Modes de rémunération des médecins : un aperçu des possibilités d

www.fcrss.ca
MODES DE RÉMUNÉRATION DES
MÉDECINS : UN APERÇU DES
POSSIBILITÉS D’ACTION AU CANADA
Ottawa (OntariO)
mars 2011
SÉRIE D’ÉTUDES DE LA FCRSS SUR LES
GÉNÉRATEURS DE COÛTS ET L’EFFICIENCE
DU SYSTÈME DE SANTÉ : RAPPORT 3
Pierre Thomas Léger, PhD
Professeur agrégé en économie et titulaire du
ProfessorshiP en économie de la santé
hec montréal

FONDATION CANADIENNE DE LA RECHERCHE SUR LES SERVICES DE SANTÉ
La présente synthèse est la troisième d’une série d’études que publiera la Fondation canadienne de la recherche
sur les services de santé (FCRSS) au sujet des générateurs de coûts et l’efcience du système de santé.
REMERCIEMENTS
L’auteur tient à remercier les personnes suivantes pour leurs commentaires : la Dre Meredith Rosenthal,
Alexandra Constant et deux examinateurs anonymes.
Le présent document paraît sur le site Web de la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé à
www.fcrss.ca.
Le présent rapport de recherche est publié par la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé (FCRSS).
Financée dans le cadre d’une entente conclue avec le gouvernement du Canada, la FCRSS est un organisme indépendant
et sans but lucratif qui a pour mandat de promouvoir l’utilisation des données probantes an de renforcer l’offre de
services destinés à améliorer la santé des Canadiens et des Canadiennes. Les opinions exprimées ici par les auteurs ne
représentent pas forcément celles de la FCRSS ou du gouvernement du Canada.
ISBN: 978-1-927024-03-4
Modes de rémunération des médecins : un aperçu des possibilités d’action au Canada © Fondation canadienne de la
recherche sur les services de santé, 2011.
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MODES DE RÉMUNÉRATION DES MÉDECINS : UN APERÇU DES POSSIBILITÉS D’ACTION AU CANADA 3
TABLE DES MATIÈRES
Messages principaux ................................................................................................................................2
1 introduction ........................................................................................................................................3
2 L’efficience dans La prestation des services et réMunération à L’acte.....................4
3 Le systèMe de paieMent à forfait (par capitation) ..............................................................6
4 Le systèMe de paieMent par enveLoppe budgétaire .............................................................7
5 Le systèMe de paieMent Mixte ......................................................................................................8
6 La réMunération au rendeMent ..................................................................................................9
7 Le régiMe d’intéresseMent coLLectif (participation aux gains) ...................................10
8 concLusion ..........................................................................................................................................11
9 références ..........................................................................................................................................12

2FONDATION CANADIENNE DE LA RECHERCHE SUR LES SERVICES DE SANTÉ
messages PrinciPaux
◥Les coûts des services de santé au Canada sont en hausse et représentent aujourd’hui une part importante
du PIB. En réaction à la croissance des dépenses dans le secteur de la santé, les gouvernements peuvent
intervenir an de limiter les dépenses ou d’accroître l’efcience du système de santé.
◥Le recours à outrance au paiement à l’acte comme mode de rémunération des médecins est fréquemment
pointé du doigt pour expliquer l’inefcience du système canadien. L’inefcience résultant des paiements
à l’acte est particulièrement importante, car les dépenses médicales occupent le second rang des dépenses
totales du secteur public pour les services de santé, derrière les dépenses hospitalières.
◥Le paiement à l’acte est un incitatif nancier qui pousse les médecins à encourager la surconsommation
de services de santé, étant donné qu’ils sont récompensés pour un volume de services plus élevé. En
d’autres termes, les médecins touchent un revenu plus élevé lorsque leurs patients utilisent davantage de
services. En outre, le paiement à l’acte n’incite pas les médecins à tenir compte du coût des traitements et
leur rémunération n’est pas associée aux résultats de santé des patients.
◥D’autres modes de rémunération visant à réduire les dépenses de santé en mettant un frein à la
prestation excessive (c’est-à-dire inefciente) de services ont été proposés et mis en œuvre au Canada
et à l’étranger. Ces mécanismes englobent le système de paiement à forfait (capitation), par enveloppe
budgétaire (une forme plus complète de paiement à forfait), le paiement mixte, la rémunération au
rendement et le régime d’intéressement collectif.
◥Bien que les systèmes de paiement à forfait et par enveloppe budgétaire soient des moyens assez
simples de limiter les coûts des services de santé (en associant le revenu du médecin à l’utilisation des
soins de son patient), ces modes de paiement peuvent inciter les médecins à lésiner sur la quantité et
la qualité des soins et entraîner des problèmes d’accessibilité.
◥La formule mixte (rémunération à l’acte combinée au système de paiement à forfait) constitue
une solution prometteuse pour le Canada. L’instauration d’un mode de rémunération mixte ainsi
parallèlement à une surveillance des médecins incitera ces derniers à tenir compte des coûts et des
avantages des différentes possibilités de traitement, engendrant ainsi un niveau et une qualité des
soins efcients.
◥À long terme, les régimes d’intéressement collectif pourraient être une solution protable pour le
Canada. Toutefois, il est improbable qu’ils puissent être mis en application à court ou moyen terme.
Les régimes d’intéressement collectif permettent aux hôpitaux de verser des primes aux médecins
en fonction des économies réalisées lorsque ceux-ci coordonnent l’utilisation des médicaments et
des appareils médicaux (rabais pour la quantité et la part des achats). Autrement dit, plus le volume
d’achat d’un médicament ou d’un appareil auprès d’un même fournisseur est élevé, plus les rabais sur
la quantité et la part des achats sont importants, plus le pouvoir de négociation de l’hôpital est grand
et plus le coût unitaire est bas.
◥L’ajout de régimes d’intéressement au mode actuel de rémunération à l’acte pourrait permettre
d’harmoniser les mesures incitatives offertes aux médecins avec celles des hôpitaux et des
responsables des politiques. Toutefois, l’effet de ces programmes sur les résultats pour la santé des
patients est peu connu, et la réglementation actuelle au Canada ne permet pas aux hôpitaux de
rémunérer les médecins. Les expériences menées dans les hôpitaux américains pourraient s’avérer
instructives dans ce cas.

MODES DE RÉMUNÉRATION DES MÉDECINS : UN APERÇU DES POSSIBILITÉS D’ACTION AU CANADA 3
1 inTroDucTion
Les coûts des services de santé du Canada sont en hausse et représentent aujourd’hui une grande part du
PIB. Bien qu’une augmentation des dépenses de santé (même sous forme de pourcentage) puisse être une
bonne chose si elle reète la meilleure santé nancière d’un pays et une plus grande capacité à s’offrir des
soins inappréciables, on s’entend généralement pour dire que le taux de croissance des dépenses au Canada
n’est pas viable et qu’il n’améliore pas nécessairement les résultats pour la santé. Par conséquent, beaucoup
considèrent que la réduction du taux de croissance des dépenses de santé (c’est-à-dire le échissement de la
courbe des coûts) constitue un objectif stratégique important et urgent. Le corollaire à cet objectif consiste
à déterminer si on peut l’atteindre sans sacrier d’autres buts importants, comme la prestation de services
de santé gratuits et complets à l’ensemble des citoyens. Ceux qui estiment possible d’améliorer le système
de santé et de limiter les coûts soulignent les nombreuses inefcacités de ce système1. En les réduisant, ne
serait-ce que partiellement, il serait envisageable de réaffecter les économies dans les secteurs sous-nancés
au lieu de simplement chercher à obtenir de nouvelles sources de recettes publiques.
Le recours à outrance au paiement à l’acte comme mode de rémunération est fréquemment pointé du
doigt pour expliquer l’inefcience du système canadien2. Payer un médecin pour chaque service fourni
représente un concept simple, facile à implanter et à gérer, mais il n’incite pas les médecins à tenir compte
des coûts et des avantages du traitement. En fait, il ne récompense qu’un seul et unique élément: le
volume. Par conséquent, ce système motive peu les médecins à tenir compte des coûts des traitements et
peut même devenir un incitatif nancier les poussant à encourager la surconsommation de services de
santé. En réaction à de telles sources d’inefcience, d’autres modes de paiement ont été proposés et mis
en œuvre au Canada et à l’étranger. Ces mécanismes visent à réduire les dépenses de santé en mettant
un frein à la prestation excessive (c’est-à-dire inefciente) de services en ciblant directement le médecin;
ils englobent le système de paiement à forfait, les enveloppes budgétaires (une forme plus complète de
capitation), le paiement mixte, la rémunération au rendement et l’intéressement. Tous ces mécanismes
cherchent à inciter les médecins à tenir compte des coûts et des avantages des traitements. Même si
certains de ces modes de paiement pourraient s’avérer prometteurs pour le Canada, ils se sont souvent
butés à une certaine opposition, surtout pour leur effet prévu sur le niveau et la qualité des soins fournis.
Le présent rapport aborde les questions suivantes:
◥Peut-on inuer sur le taux des dépenses publiques ou sur l’efcience du système en effectuant la
transition du paiement à l’acte vers un autre mode de rémunération?
◥Quels modes de paiement sont les plus prometteurs pour le Canada et quelles composantes politiques
ou réglementaires sont requises ou souhaitables pour leur mise en œuvre?
◥Pour répondre à ces questions, nous examinons la question de l’efcience dans la prestation et la
consommation des services ainsi que les difcultés qui s’y rattachent. Nous présentons ensuite le mode
de rémunération à l’acte actuel et quelques critiques dont il fait l’objet. Le corps principal du texte
expose les possibilités d’action pour le Canada en faisant ressortir leurs avantages et inconvénients
respectifs. Les sections nales sont consacrées à la rémunération au rendement et à l’intéressement,
1 Au cours des 10dernièresannées, une abondante documentation sur l’ampleur et la portée des sources d’inefcience dans les
systèmes de santé a été produite sous la direction d’un groupe de l’Université Dartmouth. Les recherches montrent qu’il existe (aux
États-Unis du moins) de grands écarts dans les dépenses entre les régions géographiques (d’un État à l’autre ou au sein d’un même
État), mais peu de différence dans les résultats pour la santé (en tenant compte des caractéristiques de la population et des prix).
Autrement dit, certaines régions ont souvent recours à des soins coûteux qui semblent avoir peu d’incidence sur l’amélioration de
la santé de leurs citoyens (Skinner, Chandra, Goodman et Fisher, 2009).
2 Selon les données du Sondage national des médecins 2007, plus de 80p.100 des médecins sont (du moins, en partie) rémunérés à
l’acte (les services rémunérés à l’acte représentant, en moyenne, plus de 75p.100 des revenus).