasie (obstruction majeure). LES SIGNES CLINIQUES La dyspnée Cette gène respiratoire doit être définie selon : - un rythme Elle est permanente ou paroxystique. Elle est sur le mode expiratoire (augmentation des résistances bronchiques périphériques), sur le mode inspiratoire (atteinte trachéo-laryngée). C’est une bradypnée (fréquence diminuée) ou une polypnée (fréquence augmentée). - un coût énergétique François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 35 Elle diminue les possibilités d’effort (périmètre de marche diminué). - une évaluation Différentes échelles servent d’outils d’évaluation (EVA, Borg, Sadoul). Sur l’échelle de Sadoul : 0 aucune dyspnée 1 dyspnée après un effort important (monter deux étages) 2 dyspnée à la marche rapide (ou terrain venteux ou pentu ; monter un étage) 3 dyspnée à la marche normale (terrain plat, allure modérée) 4 dyspnée lors d’une marche lente 5 dyspnée au moindre effort même statique (parler, s’habiller). Cette évaluation peut se poursuivre par un questionnaire à aspect fonctionnel sur les activités de la vie courante. La toux Elle doit être définie selon : - un horaire Il peut matinal (bronchite), nocturne (asthme) - un type Il faut différencier une toux sèche (irritative), coqueluchoïde (quinteuse), grasse (engorgement), productive (efficace), mobilisatrice (sécrétions épaisses, périphériques, à distance de la bronche segmentaire). - un facteur déclenchant La toux peut se déclencher . au mouvement respiratoire (irritation de la plèvre) . à l’effort (œdème pulmonaire) . par un facteur climatique précis (irritation bronchique) . à la déglutition (fausse route). L’expectoration La description des sécrétions : . le crachat muqueux (plutôt jaune) provient des bronches . le crachat serreux (plutôt blanc) . le crachat purulent (plutôt vert), d’odeur nauséabonde, signalant une infection . le crachat hémoptoïque (présence de sang) provient d’une irritation, d’une zone néoplasique, d’une embolie pulmonaire… . la vomique est une collection de sécrétions purulentes provenant d’un abcès pulmonaire. La douleur : François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 36 Il est à noter que la douleur vient de la plèvre pariétale très richement innervée, des muscles, des articulations ou de la peau mais pas du poumon qui ne reçoit pas de terminaisons nerveuses. On définit : - le temps respiratoire La douleur peut survenir à l’inspiration (syndrome restrictif) ou à l’expiration (toux répétées). - le tissu responsable Les muscles rétractés, les articulations ankylosées, la cicatrice peuvent être les sièges de la douleur et indiquer une zone à traiter par le massage, l’assouplissement. - l’évaluation La douleur s’évalue sur une échelle de 0 (pas de douleur) à 10, par le patient luimême, sur une réglette (EVA). LE BILAN MORPHOSTATIQUE Le bilan du squelette - les courbures rachidiennes on détermine . une cyphose dorsale (syndrome mixte) . une hyperlordose cervicale (BPCO, raccourcissement des muscles inspirateurs accessoires) . un méplat cervical (asthme, travail actif de l’élévateur de la scapula) . une attitude asymétrique (scoliose – syndrome restrictif ; pleurésie – fermeture de l’hémithorax…). - la déformation du thorax on constate . une déformation « en tonneau » avec antépulsion du sternum (syndrome obstructif de distension). . une malformation en «carène» (renfoncement de la partie médiane du sternum) . une déformation en sablier … - les membres supérieurs les épaules peuvent être antépositionnées en rotation médiale (BPCO), surélevées (asthme). Le bilan musculaire - les inspirateurs Les inspirateurs accessoires (SCOM, trapèze hyperactifs lors des obstructions sévères, des asthmes en crise) sont souvent contracturés. Leur position courte entraîne le signe de Campbell (espace trachéal de moins de trois travers de doigt chez l’homme). François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 37 Les inspirateurs (scalène intercostaux externes, intercostaux internes chondraux antérieurs) peuvent être contracturés et douloureux du fait de leur contraction permanente et de leur absence de phase de relâchement. Le diaphragme peut perdre de son efficacité par modification du rapport tensionlongueur de ses fibres (asynergie abdominale et/ou costale - signe de Hoover ; transverse inefficace avec ptose abdominale importante). - les expirateurs Les abdominaux peuvent être : . douloureux par les efforts répétées de toux (DDB, mucoviscidose) . relâchés (poids des viscères, vieillesse, grossesse…). - les muscles de la ceinture scapulaire Les trapèzes et les pectoraux ont tendance au raccourcissement. Les muscles de la scapula favorisent la sonnette latérale. - les muscles des membres inférieurs C’est l’amyotrophie qui prédomine (surtout sur les quadriceps mais aussi pour les gluteus majors et les triceps suraux) car en manque d’oxygénation, le processus de phosphorylation oxydative est amoindri. En cas de syndromes obstructifs, les difficultés aux transferts assis-debout puis à la marche s’accentuent non seulement par la dyspnée mais aussi par le déconditionnement musculaire. Le bilan de la peau La cyanose annonce une modification des gaz du sang. Les cicatrices après opération sont à surveiller (souplesse ou adhérence…). LE BILAN DYNAMIQUE La fréquence respiratoire Elle se compte sur une minute. . la polypnée C’est une fréquence respiratoire supérieure à 20 comptages par minute. La respiration devient rapide avec un Vt conservé ou peu modifié (dans l’augmentation comme dans la diminution). . la tachypnée C’est une accélération de la fréquence respiratoire avec un Vt qui diminue (la ventilation alvéolaire est imparfaite). . la bradypnée C’est une fréquence respiratoire inférieure à 11 comptages par minute. Le volume respiratoire Il s’agit de déterminer : François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 38 si le patient a déplacé son volume courant dans son VRE (grosse douleur empêchant une inspiration fonctionnelle de l’hémithorax ; fracture de côte). si le patient a déplacé son Vt dans le VRI (syndrome obstructif de distension ou asthme en période de crise). Le rythme respiratoire Il s’agit de déterminer le rapport I/E (normalement égal à 0,5). . l’inspiration prédomine (syndrome obstructif ; I/E = 0,8) . l’expiration prédomine (syndrome restrictif). Cette évaluation se fait au repos (cas d’insuffisance), lors de l’exercice, lors de l’effort, lors de la récupération. La localisation ventilatoire La ventilation ne se fait pas de façon homogène. Cette inhomogénéité peut s’accentuer lors de troubles. La prise de périmètres sous-axillaire, mammaire, xyphoïdiennne, abdominale permettra d’évaluer l’amplitude de ventilation costale haute, costale basse, abdominale avec : - des côtes hautes souvent bloquées en inspiration - des bases pulmonaires manquant d’expansion latérale - un diaphragme en asynergie avec le transverse (respiration paradoxale) - une asymétrie (hyperventilation diamétralement opposée à la zone pleurétique ; hypoventilation dans une convexité scoliotique). Les synergies musculaires Le couplage musculaire est primordial dans la physiologie respiratoire. Le bilan de la fonction du diaphragme est important : - synergie abdominale - diaphragmatique (avec comme défaut une respiration paradoxale ; le patient souffle en gonflant le ventre) - synergie diaphragme - bases pulmonaires (avec comme défaut des sinus qui ne se comblent pas ou des côtes inférieures qui se rentrent à l’inspiration signe de Hoover). - synergie diaphragme - costal haut (avec comme défaut un thorax « aspiré » vers le haut). Les mouvements respiratoires s’associent aux mouvements squelettiques en phase normale : - une inspiration s’associe à une extension du rachis dorsal, une adduction des omoplates et une rotation latérale des gléno-humérales - une expiration s’associe à une flexion du rachis dorsal, une abduction des scapulas et une rotation médiale des articulations gléno-humérales. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 39 Les asynergies s’accentuent lors de mauvaises ventilations (volet costal, atélectasie, signes de détresse, problème orthopédique, prise de poids …). LES CRITÈRES FONCTIONNELS D’INCONFORT RESPIRATOIRE . une dyspnée incontrôlable . une douleur thoracique . un pincement dans la différentielle de la tension artérielle . une tachycardie (hypoxie) . une cyanose (taux réduit d’hémoglobine) ou pâleur ou sueurs (signes d’hypercapnie) . une fatigue musculaire (crampes), une incoordination motrice (tremblements des doigts ; astérixis, flapping trémor). Il faut alors à tout prix arrêter la séance et en référer au médecin. La fatigue survient normalement après une séance (surtout pour la réadaptation à l’effort). Ce qui compte, c’est la récupération. Elle doit être effective ou à enseigner. C’est la fatigue qui va programmer la durée des séances ou le nombre d’interruptions au cours de la même séance. LA CONCLUSION DES BILANS Le bilan détermine l’élaboration du traitement de kinésithérapie respiratoire mais il n’est pas définitif. Il sera comparatif dans le temps sur la série de séances mais aussi avant et après la séance (efficacité de la kinésithérapie). La définition de l’étude par: - le type de syndrome : restrictif (définir la phase), obstructif, mixte, insuffisance respiratoire aiguë ou chronique - le déficit de structure : anomalie ou modification anatomique de fonction : anomalie ou modification physiologique ( EFR, spirométrie courbe débit-volume, échelles de dyspnée, rapport VEMS\CV, diminution de la force musculaire) - la limitation d’activité : perturbations constatées (échelles de douleur, consolidation de fracture, effets de la chirurgie, périmètre de marche), niveau d’effort possible (dyspnée) - la restriction de participation : désavantages retentissant sur les possibilités fonctionnelles en corollaire avec un effet psychologique (peur de reproduire un incident respiratoire, une crise, un état de mal ou d’inconfort ventilatoire). L’orientation du traitement : François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 40 . action sur un syndrome obstructif de distension . action sur un désencombrement . action sur un syndrome obstructif dû à une atteinte structurelle . action sur une phase aiguë de décompensation (asthme en crise, infection d’un mucoviscidosique, insuffisance respiratoire aiguë). . action après traumatisme, après chirurgie. . action sur un syndrome restrictif pleural . action sur des chronicités (bronchite, BPCO, insuffisance respiratoire). . action préventive d’éducation à la ventilation (scoliose, cyphose dorsale, asthme) . action de réadaptation à l’effort. En tout état de cause, le bilan va nous permettre de réfléchir sur : . la réaction du patient à notre traitement (fatigabilité, récupération lente) . la modulation et l’adaptation de nos techniques aux changements d’état du patient. L’évolution et le devenir de la pathologie Établir des recommandations par une éducation thérapeutique. Les connaissances physio - pathologiques du masseur - kinésithérapeute permettent une prévision de l’évolution de la pathologie du patient (syndrome mixte ; possibilité d’arrivée d’une insuffisance respiratoire chronique). Expliquer notre analyse de la situation et son traitement fortifie la volonté du patient dans l’auto - prise en charge (hygiène de vie, diététique) et dans la lutte contre la sédentarité. Établir des perspectives d’avenir est un moyen de ne pas subir la pathologie. Ce sont les bilans qui vont préparer une kinésithérapie respiratoire prudente, persévérante, régulière, adaptée et éducative au patient. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 41 TECHNIQUES de KINÉSITHÉRAPIE ADAPTÉES à L’APPAREIL RESPIRATOIRE 42 LES TECHNIQUES KINÉSITHÉRAPEUTIQUES DE VENTILATION LE GESTE THÉRAPEUTIQUE La définition C’est une manœuvre améliorant le transport des gaz au travers de l’appareil respiratoire. Elle répond à la loi de Boyle qui veut que, dans un champ clos, l’augmentation d’un volume s’associe à une diminution de la pression et inversement tel que : P x V = constante Le mécanisme * l’écoulement des gaz L’écoulement des fluides atmosphériques au travers de l’appareil respiratoire ne s’établit que grâce à l’apparition : - d’une différence de pression entre l’air atmosphérique et l’air alvéolaire - d’une variation spatiale ou temporelle de la pression atmosphérique appelée gradient de pression. L’hétérogénéité de remplissage des poumons ne rend pas toujours facile l’écoulement au travers de l’appareil respiratoire. * l’intensité du flux Le passage du flux est d’autant plus marqué que le gradient de pression est fort. L’intensité du flux résulte de la différence de pression et des résistances mécaniques des bronches s’opposant à l’écoulement de la masse des gaz. La kinésithérapie respiratoire propose des techniques d’aide au passage des flux. Les effets Les manœuvres de ventilation vont permettre d’établir : - un gradient de pression favorable entre l’espace atmosphérique et les alvéoles pulmonaires permettant à l’air de mieux entrer dans les poumons à l’inspiration et de mieux en sortir à l’expiration - une distribution plus homogène en volume d’air et en débit sanguin (sur un poumon vertical de haut en bas…). Les bases pulmonaires sont . trois à quatre fois plus ventilées que les sommets . six à huit fois plus perfusées que les sommets en situation normale. Le rapport V/P diminue de haut en bas. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 43 - une redistribution régionale suivant le volume ventilatoire. À très bas volume, ( 5% de la CV), la ventilation est distribuée aux sommets (20% de la CV), la ventilation est homogène. En volume courant (Vt), (25 à 30% de la CV), la ventilation est prédominante aux bases. À 25% et autour de 90% de la CV, la ventilation est régionale inférieure. Les buts de la ventilation Il faut : . favoriser la mixique intralobulaire Le mélange air inspiré - air alvéolaire est un processus de diffusion lent. . lutter contre l’inégalité de distribution de l’air inspiré qui se dirige de préférence vers les zones les plus compliantes et les moins résistantes (inégalité régionale de résistance et de compliance). Si le rapport V/P est bas ou nul, il y a un shunt (bonne perfusion, mauvaise ventilation) ; la perfusion ne sert à rien. La pression du sang artériel qui sort de l’alvéole est à peu près égale à la pression du sang veineux. Si le rapport V/P de la zone tend vers l’infini ou augmente (bonne ventilation, mauvaise perfusion) ; la ventilation, en excès est gaspillée. . bonifier l’activité synergique entre les composants de la mécanique ventilatoire. Muscle transverse coordonné avec le muscle diaphragme. . développer le remplissage alvéolaire (un quart des alvéoles est en fonction au repos) sur toute la surface (ce qui n’est pas le cas pour les atteintes structurelles comme un bouchon muqueux, une fibrose ; suivant la position ou le placement thoracique ; suivant le volume d’espace mort). . lutter contre les rétractions nociceptives et pathologiques des tissus (spasme, inflammation, raccourcissement musculaire …). LA VENTILATION DIRIGÉE La définition C’est une ventilation de prise de conscience des résistances élastiques, du passage des flux dans les espaces pulmonaires. . elle enseigne la ventilation sur trois étages : - costal supérieur dans un plan sagittal - costaux inférieur et axillaire dans un plan frontal - abdominal. . elle réhabilite les mouvements respiratoires dans leur synergie François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 44 - indication que le diaphragme augmente les trois diamètres thoraciques - sollicitation du rapport longueur - tension des fibres diaphragmatiques (le diaphragmatique est plus efficace sur un étirement de 130% de sa longueur au repos ce qui fait que l’inspiration est plus efficace à partir d’une expiration ventre rentré) - action complémentaire transverse-diaphragme (sans bon transverse, pas de bon diaphragme ni de toux efficace). . elle modifie le rythme ventilatoire en maîtrisant les débits. Les principes * intégrer les rôles du diaphragme - rôle de générateur de pression. - vecteur de ventilation des bases pulmonaires en collaboration avec des abdominaux intègres - améliore la perfusion (les gaz du sang sont modifiés le temps du maintien du mode ventilatoire), la ventilation (large volume courant, fréquence respiratoire lente). * corriger les asynergies ventilatoires - la synergie abdominaux - diaphragme - la synergie diaphragme - thorax - les mouvements paradoxaux * homogénéiser le remplissage alvéolaire Les buts * ventiler à grand volume courant, à vitesse lente de façon à améliorer le Vt et la CRF (volume d’équilibre rétraction – expansion) * optimiser le rapport ventilation – perfusion sur chaque région Le changement de position modifie la distribution des gaz et l’apport régional de la masse sanguine. La technique Les mains et la parole du kinésithérapeute auront un rôle incitatif de premier ordre et, cela, à toutes les étapes de la technique, à toutes les zones corporelles à éveiller. * première étape, temps mi-actif – mi-passif Le temps expiratoire est actif aidé vers le VRE, tout en respectant le volume de fermeture. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 45 Le patient est en décubitus dorsal, mi-assis, jambes en crochet pour : - détendre les abdominaux - symétriser le travail - faciliter la course phrénique. L’expiration active aidée met en route la compliance dynamique (capacité qu’a le poumon à se laisser distendre) et donc diminue le volume de fermeture (volume à partir duquel les bronchioles terminales se ferment). Le patient rentre le ventre en soufflant, bouche ouverte et inspire sur un mode nasal (ou naso-buccal). * deuxième étape, temps actif Le temps inspiratoire devient actif, contrôlé par un diaphragme préalablement placé dans une position pré-inspiratoire satisfaisante (conditions mécaniques favorables). Le débit inspiratoire modifie les résistances bronchiques (de préférence par le nez). * troisième étape, synchronisation des mouvements dans le temps, sur les étages anatomiques La synchronisation s’obtient : - en utilisant un débit lent (utilisation de la course phrénique dans toute son amplitude) - en corrigeant les asynergies du diaphragme avec les côtes, avec le transverse. Lorsqu’il souffle, le patient doit creuser le ventre, «serrer les côtes du bas», «rentrer le sternum dans les poumons». Lorsqu’il inspire, le patient doit gonfler le ventre, «écarter les côtes du bas», «amener le sternum vers le ciel». * quatrième étape, temps de répétition des mouvements La progression s’établit : - dans le temps - en variation des positions (allongé, debout, assis) - en intensité (tonification du travail musculaire du diaphragme en particulier, des respirateurs en général – intercostaux…). Le kinésithérapeute cherchera à : - automatiser le mouvement - abaisser la dyspnée d’origine ventilatoire - se rapprocher de la normalité gazeuse dans le sang. Si une hyperoxie est induite, la sensation de malaise s’arrêtera à l’arrêt de l’hyperventilation. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 46 Les indications Toute kinésithérapie respiratoire nécessitant un déblocage diaphragmatique (bases mal ventilées). Le syndrome obstructif . de distension (diaphragme aplati) . de destruction (intensifier le travail du volet roulant par une augmentation du débit) . d’encombrement (améliorer le passage du flux lorsque l’encombrement est majeur et bonifier l’action des techniques de désencombrement et l’action de l’aérosolthérapie). Le syndrome restrictif Il faut augmenter les volumes à tous les étages (ou diminuer la perte de volume aux étages déficitaires). L’insuffisant respiratoire Il faut lutter contre l’inconfort dû à la dyspnée. LA VENTILATION LOCALISÉE La définition C’est une ventilation qui permet d’adapter la meilleure stratégie ventilatoire dans une zone précise mais prenant toujours en compte la meilleure activité possible du diaphragme. Les principes * améliorer la mobilité de l’appareil respiratoire sur des zones spécifiquement atteintes (fibrose, atélectasie… diagnostiquée par l’auscultation) * améliorer localement les volumes et les débits pour favoriser la compliance générale. * valoriser les possibilités ventilatoires régionales (à partir du VR, l’inspiration va mieux ventiler les bases ; l’inclinaison latérale de la cage thoracique va solliciter l’hémithorax opposé…). Les buts * dissocier de façon précise les trois étages de la ventilation par prise de conscience de leur (im)mobilité. * permettre un mouvement (a)symétrique particulier pour obtenir une correction globale. * améliorer la relation entre les zones ventilatoires La technique * première étape Percevoir le mouvement par application manuelle selon une pression plus ou moins forte qui va guider, inciter, stimuler proprioceptivement la zone à traiter. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 47 * deuxième étape Créer des prises . d’appui mobile . de contre-appui fixe pour améliorer la pression manuelle. Exemple : bloquer un hémithorax pour solliciter l’autre. * troisième étape Tenir compte des zones spécifiques. Place du cœur, d’un drain, d’une zone tussigène sur la face antérieure du thorax lors de l’effort de toux. Les indications Toute atteinte locale ou toute manifestation à retentissement local sur la cage thoracique : encombrement adhérence pleurale fibrose pulmonaire axillaire obésité, insuffisance respiratoire… LA VENTILATION RYTHMÉE La définition C’est une ventilation qui permet de maîtriser son souffle dans le temps pour un meilleur effort. La composante temporelle est importante. Les principes * mettre l’exercice, l’effort, au rythme d’une respiration confortable. * contrôler le rapport Inspiration-Expiration dont la normale est de 0,5. * lutter contre la dyspnée d’origine ventilatoire. Les buts * placer la ventilation d’effort dans le volume de réserve correspondant au temps respiratoire. VRI pour le syndrome restrictif. VRE pour le syndrome obstructif. * maîtrise de l’effort par le sujet * récupération respiratoire du sujet après l’effort. Les techniques * demander au patient de souffler en comptant le nombre de temps désiré dans l’expiration. * demander au patient d’inspirer de la même façon. Privilégier l’inspiration sur 3 temps et l’expiration sur 1 temps pour les restrictifs, l’inverse pour les obstructifs. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 48 * créer la manœuvre à partir de la mobilisation du diaphragme. Soit le patient le fait activement sur un temps plus ou moins long en marchant, en montant les escaliers par exemples. Il pourra retrouver cet exercice dans les activités de la vie quotidienne. Soit le patient le fait sur un mode statique, les membres supérieurs déposés sur un plan fixe (table, mur, rampe) ou les avants-bras déposés sur les cuisses (position du « cocher de fiacre »). Les indications Les insuffisances respiratoires aiguë ou chronique. Les pathologies chroniques influençant le rapport I/E (asthme, BPCO sévère, emphysème pan-lobulaire…) Les troubles respiratoires à incidence cardiaque (cœur pulmonaire chronique). LA VENTILATION FRACTIONNÉE La définition C’est une ventilation permettant de récupérer des volumes perdus ou devenus inefficaces par des sollicitations dans des amplitudes extrêmes de remplissage ou de vidange pulmonaires. Les principes * maîtriser l’appréhension à réinvestir des zones anatomiques de l’appareil respiratoire fragilisé. * optimiser la ventilation par la mobilité pulmonaire dans tous les secteurs. * supprimer les verrous ventilatoires. * équilibrer la réponse comportementale à un déficit ventilatoire Le déficit retentit sur la structure corporelle par l’apparition de tensions musculaires, la modification des courbures… * permettre l’auto-contrôle du sujet. Le patient traumatisé peut développer de l’angoisse, une peur à respirer (connotation psychologique). Les buts * accentuer le temps respiratoire par apnées ou ventilations tenues dans un volume. * parvenir à ventiler de façon progressive, par paliers à tous les niveaux pulmonaires. Les techniques François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 49 * premier temps, respiration éloignée du secteur à réaction négative Par exemple : chercher à souffler activement si l’inspiration est douloureuse. * deuxième temps, réinvestir son volume restreint jusqu’à son amplitude extrême. Respirer activement dans le volume de réserve, tenir …, augmenter le volume dans le même temps respiratoire, tenir, augmenter encore…puis changer de volume passivement. Respirer activement dans le volume de réserve, tenir, augmenter le même volume, maintenir en apnée que l’on voudra de plus en plus longue, augmenter encore le volume, de nouveau apnée … puis changer de volume passivement. Respirer activement dans le volume de réserve, ventiler dans les deux temps de la respiration sans changer de volume, augmenter encore son volume de réserve, refaire l’inspiration et l’expiration sans changer de volume, augmenter…puis changer de volume passivement. * troisième temps, travail sur toute l’amplitude des deux volumes de réserve. En utilisant le même protocole d’exercices que précédemment, le patient doit cette fois changer de volume activement. En progression : - changer de volume activement avec apnées, petites ventilations dans les volumes. - inverser le volume de travail (alterner le travail en privilégiant une fois le VRE, puis, retour dans le Vt, puis, privilégier le VRI avec retour dans le Vt). * quatrième temps, travailler les volumes avec des mouvements associés. Il est possible d’associer ventilation fractionnée et mobilisation de la cage thoracique et des membres supérieurs (activités de la vie quotidienne ou activités sportives). Lors du travail dans le VRE, associer une respiration à des mouvements de flexion du rachis dorsal, d’abaissement – rotation médiale des membres supérieurs. Lors du travail dans le VRI, associer une respiration à des mouvements d’extension du rachis dorsal, d’élévation – rotation latérale des membres supérieurs. Pour privilégier une zone axillaire, associer à une rotation homolatérale, une inclinaison opposée, une abduction homolatérale maximale du membre supérieur. Pour une zone supérieure, associer à une extension du rachis, une antépulsion maximale des membres supérieurs. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 50 Pour une zone inférieure, associer à une position décubitus latérale haut située une abduction du membre supérieur, une inclinaison homolatérale du rachis. Les exercices se feront avec des bâtons tenus par les deux mains, des poids. En progression, effectuer des exercices de tenue, des postures, des changements de position, des mises en situation (recréer le geste sportif spécifique, le geste professionnel adapté). Les indications Toutes les convalescences à distance des troubles respiratoires. Les asthmatiques. Les fractures du thorax pour des patients bien consolidés. Les syndromes restrictifs pour réinvestir les volumes (fibrose pulmonaire, scoliose, camptoformie, maladie de Scheuerman…). Les mucoviscidosiques greffés. Les patients développant un trouble respiratoire de forme mixte. En conclusion Dans toutes les formes de ventilation et notamment la ventilation fractionnée, il s’agit : - d’être prudent - de travailler avec méthode en respectant les réactions de notre patient - de privilégier la progressivité douce plutôt que la performance. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 51 LES TECHNIQUES KINÉSITHÉRAPEUTIQUES DE DÉSENCOMBREMENT BRONCHIQUE LE GESTE THÉRAPEUTIQUE La définition La lutte contre l’encombrement bronchique nécessite un geste visant à épurer les voies aériennes du mucus qui les obstrue. Sachant que c’est l’augmentation de la vitesse du front gazeux expiratoire qui mobilise les sécrétions, le kinésithérapeute adopte un geste spécifique permettant l’augmentation du débit expiratoire avec compression dynamique sans entraîner une fermeture des voies aériennes. La technique de désencombrement se fera en quatre temps : . localiser par une écoute au stéthoscope ou par placement manuel . fluidifier les sécrétions (par hydratation abondante, par action thixotropique…) . mobiliser les sécrétions . évacuer par la toux puis l’expectoration. Les techniques de désencombrement de l’adulte sont actives donc consommatrices d’énergie et fatigantes. Le mécanisme * les variations débit - volume Les variations de débit et de volume au sein du poumon sont dues à : - l’action des muscles respiratoires - les variations de force et de pression de la structure même de l’appareil respiratoire qui conditionnent la qualité de la ventilation alvéolaire et du drainage bronchique. Un débit expiratoire rapide favorise la zone pulmonaire surclive. Un débit expiratoire lent privilégie la zone pulmonaire déclive. * l’augmentation de la vitesse du flux Les sécrétions seront mobilisées par une augmentation de la vitesse à l’intérieur de la structure tel que : v = D /s car D = V / temps = s.l/t avec l/t = v D= débit V =volume, s =surface, v = vitesse. Le flux expiratoire est sous la dépendance du débit aérien mais aussi du calibre des bronches. Ainsi, la vitesse des particules gazeuses est d’autant plus grande pour un débit donné que la section de la bronche est réduite. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 52 * la compression dynamique Lors de l’augmentation du flux expiratoire, elle doit être : - suffisamment efficace pour permettre une augmentation du débit expiratoire mais, - suffisamment modulée pour éviter la fermeture précoce des voies aériennes. Les effets * les voies aériennes Du fait de la compression dynamique, . pour les voies aériennes distales, le désencombrement demande une expiration prolongée à débit lent pour éviter une fermeture précoce. . pour les voies aériennes proximales, le désencombrement demande une expiration plus courte et dynamique car elles sont moins sensibles à la compression du fait de la rigidité de leur structure et de leur plus grand calibre. * la position Elle influence l’efficacité et la localisation de l’expiration. Debout Sous l’action de la pesanteur, le poids du poumon majore la pression intrapleurale aux bases pulmonaires, ainsi la pression d’expansion y est plus faible qu’aux sommets (volume de repos ou CRF - capacité résiduelle fonctionnelle faible). Le poumon a une action expiratoire nulle au VR, moyenne à la CRF. La position debout ne facilitera pas cette action aux bases. Décubitus dorsal Il diminue la CRF (VR + VRE) et augmente le volume de fermeture. Le diaphragme est placé en position expiratoire par la masse viscérale. Décubitus latéral Il favorise la ventilation spontanée du poumon infralatéral. Position assise Elle favorise l’expansion des bases (l’inertie des membres supérieurs et des épaules fixe la cage thoracique haute). Quatre pattes Elle permet un abord sur toutes les zones thoraciques et une prise de conscience optimale des contractions transverse - diaphragme. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 53 Les principes * obtenir une expiration efficace par modulation du flux et de la vitesse * éviter (ou retarder) l’apparition du collapsus * permettre l’évacuation des sécrétions à un coût énergétique le plus faible possible. Les buts * améliorer le passage des flux aériens * rendre plus efficace le traitement médicamenteux associé * éviter la dégradation de la physiologie de la tunique bronchique. L’AUGMENTATION DU FLUX EXPIRATOIRE La définition Pour les francophones, c’est la technique préférentielle du désencombrement (conférence de consensus de 1994). Il s’agit d’une expiration active (ou passive) à plus ou moins haut volume dont la vitesse, la force, la durée varient pour trouver le débit optimal nécessaire au désencombrement bronchique. Cette expiration est dosée pour permettre la progression des sécrétions à chaque niveau de l’arbre bronchique. Le mécanisme La qualité de l’inspiration précédant le geste thérapeutique est importante. Une inspiration sans entrave, sans résistance permettra une meilleure expiration. L’AFE, technique expiratoire se décompose en six temps : premier temps, compression motrice dynamique deuxième temps, diminution du calibre bronchique C’est la période de la réaction, . soit on remarque une diminution du débit par une augmentation des résistances, alors on demande de continuer l’expiration glotte ouverte. . soit on remarque l’arrivée d’un collapsus, alors on demande de continuer à expirer lèvres pincées, c’est à dire d’augmenter le débit expiratoire et de permettre la compression dynamique sans provoquer la fermeture précoce des voies aériennes. troisième temps, augmentation de la vitesse du front gazeux v = débit/surface ; l’efficacité de la modulation du flux expiratoire est importante. Son effet sera d’augmenter les turbulences quatrième temps, l’augmentation de l’énergie cinétique modifie la structure François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 54 La structure biomoléculaire des sécrétions est modifiée par l’interaction gazliquide. Le transfert d’énergie permet un cisaillement entre les molécules d’air et celles du mucus. cinquième temps, changement de type de flux (le flux devient turbulent). Le flux expiratoire devient turbulent, il augmente la force de cisaillement. Cela va augmenter d’autant le débit. Re = 2Rdv /η sixième temps, l’augmentation des forces de frottements La paroi bronchique va se rigidifier. Les sécrétions se décrochent si le débit se maintient. Elles se drainent puis migrent (parfois sur plusieurs heures). La technique L’AFE consiste à appliquer une force expiratoire sur le thorax et l’abdomen dont le but est d’augmenter la durée ou l’intensité de l’expiration spontanée. D’abord demander au patient d’inspirer. L’idéal serait d’obtenir le relâchement optimum des muscles expirateurs. Ensuite, appliquer ses mains et encourager le mouvement, aidant à l’expiration. L’efficacité maximum est sur les gros troncs car le calibre ne se réduit pas. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 55 L’action périphérique exige : . une diminution du volume pulmonaire . un recul du PEP . une diminution de la pression élastique pulmonaire. C’est la fermeture - ouverture en amont de la contraction dynamique qui a un effet ventilatoire. Les indications Toute kinésithérapie respiratoire de désencombrement sauf en cas de syndromes d’épanchement, de fractures thoraciques et de collapsus sévères. L’EXPIRATION LENTE TOTALE GLOTTE OUVERTE INFRALATÉRALE (ELTGOL). La définition C’est une technique d’expiration active qui se pratique à partir du Vt avec un patient en décubitus latéral couché sur son côté à désencombrer. Le mécanisme Un ramassé complet de tout l’arbre aérien basal autour du hile infra-latéral évite le collapsus. Ainsi, l’ELTGOL : - évite les augmentations de pression pleurale (et donc l’augmentation de la pression transmurale bronchique). - conserve une réduction passive et harmonieuse de l’espace bronchique durant toute la manœuvre - permet un effet de concentration centripète par un ramassé expiratoire du hile (comme pour la compression d’une éponge). La technique Le kinésithérapeute place sa main « en berceau » sous l’hémithorax et tire en enroulement vers le haut pendant l’expiration active glotte ouverte. La position induira quatre étapes : premier temps Les voies aériennes à désencombrer sont comprimées. deuxième temps Le médiastin chute de un à deux centimètres. troisième temps La surface du tissu pulmonaire se réduit. quatrième temps La masse viscérale pousse l’hémicoupole diaphragmatique en position crâniale. Le patient est alors prêt à expirer. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 56 Les indications Désencombrement des bases pulmonaires. L’EDIC La définition C’est un exercice à débit inspiratoire contrôlé. Cette manœuvre fait appel à la distension passive. Le mécanisme Il exploite l’effet passif d’expansion régionale des espaces aériens. Cet effet est obtenu par hyperinflation relative du poumon supra latéral. Les forces de pression s’exercent sur le contenu pulmonaire et déterminent un gradient de pression vertical. Comme la masse pulmonaire de chaque région est accrochée à celle qui la surplombe, dans cette position, le gradient de pression apico-basal est responsable d’une distension alvéolaire. La technique Le sujet est allongé sur le côté à ne pas désencombrer. Par des stimulations sensorielles produites par la main du kinésithérapeute, le sujet doit inspirer et favoriser l’expansion de son poumon haut- situé. LE DRAINAGE AUTOGÈNE La définition C’est une manoeuvre de désencombrement induisant la notion de durée et de placements volumétriques. Un travail à haut volume expulse les sécrétions et un travail à bas volume mobilise les sécrétions en périphérie. Le flux expiratoire accéléré est dosé. Il sert de force pour mobiliser et transporter le mucus. Le patient est assis. Le mécanisme La progression d’exercices se fera sur trois périodes. * première période L’inspiration dynamique, non forcée se fera à bas volume (VRE) glotte ouverte ; le retour expiratoire se fera en détente (comme pour un soupir). Cela produit un décollement du mucus de la périphérie. * deuxième période L’inspiration dynamique mais non forcée se fera à petit et moyen volume (VRE et Vt) avec un retour expiratoire « soupiré ». François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 57 Cela produit une collection des sécrétions (rassemblement du mucus des bronches moyennes). * troisième période L’inspiration dynamique mais non forcée se fera à haut volume (Vt et VRI) avec un retour expiratoire « soupiré ». Cela produit une évacuation du mucus des grosses bronches. Sur chaque période, une apnée inspiratoire (3 à 4 secondes) peut être proposée et permettra ainsi à l’air de se répartir sur tous les segments pulmonaires. . schématisation de la technique de drainage autogène . La technique Positionner le patient thorax déposé sur sa partie postérieure et n’agir que par sollicitations verbales et sensitives. Positionner le patient . penché en avant pour la première période, . assis normalement pour le seconde période, . assis mais thorax redressé pour la troisième période. Poser sur les périmètres du thorax du patient une sangle serrée maintenant la respiration dans le volume voulu (très serrée pour le VRE, à apposer en costal haut pour le VRI). Le patient doit respirer dans ce volume sur quelques heures. En progression, passer de la première à la troisième période. Les indications La DDB, la mucoviscidose. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 58 L’EXPIRATION FORCÉE La définition C’est une manœuvre de désencombrement par expirations actives répétées. Elle mesure la variation, la modification, l’ablation des résistances des voies aériennes supérieures. Les résistances se répartissent ainsi chez l’adulte : . 50% pour le nez et la bouche . 15% pour la trachée et les bronches moyennes . 25% dans la glotte (ouverte) . 10% dans les bronchioles. Le mécanisme La pression motrice, par augmentation de la contraction des muscles expirateurs, va s’ajouter à la pression élastique du système, majorant la pression alvéolaire. Le flux expiratoire dépend du débit et de la section des bronches : v =D/s. Le débit dépend de : . la force musculaire expiratoire . la pression élastique (rétraction du parenchyme pulmonaire). Si on débute l’expiration à un haut volume pulmonaire, . la vitesse et le débit vont augmenter . la compression bronchique va ensuite se déplacer des voies aériennes centrales vers les périphériques. La technique Les successions d’expiration se feront : . glotte ouverte, . langue tirée ou non, . en halètement (hemmage). Elles seront conseillées pour la toilette bronchique : . le patient cherchera à faire de la buée (devant une vitre, une glace …), un halètement… . ses mains seront croisées et fixées chacune sur l’hémithorax opposé . en tirant ses coudes vers l’extérieur (mains fixées), il expirera selon la méthode précitée. Compter deux vitesses d’expiration : * dans un premier temps Comme les voies aériennes proximales sont moins sensibles à la compression dans un volume moyen, cela impose une expiration plus prolongée sur un débit plus lent. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 59 Au début, le désencombrement est proximal. * dans un second temps Il y aura une augmentation du débit expiratoire à la recherche du flux suffisant pour mobiliser les sécrétions distales sans entraîner de fermeture précoce des voies aériennes. Les indications Les patients fraîchement opérés. Les fractures de côtes. L’autodrainage. CONCLUSION Les précautions . drainage rhino-pharyngé (nettoyage - lavage, mouchage) . hydratation et aérosols avant, pendant et après la séance de désencombrement sont permis. Les attentions Les techniques de désencombrement seront différentes selon les âges. . évolution de la compliance thoracique . force musculaire différente entre jeune et vieux Les techniques de désencombrement ne doivent jamais être douloureuses. Les techniques de désencombrement peuvent s’accompagner de pressions -vibrations manuelles (surtout en fin de course expiratoire) pour : . un apport proprioceptif . une incitation active plus ou moins aidée à augmenter le débit aérien expiratoire. Les conséquences Les techniques de désencombrement sont actives et génèrent de la fatigue. Le kinésithérapeute devra tenir compte de la fatigabilité du patient et donc parfois faire plutôt plusieurs séances courtes. Les techniques de désencombrement dépendent, outre de l’aide du kinésithérapeute, de la force des muscles respiratoires qui sont de gros consommateurs d’oxygène et qui se mettent facilement en mouvements asynchrones les uns envers les autres. Il faudra donc tenir compte de leur effort, de leur capacité à le tenir et à permettre une toux. Les abdominaux doivent avoir une force suffisamment efficace pour que la toux soit possible. Pendant les manœuvres des capillaires s’ouvrent, d’autres se ferment. Le lit de vascularisation pulmonaire réagit. L’inhomogénéité de perfusion du poumon crée un risque de shunt. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 60 LA GYMNASTIQUE RESPIRATOIRE La définition C’est l’ensemble des manœuvres qui permettent la mobilisation de l’appareil musculo-squelettique. Elle s’intègre dans le traitement de kinésithérapie respiratoire dès lors qu’il faut préserver, dédommager, améliorer les fonctions de l’appareil respiratoire. C’est pour cela qu’elle se combine avec les techniques de ventilation. Lorsque survient un handicap respiratoire, elle s’associe à un programme d’hygiène de vie (diététique, réadaptation à l’effort, prise des médicaments…). Les effets La gymnastique respiratoire permet de : . assouplir la mécanique ventilatoire externe ( jonctions chondrales et articulaires du thorax ; muscles thoraciques, cervico et scapulo-thoraciques) . favoriser le passage du flux aérien par un meilleur synchronisme moteur externe . aider à la mobilisations des sécrétions par voies indirectes (valeur de la pression motrice, intrapleurale) . améliorer la fonction musculaire (souvent désadaptée) . réajuster le rapport ventilation/perfusion (nocivité de l’effet shunt) . redonner le goût de l’effort. Les principes . agir en progression de vitesse, d’intensité, de cadence Il faut dans ce cadre là, veiller à une bonne récupération des efforts. . adapter la gymnastique respiratoire aux pathologies L’emphysème, d’évidence, ne se rééduque pas comme une scoliose ou un pneumothorax. . persévérer car les résultats et l’efficacité de la gymnastique respiratoire ne sont quantifiables que dans le temps. Les buts . augmenter les possibilités ventilatoires du patient . retarder la rapidité d’évolution des pathologies Même un sujet sain, en vieillissant, va développer à long terme un syndrome obstructif (diminution du VEMS) ou restrictif (perte de force musculaire et de la souplesse articulaire). François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 61 Le traitement * le protocole La progression est de rigueur. Le massage de la cage thoracique (manœuvres en peigne sur les espaces intercostaux ; pétrissages des trapézes, des sterno-cléido-mastoidiens, des muscles longs des rachis cervical et dorsal) à effectuer avant les exercices. La relaxation (thérapie crânienne, massage de la face, eutonie…) à effectuer après les exercices. Il faut toujours contrôler le niveau de récupération après l’effort, le patient doit savoir gérer son effort. Le nombre et la série d’exercices seront programmés par le kinésithérapeute. Les exercices se feront couché, assis, debout. * travail des éléments anatomiques de l’appareil respiratoire. . la cage thoracique et le tronc, Retrouver les six mouvements (extension et flexion associés ou non avec rotation et inclinaison droites ou gauches). L’inspiration s’associera à l’extension du rachis et à l’adduction des omoplates. L’expiration à la flexion du rachis et à l’abduction des omoplates. L’inclinaison s’associera à une inspiration axillaire de l’hémithorax controlatéral. La rotation s’associera à l’inspiration costale haute contro-latérale. L’inclinaison rachidienne s’associera à une rotation opposée en inspiration côté opposé. . le diaphragme et les abdominaux avec la cage thoracique L’inspiration et l’extension du rachis seront bonifiées par un travail musculaire associé. Sur le mouvement d’expiration, si le travail du transverse est dynamisé dans toute son amplitude, le mouvement du diaphragme sera plus efficace. Le travail actif ample du couple abdomino - diaphragmatique peut être amélioré par exercices spiromètriques, par travail à la sangle, par travail avec un poids plus ou moins lourd posé sur le ventre. * travail associé aux membres supérieurs le patient peut en progression de travail d’assouplissement déposer ses mains de façons différentes : . main sur l’épaule homolatérale . mains derrière la tête . main tractant le coude opposé fléchi, épaule en élévation François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 62 . main tenant un poids plus ou moins lourd . mains reliées par un bâton, épaules en élévation complète. Exercer l’inspiration - expiration sur des membres supérieurs fixés en rotation latérale haut situés ou bas situés pour privilégier les volumes. Exercer l’inspiration - expiration sur des membres supérieurs fixés en rotation médiale pour prendre conscience des débits. Le kinésithérapeute peut accentuer le mouvement par des tractions sur les membres supérieurs (reliés entre eux ou non par un bâton). François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 63 LA SPIROMÉTRIE INCITATIVE LA DÉFINITION C’est une technique de rééducation complémentaire des autres manœuvres de kinésithérapie respiratoire basée sur une activation en retour d’une stimulation visuelle. Le patient a l’avantage de visualiser le résultat de son travail respiratoire, tant en expiration qu’en inspiration, l’incitant à prolonger, corriger, améliorer ses mouvements respiratoires. Le but est d’optimiser la ventilation par apport gnosique et stimulation sensorielle. LES PRINCIPES La spirométrie incitative inspiratoire À l’instar de la ventilation dirigée, elle favorise l’expansion alvéolaire par respect physiologique de l’augmentation du gradient de pression transpulmonaire. La spirométrie incitative expiratoire Elle augmente les temps et volume expiratoires. Ele favorise le drainage bronchique et la ventilation alvéolaire mais elle peut être néfaste en cas d’obstruction majeure. LES APPLICATIONS Elles varient selon le type d’appareillage. Le support incitatif varie pour: . le débit . le volume . la pression . la force. Pour le débit, Le Triflow est un appareil composé de trois cylindres reliés entre eux dans lesquels se déplacent trois boules en fonction du débit expiratoire ou inspiratoire du patient. Pour le volume, Le Voldyn est un appareil formé d’un cylindre dans lequel se mobilise un soufflet. Un curseur fixant le but à atteindre. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 64 Pour la pression, Le Flutter est un appareil en forme de pipe dont l’âtre est fermée mais criblée de trous. Cet âtre emprisonne une bille mobile. Une pression expiratoire positive transmise par la bouche du patient est maintenue lorsque le patient souffle. Pour cela, il doit maintenir ses lèvres fermées autour de l’embout. Un effet de résonance se propage des voies aériennes supérieures le long de l’arbre bronchique. Un décrochage des sécrétions se fait par ébranlement, oscillation des parois (modification de la pression transmurale). Pour la force, Le Respirex ou le Threshold sont des appareils qui offrent une résistance réglable. Un sélecteur comportant six trous de plus ou moins gros diamètres permettent une résistance progressive à l’effort respiratoire. Triflow Voldyn acapella François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 65 Respirex Threshold LE TRAITEMENT La spiromètrie incitative inspiratoire Pour le débit, un travail moyen assure l’homogénéisation de la distribution de l’air et la ventilation basale efficace. Pour le volume, on demande une expiration au préalable aussi complète que possible pour optimiser le travail du diaphragme (rapport longueur/tension). Pour la force, une apnée permet une homogénéisation ventilatoire pulmonaire et diminue l’asynchronisme alvéolaire . Une force élevée améliore la force et l’endurance des muscles. Pour la pression, la résistance inspiratoire modérée améliore la sensation du mouvement et de remplissage pulmonaire. La spiromètrie incitative expiratoire Pour le débit, plus l’expiration est forcée plus la compression est dynamique avec apparition d’un collapsus. Il faut donc utiliser un débit lent pour influencer favorablement la vidange pulmonaire. Pour le volume, la résistance bronchique augmente lors de l’abaissement des volumes pulmonaires donc il est préférable de travailler à partir d’un volume préexpiratoire proche de la CRF. Pour la force, la résistance doit être modérée. Ainsi en augmentant la pression intrabronchique, le PEP se déplace vers l’amont retardant le collapsus bronchique. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 66 Pour la pression, la position de la bille qui obstrue le canal de l’entonnoir correspond à l’état d’équilibre entre sa propre force de gravité, la pente du lit de roulement, et la force exercée par le flux expiratoire. Une expiration active complète augmente le débit, mobilise la bille sur des mouvements de haut - bas. L’ascension de la bille permet à l’air de s’échapper par les orifices. Les allers - retours de la bille créent une vibration oscillatoire. D’une part, ils retardent le collapsus en augmentant la pression positive endo-bronchique. Le volume expiré augmente et rend le débit expiré plus important. D’autre part, les sécrétions se mobilisent par des vibrations internes engendrées par la technique et deviennent moins visqueuses. LES INDICATIONS La spirométrie s’appliquent pour les cas . pré-opératoires pour améliorer le volume, la force et l’endurance musculaires dans la fonction ventilatoire. . post-opératoires pour recruter des territoires alvéolaires. . post-traumatiques lorsqu’une fracture ne permet d’autre appui qu’abdominal alors que l’on doit désencombrer ou mobiliser les territoires pulmonaires du patient. Elle est utile : . à l’insuffisant respiratoire en complément de réadaptation à l’effort. . au BPCO pour retarder le collapsus bronchique pour maintenir une pression d’ouverture suffisante par un support pneumatique pour mobiliser des bas volumes. CONCLUSION La spiromètrie incitative s’effectue sous le contrôle du thérapeute ou de façon autonome par un patient motivé. Elle va permettre d’évaluer et de modifier de façon quantifiable l’activité dynamique des voies aériennes, la répartition de la ventilation lors des exercices. Elle apporte un travail en progression avec une idée bénéfique de performance (jeunes patients). Néanmoins, il faudra rester vigilant pour certains cas concrets (emphysème, problème cardio-vasculaire, fatigue excessive…). François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 67 LA RÉADAPTATION à L’EFFORT DE L’INSUFFISANT RESPIRATOIRE DÉFINITION C’est une méthode de rééducation proposée à l’insuffisant respiratoire pour son symptôme de désadaptation. Cette désadaptation est de trois ordres : - désadaptation ventilatoire (dyspnée d’inadaptation des muscles respiratoires) - désadaptation cardio-vasculaire (hypertension artérielle pulmonaire due à une vasoconstriction artérielle pulmonaire réactive à une hypoxémie). - désadaptation musculaire périphérique. Cette rééducation consiste à amener progressivement le patient lors d’un effort contrôlé à un stade d’inconfort ventilatoire et à faire reculer le seuil d’apparition de ce stade. Cette rééducation tient particulièrement compte de : . l’évaluation de la dyspnée (échelles de Sadoul , EVA …) . l’amélioration des activités de la vie quotidienne (questionnaire de Saint Georges Hospital). PRINCIPES . Lutter contre l’altération de la qualité de vie . Permettre d’optimiser les capacités des fonctions essentielles (cœur, poumon, rein, cerveau) . Retarder l’évolution négative du handicap respiratoire . Être prudent quant aux signes d’alerte (pâleur, confusion…) . Centrer son traitement sur l’évolution de la fréquence cardiaque. BUTS Il faut : - réduire la dyspnée - rétablir le diaphragme dans son rôle - clef (dyspnée ventilatoire) - permettre une prise en charge autonome - améliorer l’aptitude physique (en déplaçant le seuil d’adaptation ventilatoire vers des charges sous-maximales plus élevées) - améliorer la qualité de vie et par conséquent réduire le coût de la maladie (diminution de la consommation en services médicaux). François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 68 TRAITEMENT Les outils d’aide au traitement . la cardio-fréquence-mètre Il va permettre : - de mesurer en continu la fréquence cardiaque - de fixer des objectifs comme celui de démarrer à une fréquence-seuil d’adaptation ventilatoire puis celui d’atteindre une fréquence cible (seuil limite de transition aérobie-anaérobie). . le vélo statique sur lequel se vérifie la force de travail produite en watts . le tapis de marche sur lequel se contrôle la vitesse de déplacement et la pente . le steppeur qui crée des exercices en appui dynamique contre résistances réglables . l’appareil de spirométrie (Threshold) permettant de conditionner, d’entraîner les muscles respiratoires lors d’une inspiration contre résistances réglables. Le réenforcement musculaire Il intéresse les muscles striés périphériques (entre autres le quadriceps, les triceps suraux, les grands fessiers qui s’amyotrophient préférentiellement). Il intéresse le diaphragme (travail contre résistance à la sangle …), les muscles inspirateurs intercostaux (travail manuel contre résistance ou au Threshold). Il n’y aura pas de modifications des volumes mobilisés mais augmentation du débit inspiratoire par réduction du temps inspiratoire. Le réentrainement à l’exercice Il s’agit de réduire la dyspnée d’effort ( hyperventilation ) en maintenant la fréquence cardiaque à la fréquence - cible pour des charges de travail progressivement augmentées. L’exercice commence à une fréquence cardiaque - seuil égale au seuil d’adaptation ventilatoire (processus aérobie prédominant). L’effort est intéressant lorsque le patient a la capacité à le soutenir sans dépasser de façon exponentielle la fréquence - cible pour une charge de travail augmentée (zone de transition aérobie - prédominance anaérobie). Pour que les résultats soient probants, la séance doit durer au moins quarante minutes et être effectuée trois fois par semaine sur un long terme (deux mois). François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 69 La gymnastique et la préparation à l’exercice Elle est primordiale car il s’agit d’avoir une cage thoracique souple pour effectuer des efforts de façon confortable. Exercices d’assouplissement de la cage thoracique (avec le bâton) dans les six possibilités de mouvements et associés aux temps respiratoires. On pourra adopter « le contracter-relacher » et le massage sur les muscles rétractés, contracturés et douloureux (muscles thoraciques, muscles inspirateurs accessoires…). La relaxation Elle permettra une meilleure récupération. Elle peut se faire sous forme de massage, de thérapie manuelle fasciale, de sophrologie… CONCLUSION Une réadaptation à l’effort efficace aura augmenté la capacité aérobie et aura diminué la dyspnée d’effort. Le résultat sera bénéfique lorsque l’activité physique aura intégré les activités quotidiennes. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 70 TRAITEMENT PARTICULIER aux PATHOLOGIES RESPIRATOIRES 71 LA BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE ( BPCO) LA DÉFINITION C’est un terme générique regroupant toute affection broncho-pulmonaire, caractérisée par une chute du VEMS, consécutive à une toux et une hypersécrétion de la muqueuse bronchique. Cette affection s’avère récidivante, permanente d’au moins trois mois pendant au moins deux années consécutives. Elle se chronicise et se classe en stades de gravité : Stade 1 : VEMS à 80% de la VEMS théorique, sécrétions muqueuses Stade 2 : VEMS de 80 à 50% ; surinfection purulente Stade 3 : VEMS de 50 à 30% ; dyspnée à l’effort Stade 4 : VEMS inférieur à 30% ; dyspnée majeure plus crachats abondants et purulents. Une augmentation des résistances bronchiques crée un traping gazeux. LES SIGNES CLINIQUES . prise de poids . thorax en tonneau (signe de distension) . ventilation costale haute et asynergie abdomino-diaphragmatique . toux et expectoration . amyotrophie des muscles des membres inférieurs (perte de volumes de cuisse, de fesse, de mollet). En conclusion, c’est un syndrome obstructif. PRINCIPES DU TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE - assurer la liberté des voies aériennes - créer une synergie des muscles respiratoires - diminuer le volume de fermeture (en évitant les surpressions alvéolaires) - adopter une bonne hygiène de vie François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 72 BUTS DU TRAITEMENT . désencombrer . diminuer la fréquence respiratoire en augmentant le volume courant . détendre la musculature contracturée . adapter le patient à son handicap TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE . AFE et autres techniques de désencombrement bronchique (lèvres pincées si risque de collapsus) ; aides de la médication (aérosol), de l’hydratation, du changement de position. . ventilation dirigée pour synchroniser l’action des muscles à partir du muscle diaphragme pour diminuer l’action parasite coûteuse en oxygène des muscles inspirateurs accessoires. Demander une expiration lente abdominale puis costale basse puis costale haute. Continuer par une inspiration abdominale ample seulement jusqu’au Vt. . ventilation rythmée, en privilégiant l’expiration (trois voire quatre fois plus longue que l’inspiration), au repos puis à l’effort. . correctif d’attitude par assouplissement des gléno-humérales (vers la rotation latérale) par abaissement des épaules et des omoplates par étirement des grands pectoraux par érection rachidienne (contre l’accentuation des courbures). . massage des muscles contracturés (trapèzes, muscles du cou, intercostaux, spinaux cervicaux et dorsaux, grands pectoraux). . réadaptation à l’effort en adaptant sa ventilation sur des exercices de marche, de vélo statique, de tapis de marche suivant les seuils ventilatoires. Le seuil d’adaptation ventilatoire est le seuil minimal de travail. Le seuil d’inadaptation ventilatoire est celui vers lequel on tendra pour des charges de travail croissantes tout en maintenant une fréquence cardiaque de travail admise. Il faudra insister sur l’importance de la récupération active (diminution de la charge de travail) puis passive. . éducation thérapeutique : Toilette bronchique par des exercices d’expirations forcées. Diététique et absence d’inhalation toxique (fumée, froid, brouillard qui augmente la viscosité de l’air et limite ses possibilités d’écoulement) Lutte contre la sédentarité (exercices physiques quotidiens). L’évolution de la pathologie, c’est l’insuffisance respiratoire dont on cherchera à retarder les méfaits. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 73 CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (COPD) THE DEFINITION It is a long-lasting obstruction of the airways that occurs with chronic diseases (bronchitis, emphysema). Global initiative for chronicle Obstruction Lung Disease (GOLD) classifies : . stade 0 : FEV1/VC more than 70% predicted value . stade 1 : FEV1/VC equal or more than 80% predicted value . stade 2 : FEV1 /VC between 50 and 80% predicted value . stade 3 : FEV1/VC between 30 and 50% predicted value . stade 4 : FEV1 /VC less than 30% or less than 50% with respiratory failure signs (PaCO2 <60mmHg) THE CLINIC SIGNS . sputum for three or more months during each of the two conxecutive years (mucus glands became larger) . cough . inflammation of the airways (thicked bronchial walls) . damage of the alveolar attachments . limitation of the airflow (the deformation of the airway walls narrows the airway lumen) . exacerbation of the dyspnea . gain in weight It is an obstructive ventilatory defect. THE PRINCIPLES OF THE RESPIRATORY PHYSIOTHERAPY . to fight the infection . to improve in quality of life . bronchopulmonary hygiene . to reduce dyspnea THE GOALS OF THE TREATMENT . to bring up the sputum from the lungs . to breath different to change the ventilation/perfusion imbalance . to perform aerobic exercices . to limit air pollution and virus contamination François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 74 THE TREATMENT OF CHEST THERAPY . forced expiration technique to clear the lungs . directed ventilation in diaphragm action to improve breathing pattern . deep breathing exercices in expiration to prevent the airways compression, to reduce dyspnea and to fight the short of breath in IRV (inspiratory reserve volume) . massage of the inspiratory muscles of the chest wall (muscles sored by bad ventilation and cough) . educational therapy including rehabilitation by training on stationary bike, treadymill or with others aerobic exercices smoking cessation work with feeling control (relaxation, rythmic ventilation) THE CONCLUSION A successfull pulmonary rehabilitation program requires a team approach, a patient in confidence, to reach well-being and to fight sedentarity. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 75 Évaluation Pneumologie - IFMK . Alençon 22 février 2007 ------- Rompu à des années de tournées cyclistes quotidiennes, monsieur R., ancien facteur, fumeur, s’est habitué à sa toux grasse matinale mais ne comprend pas son essoufflement et surtout sa fatigue musculaire. En conséquence, il retourne voir son pneumologue qui, analysant radiographies, EFR, rapport poids-taille (1,72m - 87kg) constate une aggravation du stade de BPCO (survenue d’un stade 3). Le praticien propose un stage de réadaptation à l’effort en centre mais dans l’attente de l’admission, prescrit des séances de kinésithérapie respiratoire. 1. Outre la prise en charge kinésithérapeutique, quelles recommandations le médecin va-t-il proposer ? (1 point) 2. Le patient prend du poids mais perd de la masse musculaire quelle est la problématique ? (2 points) 3. Dessiner la courbe EFR de monsieur R. (1 point) 4. Citer deux signes radiologiques importants repérés par le pneumologue. (1 point). Le patient arrive au cabinet de masso-kinésithérapie. 1. Établir en trois points le bilan dynamique respiratoire. (3 points) 2. Décrire synthétiquement une technique de désencombrement adaptée. (3 points) 3. Proposer un programme de rééducation. (4 points) Le patient arrive au centre de rééducation pour insuffisants respiratoires. 1. Quel matériel de rééducation va-t-il trouver? (1 point) 2. Les fréquences cardiaques sont établies pour définir deux seuils de travail. Lesquels ? (2 points) 3. Les charges de travail sont augmentées au fur et à mesure des séances, qu’estce qui fera dire que le patient se réadapte à l’effort ? (2 points) François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 76 LA DILATATION DES BRONCHES LA DÉFINITION C’est une affection caractérisée par une augmentation permanente et irréversible du calibre des bronches localisée ou non à un territoire précis. La structure bronchique se modifie avec perte des cils vibratiles, destruction des parois (cartilage, tissus musculaire et élastique). La bronche devient molle (bronchomalacie). LES SIGNES CLINIQUES . toux productive et grasse (encombrement) . expectoration importante et permanente . ventilation pulmonaire peu à peu abolie sur certaines zones (risque d’atélectasie) avec, selon la gravité des cas, un effet shunt . risque permanent d’infection bronchique. En définitive, syndrome obstructif. PRINCIPES DU TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE - lutte contre l’infection - savoir localiser les zones à traiter - hygiène de vie respiratoire - maintenir un certain seuil de capacité d’effort. BUTS DU TRAITEMENT . désencombrer . ventiler pour rééquilibrer le rapport ventilation - perfusion . éduquer à une gymnastique respiratoire quotidienne . réadapter à l’effort. TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE . drainage bronchique en AFE, en expirations forcées, en drainage autogène… associé à une bonne hydratation. . massage - détente des muscles contracturés par la toux . ventilation localisée dans le VRE puis technique d’EDIC François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 77 . mobilisation active en gymnastique respiratoire (avec bâton, poids), en changement de position (décubitus, quatre pattes …) avec ouverture des hémithorax, travail du diaphragme … . ventilation rythmée avec un temps expiratoire bien supérieur au temps inspiratoire (sur des exercices de marche, d’escaliers, de récupération) . réentraînement à l’effort (travail sur vélo statique, steppeur, tapis de marche) en maintenant une fréquence cible tout en augmentant la charge de travail. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 78 BRONCHIECTASIS THE DEFINITION It is an abnormal destruction and a persistent dilatation (widening) of the large airways. It could be congenital or it could result of another disorder (toxic exposure). THE CLINIC SIGNS . chronic cough (sometimes coughing up blood : hemoptysis) . large amounts of foul smelling sputum production . shortness of breath worsened by exercice . atelectasia by shunt effect . skin decoloration, fatigue, weight loss . recurrent pneumony It is an obstructive ventilatory defect. THE PRINCIPLES OF PULMONARY TREATMENT . to fight the bronchial infection . to control and to prevent on localised area to treat . to manage a respiratory hygiene of life. . to keep in good health activity. THE GOALS OF THE TREATMENT . unsticking secretions with regularity . exercices of ventilation to regulate ventilation/perfusion imbalance . daily respiratory gymnastics . rehabilitation if effort gives short of breath. THE TREATMENT OF CHEST THERAPY . airways clearance techniques to remove bronchi secretions. (AFE - increasing expiratory flow, forced expiratory techniques, autogenic drainage). Don’t forget good hydratation. . massage and relaxation for the cramped muscles tired by frequent coughing . localised ventilation in low lung volume on area François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 79 . active lung mobilisation by respiratory gymnastics added to a diaphragmatic work with stick or dumbbell, with several positionings (reclining on side position, quadrupedal position…), with opening position of hemithorax. . rythmic ventilation with an expiratory time longer than inspiratory (on walking, during upstairs exercices, or recuperation). . rehabilitation with exercices on stationary bicycle, stepper, treadymill (to maintain a good heart rate in dispite of increasing workloads). François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 80 IFMK . Alençon ÉVALUATION PRATIQUE K2 22 février 2011 …… Sujet 5 …… Cela a commencé depuis quelques jours par un coup de froid pour madame M, célibataire, 38 ans, atteinte de dilatation des bronche (DDB) sans étiologie retrouvée. Habituée à sa « bronchite chronique » qui remonte au lycée et qui lui a fait souvent manquer des cours, elle sait s’alerter quand les signes sont anormaux. Elle a actuellement une température à 37,9 °, un nez bouché, une toux plus « engorgée » et grasse, une expectoration productive de crachats jaunâtres avec parfois traces plus importantes de sang. Elle ne fume pas, fait sa toilette bronchique quotidiennement et a eu son dernier traitement antibiotique il y a trois mois Elle connaît bien son kinésithérapeute et avant sa séance lui décrit ceci. Il lui semble respirer différemment en ventilant plus vite, en étant rapidement essoufflée. Elle a mal aux muscles et à la cage thoracique. * Définir la dilatation des bronches et son évolution * Interpréter l’anormalité des signes cliniques décrits ci - dessus * Décrire par un bilan morphodynamique la cinétique ventilatoire de madame M confirmée par l’anamnèse. * Établir un bilan diagnostique kinésithérapeutique * Proposer vos principes et objectifs de traitement * un exercice découlant d'un objectif sera à présenter selon le choix du jury. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 81 LA LOBECTOMIE PULMONAIRE LA DÉFINITION C’est l’exérèse d’un lobe pulmonaire emportant par ablation la bronche lobaire et sa vascularisation (75% sont dues au cancer). La localisation est importante (le poumon droit assure 55% de la fonction respiratoire totale). LES SIGNES CLINIQUES . l’encombrement Il est dû aux anesthésiques, à la ventilation assistée post-opératoire et, selon l’état bronchique antérieur, il y aura diminution de la fonction muco-ciliaire de transport. . un pincement costal avec montée de la coupole diaphragmatique et un déplacement du médiastin côté opéré vont distendre et repositionner les lobes restants du poumon opéré. La configuration de l’enveloppe thoracique se modifie et crée un syndrome restrictif (c’est à dire que la capacité pulmonaire totale est inférieure à 80% de la CPT théorique). PRINCIPES DU TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE - favoriser la distension des alvéoles des lobes restants - rétablir le positionnement thoracique - regagner le volume possible BUTS DU TRAITEMENT . soulager les douleurs . lutter contre l’encombrement . activer la réexpansion pulmonaire (avec prudence car risque d’emphysème) . diminuer les séquelles en recouvrant une fonction respiratoire satisfaisante François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 82 TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE . techniques de désencombrement (AFE, expirations forcées) avec maintien du thorax pendant l’effort de toux . massage en peigne des muscles intercostaux contracturés . travail de l’expiration active plus ou moins dynamisée Cela va diminuer le gradient de pression intra-pleurale et permettre un meilleur drainage pleural (meilleur passage des sérosités de l’espace pleural vers les bocaux de drainage). . ventilation localisée au niveau de l’hémicoupole diaphragmatique droite (décubitus latéral droit). Le retour à une amplitude normale n’est pas sans risque de distension mais il faut favoriser le remplissage alvéolaire (restant) du poumon opéré. . réadaptation à l’effort pour une lutte contre l’essoufflement. Le cœur doit adapter sa fréquence à la nouvelle surface d’échanges gazeux. Selon l’opération, le patient sera plus ou moins limité dans ses activités. Un entretien physique va optimiser la fonction respiratoire en améliorant la capacité pulmonaire restante. . éducation thérapeutique pour favoriser l’auto - prise en charge de la pathologie. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 83 LOBECTOMY THE DEFINITION It is the partial excision of lung tissue (total excision for pneumonectomy). It is often removed to keep lung cancer for spreading. The removal is done through a long front back incision between two ribs in one side of the chest (don’t forget to think about the consequency of the scar). THE CLINICS SIGNS AFTER SURGERY . bronchus congestion due to anesthesia, to ventilator. . diaphragmatic dome is lifting on the surgery side and mediastium is taking the same way. . the stayed lobes stretch and move to the surgery place. A restrictive ventilatory defect appears. THE PRINCIPLES OF THE RESPIRATORY TREATMENT . to make easier alveolar distension lobes in situ. . to rebuilt the thoracic posture . to gain in volume if possible. THE GOALS OF THE TREATMENT . to try to relieve the reflex pain . to clear the bronchi if congestion . to help pulmonary re-expansion . to dicrease sequels to satisfy breath function THE TREATMENT OF CHEST THERAPY . techniques to bring up sputum from the lung like AFE, forced expirations, autogenic drainage. . massage for cramped intercostals muscles ( with fingers like a comb on spaces between the ribs). . work of active expiration to dicrease in intra pleura cavity pressure to drain fluids from the area around the lungs to the container of bubbling air (this will make it easier for the lungs to refill with inhaled air). . localised ventilation with diaphragm (patient lying on surgered side) to make easier the airway filling on air for operated lung. . re-habilitation to fight the shortness of breath. The heart will fit its rate to the new gas exchange area.Fitness bodylife optimizes respiratory function and increases pulmonary capacity to do effort. . incentive spirometer It helps to take deeper breath in inspiration (Voldyn). François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 84 MSP -- IFMK . Alençon 23 février 2009 --- Sujet 2 : Monsieur C, 67 ans, a été opéré il y a deux mois du lobe inférieur droit. Après sa période d’hospitalisation, le médecin propose une convalescence dans un centre de rééducation. Ancien fumeur (cause du foyer néoplasique lobectomisé), son souffle est court et il expectore parfois quelques crachats le matin. Il se décrit comme « raide » et limité dans son activité fonctionnelle. Après examen de la radiographie, proposer des bilans probables de la statique et de la ventilation puis tirer des conclusions (bilan diagnostique). Établir les objectifs et principes de rééducation. Quels seront les moyens mis en œuvre pour votre action rééducative ? François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 85 LA MUCOVISCIDOSE LA DÉFINITION C’est une maladie des sécrétions glandulaires. Sur son versant pneumologique, il y a anomalie dans la production des glandes à mucus. La production d’un mucus visqueux, abondant entraîne une modification de la rhéologie de ses sécrétions par : - stase - élimination des cils - infection chronique. LES SIGNES CLINIQUES La toux est productive, très fréquente en période d’infection. Les bronchites sont répétées. Le sujet est asthénique, fatigué, avec un retard staturo - pondéral. L’hippocratisme digital et une forte tonicité abdominale sont caractéristiques. LES PRINCIPES DE LA KINÉSITHÉRAPIE . lutter contre l’infection . rééducation persévérante et régulière . auto-prise en charge de la maladie par éducation thérapeutique LES BUTS DU TRAITEMENT . désencombrer . ventiler dans le volume expiratoire avec un diaphragme efficace . réharmoniser le schéma postural (mal - être) . éduquer une hygiène de vie par hydratation importante par lutte contre la sédentarité par maîtrise de l’effort. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 86 LE TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE . massage décontracturant . assouplissement rachidien (érection du rachis, rotation latérale des membres supérieurs) . travail diaphragmatique en inspiration à partir du VRE . AFE, techniques d’expirations forcées (hemmage) avec changements de position, drainage autogène . gymnastique respiratoire (travail de la mobilité de l’hémithorax, du costal haut avec bâton, haltère) . spiromètrie incitative (travail des débits - Triflow) . réadaptation à l’effort avec une fréquence au seuil pour déterminer la mise en route cardiaque efficace et une fréquence cible qu’il faudra atteindre sans la dépasser malgré l’augmentation des charges de travail. NB : Après opération de greffe, le patient mucoviscidosique sera traité comme un patient restrictif à qui il faudra redonner des volumes : . ventilation dans le VRI . gymnastique respiratoire d’expansion . réentraînement à l’effort. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 87 CYSTIC FIBROSIS THE DEFINITION It is an recessive genetic disease of the exocrine glands acting in several organs including the lung, the pancreas, the biliary system and the sweat glands. In pneumology, it is characterized by epithelial secretory dysfunction associated with ductal obstruction, resulting in airway obstruction with chronic respiratory disease. THE CLINIC SIGNS . frequent and productive cough especially in infections periods . sticky and thick mucus produced abnormally . weight loss, asthenia, delayed growth . fatigue . recurrent respiratory infections such as pneumonia or sinusitis. It is an obstructive ventilatory defect. THE PRINCIPLES OF THE RESPIRATORY PHYSIOTHERAPY . to fight the lung infection . steady and persevering health care work . self-control of the disease by an helpful treatment plan. THE GOALS OF THE TREATMENT . regular mucus drainage . to breath out in full lung volume with efficiency diaphragm work . to rebuilt the body shapes for well-being . to educate life style hygiene by important hydratation fighting against sedentarity control of the effort François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 88 THE TREATMENT OF CHEST THERAPY . massage for contratured muscles . streching of the rachis (erection of the vertebral column, lateral rotation of the upper limbs) . diaphragmatic work in inspiration from a low expiratory volume (ERV) . forced expirations with changing postures . respiratory gymnastics (exercices for hemithorax mobilisations with stick or dumbbell) . incitative spirometer (to do better the flow – Triflow) . re-habilitation to make effort : - to reach tolerance exercices with active exercices in stationary bike or treadymill - to improve tolerance gradually by increments of workload. NB : After lung transplant, cystic fibrosis patient must be treated like restrictive pulmonary disease to gain in respiratory volumes : . ventilation in high lung volume . gymnastics to expand with divided ventilation . rehabilitation training IFMK . 2éme année Alençon François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 89 ÉVALUATION THÉORIQUE KINÉ RESPIRATOIRE 19 Mai 2009 Stéphanie H., 20 ans, atteinte de mucoviscidose, poursuit ses études de gestion alternant stages en entreprise et cours en institut. Son VEMS est inférieur de 60% de la normale, sa capacité vitale est pseudonormale. * Déduire la courbe débit- volume de Stéphanie, que conclure sur son trouble ventilatoire ? (1 point) * Définir la pathologie (1 point) Les épisodes infectieux répétés d’un segment pulmonaire hypersécrétant mène le pneumologue à proposer une lobectomie supérieure droite à Stéphanie. Cette patiente est hospitalisée avant l’opération pour un traitement antibiotique. * Quels seront les deux objectifs du physiothérapeute ? ( 1 point ) Cette patiente vient de se faire opérer * Évaluer le bilan du morphostatisme ( 1 point ) le bilan clinique ( 1 point ) le bilan ventilatoire dynamique dont les mesures périmètriques probables ( 1 point ) * Conclure en déduisant la nouvelle courbe - débit volume probable en définissant le trouble ventilatoire qui en découle (1 point) Cette patiente, de retour à domicile, est confiée à un kinésithérapeute libéral. * Décrire une technique de désencombrement ( position du patient, positionnement du thérapeute, manœuvres effectuées) ( 2 points ) * Proposer une rééducation gymnique alliant ventilation et exercices ( 2 points ) Un programme de réadaptation à l’effort est prévu . Aux tests d’effort, le médecin propose une réadaptation avec une fréquence cardiaque-cible à 150 battements minutes. * Développer un programme kinésithérapeutique (3 points) * Nommer les signes d’alerte pour l’interruption du traitement (2 points ) * Expliquer l’exercice par palliers sur un tapis de marche en rapport avec la prescription médicale permettant d’atteindre la fréquence cible (2 points). Cette patiente doit apprendre à gérer sa pathologie * Quels conseils (exercices, matériels adaptés, activités, hygiène de vie, divertissement…) peut proposer le physiothérapeute dans le cadre d’une éducation thérapeutique ? (1 point) * Quel est l’évolution de la pathologie (troubles ventilatoires, mortalité) ? (1 point ) L’ASTHME François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 90 LA DÉFINITION C’est une affection inflammatoire des bronches caractérisée par des dyspnées paroxystiques survenant en crises, provoquées par des facteurs déclenchants (contact aux allergènes ; contextes péjoratifs tel l’effort, le froid, l’hygrométrie, le stress). Une réaction motrice en inspiration accompagne une obstruction bronchique totalement ou partiellement réversible. Le caractère récidivant est évocateur de la maladie. LES SIGNES CLINIQUES . toux (surtout nocturne au début) . expectoration visqueuse (crachat perlé) . gêne respiratoire due à un spasme bronchique (sifflement) . gêne respiratoire déclenchant un tirage sus-sternal et une sensation d’oppression bronchique. En conclusion, un syndrome obstructif. PRINCIPES DU TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE - maîtriser la réponse motrice inspiratoire - lutter contre les déformations thoraciques par un relâchement optimum - éduquer le patient à un auto-contrôle pour gérer les crises. BUTS DU TRAITEMENT . utilisation correcte des médicaments (inhalation des sprays en cas de besoin…) . relaxer et combattre les tensions musculaires parasitant le jeu mécanique ventilatoire . améliorer le travail diaphragmatique . drainer le sujet en cas d’encombrement. TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 91 . drainage bronchique en économisant les efforts de toux (halètement ; hemmage) . massage de la musculature contracturée (trapèze, élévateur de la scapula, intercostaux, muscle spinaux cervicaux et dorsaux, muscles cervicothoraciques…) . ventilation dirigée dans le VRE (sensation de respiration abdominale rassurante). . ventilation fractionnée prudente en trois temps dans le VRE dans le Vt dans le VRI en période calme. Cette ventilation se fera d’abord par une expiration active en paliers avec un retour passif en inspiration. Cette ventilation se fera ensuite en expiration active puis inspiration active. Enfin, aborder en fin de traitement l’expiration active (en paliers) puis l’inspiration active en paliers pour arriver en fin de VRI. . correctif d’attitude (omoplate, épaules, cou) . éducation thérapeutique - pour s’astreindre à une bonne hygiène de vie (le patient ne doit pas brider ses activités à cause de sa maladie) - pour maintenir des activités quotidiennes proche de la normalité (exercices contraignants, sport). François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 92 ASTHMA THE DEFINITION It is a chronic inflammation of the bronchial tubes that causes swelling and narrowing (constriction) of the airways. This constriction is characterized by attacks of breathlessness due to environnemental triggers (allergens-specific triggers or irritants). Bronchospasm and bronchus hyperactivity join and the increased inspiration results a difficulty to breath. Possibility to raise several attacks characterized the chronic aspect of the illness. THE CLINIC SIGNS . coughing may be chronic, usually worse at night, may occur after exercice or when exposed to cold, dry air. . shortness on breath stood in inspiration (IRV) . wheezing (whistling-hissing sound) when breath out . chest tightness It is an obstructive ventilatory defect. THE PRINCIPLES OF PHYSIOTHERAPY TREATMENT . to control the expiration . to fight thoracic deformation by relaxation . to educate self-control breathing to prevent attacks. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 93 THE GOALS OF THE TREATMENT . good using of medications (inhalation of sprays if needs) . relaxation for fighting muscular tension, for going to the way of normal mechanic ventilation system . enhancing work of diaphgram muscle . mucus drainage in case of bronchi congestion. THE TREATMENT OF CHEST THERAPY . drainage bronchus with economy in cough effort (huffing) . massage for muscular contractures (trapezius, elevator scapulae, intercostals, cervical-thoracic spinal muscles, cervico-thoracic muscles) . directed ventilation in low lung volume breathing . carefull divided ventilation in three times : - first time, in low lung volume breathing - second time, in tidal volume - third time, in high lung volume (breathing out of attacks periods). This ventilation may be used firstly by steps in active breathing out with passive return in breathing in. Then, this ventilation may be used by steps in active brething out and in. At last, at the end of the treatment, man used breathing out by steps in a low lung volume to a breathing in by steps in a high lung volume. . re-building shapes of vertebral column To correct scapula in a low place ; coiled up shoulder, neck . . lifestyle hygiene To do sport against obesity. To manage daily activities without stress and triggers (allergens, irritants) François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 94 IFMK . Alençon ÉVALUATION PRATIQUE 16 décembre 2008 …… Sujet 5: Anthony, 17 ans, prépare une représentation théâtrale. La troupe amateur s'habille d'habits anciens dénichés dans de vieux coffres poussiéreux. Le soir même, sa respiration devient sifflante, sa fréquence respiratoire s'accélère. Il endigue tant bien que mal cette crise par une prise de sprays (bronchodilatateurs). Il est d'autant plus anxieux d'avoir mal vécu cet épisode d'inconfort ventilatoire qu'il a une compétition cycliste le mois prochain. Il contacte alors son médecin qui lui propose cinq séances de kinésithérapie respiratoire. La respiration n'est plus sifflante mais l'auscultation révèle quelques crépitants aux bases. Après examen de la radiographie, établir un bilan morphostatique chez ce patient stressé. Déduire un bilan des cinèses respiratoires. Définir les objectifs et les moyens à mettre en œuvre pour un traitement kinésithérapeutique et des recommandations éducatives permettant à Anthony d'aborder au mieux sa course cycliste. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 95 L’EMPHYSÈME CENTRO-LOBULAIRE LA DÉFINITION C’est la dilatation des espaces aériens situés au-delà des bronchioles terminales allant jusqu’à la rupture des parois alvéolaires. L’atteinte se localise plutôt dans la partie centrale du lobule pulmonaire en respectant davantage l’alvéole et le capillaire pulmonaire. Cette affection est souvent consécutive aux épisodes répétés de bronchites chroniques. L’obstacle du mucus à la circulation de l’air suscite lors de l’expiration : - une hyperpression en amont - un amincissement des cloisons interalvéolaires qui devient source de perforation, de disparition des membranes - une formation d’alvéoles géantes (bulles d’emphysème). LES SIGNES CLINIQUES . dyspnée avec aspect « bouffi et cyanosé » . toux avec expectoration . CPT (parfois 150% de la normale) et Vt augmentés (perte de l’équilibre élastique poumon-thorax) . distension thoracique qui crée un étirement axial des bronches puis une diminution de leur calibre . majoration des troubles obstructifs et risque de collapsus . cyphose dorsale et sternum antériorisé. En définitive, un syndrome obstructif. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 96 PRINCIPES DU TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE - éviter la surinfection améliorer la ventilation éviter les surpressions réharmoniser la statique BUTS DU TRAITEMENT . désencombrer . ventiler sur le mode expiratoire . travailler la synergie abdomino-diaphragmatique . éviter les mouvements en apnée et les toux répétées . assouplir et masser le thorax TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE . AFE lèvres pincées (pour éviter le collapsus expiratoire des bronches par maintien d’une pression transmurale efficace) . ventilation dirigée dans le VRE au début pour replacer la CRF (zone d’équilibre thorax-poumon) . ventilation localisée au diaphragme pour rétablir une synergie avec le transverse . massage essentiellement des intercostaux, des trapèzes, des muscles spinaux cervicaux et dorsaux . exercices d’érection du rachis . éducation thérapeutique pour une hygiène de vie (lutte contre la sédentarité), pour une hydratation, pour une réadaptation à l’effort. CONCLUSION Retarder l’apparition du stade d’insuffisance respiratoire chronique. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 97 L’EMPHYSÈME PAN-LOBULAIRE LA DÉFINITION C’est la distension des espaces aériens situés au-delà des bronchioles terminales avec rupture des structures élastiques créant une diminution de la force élastique du poumon. L’atteinte est irréversible. Une anomalie de reconstruction de la trame protéique du tissu crée un envahissement fibreux des structures détruites. Un nombre d’alvéoles est non fonctionnel car l’interface air-sang est diminué. Une pauvreté en réticuline et élastine des tissus bronchique et pulmonaire affirme une qualité amoindrie du poumon. Cela entraîne une atteinte de l’appareil respiratoire et sa décompensation. LES SIGNES CLINIQUES . dyspnée expiratoire (sur-utilisation des muscles inspirateurs ; aspect « rose et poussif »). . toux sans expectoration . amaigrissement sans signe apparent de distension . expiration lèvres pincées . volume résiduel pouvant être multiplié par quatre. En définitive, un syndrome obstructif. PRINCIPES DU TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE - adapter le mieux possible le patient à son handicap (lésions irréversibles) - améliorer la ventilation - éviter les surpressions - prendre garde au risque de pneumothorax (passage de bulles d’air dans les plèvres) BUTS DU TRAITEMENT François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 98 . doser la pression expiratoire pour éviter le risque de collapsus . rétablir l’amplitude diaphragmatique en inspiration . détendre la musculature . créer des exercices ergonomiques axés sur la récupération (dyspnée invalidante) . éviter les positions déclives et l’apnée (insuffisance cardiaque droite) TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE . ventilation abdomino-diaphragmatique à partir du VRE . ventilation rythmée (imprimer une cadence pendant l’effort et la récupération ; Inspiration << Expiration) . massage décontracturant des intercostaux, des trapèzes, des muscles du dos (rachis, omoplates…). . hygiène de vie : - savoir s’économiser par le geste utile, sans effort inconsidéré - éviter la sédentarité par une activité quotidienne avec protection attentive aux intempéries, avec gestion des obstacles (longues marches en terrain pentu ou contre le vent) - savoir récupérer (déposer ses membres supérieurs ; position «cocher de fiacre») . préparation de l’avenir en prévision d’une insuffisance respiratoire sévère (bonne prise de médicaments, oxygénothérapie) pour retarder l’arrivée d’un handicap respiratoire grave. EMPHYSEMA François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 99 THE DEFINITION It is an abnormal, permanent, enlargement of the air spaces (alveoli) located at the end of the breathing passages of the lungs (terminal bronchioles). Emphysema goes to destroy the walls of these air spaces. There are two types of emphysema : - centriacinar emphysema (refers to COPD) ; distension with sputum which closes the airways - panacinar emphysema : . deficiency of α1-antitrypsin, protein of the body, produced by the liver, which protects the lung from damage. . destruction of lung elastic tissue. THE CLINIC SIGNS . dyspnea with « blue bloatter » aspect (centriacinar) - gain in weight - chest wall in distension . dyspnea with « pink puffer » aspect ( panacinar) - loss in weight It is an obstructive ventilatory defect. THE PRINCIPLES OF PHYSIOTHERAPY TREATMENT . to fight the infection with medications . to relief shortness of breath in inspiratory volume for panacinar in expiratory volume for centriacinar . to fight the overpressures. THE GOALS OF THE TREATMENT . to clear the airways from spasm and sputum François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 100 . to ventile in good ventilation volume . to optimize the diaphragmatic work . to do massage and to limber up the chest wall. THE TREATMENT OF CHEST THERAPY . ventilation in EVR with pursed lips breathing to clear the airways from sputum to mobilise for good balance between transversis abdominis muscle and diaphragm to enhance functional respiratory capacity to prevent airways overpressure. . massage of intercostals (internal and external by « comb massage ») trapezius (by « petrissage ») erector spinae (nucal and thoracic muscles by slide pressions) . erection of the vertebral column to correct bad positionning of the body . rythmic ventilation to favorize slow and managed efforts . hygiene of life to manage the respiratory (and cardiac) handicap good nutrition and hydratation rehabilitation for exercices in tolerance with dyspnea follow up the health care CONCLUSION Firstly, we ought to prevent the disease progression.« The ounce prevention is worth a pound cure ». Secondly, we try to delay the insuffisancy faillure (respiratory handicap). François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 101 MSP – IFMK . 2e. Alençon 13 juin 2006 --- Sujet 4 : L’examen gazométrique de monsieur D, 65 ans, 1m73, 58kg, retraité, ancien inspecteur en hygiène frigorifique, détermine au repos : une PaO2 à 85 mm Hg, une PaCO2 à 55mm Hg, une SaO2 égale à 85 %. Devant l’irréversibilité de sa pathologie emphysèmateuse panlobulaire, le médecin préfère l’hospitaliser. Après un traitement oxygénothérapeutique contrôlé, le patient resature à 95 % au repos mais la dyspnée et l’asynchronisme respiratoire perdurent. Il est confié au kinésithérapeute dans l’optique de l’essai d’un retour à domicile. Après avoir identifié ce patient emphysèmateux selon un descriptif classique « pan-lobulaire », proposer une thérapeutique visant à amoindrir l’inconfort ventilatoire de monsieur D. NB : identifier le sujet conduit à établir les bilans François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 102 LA PLEURÉSIE LA DÉFINITION C’est la présence d’un épanchement liquidien interpleural. L’évolution de la collection liquidienne va vers : - la résorption par la plèvre elle-même si l’épanchement est peu important - la ponction si la compression pulmonaire est trop invalidante (risque que le liquide se transforme en tissu conjonctif rétractile après réaction fibreuse créant une fibrose). LES SIGNES CLINIQUES . douleur vive au stade d’épanchement (la plèvre pariétale est pourvue d’une riche innervation sensitive) . dyspnée due à la douleur . blocage de l’hémithorax atteint avec diminution de la mobilité . opacité de l’épanchement liquidien et déficit du comblement du sinus costodiaphragmatique à la radiographie, diaphragme haut-situé. En conclusion, c’est un syndrome restrictif. PRINCIPES DU TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE - respect des trois phases de la pathologie . phase exsudative . phase d’assèchement . phase de séquelle ou de rétablissement - récupérer le volume respiratoire perdu - tenir compte des conséquences du phénomène douloureux BUTS DU TRAITEMENT . phase exsudative d’environ dix jours, travail expiratoire et mobilisation de l’exsudat par changements de position . phase d’assèchement d’environ un mois, travail expiratoire puis retour à la mobilisation ventilatoire inspiratoire par activité diaphragmatique importante (récupération du volume perdu) . phase de remaniement du tissu fibreux, travail de recherche de mobilité du thorax en inspiration (lutte contre les séquelles). François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 103 TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE . phase exsudative Ventilation dirigée en expiration active avec retour passif en inspiration (l’inspiration ample est douloureuse). Changement de position. Correction en positionnement inspiratoire du thorax (tendance à la fermeture de l’hémithorax atteint). . phase d’assèchement Ventilation localisée au diaphragme (en décubitus latéral côté pleurétique) pour récupérer les volumes perdus par accolement du sinus costo-diaphragmatique. Le travail se fera contre résistance à l’inspiration. Ventilation localisée en costal bas côté pleurétique (en décubitus latéral côté sain) pour retrouver l’expansion de l’hémithorax. Le travail se fera en ouverture à l’aide du membre supérieur avec ou sans poids. Postures d’ouverture (respiration en position « boomerang »). La convexité sera côté pleurétique. . phase de récupération Gymnastique respiratoire . en décubitus latéral avec ouverture de l’hémithorax atteint associé à une ventilation fractionnée . en décubitus dorsal par travail d’ouverture de l’hémithorax (avec tenue de bâton par les membres supérieurs tendus) . debout ou assis ; exercices d’ouverture associés à l’inspiration. Ventilation fractionnée associée à la gymnastique respiratoire en inspiration active. Exercices de tenue, de ventilation par paliers dans le VRI. Spirométrie incitative pour gagner du volume (travail inspiratoire au Voldyn). François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 104 PLEURISY (PLEURITIS) THE DEFINITION Pleurisy (pleuritis) is an inflammation caused by penetration of fluid within the pleural cavity. After this penetration, lung collapses. Treatment depends on what is causing the pleurisy. - removing the fluid by thoracentesis - medication by antibiotics if bacterial infections - resorption without drugs and medications. THE CLINIC SIGNS . pain when patient breathes or coughes . dyspnea (short or rapid breath because of pain) . dicreasing mobility of the hemiwall chest (collapsed lung). It is a restrictive ventilatory defect. THE PRINCIPLES OF PHYSIOTHERAPY TREATMENT . to respect the stages of the pathology stage of exudation stage of drying up stage of sequels or recovering . to enhance inspiratory volume . to take care of pain THE GOALS OF THE TREATMENT . exudative stage active expiratory work and exudation mobilisation by changing positions . drying up stage expiratory work with return in inspiration by diaphramatic work (to recuperate lost volume) . recovering stage work to gain the mobility of the thoracic wall in inspiration (to avoid sequels). François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 105 THE TREATMENT OF CHEST THERAPY . exudative stage - directed ventilation in active expiration with passive return in inspiration (full inspiration gives pain). - changing positions correction of the thorax in inspiratory shape (damaged hemithorax reaches to closed position). . drying up stage - localised ventilation by diaphragm (reclining on illness side position) to enhance lost volume (costo-diaphragmatic recess of pleura is sticked). This work will do against resistance during inspiration. - localised ventilation on lower rib for sickness side (reclining on healthy side position) to increase expansion of damaged hemithorax. This work will open the hemithorax and could help by upper limb movement (with dumbbell if it needs). - opening position with convexity on pleurisy side («boomerang» or «banana» position). . recovering stage - respiratory gymnastics on reclining illness side with opening of hemithorax added a divided ventilation, on reclining back side opening hemithoracic work gymnastics in active ventilation (stretched upper limbs hold a stick). upright or sitting position (opening exercices associated to an inspiration). - divided ventilation The work will do with in active inspiration (to remain sport or job activity position). The work will do in held up ventilation, by steps, by posture in upper ventilation volume (IRV - inspiratory reserve volume) - incitative spirometer to gain in volume Inspiratory work with Voldyn. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 106 IFMK . Alençon EVALUATION PRATIQUE K3 15 décembre 2009 …… Sujet 7 …… Suite à une pancréatite (due à une lithiase) , monsieur L. , 50 ans, a été transféré en pneumologie pour infection pleurale dite de « voisinage ». L’épanchement pleural gauche, de faible abondance mais infecté, a été ponctionné. Le traitement médical a été efficace. La dyspnée a été améliorée par le retrait du liquide. Sa toux sèche, si fréquente en début d’hospitalisation a tendance à s’estomper. L’état se stabilise désormais. À l’examen clinique, le patient ventile mal, est douloureux et adopte une attitude vicieuse. La mémorisation des douleurs lors de son inflammation l’incite à mal se positionner. Les clichés radiologiques montrent côté gauche : - une hémicoupole diaphragmatique haut-située, - des espaces intercostaux rapprochés Dix jours d’hospitalisation sont passés. Le retour a domicile est programmé. Avant le départ, le pneumologue confie le patient au kinésithérapeute pour rééducation respiratoire sur une pleurésie en fin de période exsudative. * établir . un bilan morphostatique . un bilan ventilatoire (avec et sans centimétrie) . un bilan fonctionnel * conclure en proposant suivant un bilan diagnostique kinésithérapeutique vos objectifs sur le court terme * décrire une séance complète de kinésithérapie * proposer des recommandations pour le plus long terme sachant que le patient n’aura bénéficié que de quatre séances à l’hôpital. NB : le spirométre est à demander avant le passage de l’épreuve François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 107 LE PNEUMOTHORAX LA DÉFINITION C’est un épanchement aérique dans l’espace interpleural - soit par entrée d’air alvéolaire - soit par entrée d’air atmosphérique. Il en résulte une rétraction pulmonaire avec parfois distension de la cage thoracique. LES SIGNES CLINIQUES . douleur intense (en coup de poignard) provoquant : une dyspnée une diminution de la mobilité thoracique une diminution de l’amplitude rachidienne et de la mobilité de l’épaule sans modification morphologique externe. En conclusion, un syndrome restrictif. PRINCIPES DU TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE - respecter les trois phases de la pathologie pour favoriser la résorption (avec ou sans drain) - être prudent . lors de la phase de réexpansion, les risques de récidive sont possibles . lors du retour du poumon à la paroi, réentraînement mesuré à l’effort - être vigilant sur la mesure de l’anxiété, la prise en compte de l’apparition d’un essoufflement. BUTS DU TRAITEMENT phase de résorption durant dix jours, - éviter la formation de symphyses costales et de brides (cul de sac costodiaphragmatique) - lutter contre le déficit de la mobilité articulaire (épaule et bassin en regard de l’hémithorax) - favoriser la résorption aérique. phase de réexpansion durant un mois, - faciliter la réexpansion par un travail du diaphragme avec les abdominaux, avec les côtes François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 108 - travail inspiratoire localisé avec restriction de mobilité de la cage thoracique. phase de retour du poumon à la paroi durant un mois, - développer les possibilités ventilatoires acquises (en inspiration surtout) - reprendre du volume sans mobilisation thoracique extrême. TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE * phase de résorption . privilégier la ventilation expiratoire (travail abdominal) avec retour inspiratoire passif (drain aspiratif) . mobiliser l’épaule et repositionner le bassin * phase de réexpansion . ventilation dirigée lente de réexpansion dans le VRE d’abord en inspiration dans le Vt ensuite avec retour expiratoire actif. Il ne faut pas solliciter les sommets en inspiration (risque de récidive car les alvéoles moins nombreuses y sont plus dilatées). . réajustement musculaire proprioceptif par travail d’érection rachidienne par rotation latérale de la gléno-humérale par adduction-abaissement de l’épaule. . ventilation localisée sur les basses côtes en un début d’inspiration thorax maintenu en un bas volume. * phase de retour du poumon à la paroi . ventilation fractionnée dans le Vt . réadaptation à l’exercice (marche, escaliers) en augmentant progressivement la vitesse, la cadence avec une ventilation rythmée (le temps inspiratoire sera supérieur au temps expiratoire). Prendre compte du caractère psychologique particulier du patient qui va se surprotéger par peur de la récidive (en souvenir de l’épisode douloureux, brusque et inattendu de l’accident). . assouplissement si besoin en évitant l’amplitude extrême inspiratoire. . balnéothérapie, travail inspiratoire en résistance contrôlée. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 109 PNEUMOTHORAX THE DEFINITION It is an accumulation of air or gas in pleural space which may arrive spontaneously, as the result of traumas or pathological process. It may occur a collapse of the lung with, sometimes, wall chest distension. THE CLINIC SIGNS . acute, severe pain wich gives : sudden shortness of breath dicreasing of thoracic mobility dicreasing of rachis and shoulder mobility without disforming shape It shows a restrictive ventilatory defect. THE PRINCIPLES OF PHYSIOTHERAPY TREATMENT . be careful for the three stages of pathology to contribuate good drain of air or gas . be careful by a smooth rehabilitation when re-expansion arrives, relapse is possible when the lung returns to chest wall. . be vigilant to measure level of anxiety to manage when patient breathes in a wrong way THE GOALS OF THE TREATMENT Stage of resorption, during ten days . to avoid collapse of costo-diaphragmatic recess of pleura . to fight joint loss of mobility (for shoulder and pelvis on the hemi-thorax) . to help air resorption Stage of re-expansion, during a month . to make easier re-expansion by diaphragmatic work in synergy with abdominalis muscles and ribs . to localize work on inspiration Stage of lung returning to the chest wall, during a month François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 110 . to develop respiratory possibilities (especially in inspiration) . to increase pulmonary volume THE TREATMENT OF CHEST THERAPY Stage of resorption . to work respiratory in active expiration (abdominal muscle) with passive expiratory return (to drain) . to mobilize joints of the shoulder and pelvis on hemithorax injured. Stage of re-expansion . to do a directed ventilation in low volume breathing first on inspiration (by the nose ) in tidal volume with active expiration by the nose. Avoid the work on the apex . to have a muscular proprioceptive touch by : erection of the rachis lateral rotation of gleno-humeral joint low-adduction of scapula . to do a localized ventilation on lower ribs at the beginning of the inspiration. Stage of lung returning to the chest wall . to do a divided ventilation in tidal volume . to begin the rehabilitation increasing gradually the speed of the exercices with rythmic ventilation (inspiration time must be higher than expiration time) . to think about special pathology of the patient who wants to protect himself by fear a new accident appears. . to stretch the body if patient needs but never in extreme inspiratory range of motion. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 111 MSP -- IFMK . 2e . Alençon 23 février 2009 --- Sujet 4: Monsieur D, 28 ans, poissonnier dans une grande surface, s'est habitué depuis quelques années à travailler dans le froid. Lors de ses manipulations de bacs polystyrènes, il a ressenti comme un coup de poignard sur son côté gauche à la suite d'un effort de toux plus violent que d'habitude. Son médecin, au vue de la radiographie, a diagnostiqué un pneumothorax du poumon gauche. Pour résorber l'épanchement aérique par aspiration, il l'a hospitalisé. Après talcage, à J 20, le patient va mieux désormais. Pourtant, le pneumologue constate après un bref examen que la cinétique ventilatoire est imparfaite. Evaluer la statique. Etablir un bilan ventilatoire dynamique plus complet. Le sujet est inquiet car le souvenir de l'accident le freine à reprendre son travail. Proposer vos objectifs pour un traitement de rééducation respiratoire. Définir les moyens permettant de mieux reprendre les activités antérieures. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 112 L’INSUFFISANCE RESPIRATOIRE LA DÉFINITION C’est l’incapacité permanente ou temporaire pour les poumons d’assurer des échanges gazeux normaux et donc d’oxygéner de façon satisfaisante les tissus et les cellules de l’organisme. L’incapacité permanente donne une insuffisance respiratoire chronique (IRC). L’incapacité temporaire donne une insuffisance respiratoire aiguë (irruption d’une décompensation en période ictale d’une pathologie respiratoire ; IRA). Elle peut être d’origine obstructive : le passage de l’air est freiné par une diminution du calibre des bronches (bronchite chronique évoluée, emphysème, asthme ancien…). Elle peut être d’origine restrictive : il y a diminution de la capacité pulmonaire (maladie du tissu pulmonaire comme les fibroses, les pneumocognoses, les maladies neuromusculaires ; séquelles d’affections pleurales, de fractures du thorax ; obésité, scoliose sévère). La capacité pulmonaire totale est inférieure à 80% de la CPT théorique. LES SIGNES CLINIQUES . dyspnée évolutive (d’effort puis au repos) . déconditionnements musculaire, cardiaque et respiratoire dûs à la sédentarité . cyanose par manque d’oxygène PRINCIPES DU TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE - diminuer l’essoufflement pour une charge donnée - permettre un reconditionnement musculaire strié (fibres oxydatives) - améliorer la qualité de la vie BUTS DU TRAITEMENT . améliorer les conditions de travail de l’appareil respiratoire . graduer un niveau d’effort pour chaque type d’activité . éviter la sédentarité François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 113 TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE . massage des muscles inspirateurs . contracter - relâcher des muscles contracturés (trapèzes, muscles cervicothoraciques, muscles intercostaux, muscles spinaux cervicaux et dorsaux) . stimulation diaphragmatique dans toute son amplitude (travail à la sangle en commençant par une expiration prolongée ; rapport longueur-tension) . programme d’exercices en progression graduée selon la fréquence cardiaque, le taux de saturation en oxygène et la pression artérielle. Endurance sur vélo statique ou tapis de marche avec : un temps d’échauffement un travail débutant au seuil (SV1) une progression vers la fréquence cardiaque cible (SV2) à maintenir malgré la charge progressive de travail une récupération active (meilleure élimination des lactates lorsque l’on continue l’effort à charge diminuée) une récupération passive avec hydratation (et restauration si besoin) et repos musculaire. . travail de renforcement des muscles inspirateurs par spiromètrie (Threshold) ou contre résistances manuelles . relaxation (sophrologie, thérapie fasciale crânienne, technique de Schulz…) . éducation thérapeutique prônant : une hygiène de vie une activité physique régulière et contrôlée (problèmes climatiques, reliefs de terrain) une bonne alimentation (qui ne surcharge pas l’appareil cardio-vasculaire) un arrêt d’inhalation toxique. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 114 RESPIRATORY FAILURE THE DEFINITION It is the disability for the lungs to perform their basic task : gas exchange. Thus, transfer of oxygen is not enough to nourish the tissues as well as it does. Permanent disability gives a chronic respiratory failure. Partial disability gives an acute respiratory failure. THE CLINIC SIGNS . rapid breathing frequency and rapid heart rate . inuseful activity of muscles . impaired ventilation . cyanose by loss of oxygene (hypoxemia – hypercapnia) THE PRINCIPLES OF PHYSIOTHERAPY TREATMENT . dicreasing the dyspnea even for increased loads of work . re-conditionning muscles of the skeleton ( through oxydative fibers) . well-being lifestyle. THE GOALS OF THE TREATMENT . to improve the physiology of respiratory system . to step up gradually effort for each activity . to avoid sedentarity. THE TREATMENT OF CHEST THERAPY . massage of the muscles of the inspiration . contracting and stretching contractured muscles (trapezius, scalenes, sternocleido-mastoids, cervical-thoracic spinae muscles) . diaphragmatic stimulation in the hole range of motion The work could be doing with a strap located on the stomach after deep expiration. . exercices program with step up stages according attention to heart rate, oxygen saturation and blood pressure. The exercices will make with stationary bike or treadywill in endurance (30 minutes and over) : François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 115 - first time, warm up to a first threshold to prepare the action of the heart - second time, stage of predominent aerobic work - third time, stage of predominent anaerobic work - forth time, active recuperation (best time to clean lactates out of the system) - fifth time, passive recuperation with drinking (muscular rest). Between second and third time, work is done with increasing loads. Patient rehabilites if his heart rate stabilizes according to the result of the exercice tolerance test. Physical training ought to be steady and controled. . exercices against resistance for inspirator muscles - with incentive spirometer (Threshold) - with manual resistances . relaxation (sophrology, cranial osteopathy, Schultz technique…) . hygiene of life to do physical activity, to stop smell toxics. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 116 MSP -- IFMK . Alençon 23 février 2009 --Sujet 3 : Monsieur S. ancien boulanger, ancien fumeur, 66 ans, 1,69 mètre, 67 kg, ne sait plus respirer, s’essouffle vite, perd de la force musculaire. Se sentant totalement incapable de faire des efforts longs, il consulte son médecin. Celui-ci devant le cas d’insuffisance respiratoire lui propose un stage de réadaptation à l’effort en milieu spécialisé. Au test d’effort d’entrée, on détermine ; Une fréquence cardiaque seuil : 100 battements/minute - seuil d’adaptation ventilatoire. Une fréquence cardiaque cible : 120 - seuil d’inadaptation ventilatoire. Il est à noter que la saturation en oxygène fluctue de 95 % au début du test à 91% lors de l’effort le plus intense à la fin du test. La tension artérielle reste en une échelle sub-normale. La cotation de la dyspnée s’évalue sur une échelle EVA et le test semble supporté (cotation moins de 6 sur effort extrême ; échelle de Borg). Pour la première séance, le patient ne se testera que sur le tapis de marche lors de son entraînement en endurance à charges constantes. Après avoir établi les bilans cardio-ventilatoire et morphostatique, quels objectifs de rééducation respiratoire et de réadaptation peut-on rechercher ? En s’aidant de la radiographie, quels moyens de rééducation pourra-t-on proposer pour une séance type ? François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 117 IFMK . Alençon ÉVALUATION PRATIQUE K2 22 février 2011 …… Sujet 7 …… Charpentier - couvreur de 37 ans, monsieur H, est tombé d'un toit. Le traumatisme a été important au niveau de la cage thoracique mais sans déplacement. Plusieurs côtes ont été cassées en « volet » sur les 4e, 5e, 6e, 7e arcs costaux à gauche (chaque côte est fracturée en deux endroits). Hospitalisé en réanimation une dizaines de jours, son état se stabilise. Il est alors transféré en pneumologie où il est confié à un masseur kinésithérapeute. Ce patient fumeur, présente un encombrement superficiel avec quelques ronchii diffus. Il est encore sous oxygène (2 litres par minute) et présente une respiration dite paradoxale. Des antalgiques ont été prescrits car la ventilation reste toujours douloureuse. * Décrire le phénomène traumatique du volet costal en insistant sur les conséquences qui auraient pu survenir * Évaluer les signes cliniques du patient qui vous sont décrits et leurs conséquences en cas de complications * Décrire par un bilan morphodynamique la cinétique ventilatoire de monsieur H * Établir un bilan diagnostic kinésithérapeutique alors que le patient se lève et marche depuis deux jours * Énoncer vos principes et objectifs de traitement * un exercice découlant d'un objectif sera à présenter selon le choix du jury. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 118 MSP 15 décembre 2009 IFMK Alençon 2e année ---- Suite à un accident, monsieur L. , 50 ans, bûcheron, a arrêté le travail un mois. Un choc a fracturé, mais sans déplacement, les 8e et 9e arcs costaux du flanc gauche. Ses fractures sont consolidées. Une exploration fonctionnelle respiratoire de contrôle a montré une diminution significative de la capacité pulmonaire totale. Le patient étant jeune, le pneumologue prescrit cinq séances de kinésithérapie avec cet intitulé : « exercices de gymnastique pour un patient présentant une CPT diminuée ». * établir . un bilan morphostatique en imaginant quelle attitude peut diminuer la CPT. . un bilan de la dynamique ventilatoire (avec centimétrie) * définir les objectifs du masseur – kinésithérapeute suivant les bilans * décrire . une technique de rééducation au spirométre . deux manœuvres appropriées de gymnastique respiratoire . une technique sollicitant une « réserve de force ». NB : le spirométre est à demander avant le passage de l’épreuve François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 119 MSP 15 décembre 2009 IFMK Alençon 2e année ---- Lors du transport de bois, un choc a déclenché une forte douleur sur le flanc gauche de monsieur L. , 50 ans, bûcheron. La radiographie a décelé des fractures non déplacées des 8e et 9e arcs costaux gauches. Une infection bronchique s’étant déclenché peu après chez ce patient, gros fumeur, le médecin a préféré l’hospitaliser. À l’hôpital, après examen clinique, le pneumologue prescrit au masseur kinésithérapeute : « mise en place d’une contention élastique » « désencombrement sur foyer médian gauche ». ------* établir . un bilan de la dynamique ventilatoire . un bilan clinique Pour les fractures, * effectuer la pose de la contention élastique en : - repérant la zone anatomique à contenir - expliquant la technique de pose Pour le désencombrement, * choisir la technique de désencombrement la mieux adaptée en : - en justifiant ce choix - en effectuant la technique pour la zone affectée * proposer des recommandations d’ordre thérapeutique avant le départ du patient prévu sous les huit jours. NB : la bande de contention est à demander avant le passage de l’épreuve mais la bande ne sera collée que devant les examinateurs. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 120 MSP—IFMK . Alençon 13 juin 2006 --- Sujet 5 : Dorothée, jeune fille asthénique de 18 ans, chez qui l’on décèle une légère attitude scoliotique, se conforte dans une attitude trop confinée. Sa capacité pulmonaire totale est déjà inférieure à 90% de la théorique et sa cage thoracique, sans être déformée, est peu mobile. Afin de prévenir un « enkystement » ventilatoire de type restrictif, son médecin lui propose des séances de « gymnastique » respiratoire. Après avoir établi des bilans adaptés à cette patiente non-pathologique ( à laquelle vous choisirez les niveaux d’anomalie de courbure), proposer vos techniques de rééducation respiratoire. François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans 121