CClassique-Cancérologie -soins palliatifs II-JBalosso

FACULTE DE MEDECINE
38700 LA TRONCHE
Année Universitaire 2013/2014
EXAMEN ECRIT – POLE T4
2ème semestre 2013-2014
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Enseignant responsable du sujet d’examen :
Pr Jacques BALOSSO
Sujet validé par :
La commission de validation
CANCEROLOGIE/SOINS PALLIATIFS : QUESTION II
ENONCE :
Un homme de 57 ans a présenté récemment une augmentation du volume de l’abdomen localisée à la
fosse iliaque gauche accompagné de douleurs irradiant dans la face interne de cuisse gauche jusqu’au
genou. La palpation découvre un comblement ferme de la fosse iliaque gauche. Le transit digestif et le
TR sont normaux. Ce syndrome tumoral est bilanté par une échographie qui note une masse solide, un
scanner et une IRM qui évoquent un processus tumoral à point de départ musculaire psoas iliaque
gauche. Il n’y a pas d’autres anomalies sur ces examens. Le patient est opéré.
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QUESTIONS 1 :
Comment interprétez-vous cette douleur ? De quel nerf dépend-elle ? Quels éléments d’examen
clinique très simples vous permettent de confirmer votre hypothèse ?
QUESTIONS 2 :
La chirurgie réalisée est une exérèse en bloc dont l’analyse anatomopathologique conclut en l’existence
d’un léïomyosarcome de bas grade histopronostique dont l’exérèse est de caractère R1 dans la région
profonde de la pièce opératoire. Pouvez-vous commenter le compte rendu en expliquant les termes :
« léïomyosarcome » ; « bas grade histopronostique » ; « exérèse R1 ».
QUESTIONS 3 :
Vous êtes le médecin généraliste de ce patient qui vient vous consulter après avoir revu le chirurgien
qui lui a annoncé qu’il avait besoin d’un traitement complémentaire par radiothérapie de toute la zone
opérée, c'est-à-dire la partie profonde de la fosse iliaque gauche. Votre patient est très inquiet car il se
souvient de sa maman qui a eu 20 ans auparavant une radiothérapie pour un cancer de l’utérus et il se
souvient que ce fut une période très pénible. Aussi vous demande-t-il de lui expliquer pourquoi il a
besoin de cette radiothérapie et vous demande quels en sont les dangers et les effets secondaires. Que
lui expliquez-vous ?
QUESTIONS 4 :
Le traitement se passe bien et le patient reprend son travail d’artisan chauffeur livreur. Il est suivi
régulièrement et au bout de quatre ans de surveillance on met en évidence sur les scanners
thoraciques successifs 2 petits nodules de croissance très lente atteignant maintenant 13 et 15 mm l’un
à droite et l’autre à gauche. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? Comment pouvezvous confirmer cette hypothèse ? Pensez-vous qu’il y ait d’autres examens à faire pour prendre une
décision thérapeutique chez ce patient? Justifier votre réponse.
QUESTIONS 5 :
Le patient qui a apprécié votre écoute et votre suivi, se confie à nouveau à vous pour discuter du
traitement de ces deux nodules. Il a un peu regardé dans Internet et a très peur de recevoir une
chimiothérapie comme traitement car il en juge les effets secondaires importants. Dans son cas précis,
quel est votre avis sur la meilleure approche thérapeutique pour votre patient ? Comment le lui
expliquez-vous ?
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REPONSES
GRILLE DE CORRECTION
QUESTION 1 :
Comment interprétez-vous cette douleur ? De quel nerf dépend-elle ? Quels éléments d’examen
clinique très simples vous permettent de confirmer votre hypothèse ?
Il s’agit d’une douleur de compression traduisant le caractère probablement malin de cette tumeur. Il
s’agit du nerf crural comprimé dans son trajet pelvien le long du muscle psoas. Trois éléments cliniques
simples : une sensibilité anormale de la région antéro-interne de cuisse, une hypotrophie de la loge
musculaire antérieure de cuisse, une abolition du ROT rotulien.
QUESTION 2 :
Pouvez-vous commenter le compte rendu en expliquant les termes : « léïomyosarcome » ; « bas grade
histopronostique » ; « exérèse R1 ».
Léïomyosarcome : veut dire littéralement sarcome des muscles lisses.
Bas grade histopronostique : veut dire que l’aspect architectural et cytologique est proche de celui d’un
tissu normal traduisant une bonne différentiation et un caractrère faiblement aggressif.
Exérèse R1 : signifie qu’au microscope on constate un envahissement ou une très faible marge de tissu
sain au limites de la pièce opératoire ce qui signale un très haut risque de rechute locale.
QUESTION 3 :
Lui expliquer pourquoi il a besoin de cette radiothérapie et vous demande quels en sont les dangers et
les effets secondaires. Que lui expliquez-vous ?
La nature même de cette tumeur mais aussi ici le caractère R1 comportent des risques important de
rechute locale dans le compartiment musculaire concerné par la tumeur. Cette radiothérapie a pour but
de réduire ce risque de rechute.
Elle concernera tout le volume du muscle psoas-iliaque depuis ses insertions rachidiennes jusqu’à son
insertion fémorale. Ceci suppose une irradiation de la partie latérale gauche du pelvis élargie
cranialement et caudalement. Il y aura donc une irradiation intestinale, probablement rénale et vésicale.
On peut donc craindre des troubles digestifs (diarrhée, entérite radique, rectite radique) rénaux
(diminution de la fonction rénale) et vésicaux (irritation vésicale, vessie radique).
Mais les techniques modernes de radiothérapie permettent d’épargner efficacement ces différents
tissus (indication d’IMRT) et ce patient ne devrait pas avoir autant de réactions que sa mère 20 ans
avant.
QUESTION 4 :
Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? Comment pouvez-vous confirmer cette
hypothèse ? Pensez-vous qu’il y ait d’autres examens à faire pour prendre une décision thérapeutique
chez ce patient? Justifier votre réponse.
Dans ce contexte on doit soupçonner l’apparition de métastases pulmonaires.
On peut proposer une biopsie dirigée, mais surtout une TEPscan pour vérifier le caractère
hypermétabolique évocateur de tumeur.
Faire un bilan d’extension plus complet que le scanner thoracique : scanner thoraco-abdomino-pelvien,
ou la TEPscan évoqué précédemment. En dehors de signe d’appel l’IRM cérébrale n’est pas indiquée :
caractériser le caractère paucimétastatique ou multimétastatique.
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QUESTION 5 :
Dans son cas précis quel est votre avis sur la meilleure approche thérapeutique pour votre patient ?
Comment le lui expliquez-vous ?
Il s’agit de l’apparition très tardive de deux métastases peu évolutives dans le contexte d’une tumeur
non chimiosensible : l’indication est résolument chirurgicale et ne devrait pas être très traumatisante,
elle peut être faite en un seul temps.
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