prise en charge et comment gérer les dégâts?

PRISE EN CHARGE DES OTITES MOYENNES
CHRONIQUES CHOLESTEATOMATEUSES
SERVICE ORL-CHU SIDI BEL ABBES
DR K.DJILALI AIAD-DR E.SAADAOUI-DR A.BENSAAD
PRISE EN CHARGE DES OTITES
MOYENNES CHRONIQQUES
CHOLESTEATOMATEUSES
SERVICE ORL-CHU SIDI BEL ABBES
DR K.DJILALI AIAD
INTRODUCTION
 Otite chronique choléstéatomateuse: entité « dangereuse »
 la présence dans les cavités de l’oreille moyenne d’un
épithélium malpighien kératinisé desquamant qui migre et
érode tous les constituants de la caisse du tympan
 Propriétés agressives ostéolytiques et potentiel évolutif
extensif
 TDM: outil incontournable pour le bilan d’extension
préopératoire et la détection de récidive en postopératoire.
• Les cpcts sont dominées par complications endocrâniennes
cérébro-méningées engageant le pronostic vital !!!
justifiant pleinement le recours exclusif à un traitement
chirurgical.
HISTOIRE
1683 :DuVerney 1erqui a decrit une lésion de l’oreille moyenne
1838 Müller qui proposa le terme de cholestéatome, provenant de “chole” qui signifie
bile, de “steator” qui signifie graisse, et de “oma” qui signifie tumeur
1961, Schuknecht suggérera le terme de “keratoma” qui se rapporte mieux à la
pathologie,mais cette mauvaise dénomination reste toujours utilisée jusqu’à
maintenant.
ANATOMIE
L’oreille moyenne se situe entre la membrane tympanique et l’oreille interne en forme de
sablier,elle contient la chaîne ossiculaire et communique avec les cavités mastoïdiennes dont la
principale cellule est l’antre par l’aditus ad antrum.
La cavité tympanique est divisée en trois étages:
L’épitympan ou attique: se situe au dessus au dessus de la 2eme portion du du VII et du muscle
tenseur du tympan ,limité en dehors par le mur de la logette et contient l’articulation
uncudomaléaire.
Le mésotympan ou atrium: s’étend jusqu ’au plan passant par le plancher du MAE,Il contient la
branche verticale de l’enclume, l’étrier, le manche du marteau.
L’hypotympan: partie déclive de la caisse
PATHOGENIE
INCLUSION
METAPLASIE
tissu embryonnaire restant dans
l’os temp→il peut se propager
dans OM et les cavités annexes.
métaplasie de
l’épithélium
respiratoire.
cholesteatome
MIGRATION
perf margin ou pdr ou fract
rocher
L’OMCC
desquamation
prolifération latérale
érosion
le cholé en
sac
herniaire
le cholé
digitiforme:
• une masse régulière
• ramifié à
développement
anarchique
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Otorrhées purulentes fétides
Hypoacousie de type transmissionnelle
Vertiges de type périphérique
Complications
Otoscopie polype perforation marginale
perf shrapnell
AUDIOMÉTRIE TONALE LIMINAIRE
Les signes
directs
• une masse plus ou moins ronde de
tonalité homogène, de densité des
parties molles ne prenant pas le
contraste, non calcifiée
Les signes
indirects
• la conséquence de son extension
sur les structures de l’oreille
moyenne et les parois de la caisse.
INTERET DE L’IRM :
diagnostic des cholestéatomes résiduels ou récidivants
TRAITEMENT
TRAITEMENT
• éradiquer définitivement le cholestéatome
• éviter la récidive par le respect ou la reconstruction du cadre osseux
lors des tympanoplasties en technique fermée et le renforcement
tympanique grâce aux greffons cartilagineux,
• permettre une amélioration de l’audition par une éventuelle
ossiculoplastie, Il n’est pas inutile de rappeler, en particulier lors de
l’information au patient, que l’éradication du cholestéatome doit rester
l’objectif prioritaire primant sur les considérations fonctionnelles
Installation
•
•
•
•
•
Décubitus dorsal
Rotation et flexion cervicale
Axe du pavillon dans l’axe du corps
Fixation de la tête
Bras le long du corps
Le lambeau musculo-périosoté
Lambeau a
charnière
antérieure centré
sur le conduit
Prise du greffon
d’aponévrose
temporale
Fascia temporalis prelevé
Greffon de cartilage de conque
• Repérage de la zone criblée et de
l’épine supraméatale
Épine supraméatale
La zone d’attaque initiale de l’antrotomie est la région sus- et
rétroméatique, située juste en arrière de l’épine de Henle
Exérèse de la corticale mastoïdienne
Linea temporalis
EVASER les bords
Ne pas toucher à la hauteur du CAE
Antrotomie
Cellules antrales
Canal semicirculaire lat
Tegmen antri
Angle de Citelli
Crête du digastrique
Sinus sigmoïde
Technique chirurgicale de la technique fermee
Exérèse des cellules rétrolabyrinthiques
Tympanotomie postérieure
Courte apophyse de l’enclume
Relief du CSCE
Crête du digastrique
 Fraises diamantées de tailles
décroissantes (5 à 1 mm)
 Aspiration fine
 Irrigation importante
Tympanotomie postérieure
DECOUV FCSCL GCHE PONT OSSEUX
EXTERNE CAE
FCSCL
Reconstruction de la paroi post par un greffon osseux prélevé de la corticale
mastoïdienne après avoir prélevé la corticale osseuse
NOTRE EXPERIENCE
PLACE DE LA CHIRURGIE DU CHLESTEATOME
Chirurgie du cholesteame vient en
deuxiemme position après la chirurgie
carcinologique orl et en premiere
position en chirurgie otologique
Chirurgie
carcilogique orl
Chirurgie
fonctionnelle de
l’oreille
Chirurgie oreille
Otospongiose
Cholesteatome
Chirurgie de la
cavité buccale
Chirurgie du nez
implant
cochleaire
MATERIELS ET METHODES
nous avons collige 41 dossiers de patient opérés dans notre service d’otite
moyenne chronique cholesteatomateuse sur une période d’une année
2012-2013
SEXE
MASCULIN
FEMININ
TOTAL
NOMBRE
25
16
41
POURCENTAG
E
60.96%
39.02%
%
PREDOMINANCE
MASCULINE SEX RATIO
3H/2F
80,00%
60,00%
40,00%
homme
20,00%
femme
0,00%
pourcentage
AGE
PRÉDOMINANCE L’AGE ADULTE JEUNE ENTRE 20 ET 60 ANS
Age
0102040>60an
10ans 20ans 40ans 60ans s
POURCENTAGE
40,00%
35,00%
nomb
re
2
7
14
15
3
30,00%
25,00%
20,00%
POURCENTA
GE
15,00%
10,00%
04,87
%
17,07
%
34,14
%
36,58
%
07,31
%
5,00%
0,00%
0-10ans
10-20 ans
20-40ans
40-60ans
>60ans
pourc
entag
e
SIGNES D’APPEL
2 TABLEAUX INHABITUELS :
CELLULITE CERVICALE
SYNDROME DE LEMIERE
SYMPTOMES
POURCENTAGE
SURDITE
90%
OTORRHEES PURULENTES
100%
VERTIGES
7,31%
POURCENTAGE
120%
100%
80%
60%
POURCENTAGE
40%
20%
0%
OTORRHEES
SURDITE
VERTIGES
AUDIOMETRIE TONALE LIMINAIRE
- Apprécie le degré d’atteinte de l’oreille malade :la surdité est de transmission , plus ou
moins importante ou mixte.
- étude de l’oreille controlatérale
a été pratiquée chez tout nos patients
TYPE DE SURDITE
%
ST
65%
SM
35%
pourcentage
ST
SM
OTOSCOPIE
POURCENTAGE
TYMPAN
POURCENTAGE
perforation de la
shrapnell
35%
perforation
subtotale
18%
perforation
marginale
27%
PDR ROMPUE
20%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
COTE OPERE
OREILLE
N
%
%
80,00%
68,29%
70,00%
60,00%
OD
28
68,29%
50,00%
40,00%
31,70%
30,00%
OG
13
31,70%
20,00%
10,00%
0,00%
0
1
2
3
%
CHOLESTEATO
ME BILATERAL
03CAS
07,31%
41 CAS
38CAS
CU
CHOLESTEATO
ME
UNILATERAL
38CAS
03CAS CB
92,68%
92,68%
07,31%
TDM
TOUT NOS PATIENTS ONT BENEFICIE D’une TDM en
coupes axiales et coronales en fenêtre osseuse pour
apprecier:
— L’extension du cholestéatome :
— L’existence de complications : lyse ossiculaire, lyse
du canal de Fallope, lyse du canal
semi-circulaire latéral, lyse du tegmen,et mur de la
logette
— L’absence d’extension intrapétreuse
TDM coupes coronales: comblement
attical avec émoussement
du mur de la logette. Tegmen tympani
respecté.
TYPE D’INTERVENTION
TYPE
INTERV
NOMBRE
Tech
fermée
avec
ossiculopla
stie
31
%
%
75,60%
Tech
07
fermée
sans
ossiculopla
stie
17,07%
Tech
ouverte
07,31%
03
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
%
PREMIERE INTERVENTION OU REPRISE?
NBRE
POURCENTAGE
REPRISE PATIENTS OPERES
AUTRES CENTRES
08
19,52%
PATIENTS OPERES 1ERE
FOIS
33
80,48%
CONSTATATION OPERATOIRE
LESION
S
CONST
ATEES
PEROP
FISTULE FACIAL
CSCL
E
DENUD
E
MENIN
GES
DENUD
EES
DENUD
ATION
SINUS
LATERA
L
DENUDATION
DU SINUS
LATERAL
DENUDATION
DES MENINGES
FCSCL
NOMBR 03
E
04
02
02
%
9,75%
4,87%
4,87%
7,31%
DENUDATION
DU VII
EN FONCTION DE LA LOCALISATION DU
CHOLESTEATOME
ATTIQUE
ISOLEE
ATTIQUE+
ATRIUM
OTOMASTOIDI
EN
NBRE
3
15
23
%
07,31%
36,58%
56,09%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
LOCALISATION
OTOMASTOIDIEN
ATTIQUE ISOLEE
ATTIQUE ATRIUM
OTOMASTOIDIEN
ATTIQUE ATRIUM
ATTIQUE ISOLEE
RECIDIVE
Nous avons considéré comme récidive cholestéatomateuse,
tout diagnostic otoscopique de poche de
rétraction tympanique secondaire, desquamant et incontrôlable.
Aucune récidive cholestéatomateuse n’a été constatée jusqu’à ce jour
LYSE OSSEUSE
Lyse osseuse
LYSE MUR DE
LA LOGETTE
LYSE PAROI
POST CAE
Tegmen
tympani
Tegmen antri
nombre
25
11
2
04
pourcentage
60,97%
28,82%
2,43%
04,87%
80,00%
lyse mure de la
logette
60,00%
lyse paroi post cae
40,00%
tegmen tympani
20,00%
0,00%
tegmen antri
lyse osseuse
LYSE OSSICULAIRE
Atteinte
ossiculaire
Lyse de
l’enclume
Superstructur
e de l’etrier
Marteau
Absence
totale de la
chaine
ossiculaire
CHAINQE
INTACTE
Nombre
patients
17
11
08
04
05
35,48%
25,80%
12,90%
16,12%
%
54,83%
60,00%
enclume
50,00%
40,00%
superstructure de
l'etrier
30,00%
marteau
20,00%
abs osselets
10,00%
chaine intacte
0,00%
statut ossiculaire
DISCUSSION
Buchheim et al,dans son etude :l'enclume est lésée dans 88% des cas, le marteau dans
80% des cas et la superstructure de l’étrier dans 50% des cas .
Darrouzet et al .a trouvé une chaîne discontinue de la chaine ossiculaire dans 24,2%,
l’atteinte ossiculaire la plus fréquente est la lyse de l’enclume puis celle du marteau.
la fistule du CSCL Sa fréquence varie en fonction des séries de 5 à plus de 10 % des
cas de cholestéatomes allant de la simple érosion de la coque osseuse à la
destruction complète avec mise à nu du labyrinthe membraneux
Le canal semi-circulaire latéral (CSCL) est le premier touché par ordre de fréquence
(10 % des cas), suivi par le canal semi-circulaire postérieur et le vestibule
(1 % des cas).
CONCLUSION
Le cholesteatome de l’oreille moyenne reste une otite
chronique dangereuse pouvant potentiellement engendrer
des complications sérieuses et dont la prise en charge
thérapeutique demeure exclusivement basée sur une attitude
chirurgicale.
Les principales avancées de ces dernières années nous
semblent relever de l’imagerie moderne, de l’utilisation
plus réglée et mieux codifiée du cartilage et de l’introduction
des optiques d’otoendoscopie.
MERCI POUR
VOTRE
ATTENTION