Le traitement des enfants et des adolescents sportifs ayant un

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Abstract
Attentiondecit/hyperactivity disorder (ADHD) hasprevalence
between3% and7% in childhood andadolescence.80%of patients
have comorbidities: developmentaldisorder,coordinationdisabili-
ties, emotionaldisorder,conduct disorder or oppositional-deant
disorder.Patients with ADHD have also executivedifculty(for
instance attentionregulation, inhibition, workingmemory,plan-
ning andorganization). Treatmentof ADHD includes acombina-
tion of multimodal modalities includingdrugs, psychotherapyand
psychosocial.
Stimulants treatments foryoungADHD athletes need regular mon-
itoringchecking efcient dose andeffects on ADHD symptoms
andside effects. The physicianhasto keep in mind risk of abuse
drug intake, especially by youngsportsmanof elitesubjectedto
pressuresof results.
Atomoxetine(ATX/Srattera®)is nowsecond choice drug since ap-
provalby theFDAin december 2002.Thisdrug is anonstimulant
medicationwith noradrenergic action over24 hoursandwithout
risk of abuse.ATXmaybe particularly usefulfor some youngath-
leteswith ADHD as alternativeto stimulants.More researches are
needed to explorespeciceffectsof stimulants andatomoextine
forathletes with ADHD regardingclinical proles andtaking into
considerationthekind of sportthat is practised.
Résumé
Le décit d’attentionavec/sanshyperactivité et impulsivité
(TDAH) de l’enfant et de l’adolescentestle syndrome le plus
fréquent en pédopsychiatrie avec uneprévalence entre3% et 7%.
Environ80%des enfantsavec un TDAH ont des troubles associés :
troubles des apprentissages, difcultés de coordination, troubles
émotionnels, troubles du comportement.Cespatients ont aussi des
difcultés exécutives (p.ex. régulation de l’attention, mémoirede
travail, inhibition de réponse, planication et organisation). Les
prises en charge sont pluridimensionnelles:p.ex.médication, psy-
chothérapies, interventions psychosociales.
La prisede psychostimulants chez des jeunessportifs avec un
TDAH doit comporterun suivit régulier pour établirlesdosages
appropriés et monitorer leseffets liés au TDAH et surle plan
somatique. Le médecindoit avoir à l’esprit le risque d’uneconsom-
mation abusive, en particulierchez lessportifs d’élite soumis àdes
pressions de résultats.
L’atomoxétine(ATX/Srattera®)estun devenu la médicationde
deuxième intentiondepuis sa commercialisation en 2003.Cette
molécule possèdeuneaction surtout noradrénergique durant 24
heures et ne possèdepasde risque d’abus. Dans certainessituations
l’ATXpeut être unealternativeintéressanteauxstimulants chez
des jeunes sportifs et des athlètes adultesayantun TDAH.Des
recherches sont nécessaires pour préciser leseffets spéciques des
psychostimulants et de l’ATXchez lesjeunes sportifs parrapport
auxprolscliniques et auxdisciplines sportives.
Michel Bader
Unitéde Recherche,ServiceUniversitairede Psychiatriede l’Enfant et de l’Adolescent (SUPEA), DP CHUV,
Lausanne
Le traitement desenfantset desadolescents
sportifs ayantun troubledu décit d’attention-
hyperactivité (TDA-H)
Schweizerische Zeitschrift für «Sportmedizin und Sporttraumatologie» 60 (4), 153–156, 2012
Le TDAH
Le décit d’attentionavec/sanshyperactivité et impulsivité
(TDAH) de l’enfant et de l’adolescentestun troubleneurodéve-
loppemental qui estle syndrome le plus fréquent en pédopsychia-
trie avec uneprévalence entre3% et 7% (Biederman &Faraone,
2005) et représente un trouble qui a tendance àse prolonger dans
la vieadulte dans la majorité des cas(Faraone et al., 2006;Bark-
ley et al., 2002).La triade classique du décit TDAH –troublede
l’attention, hyperactivité et impulsivité – s’accompagne souvent
de difcultés exécutives dans la vie quotidienne, concernant en
particulier la régulation attentionnelle,l’inhibition des réponses,
la planication et l’organisation (Barkley,2006). Environ80%
des patientsprésentent des troubles associés:troubles des ap-
prentissages(dyslexie, dysorthographie, dysgraphie),difcultés
de coordination, troubles émotionnels et troubles du comporte-
ment.
La démarche clinique doit investiguer lessymptômes évoca-
teursd’un TDAH en lesmettant en perspectives avec leséléments
anamnestiques, lesdimensions développementales, lescaractéris-
tiques du sujet et de sonenvironnementsocio-familial, la présence
ou l’absence de troubles associés,ceci and’établirlesattitudes
thérapeutiques indiquées pour chaque sujet. L’utilisation de ques-
tionnaires (p.ex. Conners, BRIEF) estun complément àl’examen
clinique, mais ne suftpasun diagnostic de TDA-H. Destests
psychologiques (WISC-IV) et neuropsychologiques peuventcom-
pléter l’évaluationclinique et préciser la naturedes difcultés.Ces
investigations complémentairessont en généralréservées àdes
situations complexes. Lessystèmes diagnostiques utilisés sont le
DSM-IV ou la CIM-10 selonlesformations médicales.
De nombreuses études génétiques, d’imageriescérébrales,neu-
rophysiologiques, neuropsychologiques, médicamenteuses et cli-
niques soutiennent la validité de ce syndrome, et apportentdes
éléments en faveur d’une base biologique sur laquelles’ajoute des
Article original

Bader M.
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facteurs environnementaux et familiaux(Sonuga-Barke &Halpe-
rin, 2010).
Lesprises en charge sont pluridimensionnelles et comportent
des traitementsmédicamenteux et psychologiques ainsi que des
interventions psychosociales.Lesapproches cognitivo-comporte-
mentales ont souvent des effets positifs surlesrelations familiales
et diminuent dans un premiertempslesdifcultés d’un enfant,
mais leurseffets sur la durée ont tendance à être moinsefcaces
qu’espérésurlessymptômes du TDAH (Ansthel &Barkley, 2008;
Pelhalm&Fabiano, 2008). Notreexpérience clinique montre que
des approches psychothérapeutiques psychodynamiques et fami-
liales peuvent être utiles ainsi que des nouvellesapproches comme
lestraining cognitifsinformatisés (p.ex. Cogmed®).
Lestraitementsmédicamenteux comportent au premierdes
psychostimulant, commele methylphenidate(MPH)avec diffé-
rentes formes galéniques (Ritaline®,Concerta®,Medikinet®) et le
dexmethylphenidate (Focalin®) en Suisse. Depuis 2003 auxEtats-
Unis et depuis 2009 en Suisse, l’atomoxétine(ATX/Strattera®)est
devenu la médicationde seconde intention.
Lespsychostimulants restentlesplus utilisés en raisonde leur
action rapide et des habitudes des prescripteurs. Plusieurs études
observent uneefcacité et unesécurité àcourttermedes stimulants
chez lesenfants et lesadolescents avec uneréductiondes symp-
tômes du TDAH et uneamélioration des processus cognitifsdans
la majorité des cas. Mais leseffets positifs des psychostimulants
ont tendance àdiminuer avec le temps(Jensen et al., 2007;Molina
et al., 2009).
L’amélioration du dépistagedes enfantsavec un TDAH aamené
durant cettedernière décennieuneaugmentation importante de
la prescription mondialedes psychostimulants.Cetteaugmenta-
tion des diagnostiques de TDAH concernentégalementlesjeunes
sportifs.
TDAH et sports
La prévalence des sportifs ayantun TDAH n’apasencore été étu-
diée,mais il n’y a pasde raisonpour penser qu’elleserait moins
élevée que celledans la population générale.Nous pouvons même
nous demander si elle ne pourrait pas être un peuplus élevée en
tenant compte de la pression des fonctionnementhyperactifs et
impulsifs à se déchargerpardes activités physiques.
La priseen charge des enfants et des adolescents sportifs ayant
un TDAH estégalementpluridimensionnelle. Le management
idéalest la constitution d’un team pluridisciplinaire comprenant un
médecin et un psychologue, lesentraîneurs, lesparents et le jeune.
Cettecollaborationpermet de suivre leseffets des prises en charge
et d’intervenir surl’impact du TDAH parrapportauxdisciplines et
auxexigencessportives(Putukian et al., 2011).
Lespsychostimulantschez lesjeunessportifs
ayantun TDA-H
Lesinstancessportivesinternationales, commele Comité Olym-
pique International(CIO),ne permettent pasl’utilisation de stimu-
lantsdu système nerveux central(CNS)pardes athlètes pour aug-
menter leursperformances sportives. L’usagedes psychostimulants
àdes nsthérapeutiques est monitorépar la World Antidoping
Agency (WADA) qui a établi des guidelines àsuivre pardes cli-
niciensexpérimentés dans le casde sportifs d’élite et se baser sur
lescritères du DSM-IV.Le suivit médicaldoit être régulier avec
des contrôlestous les 3 à 4 mois durant la priseintialedu traite-
ment médicamenteux, et un contrôle annuel estensuitefortement
recommandé.
Lesstimulants agissentsurtout en bloquantle recaptagede la do-
pamine dans des circuits impliqués dans l’inhibition de la réponse,
l’attention, la motivation et la prisede décision. Leurseffets des
psychostimulants sont en généralrapides et permettent durant les
premiers mois du traitement d’évaluer leur efcacité et le dosage
approprié.
La World Antidoping Agency axéun dosage maximalpour un
athlète adulte ayantun TDAH estde 100 mg/j pour le MPH, avec
un dosage de 108 mg/j pour le Concerta®.Chez lesenfants et les
adolescents avec un TDAH,le dosage de MPHestau maximumde
1 mg/kg/javec en principe un maximumde 60 mg/j, qui peut être
un peuplus élevéchez certains adolescents en tenant compte de
leur poids et de leurscaractéristiques individuelles. La chronicité
fréquentedu TDAH nécessitesouvent la prised’unemédication
pendantplusieursannées.
Leseffets secondairesdes psychostimulants sont en général
unediminutionde l’appétitdurant leur effet, des troubles du som-
meil,des céphalées ou des tics, et parfoisdes effets on-off à la n
de l’effet pharmacologique avec transitoirementuneaugmentation
des symptômes.Si l’efcacité et la tolérance auxstimulants sont
bonnes,il estalorsrecommandé de privilégierdes préparations
de longue duréed’action (p.ex. Ritaline LA®,Concerta®,Mediki-
netMR®,Focalin®), en ajoutant parfoisselonlessituations une
préparationàeffetimmédiat en début de journée ou/eten n de
journéeen faisant attentionauxdosages(p.ex. Ritaline IR®,Me-
dikinetIR®).
Lescontre-indications lesplus importantessont lestroubles
cardio-vasculaires symptomatiques, lestroubles de la structuredu
cœur,l’hypertension, le glaucome,l’hyperthyroïdie,lestroubles
psychotiques et des antécédentsde dépendance àunesubstance
psycho-active. Lestraitementsavec lesstimulants durant l’enfance
réduisentde manière modeste lesprédictions parrapport à la taille
et au poids, mais lesdonnéesrécentes suggèrent que ceseffets ini-
tiauxs’atténuentavec le temps et que la croissance à l’âgeadulte ne
seraitpas, ou faiblementaffectée (Faraone et al., 2008).
Un ECGdoit être réalisé chez lesjeunes sportifs ayantun TDAH
avantde débuterunemédicationavec un psychostimulant et un
monitoringrégulier estrecommandé de la fréquence cardiaque et
de la tensionartérielle ainis que et des ECGde contôle(Putukian
et al., 2011.Lesstimulants augmente la fréquence cardiaque(Safer
et al., 1992), alors que le risque d’un décèscardiaquesubitestrare
chez lessportifs et estassociéàunemalformation congénitale. Les
stimulants peuventmasquer lessymptômes de la fatigue(Watson et
al., 2005), ce qui permet uneduréeplus longue d’efforts physiques
avec des températures pouvantdépasser >40° C(Roelands et al.
2008). Dans des contextesparticuliers,il faut être attentif au risque
de la survenue d’un troublede la chaleur.
Des études signalentuneamélioration de la coordinationne
(Knights et al., 1969), de l’équilibre (Wade et al., 1976) et une
augmentation de la fréquence cardiaquesubmaximale(Mahon et
al., 2008). Lesstimulants peuventaussi entraînerun sentiment
subjectifd’euphorie, uneaugmentation de la concentration et de
l’agressivitéainsi qu’une diminutionde la sensationde douleur
selonlesdescriptions d’athtlètes(Bouchard, et al., 2002).
Abus de stimulantset sports
Lessimilitudes et lesdifférences pharmacologiques entrelesam-
phétamines et lespsychostimulants,commele MPH, soulèvent des
questionnements surle risque d’abus chez certains sujets en vue
d’améliorerde manièreexagérée leursperformances cognitives et
physiques. La priseabusivede stimulants,commele MPH, en vue
d’améliorerlesperformances cognitives et physiques estuneréalité
à laquellelesmédecins traitantsdoivent être attentifs, ceci bien sûr
aussi chez des sportifs qui sont soumis à des pressions importantes
de performances de la part de leur entourage.
Lesdonnéesscientiques montrent que lesamphétamines ont
un effetpositifsurlesperformances physiques, surle tempsde
réaction et surl’endurance (Wenger, 1988;Ivy, 1983). Dessportifs
pourraient en bénécierplus dans certains sports,commepar
exempleleseffets surl’attentiondans des sports collectifs,une
augmentation de l’agressivitédans le football américainavec des
dosagesimportants,uneaugmentation du tempsde réaction, de
l’énergie et de vitesse chez lessprinters(Wadler & Hainline,1989).
Le risque le plus importantchez lessportifs estleur diminutiondes
réactions normales à la fatigue et auxeffortsexcessifs qui peuvent

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Le traitement des enfants et des adolescents sportifs ayantun troubledu décit d’attention-hyperactivité (TDA-H)
déboucher surdes problèmes de santélors d’activités physiques
intenses.La priseabusivechronique d’amphétamines peut débou-
cher suruneaddiction et entraînerdes lésions cardiaques et d’autres
organesdu corpsainsi que des troubles psychiatriques.
Tout en prenanten considérationlesdifférences pharmacolo-
giques entrelesstimulants et lesamphétamines,l’utilisation de
psychostimulants chez des jeunes sportifs avec un TDAH suscite
des questionnements qui n’ont pasde réponses satisfaisantes àce
jour en raisondu manque d’études scientiques dont la réalisation
estvivement recommandée.
L’atomoxétine:une alternativemédicamenteuse?
L’atomoxétine(ATX,Strattera®)estactuellement la médication
de seconde intentionpour lespatientsayantun TDAH.Le méca-
nismed’action principalde l’ATXau niveau du système nerveux
centralestuneinhibition de la recapturede la noradrénaline,mais
qui s’accompagne aussi d’uneaugmentation sélectivedu taux de
dopamine au niveau du cortex préfrontal droit. L’avantage de son
utilisation parrapport à celledes stimulants est la duréede l’effet
sur24 heures et l’absence de risque d’abus.
Le dosage initiald’ATXestde 10 mg/j chez l’enfant et l’adoles-
cent avec uneaugmentation progressive pour atteindreun dosage
recommandé de 1.2 mg/kg/j. Plusieurs études ont montrésonef-
cacitéchez l’enfant et l’adolescentavec un TDAH (Michelson et
al., 2002;Kratochvil et al., 2006). Une étude signale que lessujets
répondantle mieux à l’ATXsont ceux qui commencent àprésenter
des signes cliniques d’amélioration à partir de la 4ème semainede
prisedu médicament (Newcorn et al., 2009). Leseffets secondaires
sont le plus souvent des nausées, des sensations d’étourdissement,
de la fatigue et parfoisdes effets surl’humeur,commede l’anxiété
ou de la dépression, voiremême très rarement des idéations suici-
daires (Bangs et al., 2008). La prised’ATXn’entraîne pasd’effets
signicatifssur la croissance, lessignes vitaux ou lesparamètres
d’ECG, alors qu’environ 2% des patients ont des modications au
niveau de la fonction hépatique qui ne signalentpasdes dommages
signicatifspotentiels (Donnelly et al., 2009). Dans le cadredu
monitoring médicald’un jeunesportifun suivit de la fonction
hépatique peut se réaliser lors de la prised’ATX.
Pour ces différentes raisons, l’ATX pourait être une alternative in-
téressante aux psychostimulants chez les sportifs ayant un TDAH en
raison de sa durée d’action plus longue, de l’absence de risque d’abus
et des effets qui sont probablement différents au niveau des perfor-
mances physiques. Il est regrettable que l’ATX n’est pas disponible
dans tous les pays, car il pourrait être testé chez les sportifs ayant
un TDAH an de comparer les effets de cette molécule par rapport
aux psychostimulants. D’un point de vue clinique, l’ATX est une
alternative intéressante aux stimulants et peut dans certains cas être
la médication de choix du TDAH lors d’effets secondaires importants
ou d’un manque d’efcacité lors de traitement avec un stimulant.
Desrecherches comparativessurleseffets spéciques des psy-
chostimulants et de l’ATXchez des sportifs ayantun TDAH sont
nécessaires et apporteraientdes informations intéressantes surles
différensprolsde TDAH et surlesspécitésde ces molécules
parrapport à des processus physiologiques, cognitifs et compor-
tementaux mobilisés plus ou moinsimpliqués selonlesdisciplines
sportives.
Conclusions
Le TDAH estun troubleneuro-développementalchronique qui
touche entre5% et 7% des enfants et des adolescents avec une
prévalence qui estau moinsidentique chez des jeunes sportifs, et
peut-êtremême un peuplus élevée en prenanten considérationles
impressions cliniques parrapportau besoin d’activités physiques
de certains sujets ayantdes symptômes importants d’hyperactivité
et d’impulsivité.
La procédure diagnostique et la prescription de psychostimu-
lants à des enfants et des adolescents sportifs ayantun TDAH doit
suivre de manièrestrictelesrecommandations internationales et
comporterdes contrôlesrégulierspour suivre lesdosagesthérapeu-
tiques et leseffets en incluant un monitoringcardiaque.
Lesprises en charge sont pluridimensionnelles et comportent
des médications avec au premierplan des psychostimulants,des
traitementspsychothérapeutiques et des interventions psychoso-
ciales.L’atomoxetinepeut être unealternativeintéressantechez
lessportifs ayantun TDAH.Cette molécule l’atomoxétine a action
principalement noradrénergique, agit sur24 heures et ne possède
pasde risque d’abus.Mais la noncommercialisation de l’atomoxe-
tinedans certains pays limite sonutilisation commemédicationde
seconde intentionchez lesjeunes sportifs ayantun TDAH.
Des études scientiques devraient être réalisées dans lesmilieux
sportifs pour évaluer la prévalence du TDAH dans cespopulations
et pour mieux comprendre leseffets positifs et négatifs des médi-
cations chez des sportifs avec un TDAH en tenant compte de leurs
caractéristiques cliniques et des différentesdisciplines sportives.
Auteursde correspondance:
PD Dr Michel Bader, Unitéde Recherche,SUPEA, 25Aruedu
Bugnon, 1011 Lausanne CHUV.Tél. [phone];Fax : 021314
74 81;E-Mail:[e-mail]
Je remercieMartialSaugy, directeur du Laboratoiresuissed’ana-
lyse du dosage àLausanne,pour sa disponibilité et pour ses conseils.
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