Les tendinopathies postérieures
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AMDTS AMDTS CHYPRE JUIN 2012 TENDINOPATHIE DE LA FACE POSTERIEURE DU GENOU Dct O FICHEZ CENTRE RHUMATOLOGIE CERS DE St RAPHAEL AMDTS AMDTS TENDINOPATHIE DE LA PATTE D’OIE ANATOMIE FONCTIONNELLE 2 PLANS 1 PLAN SUPERFICIEL ++++ 3 TENDONS - Sartorius - Demi tendineux - Gracilis 1 BOURSE DE GLISSEMENT Entre la patte d’oie et la face antérieure du tibia se trouve une grande bourse séreuse ( bursa anserina ) TENDINOPATHIE OU BURSITE sartorius gracilis Demi tendineux Patte d’oie AMDTS AMDTS LE SARTORIUS ANATOMIE Naissance : de l’EIAS Trajet oblique en dedans à la face antérieure de la cuisse Insertion basse : vers la patte d’oie superficielle en dedans de la TTA FONCTION Flexion du genou et rotateur interne de jambe et flexion rotateur externe de cuisse sartorius INSERTION DU SARTORIUS AMDTS AMDTS LE DEMI TENDINEUX Naissance : D’1 tendon commun avec le long biceps à la tubérosité ischiatique Trajet Descend le long de la face interne de cuisse Terminaison : A la partie superficielle de la patte d’oie FONCTION Au genou il fléchit et roule la jambe en dedans Tubérosité ischiatique ½ tendineux Tendon du ½ tendineux AMDTS AMDTS FONCTION DU SARTORIUS ET DU DEMI TENDINEUX 1° Flexion du genou 2° Rotation interne Extérieur du pied au foot Chasse neige en ski SARTORIUS DEMI TENDINEUX ROTATION INTERNE DE JAMBE AMDTS AMDTS LE GRACILIS PUBIS ANATOMIE Naissance : Au niveau du pubis juste en dehors de la symphyse Trajet vertical Insertion basse : partie la plus postérieure de la patte d’oie FONCTION Fléchisseur de hanche et du genou MUSCLE GRACILIS INSERTION PATTE D’OIE AMDTS AMDTS PLAN PROFOND DE LA PATTE D’OIE IL EST CONSTITUE PAR L’INSERTION DISALE DU SEMI MEMBRANEUX 1° Naissance de la tubérosité ischiatique étroitement lié au semi tendineux SEMI MEMBRANEUX Expansion mediane Expansion latérale 2° Distalement le tendon se divise sous le LLI en 3 parties INSERTION PRINCIPALE - la 1ère partie sur le tibia (insertion principale ) - la 2ème partie rejoint le fascia du tendon poplité (expension latérale ) - La 3ème partie expansion médiale 1/2 tendineux AMDTS AMDTS QUELS SPORTS ?? SPORTS CONCERNES Tennis , athlétisme ( sprint haies et saut ) , cyclisme ( réglage de la pédale ) ,équitation , foot , ski alpin , danse …. CIRCONSTANCES FAVORISANTES - Causes « endogènes » Age , valgus du genou , laxité , accidents musculaire récent +++ - Causes « exogène » Terrain dur , matériel , climatique … AMDTS AMDTS EXAMEN CLINIQUE 1° INTERROGATOIRE Douleur du compartiment médial du genou en dessous de l’interligne - Soit début progressif Course à pieds , haies , sports collectifs … - Soit début brutal Faisant évoquer une déchirure Parfois dans les suites d’une lésion musculaire ou l’ecchymose va descendre en déclive et générer une tendinopathie « d’engorgement » 2° INSPECTION A la recherche d’une tuméfaction , d’une ecchymose AMDTS AMDTS EXAMEN CLINIQUE 3° DOULEUR A LA PRESSION - Douleur à la pression douce et minutieuse à la face médial tibiale 2 travers de doigts au dessous de l’interligne articulaire , en arrière de la tubérosité tibiale interne - Infiltrat cellulalgique fréquent 4° DOULEUR PROVOQUEE A l’étirement : - Genou en extension jambe en rotation externe forcée - Accroupissement pied en valgus Au testing isométrique - En décubitus ventral flexion contrariée de la jambe sur la cuisse en même temps qu’une rotation interne de la jambe Difficulté de courir en marche arrière AMDTS AMDTS PROBLEME PARTICULIER DU DEMI TENDINEUX : LA RUPTURE Tableau rare mais à connaitre dans la pratique du foot et de l’athlétisme La rupture se situe le plus souvent en amont à la jonction myo-tendineuse L’aspect est celui d’un tendon globuleux infiltré dilacéré avec une tendance à la rétraction du muscle sus jacent source de problèmes musculaires itératifs FAVORISE PAR LE RECURVATUM AMDTS AMDTS AUTRE PROBLEME : LE RESSAUT DES ISCHIOS INTERNES Souvent en corrélation avec une bride fibreuse secondaire à une déchirure Ailleurs en rapport avec une exostose fémorale AMDTS AMDTS LES ANOMALIES DES ISCHIOS INTERNES : MUSCLE ACCESSOIRE DEMI MEMBRANEUX ACCESSOIRE OBJECTIVE EN ISOMETRIE AMDTS AMDTS EXAMENS COMPLEMENTAIRES 1° RADIOGRAPHIE Elle intervient au diagnostique différentiel en particulier au diagnostique d’un processus prolifératif Calcification 2° L’ECHOGRAPHIE C’est l’examen roi « œil » du doigt sur la lésion Elle ne permet pas de différencier à leur insertion les différents faisceaux et le diagnostique est parfois difficile avec une atteinte basse du LLI situé un peu plus haut et en arrière L’ECHOGRAPHIE DES LESIONS DE LA PATTE D’OIE AMDTS AMDTS Image JL Brasseur TUMEFACTION DIFFUSE HYPO-ECHOGENE DE LA ZONE D’INSERTION Image JL Brasseur BURSITE S’INSINUANT ENTRE LE PLAN TENDINEUX ET LA CORTICALE OSSEUSE L’ECHOGRAPHIE DES LESIONS DE LA PATTE D’OIE AMDTS AMDTS LESION DE RUPTURE ( le plus souvent DT) Epaississement diffus jonction myo-tendineuse Sans atteinte de l’insertion basse ATTEINTE DU DUSEMI MEMBRANEUX Il s’insère entre le tibia et le gastrocnémien interne AMDTS AMDTS IRM ET LESION DE LA PATTE D’OIE ELLE EST LE PLUS SOUVENT INUTILE L’examen clinique et l’echographie suffisent le plus souvent ELLE PEUT RENDRE SERVICE En particulier dans l’évaluation des lésions téno-musculaires sus jacentes Semi membraneux P Vieira AMDTS AMDTS TRAITEMENT 1° TRAITEMENT MEDICAL - Adaptation technopathique - Orthèse anti valgus - Rééducation étirements (pied en rotation externe) - Traitements locaux - Infiltration corticoide non fluoré ni retard 2° TRAITEMENT CHIRURGICAL Exceptionnel lors des fibroses post déchirure Libération d’adhérences entre DT et gracilis avec parfois AMDTS AMDTS TENDON POPLITE ANATOMIE Biceps fémoralis INSERTION muscle poplité NAISSANCE : Au dessus de la ligne oblique dans la région postéro supérieure du tibia TRAJET : Oblique en haut en dehors et en avant TERMINAISON : Complexe en 3 insertions dont 1 principale sur la fosette ovoïde du condyle externe et 2 accessoires sur le ménisque externe et la coque condylienne BIODYNAMIQUE Essentiel lors de la course à pieds lors du déroulement de la foulée AMDTS AMDTS POPLITE ET BIODYNAMIQUE DE LA COURSE 1° LORS DE LA PHASE DE PROPULSION Le poplité joue un rôle de « starter » de la flexion du genou en même temps qu’il engendre une rotation interne de jambe permettant le passage du pas 2° LORS DE LA PHASE DE SUSPENSION ET DE RECEPTION Il limite la rotation externe induite par l’extension A l’impulsion induction Rotation interne A la réception limite la rotation externe AUGMENTATION DES CONTRAINTES EN RECURVATUM +++ AMDTS AMDTS PHYSIOPATHOLOGIE DU POPLITE LE JOGGER EST LA PRINCIPALE VICTIME DE CETTE PATHOLOGIE MICRO-TRAUMATIQUE Elle repose sur l’onde de choc induite par l’impact du talon sur le sol Elle est favorisée par : - la nature du sol ( asphalte ) - la course en devers (les bords de route , la plage ..) - le talonnage en course - les pieds en canards ( hyper rotation externe ) - le recurvatum AMDTS AMDTS DIAGNOSTIQUE 1° INTERROGATOIRE Coureur qui présente une douleur postéro externe au bout de quelques km sans notion traumatique Tableau majoré lors de la course en descente Difficulté pour se relever d’une position de lotus 2° DOULEUR A LA PRESSION DU POPLITE Elle se retrouve à son insertion sur la facette ovale externe entre en avant le fascia lata et en arrière le biceps fémorale AMDTS AMDTS TEST DYNAMIQUE DU TABOURET 1er TEMPS DIT ACTIF La jambe concernée est en appui sur le tabouret pied en rotation interne genou fléchi à 60° ( le poplité est rétracté ) L’ examinateur imprime alors une force de varisation « extériorisant » le poplité tout en le palpant AMDTS AMDTS TEST DYNAMIQUE DU TABOURET 2ème TEMPS DIT PASSIF Idem mais la jambe est en rotation externe ( le poplité est étiré ) L’examinateur imprime toujours un varus mettant en tension traction le poplité AMDTS AMDTS EXAMEN COMPLEMENTAIRES 1° La radiographie Elle n’a que peu d’intérêt 2° L’Echographie Epaississement hypoéchogène au niveau de la fossette condylienne ou il se situe sous le LLE Elle s’intègre le plus souvent dans le cadre d’un trauma du point d’angle postéroexterne INSERTION DU POPLITE Latéral externe oplité FOSSETTE CONDYLIENNE AMDTS AMDTS TRAITEMENT DU POPLITE 1° TECHNOPATIQUE Améliorer la technique de course Choisir son terrain Orthèse plantaire 2° KINESITHERAPIE Physiothérapie Travail étirement et de sollicitations excentriques 3° MEDICAL Intérêt de l’infiltration en cas d’échec AMDTS AMDTS PATHOLOGIE DE LA FABELLA Os sésamoide inconstant qui n’est que l’ossification à l’adolescence du noyau fibreux postéro externe Elle se situe dans l’épaisseur de la coque condylienne externe et est recouverte par le gastrocnemien externe Elle participe à la constitution du PAPE et contribue à la stabilité externe FABELLA AMDTS AMDTS ANATOMIE FONCTIONNELLE Elle reçoit une insertion du complexe poplité et à ce titre peut être associée à la pathologie du poplité Elle présente une face articulaire +++ cartilagineuse au niveau de sa face antérieure concave A ce titre elle peut être l’expression d’une lésion chondrale AMDTS AMDTS SYMPTOMATOLOGIE Symptomatologie postérieure qui doit rester un diagnostique d’élimination Sports particuliers sur contacts répétitifs ( trapèze) flexion prolongées ( canoé) ou au contraire hyperextension AMDTS AMDTS EXAMEN CLINIQUE - Pression : Douleur à 1 cm au dessus de l’interligne articulaire dans le creux poplité en dedans du biceps - Mobilisation : Douleur mais aussi RABOT si lésion chondrale - A l’étirement douleur en extension ou au contraire lors de la compression en flexion forcée - Recherche d’1 instabilité du PAPE - Test anesthésique + et négativité d’autre étiologie biceps fabella AMDTS AMDTS EXAMEN COMPLEMENTAIRES RADIOGRAPHIE Eliminer autre étiologie TDM Permet de bien objectiver la fabella et d’objectiver une ostéochondrite ou une nécrose AMDTS AMDTS TRAITEMENT Il semble que les douleurs soient le plus souvent en relation avec l’instabilité surtout s’il existe un varus recurvatum constitutionnel Protection par orthèse siliconée lors de contacts répétitifs C’est donc avant tout le traitement de la lésion ancienne ou récente du PAPE Rare exérèse réservées aux formes indiscutables et en échec du traitement médical AMDTS AMDTS TENDINOPATHIE DU BICEPS FEMORALIS ANATOMIE DU MUSCLE Tubérosité ischiatique Naissance : 2 chefs Long biceps de la tubérosité ischiatique en 1 tendon commun avec le ½ tendineux Court biceps de la ligne âpre et du septum inter-musculaire Trajet Descendant et se réunissent en 1 ½ tendineux muscle biceps Terminaison : sur la tête de la fibula BOURSE DE GLISSEMENT A la partie distale entre le muscle et le LLE Grand fessier Biceps fémoralis Tendon du biceps Épiphyse fibula AMDTS AMDTS TENDINOPATHIE DU BICEPS FEMORALIS FONCTION A la hanche : le long biceps provoque une rétro version Au genou Le muscle biceps fémoralis est un fléchisseur et tourne la jambe vers l’extérieur C’est le seul rotateur externe (plat du pied au foot) AMDTS AMDTS EXAMEN CLINIQUE 1° INTERROGATOIRE Douleur de topographie postéro externe - Parfois de début progressif - Ailleurs brutal faisant évoquer une déchirure voir dans les suites d’une lésion musculaire sus jacente - Rare ressaut para condylien externe 2° INSPECTION Oedème ecchymose rarement une exostose Recherche d’1 varus exostose FOOT PRO AMDTS AMDTS EXAMEN CLINIQUE PALPATION A la partie la plus postérieure des reliefs tendineux externe en arrière du fascia lata et du tendon poplité AMDTS AMDTS EXAMEN CLINIQUE ETIREMENT DU BICEPS Le genou est en extension , on génère alors une flexion de hanche tout en maintenant une pression sur la « corde » du tendon bicipital Rotation interne ou externe permettront d’étirer plus spécifiquement biceps ou ischio-jambiers internes AMDTS AMDTS EXAMEN CLINIQUE MOBILISATION DU GENOU Rare ressaut antre 110° et 120° en rapport avec une insertion très antérieure du biceps TESTING EN DIVERS COURSES 1° Isométrique En y associant un palper 2° Puis concentrique et excentrique dans diverses courses externe neutre et interne FLEXION DU GENOU CONTRARIE COMBINE A UNE ROTATION EXTERNE DE JAMBE SENSIBLISE PAR UNE FLEXION DE HANCHE AMDTS AMDTS ECHOGRAPHIE DU BICEPS 2 SITES POTENTIELS 1° INSERTION BASSE Image d’enthésopathie à son insertion sur la tête de la fibula 2° EN REGARD DU CONDYLE EXTERNE A son versant profond par frottement répétés mais touchant alors plus la jonction myo-tendineuse 3° EXAMEN DYNAMIQUE Recherche d’1 ressaut para condylien BICEPS FIBULA AMDTS AMDTS TRAITEMENT DU BICEPS Traitement fonctionnel - physio, étirement, orthèse valgisante de l’arrière pied si varus + dérotation - Onde de choc - travail excentrique - reprise de terrain accompagnée Infiltration Elle doit être prudent réfléchie et non réitérée AMDTS AMDTS INFILTRATION DE CONCENTRE PLAQUETTAIRE En cas d’échec du traitement médical - Repos strict 3 semaines et 7 jours de cannes anglaises - Rééducation débutée à 3 semaines - Reprise sportive à 6 semaines AMDTS AMDTS MERCI POUR VOTRE ATTENTION Dct O FICHEZ Centre rhumatologie SAINT RAPHAEL
