Format PDF ( 59 K ) - Bureau d`évaluation

Le Conseil médical du Canada
Rédaction de problèmes à éléments-clé
pour
l’examen d’aptitude au raisonnement clinique
Guide à l’intention des membres du
comité d’épreuve en résolution de problèmes cliniques
pour les aider dans la compréhension et l’élaboration
de problèmes à éléments-clé
Préparé par
Gordon Page
Professeur à la faculté de médecine
University of British Columbia
et
Boursier invité
Conseil médical du Canada
1998-1999
Septembre 1999
Table des matières Page
Introduction 2
Exemple d’un problème à éléments-clé 2
Vérification des connaissances vs la prise de décisions cliniques 3
La notion d’éléments-clé 5
Le processus de détermination des éléments-clé d’un problème 7
Lignes directrices pour l’élaboration de cas et de questions 9
Choix du cas; rédaction de l’énoncé du cas 9
Rédaction des questions 9
Choix du type de question 10
Établissement de la notation 10
Références 11

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Introduction
L’examen d’aptitude au raisonnement clinique du Conseil médical du Canada (CMC) a été
introduit en 1992 comme une épreuve visant à évaluer les aptitudes à la prise de décisions
cliniques (aussi nommée « solution de problèmes cliniques » ou « raisonnement clinique »)
que l’on exige des diplômés des facultés de médecine du Canada. Originalement, l’examen
était désigné par l’appellation « examen Q4 », car c’était le quatrième cahier de la Partie 1 de
l’examen d’aptitude du CMC, qui comprend quatre cahiers. Le schéma de l’examen est fondé
sur la notion d’« éléments-clé », décrits ci-dessous. L’examen a d’abord été élaboré lors d’une
initiative majeure de recherche et développement entre 1986 et 1992. En 1995, Gordon Page
et Georges Bordage ont publié dans Academic Medicine 1,2 un compte rendu de ce processus
d’élaboration et, preuves à l’appui, de l’efficacité du nouvel examen.
Les problèmes à éléments-clé sont présentés sur support informatique dans la Partie 1 de
l’examen du CMC. Un problème à éléments-clé comprend typiquement un énoncé de cas,
suivi de deux ou trois questions visant à évaluer uniquement les aspects fondamentaux
(« éléments-clé ») de la résolution du problème.
Exemple d’un problème à éléments-clé
Une mère de trois enfants, âgée de 35 ans, vous consulte à votre cabinet à 17 h en raison
d’une diarrhée aqueuse grave. Lors de l’interrogatoire, elle dit qu’elle est malade depuis
environ 24 heures. Elle a eu quinze selles liquides au cours des dernières 24 heures, elle a des
nausées, mais elle ne vomit pas. Elle travaille le jour comme cuisinière dans un établissement
de soins de longue durée, mais elle a quitté le travail pour venir vous consulter. Votre
infirmière a inscrit dans son dossier les données suivantes : tension artérielle au repos à
105/50 mm Hg en position couchée (pouls de 110/minute) et à 90/40 en position debout, et
température orale de 36,8 °C. À l’examen clinique, vous observez que ses muqueuses sont
sèches et que les bruits intestinaux sont présents. L examen des urines (examen
microscopique) était normal, avec une densité de 1.030.
1. Sur quels problèmes cliniques concentreriez-vous votre attention dans la prise en
charge immédiate de cette patiente? Inscrivez-en jusqu’à trois.
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
2. Comment devriez-vous traiter cette patiente à ce moment-ci? Choisissez jusqu’à trois
réponses.
1. Médicament antidiarrhéique
2. Médicament antiémétique
3. Solution de NaCl à 0,9 % par voie intraveineuse
4. Solution 2/3 pour 1/3 par voie intraveineuse
5. Gentamicine par voie intraveineuse
6. Métronidazole par voie intraveineuse
7. Solution de lactate Ringer par voie intraveineuse
8. Sonde naso-gastrique et aspiration
9. Rien par la bouche

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10. Ampicilline par voie orale
11. Chloramphénicol par voie orale
12. Liquides par voie orale
13. Sonde rectale
14. Renvoi à la maison et suivi diligent
15. Consultation en chirurgie
16. Transfert à l’hôpital
3. Après avoir pris en charge l’affection aiguë de cette patiente, quelles mesures
additionnelles, s’il y a lieu, prendriez-vous? Choisissez jusqu’à quatre réponses ou
choisissez le numéro 11, Aucune, si aucune mesure n’est indiquée.
1. Recommandation d’éviter les produits laitiers
2. Coloscopie
3. Mesures de prévention entériques
4. Consultation en gastro-entérologie
5. Administration d’immunoglobulines sériques aux patients de l’établissement de soins
de longue durée
6. Consultation d’un spécialiste en maladies infectieuses
7. Déclaration à la Direction de la santé publique
8. Coprocultures
9. Isolement rigoureux de la patiente
10. Absence temporaire du travail
11. Aucune
Le titre de ce problème est « Diarrhée » et les éléments-clé évalués au moyen des questions
ci-dessus sont :
1. Reconnaître une déshydratation (évalué) et son degré de gravité (non évalué).
2. Prendre en charge une déshydratation d’une façon appropriée.
3. Estimer la transmissibilité possible de la maladie sous-jacente (dissémination dans la
famille/à l’hôpital, possibilité d’une source commune).
Chaque question évalue directement un de ces éléments-clé, et chacune d’elles invite les
candidats à mettre leurs connaissances en application dans la prise de décisions cliniques.
Évaluation des connaissances vs la prise de décisions cliniques
La question de l’évaluation du rappel de connaissances factuelles par opposition à
l’évaluation d’aptitudes à la prise de décisions refait souvent surface lors de discussions
portant sur les problèmes à éléments-clé. Même si les connaissances sont de toute évidence
une exigence très importante ou la plus importante pour la solution efficace de problèmes,
l’examen d’aptitude au raisonnement clinique du CMC consiste pour les candidats à
appliquer leurs connaissances à la résolution d’un problème – c’est-à-dire à utiliser leurs
connaissances pour guider leurs décisions de rechercher des indices cliniques, de formuler des
impressions diagnostiques, de choisir une méthode de prise en charge, d’obtenir des données
permettant de surveiller une ligne de conduite ou d’évaluer la gravité ou la probabilité d’une
issue, de demander des investigations ou des examens de suivi, etc. Ainsi, l’examen
d’aptitude au raisonnement clinique ne devrait pas évaluer la capacité des candidats « de
décrire les caractéristiques d’un delirium tremens » (une question de connaissances) mais

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plutôt d’évaluer leur capacité « de reconnaître un delirium tremens chez un patient » (une
question de raisonnement/décision cliniques) et « de prescrire les mesures thérapeutiques
appropriées » (une question de décision clinique). La distinction n’est pas uniquement
sémantique; elle est centrée sur des aptitudes différentes. Alors qu’il peut être facile pour le
candidat d’énumérer les caractéristiques essentielles du delirium tremens, c’est une tout autre
chose pour ce même candidat de reconnaître un delirium tremens dans un contexte clinique et
de prescrire une ligne de conduite appropriée.
La démarcation entre l’évaluation des connaissances et l’évaluation de la prise de décisions
cliniques devient mince lorsqu’un élément-clé particulier dépend de la possession d’un seul
élément de connaissance factuelle. L’élément-clé « Prescrire la dose appropriée de diazépam
pour une crise épileptique prolongée (état de mal épileptique) » est un exemple de cette
situation. Si cette intervention clinique est reconnue comme un élément-clé du problème
d’une crise épileptique prolongée (soit une étape fondamentale dans la résolution de ce
problème), elle devrait alors faire l’objet d’une évaluation dans le cadre de l’examen
d’aptitude au raisonnement clinique.
Les exemples suivants illustrent des questions qui évaluent d’une façon inappropriée le rappel
de connaissances par opposition à des questions qui évaluent des décisions et des
interventions cliniques.
Une nullipare âgée de 20 ans, diabétique de type 1, se présente à votre cabinet de
consultation pour discuter des complications du diabète pendant la grossesse.
1. Quelles sont les complications maternelles du diabète de type 1 pendant la grossesse?
Inscrivez-en quatre.
1.
2.
3.
4.
2. Quelles sont les complications fœtales du diabète de type 1 pendant la grossesse?
Inscrivez-en deux.
1.
2.
Le cas ci-dessus a été élaboré pour le problème « Grossesse et diabète » et les deux premiers
éléments-clé ayant trait à ce problème sont :
1. Être conscient des risques spécifiques pour la mère et le fœtus que présente pendant la
grossesse un diabète mal contrôlé en demandant les examens appropriés.
2. Insister sur l’importance d’un contrôle rigoureux de la glycémie chez les femmes
diabétiques insulino-dépendantes qui envisagent une grossesse.
Les objections soulevées par ces questions sont qu’elles évaluent le rappel d’informations
factuelles et qu’elles pourraient être présentées indépendamment du cas. En outre, les
questions n’ont qu’un rapport minime avec les éléments-clé. L’énoncé du cas pourrait être
amélioré en le rédigeant à nouveau de manière à présenter un diabète mal contrôlé pendant la
grossesse. La première question posée pourrait être alors : « Quels examens demanderiez-
vous…? », ce qui évaluerait directement le premier élément-clé.

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La notion d’éléments-clé
Les premières sections du présent guide ont été présentées pour faire comprendre ce qu’est un
problème à éléments-clé – un procédé d’évaluation de la prise de décisions cliniques, et ce
qu’il n’est pas – un procédé de vérification des connaissances. Les sections qui suivent
expliqueront maintenant le fondement en vertu duquel le CMC a adopté les problèmes à
éléments-clé et exposeront la méthode que devraient suivre les membres du comité d’épreuve
en résolution de problèmes cliniques dans l’élaboration de ces problèmes. La présente section
commence le fondement.
Geoff Norman et ses collaborateurs, dans les Proceedings of the Cambridge Conference on
the Assessment of Clinical Competence (1985; p. 14-26), ont mis en doute l’opinion selon
laquelle n’importe quel problème est équivalent à n’importe quel autre lorsqu’il s’agit
d’évaluer les aptitudes d’un médecin à solutionner des problèmes. Ils ont fait observer que des
recherches sur la compétence clinique ont indiqué que la compétence est propre au problème
rencontré, et qu’une évaluation exacte d’un niveau général de compétence doit être fondée sur
le rendement en rapport avec un large éventail de problèmes. Ils ont proposé de plus que la
mesure de la compétence serait plus valide si les questions posées relativement à chaque
problème d’un examen étaient centrées sur les quelques éléments spécifiques et essentiels
ayant une importance fondamentale pour la résolution du problème – ses éléments-clé. Les
critères de notation seraient établis en fonction des réponses des candidats en rapport
uniquement avec ce nombre limité d’éléments-clé. L’examen désiré consisterait alors en un
grand nombre de problèmes courts (par exemple 40 dans une période de trois heures) Ces
examens pourraient aussi utiliser divers types de questions, choisis pour évaluer le plus
directement la capacité des candidats de résoudre les éléments essentiels ou éléments-clé du
problème. Le fait d’évaluer les candidats uniquement en rapport avec les étapes essentielles
de la résolution d’un éventail relativement large de problèmes offrirait une estimation plus
précise de leur niveau général d’aptitude à la solution de problèmes.
Le concept des éléments-clé représente deux changements importants dans les fondements de
l’évaluation de la compétence clinique. En premier lieu, il est axé sur l’objet de l’évaluation
plutôt que sur les méthodes d’évaluation. La première question qu’il faut poser lorsque l’on
élabore un examen à éléments-clé est : « Quels sont les éléments essentiels de la résolution de
ce problème?, c’est-à-dire quels sont les éléments-clé de ce problème que nous voulons
évaluer? La question suivante est alors : « Quelle méthode ou méthodes conviennent le mieux
pour mesurer les éléments-clé de ce problème particulier? » Ainsi, l’objet de l’évaluation est
clair et les méthodes sont adaptées à l’objet. En second lieu, les éléments-clé sont axés sur
l’évaluation uniquement des éléments essentiels relatifs à chaque problème plutôt que sur
l’évaluation de tous les aspects de la solution d’un problème. Ce changement reconnaît que
les éléments essentiels de la résolution d’un problème sont uniques ou propres à chaque
problème (c’est ce que l’on appelle la « spécificité du cas »). Pour certains problèmes, les
éléments-clé peuvent avoir trait à la collecte ou à l’interprétation de données, alors que pour
d’autres, ils peuvent être centrés sur le choix d’un programme thérapeutique ou de suivi
appropriés.
Les éléments-clé sont déterminés en prenant en considération les aspects spécifiques du
problème et de la situation clinique choisis. Ils sont définis de manière opérationnelle
comme :
1. les étapes ou les éléments fondamentaux ou essentiels de la résolution du problème;