procédure générique

DESC 2016
Principes de gestion du risque épidémique
et biologique: procédure générique
Pr C. Rapp
CMETE
Service des maladies infectieuses et tropicales
Ecole du Val de Grâce
HIA Bégin, Saint-Mandé
1
Agents infectieux du risque épidémique
Maladies
Agents infectieux suspectes ou confirmés
Grippe aviaire, grippe pandémique
Myxovirus influenzae H5- N1, HxNy
SRAS, MERS-CoV
Coronavirus
Fiévres hémorragiques virales
Virus Ebola, Virus Marburg
Virus de Lassa, Virus Crimée-Congo
Virus de la dengue
Hantavirus
Virus de la Vallée du Rift
Virus West Nile
Virus Nipah , Virus Hendra
Variole
Virus de la variole
Monkeypox
Virus Monkeypox
Charbon
Bacillus anthracis
Tuberculose MDR, XDR
Mycobacterium tuberculosis résistants aux antibiotiques
Syndrome hémolytique et urémique
Bactéries multirésistantes…
Ecoli O157H7
EPC, ERV
Peste, principalement dans sa forme respiratoire
Yersinia pestis
Melioïdose
Burkholderia mallei
Maladie hautement contagieuse
 Contagiosité ++
 Forte létalité
Risque nosocomial
 Traitements inexistants
ou d’efficacité ?
 Vaccins ?
Mesures de contrôle
spécifiques
3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dépister
Isoler
Classer   : 15
Protéger les soignants
Alerter
Transporter les patients
cas possibles dans un
ESRH
7. Assurer le diagnostic
biologique
8. Assurer la prise en
charge du patient en
fonction des résultats
9. Identifier et prendre en
charge les contacts
10. Suivre les soignants
4
Intérêt d’une procédure standardisée de prise en charge des patients
suspects d’infection à risque épidémique et biologique par les services
d’urgence et les SMUR.
Intérêt d’un réseau de prise en charge globale, d’une coordination des
urgences infectieuses et du risque épidémique et biologique :
réseau CO REB en Ile de France
2011
5
DIX POINTS CLES
5 étapes
10 points essentiels
une procédure
Dépister …
Protéger …
Alerter
Orienter
Confirmer
Traiter
PEC contact
Suivi des
personnels
Fiches réflexes
PEC MIE
11
DEPISTER
 Par le premier praticien (SAU, SAMU, médecin libéral, …)
Patient suspect :
Symptomatologie clinique
compatible
+
Anamnèse compatible =
critères épidémiologiques
d’exposition, délai d’incubation.
Appel de l’infectiologue référent / référent REB de l’établissement de
santé ou du SAMU centre 15 en médecine libérale
GESTION DU RISQUE EPIDEMIQUE AU SAU
Infirmière d’accueil et d’orientation
Diarrhées
Eruption
Toux
Signes cliniques compatibles
Masque chirurgical
au patient
Et contexte compatible : alerte, épidémie, exposition à risque
NON
Procédure habituelle
Précautions standard d’hygiène
OUI
Appel médecin Sénior
Patient suspect = Isolement géographique du patient
Précautions complémentaires d’hygiène selon agent REB
8
8
DEPISTER
1
QUESTIONNAIRE
• Lieu d’exposition
• Symptomes
• Exposition à risque
9
2
PROTEGER
Protection des soignants
Une priorité
5 points clés
• Le circuit du patient : marche en avant, absence de croisement
propre et sale
• Les équipements de protection individuels (EPI)
• Les techniques de bionettoyage
• La maitrise de l’élimination des déchets de soins
• Le suivi des personnels soignants
10
10
PROTEGER
Accueil d’un cas évacué
11
PROTEGER
PROTEGER
HIA Bégin
Circuit dédié court
SECTEUR D’ISOLEMENT ET DEPRESSION
HIA Bégin
Fusco FM, Puro V, Baka A et al. Isolation rooms for highly infectious diseases: an inventory of
capabilities in European countries. J Hosp Infect. 2009;73:15-23.
PROTEGER
14
14
2
PROTEGER
Cabinet de
médecine libérale
Dépistage
Isolement géographique
SAU
SMUR
Secrétariat
ou
médecin
Accueil/IAO
Domicile
Voie publique
Lieu de travail
Salle d’attente après
évacuation des
autres patients
ou
Pièce isolée
(cuisine, salle de
bain…)
Box dédié
Patient seul avec
équipe soignante dans
Unité Mobile
Hospitalière (UMH)
Protection standardisée du
patient
SHA + Masque chirurgical
Protection standardisée du
soignant
SHA + gants + Masque FFP2 + surblouse + pyjama
Equipe dédiée*
Médecin
Médecin sénior et
infirmière formés
Médecin senior et
infirmière formés
Aide à la prise en charge
initiale du patient suspect
SAMU-Centre 15
Infectiologue et
SAMU-Centre 15
SAMU-Centre 15
Circuit dédié
Avec l’aide du
SAMU-Centre 15
Prédéfini avec les
infectiologues et
hygiénistes de
l’établissement
Avec l’aide du SAMUCentre 15
Matériel à usage unique (ou
dédié)
Arrêt du système de
ventilation/climatisation
Si possible
oui
oui
oui
oui
Visites et déplacements du
patient non autorisés
oui
oui
oui
Liste des personnes
contacts du patient
oui
oui
oui
Un circuit, des principes…
Habillage en binôme
PROTEGER
Protéger les personnels
EPI : Exemple Hôpital Bégin
Etanchéité
Faire vérifier sa tenue par son binôme
Protocole de déshabillage
Zone Rouge
Zone SAS Orange
Zone SAS Verte
Procédure spécifique
en cas de projection
(Javel)
UN ENNEMI = les mains
18
18
PROTEGER
Bionettoyage
1. Par les soignants de l’hôpital
- Pas de recours à des prestataires
2. Des zones de transit à l’arrivée (couloirs et ascenseur)
avant réouverture du circuit
- Tyvek + gants de ménage
-1 passage Javel 0.5%
3. Entretien : chambre, salle de soins et sas de sortie
- 1 fois par jour, en 3 étapes
- Tychem + gants de ménage
- Par pré-imprégnation
4. Terminal
Après évacuation des DASRI
Double bionettoyage en 3 étapes
Puis désinfection par voie aérienne au peroxyde d’hydrogène
19
19
PROTEGER
Elimination des déchets
Interne
Inactivation des DASRI à l’eau de Javel, puis triple emballage
Stockage dans un GRV en zone d’accès restreint
2 GRV/jour, soit 13-15 fûts
Acheminement par les soignants par ascenseur dédié vers zone de
stockage terminal
Externe
– Suivi spécifique
– Véhicule dédié de la société prestataire
– Circuit direct vers l’usine d’incinération
• Demande de la société
– Certificat d’inactivation
– GRV compatible avec la chaine d’incinération
20
20
3
EVALUER LA GRAVITE
 Caractériser le tableau clinique
 Evaluer la présence de signe de gravité :
sepsis sévère, choc septique, SDMV…
 Terrain : évaluer la présence de facteur de risque de complication ou de
gravité. Immunodépression, grossesse, nourrissons
21
EVALUER LA GRAVITE
EVD ICU room
Pasquier P et al Preparing an ICU room to welcome a critically
ill patient with Ebola virus disease Crit Care Med 2014
22
ALERTER
4
Qui ?
Pourquoi ?
Infectiologue
référent/ Référent
REB
Identifier les
patients suspects et
organiser la PEC
Plate-forme de
veille et d’alerte de
l’ARS en lien avec
l’InVS et le référent
infectieux et le
référent REB
Classification du
patient suspect en
cas possible
EOH
Mise en place des
mesures barrières
spécifiques
Cadre d’astreinte et
administrateur de
garde de
l’établissement de
santé
Coordination de la
gestion hospitalière
Quand ?
24h/24h
5
CLASSER
 Etape décisive
Discussion collégiale SAMU, Médecin, ARS (Cire),
InVS, Infectiologue référent
Procédure standardisée de prise en charge par les urgences et SMUR des patients suspects d’infections à
risque épidémique et biologique (REB) en Ile de France, décembre 2010
http://wwww.biostat.fr/proecedureCOREBonlinejan11.pdf
CLASSER
Classement
•
Case definitions
– Suspect case :
history of travel in an epidemic country in the 3 weeks before onset of fever
≥ 38°C
– Possible case :
suspect case AND impossible assessment of exposures or at-risk exposures: direct
contact with Ebola patient, bodily fluids, attending funerals, contact with wild
animals.
– Confirmed case : positive RT-PCR confirmed by National Reference
Laboratory (NRL) (Inserm/Institut Pasteur, Lyon, France)
Sources OMS, InVS
25
CLASSER
Classement
Expositions à risque à rechercher
- Contact avec un autre fluide corporel d’un patient infecté, ou suspecté d’être infecté par le virus
Ebola
- Contact direct avec une personne présentant un syndrome hémorragique ou avec le corps d’un
défunt, dans la zone à risque
- Travail dans un laboratoire qui détient des souches de virus Ebola ou des échantillons contenant le
virus Ebola
- Travail dans un laboratoire qui détient des chauves-souris, des rongeurs ou des primates non
humains originaires d’une zone d’épidémie d’Ebola
- Contact direct avec une chauve-souris, des rongeurs, des primates non humains ou d’autres
animaux sauvages dans la zone à risque, ou en provenance de la zone à risque
- Manipulation ou consommation de viande issue de la chasse, crue ou peu cuite, dans la zone à
risque
- Rapports sexuels avec un cas d’Ebola confirmé, dans les 10 semaines suivant le début des
symptômes du cas
-
Prise en charge pour une autre pathologie ou visite dans un hôpital ayant reçu des patients
infectés par le virus Ebola
-
Soins reçus d’un tradi-praticien
CLASSER
Surveillance épidémiologique
60
1064 cas suspects, 32 cas possibles tous infirmés
Confirmed cases
Possible cases
50
Number of cases
Excluded cases
40
30
20
10
0
13 15 17 19 21 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52
2014
2015
Weeks
Dispositif efficace, fonctionnel 24/24 et 7/7
27
6
(, "#&#' 1$(, , &/)' 0+, ' $, *$)' /)[ )/- 0@$(0&#$0' /$(, @@#(+[ #$9 #0.- &#.$/#().), ' . $0' /$0(+, ' .$- ' /#&10Z#' $01$1"#$
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référent
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+58-. )9:; 0), 8$+5&, 352)$<8$+&0$=)
ORIENTER
ORIENTER
« Parcours patient » régional / SMIT
• Régulation et transport SMUR
• Admission au sein du Service sans passage au SAU
'( ) $*grave
+, #'-'" .%$* ''admission
+/ '$* ) ') " %'0) $1 +%2dans
'
Forme clinique
le serviceZonal
dereferent
réanimation
ID departments
C` ` A$Y$0' 1"&0X$0@#&1$$$$$$$$$ $C` ` K$Y$F0'
/#9 )($b$8@0' $
in Francezonal.
metropolitan and overseas departments
rattaché à l’établissement
de
santé
référent
C` ` E$Y$6DJ 6$0@#&1
$C` ` O$Y$T?J =$8&, ^#(1
In 2012, the French Infectious Disease Society
(FIDS) missioned a task force, named
“EBRC” (Epidemic and Biological Risk
Coordination)
(« COREB » Coordination du Risque Biologique et Epidémique, in french)
Cas
possible
!$! "#$0)9 $Y$; #@8$0' / $(, ' 1&)R- +, ' $1, $1"#$=DJ T$, *$
80+#' 1.$0' /$1"#$&#.8, ' .#$1, $T?J $
Conjugate individual and collective
dimensions
SMUR
This operational multidisciplinary network
referent is able to Monitoring, Alert,
Intervention for EID$
FIDS = zonal Referents, ID specialists in
Initiation of a procedure
Validation and diffusion
Centre référent
Each time an alert triggers, this unit, in
Each procedure is submitted to validation
and endorsed, if agreement, by :
Transport
ORIENTER
SAMU / BSPP
 Modalités ?
 Personnels formés
 EPI ? (contact + air)
 Désinfection terminale
29
CONFIRMER
7

Diagnostic alternatif
Rechercher les diagnostics différentiels
Prévenir le laboratoire par téléphone du contexte
Ne pas utiliser de pneumatique, triple emballage
Circuit des prélèvements (LSB3)

Diagnostic étiologique
Prévenir le laboratoire du cas suspect et de l’envoi d’échantillons
Triple emballage
Prélévements : sérum, urines , salive, sueur, sperme, prélèvement vaginal
Organiser le transport (transporteur agrée) / Fiche de renseignement clinique
CONFIRMER
Importance du laboratoire …
Une expérience en LSB3 sans PSM3
31
1. Créer un laboratoire
multidisciplinaire en P3
2. Renforcer la protection du
personnel
31
3. Standardiser la séquence
de
travail en binôme sous PSM2
CONFIRMER
Apport de la biologie délocalisée



TDR paludisme
Coagulation
Analyses urgentes ou de contrôle (K+, GDS)
32
8
TRAITER
 Traitement symptomatique, parfois dès la PEC initiale par SAMU ou
le SAU, mesures de réanimation (ECMO)
 Traitement curatif étiologique selon agent infectieux
Problématique : disponibilité ! (ex ATU..)
 Traitement d’épreuve = toujours
Antibiothérapie probabiliste…
Traitements symptomatiques
Précoce
Anticiper les défaillances
Thérapeutiques
Hémodialyse
Ventilation
Drogues inotropes
Oxygène, produits dérivés du sang
Antalgiques, antiémétiques, AD, nutrition
Antibiotiques, antipaludiques
Monitoring des électrolytes (POC)
Réhydratation
Disponibilité
34
9
PRISE EN CHARGE DES CONTACTS

Définitions : contacts, co-exposés

Indication d’une prophylaxie post-exposition

Suivi
- Filière dédiée le cas échéant ou consultations dédiées
Ex : grippe H1N1
-
Organisation entre médecin référent infectieux/REB en
établissement de santé et le SMIT référent zonal et les
médecins traitants en lien avec l’ARS et InVS
35
SUIVI DES PERSONNELS SOIGNANTS
 Tracer les membres du personnel soignant
 Registre entrée sortie, répertoire des incidents
 Evaluation individuelle du risque
 Fiche d’information et protocole de suivi pendant 21 jours
 Protocole PEC AES / AEV
Equilibre principes de précaution / procédures anxiogènes
36
SUIVI DES PERSONNELS SOIGNANTS
Accompagnement psychologique
 Patient et entourage
• gestion du stress, confinement
• intérêt de la visio-conférence ++
 Personnels soignants
37
•
présence du psychologue
gestion du stress, de la fatigue
•
kinésithérapie
37
CONCLUSIONS
 Réalité du risque
 Vigilance = veille
 Prise en charge pluridisciplinaire
 Anticipation = formation et simulation
 Moyens humains et logistiques spécifiques